CC BY
130
УДК 615.874:616.379-008.0-056.7-08
МИЛОСЛАВСЬКИЙД.К., КОВАЛЬ С.М., СН1ГУРСЬКА 1.О., БОЖКО В.В., ЩЕНЯВСЬКА О.М. ДУ «Нацональний нститут терапИ' 'менЛ.Т. Малоi НАМН Украни», м. Харюв, Украна
сучасн погляди на л^увально-проф^ктичне
харчування та найб^ьш ефективн европейсью дieти
при метабо^чному синдромi та його компонентах
Резюме. В оглядi наводяться лiтературнi данi про патогенетичн та патоф!з!олопчн! мехамзми роз-витку метабол'чного синдрому, його 0CH0BHi компоненти, нацональн! рекомендаци з харчування для громадян окремих кран, результати багатоцентрових досл^джень щодо ролi алiментарного фактора, молекулярнi фактори сприятливого впливу окремих нутрieнтiв при данй патологи. Наведенi базов! д!етолопчн! рекомендаций найбльш значущi спецiальнi та европейськ! дieтичнi ращони з доведеною ефективнстю (середземноморська дiета, DASH дета, TLC, Орнiша Д., дети Polymeal, Omni Heart, клiнiки Майо, вагоспостер'1гач'1в Weight Watchers), особливост !х призначення при гiпертонiчнiй хворо-6i, атеросклероз!, дислтщем'тх, порушенняхпуринового обмiну, ожирiннi, цукровому дабет 2-го типу, а також коротк рекомендаци щодо модифкацп способу життя i розширення ф!зично'активност у дано! категори пащенпв.
Ключовi слова: метабол'чний синдром, його компоненти, ал':ментарний фактор, нутрiенти, л^кувально-профлактичне харчування, ефективнi европейськ д!ети.
a 'П a® Обзор литературы
/Literature Review/
International journal of endocrinology
Нехай стануть для тебе лЖарями maKi три речи гарный настрШ, душевный спокШ i пом1рна Мета.
Давньоарабська мудркть
Робота виконана в рамках НДР eiddiny apmepiaab-но1 гтертонп ДУ «Нацональний шститут терапи iM. Л.Т. Мало! НАМНУкрати» «Розробити способи дифе-ренцшованого мкування хворих на арmерiаnьнy гтертензт дуже високого ризику з ожирЫням i порушеннями вуглевод-ного та пуринового обмну» (2014—2016).
Метаболiчний синдром (МС) — мультифакторний клИчний стан, обумовлений комплексом генетичних, нейрогуморальних факторiв та особливостями способу життя людини [35]. На початку XXI столггтя масшта-6iB ешдемш досягли так! хвороби цившзацй, як гшер-тошчна хвороба (ГХ), iшемiчна хвороба серця (1ХС), абдомшальне ожиршня (АО), цукровий даабет (ЦД) 2-го типу. Серед факторiв ризику (ФР), що модифiкуються та асоцшоваш з високою кардюваскулярною смертню-тю населення Украши та кран бвропи, сл!д вщзначити пщвищений артерiальний тиск (АТ) — артерiальну гшер-тензш (АГ); куршня; дислшдемш (ДЛП), гшергшке-мш; низьку фiзичну активнють (ФА); надлишкову масу тла (МТ) та АО, порушення в харчуваннi або ал!ментар-ний фактор (АФ), а к рацюнальна корекцгя е простим i ефективним напрямком первинно! профтактики цих
захворювань [1]. МС включае так! головш компоненти — АО, порушення толерантност до глюкози (ПТГ) або ЦД 2-го типу, ДЛП та ГХ. Провщними патогенетич-ними мехашзмами МС вважають гшершсулшемш (Г1), шсулинорезистентнють (1Р), дисбаланс в систем! гор-мошв жирово! тканини (ЖТ) — адипоишв, активацш симпатоадреналово! та ренш-ангютензиново! систем, дисфункщю ендотелш (ДЕ), гшерпродукцш ростових чинниктв, прозапальних цитокшв i проангюгенних фактор!в, гшерурикемш (ГУЕ) [10, 30]. Профилактика та немедикаментозне лкування компонент МС по-винш бути спрямоваш на корекцш цих ланок за умов модифшаци способу життя (МСЖ) пащентав, лкуваль-но-профтактичного харчування !з застосуванням рей-тингових дает !з доказовою базою, збтьшення ФА, що сприятиме суттевому та водночас поступовому знижен-ню МТ, нормал!заци АТ, лшщного спектра, гальмуванню 1Р [4, 11, 16, 21].
