CC BY
51
13. Crawford, J. J. Bacteremia after tooth extraction studied with aid of prereduced anaerobically sterilized cul-
ture media / Crawford J. J., Sconyers J. R., Moriarty J. D. [et al.] // Appl. Microbiol. - 1974. - № 27. - P. 927-932.
УДК 616.381-002-007-08
A. C. ИБАДИЛЬДИН1, Б. М. НОКЕРБЕКОВА1, М. А. НАРТАЙЛАКОВ2
современный алгоритм диагностики и лечения острого перитонита
1 Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы
2 Башкирский государственный медицинский университет
A. S. IBADILDIN1, B. M. NOKERBEKOVA1, M. A. NARTAILAKOV2
MODERN DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF ACUTE PERITONITIS
1 Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov, Almaty
2 Bashkir state medical university
РЕЗЮМЕ. Анализ лечения 650 больных с острым перитонитом, использование системы-шкал Apache II позволило определить хирургическую тактику, выбор сроков повторных оперативных вмешательств и снизить летальность до 10,1%.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ, ШКАЛА ОЦЕНКИ APACHE II, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.
SUMMARY. The analysis of the treatment of 650 patients with acute peritonitis, the use of system-scales Apache IIpossible to determine the surgical approach, the timing of reoperation and reduce mortality to 10,1%.
KEY WORDS: DIFFUSE PERITONITIS, THE SCALE OF ASSESSMENT APACHE II, SURGICAL TACTICS.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
В последнее десятилетие достигнуты определенные успехи в лечении перитонита, благодаря применению инновационных технологий, современных методов исследований. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности — 8090% (1, 2). Несмотря на достижения, остается ряд нерешенных вопросов:
• вопросы о сроках программированной санации брюшной полости;
• продолжительность, сроки и выбор антибиотиков;
• продолжительность, сроки и выбор иммунотерапии (корригирующей или заместительной);
Ибадильдин Амангельды сейтказывович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой «Хирургические болезни № 2»; тел. 8 (727) 270-86-06 вн. 288; e-mail: kafedra3@gmail.com Иокербекова Бахыт момынбековна — к. м. н., профессор кафедры «Хирургические болезни № 2»; тел. 8 (727) 270-86-06 вн. 288; e-mail: kafedra3@gmail.com
нартайлаков Мажит Ахметович — Заслуженный деятель наук РФ и Башкортостана, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; e-mail: nart-m@mail.ru
• необходимость применения и кратность гравитационной хирургии.
ЦЕЛЬ — изучение результатов лечения, объективизация возможности прогнозирования внутри-брюшных осложнений и снижения летальности.
ЗАДАЧИ:
♦♦♦ Изучить значимость прогнозированя вну-трибрюшных осложнений и снижения летальности с помощью систем-шкал АРАСНЕ II, SAPS.
♦♦♦ Определить сроки програмированной санации брюшной полости.
♦♦♦ Оптимизировать выбор, сроки применения антибиотиков широкого спектра действия III-IV поколения и иммунотерапии.
♦♦♦ Дифференцировать выбор метода и кратность гравитационной хирургии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В 2007-2014 гг. в клинике прошли лечение 650 больных (диаграмма 1) в возрасте 16-86 лет с острой хирургической патологией, осложненной перитонитом: женщин — 296, мужчин — 354. Источник перитонита: червеобразный отросток — 63%, желудок и 12-перстная кишка — 12%, желчный пузырь — 10%, органы малого таза у женщин — 1%, кишечник — 9%, поджелудочная железа — 5% (диаграмма 2).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Необходимость использования современной классификации (Ростов-на Дону, 1999) диктуется новым пониманием патофизиологии распространенного перитонита и современных принципов его лечения.
Взамен градации РП по тяжести в зависимости от фазы его патогенеза (реактивной, токсической или терминальной) применяли современную градацию по фазам:
□ перитонит с отсутствием признаков сепсиса — 448 пациентов;
□ перитонеальный сепсис SIRS — 3 — 93;
□ тяжелый перитонеальный сепсис SIRS-4 — 42;
□ инфекционно-токсический шок (ИТШ) — 67.
riOl^.-H .......ЦП
ы перфоративная язва желудка и 12-пертной кишки
Otl pblfi Я4Ы1С ГИ Г
■ n^l^JH Hk> I.J.--I-I III
игроисдчмос'ь. ушгмлеччыг фНКН
■ «i вир пдичредги г
гррг»1||П|>мДЦ (Н4Р4Щдо иич Н
Диаграмма 1
приЧл Ч hi Р|ГЕ>И|й|4И1.>
Диаграмма 2
Средний возраст в 2-х последних группах — 68,6 и 71,4 года соответственно.
