CC BY
223
С. М. 0MÏp6aeBa, К. Е. dMÏpeeBa
К6С1БИ Ж6НЕ ЭКОЛОГИЯЛЬЩ КАУ1ПТЕРД1 БАРАЛАУ ЖАРДАЙЫ
Бул макалада кэаби жэне экологиялык кауiггтердi баралау сурары мен туррындар денсаульнына экология-лык жэне вндiрiстiк факторларды баралауда колданылатын эдiстемелiк жолды жетiлдiруге арналран эдеби шолу берiлген.
А. А. Кнаус
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗ АСКАРИДОЗА
Кафедра инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета
Аскаридоз - распространенное инфекционное заболевание, отличительной особенностью которого является полиморфизм клинических проявлений [22, 26]. Возбудитель аскаридоза -Ascaris lumbricoides относится к семейству Ascaridae Baird, существует в двух разных популяциях: взрослые особи, паразитирующие в человеке, и яйца, находящиеся во внешней среде.
Аскариды - крупные, раздельнополые гельминты, веретенообразной формы в живом состоянии розовато-белого цвета. Длина самца -15-20 см. Самка значительно больше самца, ее длина достигает 25-40 см. Взрослые аскариды живут в тонком кишечнике человека. Достигнув половозрелой стадии, самки откладывают ежесуточно около 200-400 оплодотворенных яиц. Яйца вместе с фекалиями больного поступают во внешнюю среду, что является обязательным этапом их развития, т.к. функционирование яиц в кишечнике человека не может происходить из-за отсутствия достаточного количества кислорода. Толстая многослойная оболочка яйца хорошо защищает его от вредных воздействий внешней среды. Оплодотворенные яйца выделяются во внешнюю среду еще в неинвазионном состоянии. Они становятся инвазионными только после созревания, в процессе которого в течение 2-3 нед. при условии достаточной влажности, доступа кислорода, оптимальной температуры 24°С в яйце образуется личинка. Через 10-12 сут личинка линяет и превращается в инвазионную форму, которая при умеренной температуре жизнеспособна около 6 мес. При неблагоприятных условиях внешней среды созревание яйца происходит лишь через 1-2 мес.
Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, пути - пищевой и водный, факторами передачи являются немытые овощи, зелень, ягоды. Больной человек не является контагиозным, т.к. гельминт проникает в организм человека на одной стадии развития, а покидает его на другой [27, 28, 30, 36, 38].
В гельминтозном процессе выделяют 3 основных компонента:
- жизнедеятельность гельминтов (их онтогенетическое развитие в организме хозяина, ло-
кализация, эндоэкология);
- взаимоотношения гельминтов с органами и тканями хозяина, их механическое и токсическое воздействие, равно как и реакции со стороны хозяина;
- защитные реакции, которые ограничивают жизнедеятельность гельминтов и их патологический эффект и, в свою очередь, могут явиться патологическим фактором (аллергические, иммунопатологические проявления гельминтозов) [22, 31, 40].
Жизнедеятельность аскарид в организме человека изучена достаточно хорошо [3, 4, 8]. Спустя несколько часов после попадания зрелого яйца аскариды в организм человека, в просвете тонкого кишечника из них появляются личинки, которые проникают в венозные сосуды слизистой оболочки и с током крови попадают в систему воротной вены, в нижнюю полую вену, в правую половину сердца, а затем в капиллярную сеть легких. В процессе миграции личинки растут, достигая 2-2,4 мм. С током крови личинки попадают в печень и легкие, оттуда в бронхи, трахею, а затем при откашливании вместе с мокротой - в глотку и, наконец, в ротовую полость. Оттуда личинки вместе со слюной попадают в тонкую кишку, где развиваются во взрослых особей. Весь период миграции личинок длится около 2-3 недель (миграционная фаза). В тонком кишечнике паразиты достигают половой зрелости (кишечная фаза).
Существование и развитие гельминта в кишечнике продолжается около года, после чего он погибает. Аскариды достигают половой зрелости через 2-3 мес. после их проникновения в организм человека и начинают откладывать яйца с появлением их в фекалиях. Выделение яиц продолжается в течение нескольких месяцев. Продолжительность жизни аскарид - до 1,5 лет.
