CC BY
237
К.Э. Махкамов, А.Б. Салаев
УДК:616-093.3:616-001-031.24-085
современный Подход к диагностике и лечению острых субдуральных гематом
А.Б. ТИЛЯКОВ, М.К. АГЗАМОВ, И.М. АГЗАМОВ, Ф.Г. НОРМУРОДОВ, Ф.М. ШУКУРОВ Самаркандский филиал РНЦЭМП
Черепно-мозговая травма (ЧМТ), сопровождающаяся сдавлением головного мозга острой субдуральной гематомой - одна из главных причин инвалидизации и смерти населения, особенно у лиц молодого возраста. Несмотря на то что основные причины ЧМТ, сопровождающиеся сдавлением головного мозга острой субдуральной гематомой, зависят от ряда факторов (социальных, географических, демографических и т.д.) и варьируют в разных странах, их частота является примерно одинаковой и составляет 300-400 случаев на 100 тыс. населения в год. Учитывая столь высокую распространенность данной патологии, оказание квалифицированной медицинской помощи при ЧМТ с проведением современных методов лучевой диагностики и при необходимости проведение хирургического вмешательства является актуальной задачей на сегодняшний день. Своевременная диагностика и лечение данной патологии способствует ранней активации больных, уменьшению инвалидизации и улучшению качества жизни.
ключевые слова: черепно-мозговая травма, субдуральная гематома, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
MODERN APPROACH TO DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE SUBDURAL HEMATOMAS
A.B. TILYAKOV, M.K. AGZAMOV, I.M. AGZAMOV, F.G. NORMURODOV, F.M. SHUKUROV
Samarkand branch of Republican Research Centre of Emergency Medicine
Traumatic brain injury (TBI) accompanying with brain compression with subdural hematoma - one of the main causes of disabilities and death of population, especially among young people. Despite, the main causes of TBI, accompanying brain compression with subdural hematomas depend on several factors (social, geographic, demographic etc.) and vary in different countries, their rate is approximately the same and consists 300-400 cases per 100 thousand people annually. Taking into consideration such a wide distribution of this pathology, providing qualified medical aid TBI with carrying out contemporary methods of diagnostics and performing the surgery if necessary, is actual task nowadays. Timely diagnostics and treatment of this pathology contribute earlier activation of patients, reduce disabilities and improve the quality of life.
Keywords: traumatic brain injury, subdural hematoma, computed tomography, magnetic-resonance imaging.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации среди лиц молодого и среднего возраста. В России ежегодно более 700 тыс. человек получают черепно-мозговую травму (ЧМТ). Наиболее сложной группой являются пострадавшие с угнетением сознания до уровня комы (8 баллов и менее по шкале комы Глазго (Teasdale, 1974), что свидетельствует о тяжелой ЧМТ. Именно эта категория пострадавших находится в центре внимания данных рекомендаций и требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов в области нейрохирургии, неврологии, анестезиологии — реаниматологии, интенсивной терапии, нейрореабилитации, лучевых методов диагностики. Адекватная диагностика первичных повреждений мозга, своевременное предупреждение и лечение вторичных патофизиологических реакций и механизмов повреждения во многом определяют возможность снижения летальности и тяжелых инвалиди-зирующих последствий ЧМТ [14,15,19,24,25,26].
Одним из наиболее тяжёлых последствий ЧМТ является сдавление головного мозга субдуральной гематомой, которая составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди па-
циентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1 [6,11].
Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арах-ноидальной) церебральными оболочками. Характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы, либо непосредственно после нее - общемозговых, очаговых и стволовых симптомов.
Образование субдуральных гематом обычно связано с разрывами так называемых мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус, с повреждениями вен, дренирующих кровь с конвекситальной поверхности полушарий в твердую мозговую оболочку или впадающих в сфенопариетальный и поперечный синусы. В редких наблюдениях формирование субдуральных гематом может быть обусловлено артериальным кровотечением в зоне контузионного поражения мозга, в раннем возрасте — повреждениями твердой мозговой оболочки в результате чрезмерной и быстрой деформации черепа в момент травмы. Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого
контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обусловливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен. Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта [4,6,19].
Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдураль-ное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.
Среди нарушений сознания преобладают дезинте-грационные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.
Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субду-ральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов [23,25].
Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.
Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствитель-
ности. В ряде случаев имеет место экстрапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.
При диагностики ЧМТ различные методы нейровизу-ализации играют важнейшую роль в выявлении повреждений, их классификации, оценке распространенности, сортировке пациентов для экстренных хирургических вмешательств или консервативного лечения. Современные методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяют глубже понимать патофизиологические механизмы травмы, определять первичные и вторичные повреждения мозга [1,2,3].
В последние годы международными и национальными ассоциациями нейрорадиологов разработаны и опубликованы рекомендации и монографии по использованию всего спектра современных методов нейровизуализации при ЧМТ, включая рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию, однофотонную эмиссионную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ультразвуковые методы и др. [8,10,12,16,22,29].
Таким образом, решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются компьютерная томография (КТ) и МРТ головного мозга. Но большее предпочтение отдаётся КТ, так как КТ является методом выбора для первичного обследования пациентов в остром периоде ЧМТ разной степени тяжести. При выполнении КТ следует определить: наличие, локализацию и объем геморрагий и гематом, наличие и распространенность отека мозга; наличие, локализацию, структуру и распространенность ушибов вещества мозга; положение срединных структур мозга и степень их смещения; состояние ликворосодержащей системы мозга, состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга, состояние костных структур свода и основания черепа (наличие и вид переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа. [7,17,23].
КТ-картина головного мозга, выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличаться по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральных отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавле-ния бокового желудочка. При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2-режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахно-идальной кисты или субдуральной гигромы. [21,27,28]
Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще не получила широкого применения в остром периоде ЧМТ из-за ряда ограничений и противопоказаний (наличие металлических имплантатов, необходимость амагнитного оборудования для мониторинга и искусственной вентиляции легких, длительность процедуры исследования и пр.). Вместе с тем МРТ по сравнению с КТ обладает более
высокой чувствительностью в диагностике повреждений структур мозга, прилежащих к костям свода и основания черепа, диффузным и очаговым микрогеморрагическим и негеморрагическим повреждениям мозолистого тела, базальных ганглиев, таламусов ствола мозга, характерных для диффузного аксонального повреждения. МРТ также является более чувствительным методом выявления острых гипоксических и ишемических повреждений мозга, подострых и хронических геморрагий, дифференцирования разных видов отека мозга [3,13,20, 30,31].
На сегодняшний день немаловажное значение имеет и транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУД) в диагностике ЧМТ со сдавлением мозга острой субдуральной гематомой. ТКУД используется для оценки линейной скорости кровотока в крупных церебральных сосудах и их резистенции, что может отражать состояние вазоспазма или вазопареза в остром периоде ЧМТ. Ультразвуковое сканирование используется также во время операции для локации внутримозговых гематом, желудочков мозга, инородных тел и пр. [4,7].
Лечение субдуральных гематом может проводиться по консервативной и хирургической методике. Это зависит от её размера и степени увеличения в динамике, возраста пациента, анестезиологического риска. Некоторые небольшие субдуральные гематомы могут подвергаться самостоятельной резорбции под тщательным динамическим наблюдением. Другие небольшие СДГ подлежат дренированию через тонкий катетер, проведённый через трепанационное отверстие в кости черепа. При больших или манифестированных гематомах проводится краниотомия, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление кровяного сгустка, выявление и контроль за местами кровотечения [18,22].
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению субдуральных гематом оказываются:
• острая субдуральная гематома, вызывающая сдавливание и смещение мозга; чем раньше удалена субдуральная гематома, тем благоприятнее прогноз на выздоровление;
• подострая субдуральная гематома при нарастании очаговой симптоматики и/или признаках внутричерепной гипертензии.
Любые другие обстоятельства могут быть основанием для операции лишь на усмотрение лечащего врача с учетом совокупности клинических и рентгенологических данных.