Алгоритм диагностики перитонита включает: предварительный диагноз + обследование больного + комплекс предоперационной подготовки с целью:
> распознавания тяжести процесса;
> фазы развития;
> наличия проявлений перитонеального сепсиса и ПОН.
Функциональная диагностика: ультразвуковое исследование органов живота (точность УЗИ — 94-96%), обязательно выполняются ЭКГ и рентгенография(скопия) груди, рентгенография живота (чувствительность R-исследования — 64-70%).
Для объективизации оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания применяли системы-шкалы, позволяющие более точно определить клинические стадии, синдромы перитонеального сепсиса, оптимизировать лечебную тактику и прогнозировать течение болезни — АРАСНЕ II, SAPS (3, 4).
Система АРАСНЕ II, по нашим данным, имеет преимущества при поступлении пациента в стационар. При оценке состояния по этой системе учи-
тываются возраст, наличие хронических заболеваний и различных психофизиологических нарушений. Суммарный коэффициент < 7 соответствует легкой форме заболевания, тогда как более высокий коэффициент, соответственно, более тяжелой форме. При анализе выявлено, что по сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью.
SAPS несет привычную клиническую информацию, более доступна в широкой практике (табл. 1).
Хирургическое лечение:
• Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.
• Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.
• Декомпрессия тонкой кишки.
Общее лечение:
• Массивная антибиотикотерапия направленного действия — комбинация цефалоспоринов III-IV поколения и метронидазола, при абдоминальном сепсисе — карбапенемы с фторхинолоном, меропенемы.
• Медикаментозная коррекция нарушений го-меостаза.
• Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами гравитационной хирургии — плазмафе-рез, УФО крови, ГБО.
Таблица 2
Больные с отстутствием признаков сепсиса (448) в предоперационной подготовке не нуждались, а 202 больным в группах с перитонеальным сепсисом 8Ш8-3 (93), тяжелым перитонеальным сепсисом 8Ш8-4 (42), инфекционно-токсическим шоком (67) проведена предоперационная подготовка с целью: устранения тканевой дегидратации гипоксии тканей, гиповолемии и электролитных нарушений, медикаментозной коррекции расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, обеспечения раннего (до-, интраоперационного) начала адекватной антибактериальной терапии. Как известно, хирургическое вмешательство сопряжено с неизбежным механическим разрушением сохранившихся биологических барьеров, отграничивающих очаги воспалительной деструкции и кишечные микробиоценозы. Отсюда необходимость упреждающего создания терапевтической концентрации антибиотиков в тканях, пока еще не скомпрометированных инфекционным процессом.
По поводу внутрибрюшных осложнений произведено 14 релапаротомий в сроках 3-8 дней после первой операции:
■ Ранняя спаечная непроходимость — 6.
■ Послеоперационный некротический панкреатит — 3.
• Иммунная терапия — заместительная и корригирующая.
Алгоритм лечения перитонита. Оперированы все 650 больных с вторичным перитонитом (табл. 2).
■ Несостоятельность межкишечных анастомозов — 2.
■ Желчеистечение — 3.
При запущенных формах перитонита программированная лапаротомия выполнена в 23 случаях с целью проведения в послеоперационном периоде систематической санации, ревизии и дренирования брюшной полости. Показаниями были: перитонит, осложненный сепсисом БШБ-З, — 10 случаев, перитонеальный сепсис — БШБ-4 — 8 случаев, тяжелый перитонеальный сепсис — 5 случаев. Программированную релапарото-мию (санацию брюшной полости) проводили в первые-вторые сутки, при необходимости выполняли до 5 раз.
Методы гравитационной хирургии применяли в ранние сроки — 24-48 часов после операции, для предупреждения манифестиции полиорганной недостаточности (78 пациентов).