Патогенез и клинические признаки аскаридоза зависят от взаимоотношения гельминта с органами и тканями хозяина, его механического и токсического воздействия (2 компонента гель-минтозного процесса), что определяет фазу заболевания. В первой, миграционной фазе, реакция организма в основном связана с механическими повреждениями кишечника, печени, легких и выраженной сенсибилизацией организма, нередко по типу гиперчувствительности [3, 12, 22]. Инвазия личинками аскарид приводит к изменению активностью холинэстераз, что было доказано в эксперименте на морских свинках. Приводятся также данные, указывающие на биохимические сдвиги, изменения изоэнзимного спектра ферментов и белкового обмена в период
адаптации к паразитированию [22, 29].
Вторая, кишечная фаза, протекает разнообразно или бессимптомно. Но даже бессимптомное течение аскаридоза оказывает выраженное патогенное воздействие аскарид на организм человека [3, 8, 14]. Кишечная фаза паразитиро-вания аскарид приводит к гиперемии и дегенеративным процессам, возникновению точечных кровоизлияний и эрозий в стенке кишечника, что способствует проникновению бактериальной флоры и обусловливает развитие энтеритов и энтероколитов.
Прикрепляясь к стенке кишечника головным концом, на котором есть ротовое отверстие, аскарида всасывает питательные вещества. Инвазия аскаридами практически у 100% обследованных нарушала механизмы переваривания и всасывания пищи, изменяла активность кишечных энтерокиназы и щелочной фосфатазы, кислотообразующую функцию желудка у 30-40% больных со снижением кислотности желудочного сока, вплоть до анацидоза и угнетения пепсино-образовательной функции, причем тем чаще, чем длительнее заболевание. Она снижает экскрецию витаминов группы В, вызывает выраженную анемию, конкурируя за питательные вещества [20, 22, 30].
В кишечнике аскариды удерживаются, упираясь своими концами в стенку кишки. Поэтому они весьма мобильны, могут спускаться и подниматься по ходу кишечника, проникать в желудок, а далее через пищевод и глотку - в дыхательные пути и даже лобные пазухи. При рвоте аскариды могут попасть из глотки в дыхательные пути и вызывать удушье. Тяжелые проявления наступают при проникновении аскарид в печень, поджелудочную железу и другие органы. Взрослые гельминты могут травмировать своими острыми концами стенку кишечника, а скопления аскарид иногда становятся причиной механической непроходимости. Спиральными движениями гельминт может пробуравливать стенки кишечника, проникать в небольшие отверстия (например, фатеров сосок) и закупоривать их. В редких случаях возможно заползание аскарид в червеобразный отросток с развитием аппендицита. Раздражение нервных окончаний, токсическое влияние на них продуктами жизнедеятельности гельминтов порой становится причиной непроходимости кишечника [4, 12, 20, 29].
В научной литературе имеются данные о нарушении гельминтами микроэкологического равновесия в просвете кишечника с развитием дисбактериоза: аскариды поглощают пиридоксин (витамин В6), ретинол (витамин А) и аскорбиновую кислоту (витамин С), что, как правило, сопровождается дисбактериозом кишечника [7, 11, 16] и служит пусковым механизмом возникновения, а затем и поддержания патологических процессов в организме человека.
Данные исследования проводились преимущественно в 70-ые гг. и в начале 80-х гг. про-
шлого столетия. В более поздних научных работах [9, 10, 13, 25, 35] имеются лишь упоминания о возможном влиянии гельминтов на кишечную микрофлору. Учитывая, что микробиология как наука в настоящее время имеет новые знания и достаточно обширные представления о микробиоценозе человека, актуальность исследования микробиоценоза кишечника у инвазированных аскаридами не вызывает сомнений. Информации о нарушениях микробиоценоза кишечника при аскаридозе в отечественной и зарубежной литературе крайне мало.