Медикаментозное лечение субдуральной гематомы актуально:
• для пострадавших в ясном сознании, при толщине гематомы менее 5 мм, при смещении срединных структур не более 3 мм, без сдавливания базальных цистерн;
• для пострадавших в сопоре или коме (при динамическом клиническом, КТ- и МРТ-контроле);
• при стабильном неврологическом статусе;
• при отсутствии признаков сдавливания ствола мозга;
• с внутричерепным давлением не более 25 мм. рт.ст.;
Таким образом, анализируя вышеизложенные литературные данные, можно установить что, своевременное применение методов лучевой диагностики и дифференцированный подход к хирургическому лечению острых субдуральных гематом способствует ранней реабилитации больных, уменьшению инвалидизации и улучшению их качества жизни.
литература
1. Захарова H.E., Пронин И.Н., Потапов А.А.. Количественная и качественная оценка состояния проводящих путей головного мозга с помощью диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии в норме и при диффузных аксональ-ных повреждениях. Лучевая диагностика и терапия. 2012;3:92-108.
2. Захарова Н.Е. Нейровизуализация структурных и гемодинамических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме (клинико-компьютерно-магнитно-резонансно-томографические исследования): Дис. д.м.н. М. 2013.
3. Захарова Н.Е., Потапов А.А., Корниенко В.Н. Особенности регионарного мозгового кровотока, показателей внутричерепного и церебрального пер-фузионного давления при тяжелой травме мозга. Лучевая диагностика и терапия. 2012;3:79-91.
4. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Кравчук А.Д. Черепно-мозговая травма: фундаментальные проблемы и клинические решения. Глава в кн. «Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии». Т. I. М. 2012;159-265.
5. Корниенко В.Н., Захарова Н.Е., Потапов А.А.. Нейро-
визуализация структурных и гемодинамических нарушений при черепно-мозговой травме. М: изд. Алексеева Т.М. 2013.
6. Лихтерман Л.Б., Институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. Травматические субдуральные гематомы. Справочник поликлинического врача. 2013; № 11.
7. Потапов А.А., Крылов в.в., к.м.н. А.Г. Гаврилов. «Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика» вопросы нейрохирургии 6. 2015. Стр. 100-103.
8. Потапов А.А., Гаврилов А.Г. Травматическое поражение нервной системы. Глава в монографии «Национальное руководство». Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцова В.И. М.: Гэотар-Медиа. 2009;921-944.
9. Потапов А.А., Гаврилов А.Г. Травматическое поражение нервной системы. Глава в монографии «Неврология. Национальное руководство». Под ред.
Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Гехт А.Б. М.: Гэотар-Медиа. 2014;589-621.
10. Потапов А.А., Захарова Н.Е., Корниенко В.Н. Ней-роанатомические основы травматической комы: клинические и магнитно-резонансные корреляты. Вопросы нейрохирургии. 2014;78:1:4-13.
11. Садыков А.М. (к.м.н.)1, Адильбеков Е.Б.2, Ахметов К.К.2, Карибай С.Д.2 // Алгоритм лечения травматических острых малых субдуральных гематом. Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2014 г. -№2 (35), С.18-22.
12. Davis PC, Wippold FJII, Cornelius RS, Aiken AH. Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® head trauma. [online publication]. Reston (VA):
American College of Radiology (ACR) 2012;14.
13. Firsching R, Woischneck D, Klein S, et al. Classification of severe head injury based on magnetic resonance imaging. Acta Neurochir. 2001;143:263-271.
14. Global status report on road safety: time for action (2009). Geneva, World Health Organization. http:// www.who.int/violence_injury_prevention/road_ safety_status/2009
15. Hunt J, Hill D, Besser M, West R, Roncal S. Outcome of patients with neurotrauma: The effect of a regionalized trauma system. Aust N Z J Surg. 1995;65:86.
16. Hofman P, Stapert S, van Kroonenburgh M, et al. MR imaging, singlephoton emission CT, and neurocognitive performance after mild traumatic brain injury. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:441-449.
17. Haacke E, Duhaime A, Gean A, et al. Common data elements in radiologic imaging of traumatic brain injury. J MRI. 2010;32(3):516-543.
18. Koivisto T, Jaaskelainen JE (2009). «Chronic subdural haematoma—to drain or not to drain?». Lancet 374 (9695): 1040-1041.
19. Mааs AIR. Current recommendations for neurotrauma. Current Opinion in Critical Care. 2000;6:281-292.
20. Marshall L. A new classification of head injury based on computerizedtomography. J Neurosurg. 1991;75:(Suppl):14S-S20.