ЛЕТАЛЬНОСТЬ:
■ всего летальных исходов — 67 на 650 — 10,3%;
■ летальный исход при распространенном перитоните — 67 на 202 — 33,1% :
• перитонит с отсутствием признаков сепсиса — 0;
• перитонит, осложненный сепсисом БШБ-З, — 12 пациентов;
Таблица 1
APACHE II Наши данные Литературные данные (Е. Б. Гельфанд)
Перитонеальный сепсис
— SIRS — 3 7,3 9,3±3,3
— SIRS — 4 9,5 13,6±2,8
Тяжелый перитонеальный сепсис 11,2 18,4±2,1
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) 34,5 21,5±2,5
SAPS Наши данные Литературные данные (Е. Б. Гельфанд)
Перитонеальный сепсис
— SIRS — 3 4,5 5,4±1,5
— SIRS — 4 6,9 8,9±1,7
Тяжелый перитонеальный сепсис 8,2 13,2±,4
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) 18,9 17,6±1,3
Аппендэктомия 410
Операции при перфоративной язве желудка и 12-п. к. 78
Холецистэктомия 65
Операции при остром некротическом панкреатите 32
Операции при ОКН, в т. ч. опухолевого генеза, ущемленных грыжах 37
Операции при травматических повреждениях и пр. 28
• перитонеальный сепсис — БШБА — 21 пациент;
• тяжелый перитонеальный сепсис — 34 пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволило:
□ дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса;
□ оценить прогноз заболевания, прогнозировать возможность местных и внутрибрюшных осложнений, связанных с острой хирургической патологией и внебрюшинных осложнений как проявление абдоминального сепсиса и/или вследствие отягощения течения фоновых заболеваний;
□ определить сроки программированной санации брюшной полости, оптимизировать активную хирургическую тактику;
□ оптимизировать выбор, сроки применения антибиотиков широкого спектра действия III-IV поколения и иммунотерапии;
□ дифференцировать выбор метода и кратность гравитационной хирургии.
ВЫВОДЫ.
1. Применение объективных систем-шкал АРАСНЕ II показало свою состоятельность в определении лечебной тактики и выборе сроков повторных оперативных вмешательств.
2. Летальность при распространенном перитоните и тяжелом сепсисе составила 33,1%, что объясняется пожилым возрастом, поздним поступлением, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, кратковременностью пребывания в стационаре больных в группе.
3. Выбранный алгоритм диагностики и лечения позволил снизить общую летальность при распространенном перитоните до 10,1% по сравнению с литературными данными.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия : практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006.
2. Бойко, В. В. Распространенный гнойный перитонит / Бойко В. В., Криворучко А. И. [и др.]. — Харьков, 2008.
3. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б. Р.Гельфанд, В. А.Гологорский [ и др.]. — М., 2002.
4. Хирургические инфекции : руководство / Под ред. И. А. Ерюхиина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. — М.; СПб. : Питер, 2003.
5. Bartlett, J. G. Pocket Book of Infectious Disease therapy / Bartlett J. G. — Williamsa. Willkins, 1997.
УДК 616.361-089
И. И. КАГАН, А. А. ТРЕТЬЯКОВ, В. К. ЕСИПОВ
принципы и ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО КИШЕЧНОГО ШВА
Оренбургский государственный медицинский университет I. I. KAGAN, A. A. TRETYAKOV, V. K. ESIPOV
PRINCIPS AND EXPERIMENTAL MORPHOILOGICAL BASIS OF MICROSURGICAL INTESTINAL SUTURE
Orenburg State Medical University РЕЗЮМЕ.
В статье представлены принципы микрохирургических кишечных швов и динамика заживления кишечной стенки на основе обобщения результатов хирургических экспериментов на животных и морфологических исследований.
Каган Илья Иосифович — З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 8 (3532) 779386; e-mail: kaganil@mail.ru Третьяков Анатолий Андреевич — З. вр. РФ, д. м. н., проф., заведующий кафедрой хирургии института профессионального образования; тел. 8 (3532) 349271; e-mail: k_hirurg@orgma.ru Есипов Вячеслав Константинович — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; тел. 8 (3532) 745087; e-mail: k_osuergery@orgma.ru
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: МИКРОХИРУРГИЯ, КИШЕЧНЫЙ ШОВ.
SUMMARY.
In the article principles of microsurgical intestinal sutures and dynamics of intestinal wall healing are presented on base of the generalization of results in surgical experiments on animals and morphological investigations.
KEY WORDS: MICROSURGERY, INTESTINAL SUTURE.
Микрохирургическая техника оперирования в абдоминальной хирургии начала развиваться с 60-х годов ХХ века после исследований J. H. Jacobson, который в 1964 году впервые сообщил о применении микрохирургической техники в хирургии желчных