В настоящее время накоплен большой фактический материал о третьем компоненте гельминтозного процесса, свидетельствующем о многообразных эффектах гельминтов, которые включают их аллергизирующие и общетоксические свойства [1, 2, 5, 15], обусловленные поступлением в кровь хозяина соматических (вследствие распада паразитов) и функциональных (вследствие контакта хозяина с их секретами и экскретами) антигенов. Аскаридный аллерген (токсоид, антиген) - самый сильный из аллергенов паразитарного происхождения. В качестве антигенов паразита, способных индуцировать протективный иммунитет, могут выступать продукты его обмена [19, 24, 34], распада взрослых особей или инвазионных личинок [1, 6, 18], полостная жидкость, отдельные органы и ткани гельминта, компоненты и фракции метаболических и соматических антигенов. Всасываясь в кровь, токсоид разносится по организму и поражает такие ткани, как нервная и мышечная, вызывает реакции в легких, на коже, конъюнктиве, в желудочно-кишечном тракте. При аскаридозе у детей отсутствует эффект от вакцинации и ревакцинации против кори, дифтерии, столбняка, полиовирусов. Выявлено также значительное антигенное сходство между личинками и взрослыми паразитами. В литературе описаны случаи тяжелых токсических осложнений, развившихся у пациентов, которым проводилась дегельминтизация без применения средств, способствующих изгнанию паразитов из организма. Аллергический компонент воздействия паразитов очень часто связан с миграцией личиночных стадий возбудителей в организме человека.
Несомненным достижением последних лет является установление изменений в иммунной системе при аскаридозе. Процесс формирования иммунного ответа хозяина на присутствие гельминтов сложен и включает ряд клеточных и гуморальных феноменов, что влечет за собой цепь дифференцировок иммунокомпетентных клеток хозяина под воздействием антигенов паразитов [1, 2, 17]. Поступившие в кровь хозяина антигены вступают в тесный контакт с иммунокомпетентны-ми клетками. Степень иммунологического ответа зависит от дозы поступившего в кровь антигена.
Важное значение [21, 23] в патогенезе аскаридоза принадлежит сенсибилизации организма их антигенными продуктами и возникнове-
нию аллергических реакций немедленного (I) типа, иммунокомплексного (III) типа и замедленного (IV) типа. Воспалительные явления в тонком кишечнике, развитие гранулем возле паразитов в слизистой оболочке, поражение внутренних органов и эозинофилия крови имеют аллергическую природу [1, 2, 33]. Соотношение между защитным и повреждающим характером ответных реакций организма и их направленность определяют тяжесть заболевания и его прогноз.
Лимфокины, выделившиеся из сенсибилизированных лимфоцитов, привлекают к паразиту клеток-«убийц». Этими клетками, главным образом, являются макрофаги, нейтрофилы и особенно эозинофилы, которые дегранулируют и выделяют ряд медиаторов, которые вызывают гибель паразита. Эозинофилы также иммобилизируют, лизируют и нейтрализуют выделяемые паразитами токсические продукты. Параллельно с эозино-филией увеличивается содержание в сыворотке иммуноглобулина класса Е [l, 6]. Иммуноглобулины класса А (секреторные) у больных аскаридозом в большом количестве обнаруживаются чаще в фекалиях. Гуморальные факторы иммунитета обеспечивают гибель гельминтов и элиминацию их из организма хозяина [6]. Антигены способны образовать в крови растворимые иммунные комплексы с антителами хозяина. Эти комплексы адсорбируются на поверхности паразита, вследствие чего наступает его гибель [1].
Следует заключить, что между иммунной системой хозяина и паразитом складываются многогранные взаимоотношения, связанные с одновременным включением клеточных и гуморальных феноменов, а также вспомогательных механизмов, что обеспечивает в ряде случаев самоосвобождение организма хозяина от паразита [1, 6, 37, 39]. Однако нарушение иммунного статуса у больных аскаридозом изучено недостаточно. Имеющиеся в научной литературе немногочисленные исследования посвящены детскому возрасту.
Таким образом, аскариды влияют на организм человека такими основными факторами, как механическое влияние на стенки кишечника, выделение токсических продуктов, угнетение иммуногенеза и изменение состава кишечной микробной флоры с развитием дисбактериоза кишечника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абазбекова К. Т. Иммуно-эпидемиологичес-кая характеристика очага аскаридоза в Киргизии: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Фрунзе, 2001. - 23 с.
2. Адо А. Д. Современное состояние учения о фагоцитозе /А. Д. Адо, А. Н. Маянский //Иммунология. - 1990. - №1. - С. 20 - 27.