21. Parizel P, an Goethem J, Ozsarlak O, et al. New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma. Eur Radiol. 2005;15:569-581.
22. Santarius T, Kirkpatrick PJ, Dharmendra G, et al. (2009). «Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma: a randomised controlled trial». Lancet 374 (9695): 1067-1073
23. Valadka A, Andrews B. Neurotrauma. Evidence-based answers of common questions. Thieme. 2005;288.
24. Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-952.
25. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. Arch Intern Med. 1990;150:1811-1818.
26. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch Intern Med. 1993;13:153.
27. Wintermark M, Sanelli P, Anzai Y, Tsiouris A. Imaging evidence and recommendations for traumatic brain injury: Advanced neuro- and neurovascular imaging techniques. Am journal Neuroradiol. 2015;36:E1-E11.
28. Wintermark M, Coombs L, Druzgal N, Field A. Traumatic brain injury imaging research roadmap. Am journal Neuroradiol. 2015 February 5;as10.3174/ ajnr. A4254.
29. Zakharova N, Kornienko V, Potapov A, Pronin I. Neuroimaging of Traumatic Brain Injury. 2014. Springer cham Heidelberg New York Dordrecht London ISBN 978-3-319-04355-5.
30. Zakharova N, Kornienko V, Potapov A, Pronin I, et al. Diffusion tensor MRI in severe diffuse axonal injury. In: Abstracts of the European Society of Neuroradiology XXXII Congress, Genoa, September 2007. Neuroradiology. 2007;49(Suppl 2):207.
31. Zakharova N, Potapov A, Kornienko V, Pronin I. Serial DT MRI study of corpus callosum and corticospinal tracts in patients with severe diffuse axonal injury. The journal Neuroradiology. Springer-Verlag, BerlinHeidelberg. 2010;23: Suppl.1:374-375.
УТКИР СУБДУРАЛ ГЕМАТОМА ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИй ЁНДАШУВЛАР
А.Б. ТИЛЯКОВ, М.К. АГЗАМОВ, И.М. АГЗАМОВ, Ф.Г. НОРМУРОДОВ, Ф.М. ШУКУРОВ.
РШТЁИМ Самарканд филиалы
Бош миянинг уткир субдурал гематома билан эзилишига олиб келувчи бош мия жарохати (БМЖ) ахоли орасидаги, айницса жисмоний фаол ёшдагиларда ногиронлик ва улимнинг асосий сабабларидан бири хисобланади. Бош миянинг уткир субдурал гематома билан босилиши билан кечувчи БМЖ цатор омил-ларга (ижтимоий, географик, демографик ва б.) боглицлигига ва турли мамлакатларда фарц цилишига царамасдан, уларнинг микдори тахминан бир хил булиб, 100 минг ахолига 300-400 холатни ташкил килади. Бу патологиянинг куп таркалганлигини хисобга олиб, БМЖда замонавий нур диагностик усуллари ва зарур холларда хирургик амалиётларни цуллаш оркали ихтисослашган тиббий ёрдам курсатиш бугунги кунда долзарб вазифа хисобланади. Бу асоратни уз вацтида диагностика килиш ва даволаш беморларнинг эрта фаоллашишига, ногиронликнинг камайишига ва хаёт сифатининг яхшиланишига сабаб булади.
Калит сузлар: бош мия жарощти, субдурал гематома, компьютерли томография, магнит-резонансли томография.
сведения об авторах:
1. Тиляков Акбар Буриевич - доктор медицинских наук, директор Самаркандского филиала РНЦЭМП (тел.: +99890-1679294; e-mail: [email protected]).
2. Агзамов Мансур Камолович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Самаркандского филиала РНЦЭМП (e-mail: [email protected]).
3. Агзамов Истам Мансурович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Самаркандского филиала РНЦЭМП.
4. Нормуродов Фируз Гайратович - младший научный сотрудник отделения нейрохирургии Самаркандского филиала РНЦЭМП (тел.: +99893-9999758; e-mail: [email protected]).
5. Шукуров Феруз Махмадзода - младший научный сотрудник Самаркандского филиала РНЦЭМП (тел: +99897-9153090; e-mail: [email protected]).