Патоф!зюлопчш мехашзми розвитку тако! ал!мен-тарно-залежно! хвороби, як МС, передбачають надли-
Адреса для листування з авторами: Милославський Дмитро Кирилович E-mail: d.miloslavsky@gmail.com
© Милославський Д.К., Коваль С.М., Стгурська 1.О.,
Божко В.В., Щенявська О.М., 2016 © «Мгжнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
шок надходження нущенлв i3 високою фапчнютю, гiпернyгрieнтемiю, порушення клiтинного гомеостазу, адаптивну активацш ферментних систем, зрив ix ком-пенсаторних можливостей, глибок! зрушення метаболiз-му, адаптацiю ензимiв до висококалоршно! iжи на новому рiвнi. Всi цi негативнi процеси перебйають на тлi генетично! конституцюнально! сxильностi ферментних систем до дезадаптацй ендокринно! функцй' шлунко-во-кишкового тракту i кишково! мiкробiоти [3]. Таким чином, fast foods i харчова промисловють багатьох евро-пейських кран — винyватцi збтьшення кiлькостi огряд-них людей.
Доказова база щодо впливу дieтичного режиму на корекцiю МТ i запобiгання розвитку МС сформу-валась у вiдомиx проспективних дослщженнях, таких як Framingham Study (1948—1975), Стенфордське досль дження коронарного ризику — проект п'яти мют (SCRIP, 1994), INTERSALT (1982), TOMHS (1989), TAJM (1994). НАРРНУ (1987), Scottish Heart Health Study, TOPH I i II, Швшчно-Карельський проект у Фшляндц (у 70— 90-х роках ХХ ст.). У процеш багатоцентрових дослщжень (ADVANCE, DREAM, ACCORD, RECORD, THOMS, TROPHY, UKPDS) показано, що зниження МТ i корек-ц1я шших складових МС е найважливiшими чинниками запобйання прогресуванню ГХ i розвитку ЦД 2-го типу. Щодо АО та ЦД 2-го типу — це й дослщження Body fat distribution and the risk of type II diabetes mellitus: a case-control study у Лшта (2008). Можливють впливу рацюналь-ного харчування на переб^ МС, ГХ та 1ХС було доведено у дослщженнях The Atherosclerosis Risk in Communities Study, DASH. В останне десятилггтя (2000—2012) проведено ряд епщемюлопчних дослщжень з первинно! про-фтактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) щодо ролi здорового харчування i окремих нущенлв при ГХ та МС (OMNI HEART, Mediterranean Diet, MUFA diet, ATTICA registry, EPIC, SUN, PREDIMED study, Adventist Health Study 2, Nerses Health Study, Health Professionals Folow-up Study) [13, 24, 26, 33, 36, 42].
Для американських громадян основш ще! правильного харчування розроблеш i викладеш в Dietary guidelines for Americans, останнш перегляд 2015 року. Дieтичнi керiвнi принципи для американщв на 2015—2020 роки, серед яких значна частка мае ознаки МС, випyщенi 7 сiчня цього року, зазнали деяких змiн. У них обме-жуеться споживання цукру, визначено каву як частину рацюнального харчування i не рекомендовано значно знижувати харчовий холестерин (ХС) [20]. Аналопчш документи розробляються i впроваджуються щодо хво-рих на МС в кра!нах бвросоюзу та Укрш'ш.