3. Анисимов П. Ф. Ректороманоскопическая картина при кишечной фазе аскаридоза на различных этапах борьбы с ним //Кишечные инфекции и инвазии. - Смоленск, 1994. - С. 114 - 117.
4. Астафьев Б. А. Достижения отечественной
науки в изучении патогенеза гельминтов //Мед. паразитоология и паразитарные болезни. - 1998. - №2. - С. 8.
5. Балаболкин И. И. Проблемы аллергологии в педиатрии //Рос. педиатр. журн. - 1998. - №2. -С. 49 - 52.
6. Белозеров Е. С. Иммунодефициты и донозо-логические формы иммуносупрессии. - Семипалатинск: РПР Полиграфия, 2008. - 272 с.
7. Белобородова Н. В. О микрофлоре хозяина и ее участии в ответе на инфекцию //Антибиотики и химиотерапия. - 1998. - Т. 43. - №9. - С. 44 -48.
8. Бейсенбаев Ж. К. О перспективных направлениях развития экологических исследований // Здравоохранение Казахстана. - 2006. - №2. - С. 17 - 19.
9. Благов Н. А. Изменение микробиоценоза толстой кишки под влиянием инвазии и антипаразитарных препаратов //Колонизационная резистентность и химиотерапевтические препараты. -М., 2001. - Ч. 1. - С. 32.
10. Блохина И. Н. Дисбактериоз //Педиатрия. -2000. - №10. - С. 6 - 9.
11. Беюл Е. А. Дисбактериоза кишечника и их клиническое значение /Е. А. Беюл, И. Б. Кувае-ва //Клинич. медицина. - 2006. - № 12. - С. 37 -44.
12. Васерин Ю. И. К проблеме патогенности гельминтов /Ю. И. Васерин, И. А. Сивоволова // Актуальные проблемы мед. и ветеринарной паразитологии: Тез. док. междунар. науч. конф. -Витебск, 2003. - С. 7.
13. Воробьев А. А. Дисбактериозы у детей: Учеб. пос. для врачей и студентов. - М.: КМК Лтд,
2008. - 64 с.
14. Егоров И. В. Поздняя диагностика аскаридоза у больной с бронхообструктивным и диспепти-ческими синдромами и эозинофилией /И. В. Егоров, Л. Н. Котина //Клинич. медицина. - 2003. -№5. - С. 64 - 66.
15. Ершов В. С. Механизм потенциации антител 1дЕ //Иммунология. - 2000. - №1. - С. 13 - 15.
16. Кизатова Н. Т. Нарушение биоценоза кишечника у детей-реконвалесцентов ОКИ и пути их коррекции: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Алматы, 2004. - 23 с.
17. Иммуномоделирующая терапия в комплексной терапии аскаридоза и описторхоза /Б. Н. Кошерова, А. А. Кнаус, А. С. Кусаинова и др. // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - М.,
2009. - №1. - С. 56 - 57.
18. Лебедев К. А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) /К. А. Лебедев, И. Д. По-някина. - М.: Медицинская книга., 2003. - 443 с.
19. Логинов А. С. Иммунная система и болезни органов пищеварения. - М., Медицина. - 2006. -256 с.
20. Медетов Ж. Б. Эпидемиология, профилактика аскаридоза в г.Шымкенте. /Ж. Б. Медетов, Х. У. Мамыкова, 3. К. Чалабаева //Вестн. ЮжноКазахстанской мед. академии. - 2007. - №4. - С.
117 - 119.
21. Надежин А. С. Значение мононуклеарных лейкоцитов в эпителиальных пролиферативных процессах толстой кишки: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2006. - 22 с.
22. Нисевич Н. И. Инфекционные болезни у детей /Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин - М.: Медицина, 1990. - 624 с.
23. Озерецковская Н. Н. Эозинофилия крови и иммуноглобулинэмия Е: особенности регуляции при гельминтозах и аллергических болезнях // Мед. паразитология и паразитарные болезни. -2007. - №3. - С. 3 - 9.
24. Озерецковская Н. Н. Иммунологические факторы в восприимчивости к паразитарным болезням, их патогенезе и клинике //Мед. паразитология и паразитарные болезни. - 2001. - №6. - С. 12 - 18.
25. Петровская В. Г. Микрофлора человека в норме и патологии /В. Г. Петровская, О. П. Марко. - М.: Медицина, 2000. - 34 с.
26. Поляков В. Е. Аскаридоз у детей и подростков /В. Е. Поляков, А. Я. Лысенко //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - №6. - С. 48 - 50.
27. Сергиев В. П. Паразитарные болезни их профилактика и лечение //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. - №2. - С. 8 - 12.
28. Сергиев В. П. Паразитарные болезни: проблемы новые и старые. - ЖМЭИ. - 2001. - №10. - С. 66.
29. Усманова М. В. Анализ заболеваемости острыми кишечными заболеваниями по регионам Республики Казахстан за 1991-2001 гг. /М. В. Усманова, А. А. Абирова //Медицина. - 2004. -№2. - С. 98 - 100.
30. Учайкин В. В. Руководство по инфекционным
болезням у детей. - М.: ГЭОТАР МЕД. - 2002. -808 с.
31. Шелемба И. Ю. Анализ вспышек трихинеллеза среди людей /И. Ю. Шелемба, Р. И. Топарь // Мед. паразитология. - 2001. - №2. - С. 48 - 49.
32. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. -М.: Медицина, 2005. - 696 с.
33. Шуйкина Э. Е. Возможности применения им-мунокоррекции при паразитозах /Э. Е. Шуйкина, Н. С. Малышева //Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2001. - №3. - С. 4 - 5.
34. Шуйкина Э. Е. Патология иммунной системы при инфекционных болезнях //Итоги науки и техника. - 2000. - Т. 8. - С. 70 - 92.
35. Эпштейн-Литвак Р. Б. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника: Метод. рекомендации. - М, 2007. - 21с.
36. Ed C. Clobal Comparative Assessment in the Public Sector Disease Burden, Expenditures and Intervention Package /C. Ed, J. L. Murray, A. D. Lorenz. - Geneva, 2004 - 54 р.
37. International of radiolabeled endotoxin molecules with human monocyte membranes /D. A. Bun-dy, A. Hall, G. F. Medley et al. //Wid Hith Statist. guart. - 2002. - V. 45, №2, 3. - P. 168 - 179.
38. Siniarska A. Urbanization and industrialization versus biological status of human populations /A. Siniarska, A. Antoszewska, C. Dziewcki //Stud. Hum. Ecol. - 2002. - №10. - P. 335 - 358.
39. Surmont I. Tnteritis, eosinphilia, and Enterobius vermicularis /I. Surmont, L. X. Liu //Lancet. - 2005. - V. 346. - P. 1116.
40. Schmidt G. D. Foundation of Parasitology /G. D. Schmidt, L. S. Roberts. - The Mosby Co ST. Louis, 2007. - P. 604.
Поступила 14.07.10
A. A. Knaus
MODERN VIEWS AT PATHOGENESIS OF ASCARIDIASIS
The article contains literary review on modern representation at ascaridiasis pathogenesis. The main directions of pathological action of ascarids on human organism are considered.
А. А. Кнаус
АСКАРИДОЗ ПАТОГЕНЕЗ1НЕ КАЗ1РГ1 КвЗКАРАСТАР
Макалада аскаридоз патогенез^е Ka3ipri кезкарастар туралы эдебиет шолуы бершген. Аскарид-тердщ адам арзасына патологиялык эсер етулершщ непзп барыттары карастырылран.
И. М. Омарова
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОТЕРАПИИ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ МЕЛАНОМЫ
Кафедра онкологии Карагандинского государственного медицинского университета
При лечении злокачественной меланомы кожи препаратами выбора являются лишь отдельные группы лекарственных средств (производные имидазолкарбоксамида, мочевины, пла-
тины, винкаалкалоиды, таксаны, интерфероны и цитокины), эффективность которых в монорежиме редко превышает 10 - 15% [1, 2, 6, 13, 37].
До настоящего времени диметилтриазе-ноимидазолкарбоксамид (дакарбазин) остается «золотым стандартом» лечения и служит эталоном сравнения эффективности и токсичности новых лекарственных препаратов и комбинированных режимов. Частота объективного эффекта у больных диссеминированной меланомой при использовании дакарбазина в монорежиме составляет 15 - 20% (полный регресс наблюдается