Щодо окремих нyтрieнтiв, то, за даними епщемю-логiчниx дослщжень, доведено позитивний вплив адек-ватних рiвнiв омега-3 полiненасичениx жирних кислот (ЖК) у рацюш хворих з компонентами МС. У той же час не визначено ютотного впливу на захворюванють i смер-тнiсть вщ основних компонентiв захворювання рацiонiв, збагачених бета-каротиновим компонентом (досль дження Physician's Health Study-ß-Carotene Component, CARET), а також вггамшу Е та антиоксиданлв (дослщ-ження CHAOS, UPS). Вщзначена низька частота 1ХС
у популящях, у харчовому рацiонi котрих переважають морепродукта. Виконано ряд дослщжень, результатом яких стало виявлення важливо! ролi риб'ячого жиру щодо зменшення ДЕ. Флавонощи, що мiстяться в чорному i зеленому ча!, мають антиоксидантну дш, також здатнi зменшувати ДЕ за рахунок зниження явищ оксидатив-ного стресу. Серед продуктiв харчування iз вмiстом речо-вин i компонент, що полшшують функцiю ендотелiю, слщ назвати також антоцiанiни, флавонощш полiмери, флавоноли, iзофлавони, полiфеноли, станоли, фолieву кислоту, антиоксиданти, лютеш, ресвератрол [6, 15, 28]. Вггамш С позитивно впливае на ДЕ шляхом зменшення оксидативного стресу. Встановлена важлива роль дефь циту магнiю в розвитку ДЕ при МС. F Guerrero-Romero i його колеги (2015) провели подвшне слше плацебо-контрольоване рандомiзоване дослiдження, в якому брали участь 116 чоловшв i невагiтних жшок вiком вiд
30 до 65 роив. Уш вони мали гшомагшемш i вперше виявлений предiабет. Пащенлв подшили на двi групи, одна з яких отримувала хлорид магнш (382 мг магнiю), а друга — плацебо один раз на день протягом чотирьох мюящв. Перша група тсля курсу показала значне зменшення рiвня глшеми в кровi натще i пiсля прийому 1ж1, а також зниження 1Р [8, 23].
Вщзначено позитивний ефект помiрного фiзич-ного навантаження (ФН) на ДЕ, що слщ повязувати
31 збтьшенням фракцй' альфа-ХС. Сприятливий вплив на ростовi чинники, 1Р та фактори запалення здшсню-ють продукти, багатi на мононенасиченi (MUFA) i оме-га-3-ЖК з оливково! олй', пшеничнi волокна, дieтичнi фрукти з агави, лохини [41]. Цикорш, екстракт оливкового листя i глютамшу, гороховий бток зменшують постпрандаальну гiперглiкемiю та лiпемiю, гальмують апетит, регулюють дiю рецепторiв глюкагоноподiбного пептиду-1, холецисток1нину, лептину, зменшують гшо-адипонектинемш [18, 25].
Численнi дослщження показали, що в ошб з МС, АО тдвищена активнiсть mTOR (юназа, яка регулюе тран-сляцiю бтюв та запальну вiдповiдь), ядерних факторiв трансляцй' типу NF-к. Обмеження калоршноста рацю-ну при МС може також мати антидаабетичну та про-тизапальну дш за рахунок гальмування генiв старiння та апоптозу Sirt1 (гомолог NAD+-залежноl енергетично чутливо! дезацетилази Sir2), який iнгiбуe сигнальнi шляхи, пов'язаш з розвитком МС. Перспективне введення з лкувально-профтактичною метою у рацюн хворих на МС багатих фионущентами фруктiв i овочiв, таких компонентiв, як ресвератрол, урсолова кислота та и iзо-мер олеанолева кислота. Полiфенол ресвератрол мь ститься у виноградi i червоному виш; в експериментi вiн збтьшував в експериментальних тварин чутливiсть до шсулшу i толерантнiсть до глюкози за рахунок Sirt1-залежного мехашзму.
Основнi принципи дieтотерапil при МС: вщповщ-нiсть калоршносл дieти енергетичним потребам ор-ганiзму з урахуванням вiку, статi, ступеня ФА; контроль за ильюстю i якiсним складом жирiв у рацiонi; вщпо-вщнють загально! кiлькостi вуглеводiв в дieтi енергетичним потребам органiзму; забезпечення потреби у бтку
та есенщальних амшокислотах (АК); патогенетична збалансованють дieти за вiтамiнним складом, вмютом мiкро- i макроелементiв, харчових волокон; видалення екстрактивних речовин, виключення смажених, кон-сервованих страв, гострих страв, спецiй, солi; 4-6-ра-зовий прийом '¿ж (останнiй — не пiзнiше н1ж за 2—3 год до сну) [9].
Дieта в ошб з МС характеризуеться невеликим зни-женням енергоцiнностi за рахунок ж^в i вуглеводiв, зниженням загального калоражу '¿ж на 20—30 %, але не менше н1ж до 1200 ккал на добу, особливо це сто-суеться осiб з АО. Рекомендуеться збалансування даети за Н основними компонентами: бтки — 15 %, жири — < 30 %, вуглеводи — 55—60 %. Необидно проводити розвантажувальнi днi (2—3 рази на тиждень) з калора-жем до 800 ккал — кефiрнi, яблучнi, сирно-кефiрнi. Важлива змша стереотипу прийому '¿ж — бтьш часто й дрiбними порц1ями, оптимально — три основш та два додатаога прийоми на добу. Не рекомендуеться вико-ристовувати продукти з високим вмiстом натрiю: сири, бринзу, ковбаси, хлiб, солiння. Слщ прагнути до обме-ження вживання кухонно'' сiлi до 3—5 г/добу, додавати до рацюну продукти, багатi на калш, — абрикоси, соки, гор1хи, уникати вживання пива, вуглеводав, що легко засвоюються, збтьшувати споживання продукпв, як1 багатi на рослинну клггковину (несолодк1 сорти фрук-тiв, япд, овочiв). Особи зi звичкою досолювати 1'жу по-виннi користуватися замшниками солi типу санасол або сшьнищею-дозатором. К1льк1сть рщини при МС рiзко зменшувати не потрiбно, однак добова 11 к1льк1сть повинна наближатися до 1,5—2,0 л. В амбулаторних умовах особам з МС можна проводити одноденне голодуван-ня, призначати редуковаш даети (вiйськово-повiтряних сил США, Бантшга, очкову, голлiвудську даети, дieту Мендена, Граддока, Ютк1на, Дональдсона). Також мо-жуть використовуватися безвуглеводнi (маловуглеводш) дieти: даета Атк1нса, кремлiвська даета, роздтьне хар-чування за Монтшьяком, монодieти (гречана, яечна, шоколадна), низькожировi та ренесансна палеотична дieти [31]. У той же час юнують даш, що низькокалорш-на даета у хворих на МС з ожиршням може пригнiчувати iмунний захист органiзму вщ вiрусiв i бактерш, що слщ пов'язувати з тим, що при цьому рацюш людина недо-отримуе бтки i вгтамши, необхiднi для роботи iмунноl системи. Низьковуглеводна система харчування при МС з ЦД 2-го типу, навпаки, змщнюе iмунiтет, нормалiзуe мiкрофлору кишечника завдяки бтковим i кисломолоч-ним продуктам, фруктам i овочам (Ьйр^/^^теГгееШейщ. сош/1оо18/са1ог1е_са1си1а1ог.Ь1ш, http://www.ca1orizator. ru/ana1yzer/ca1ories). Останнiм часом стало популярним визначення полiморфiзмiв гешв-кандидапв для розроб-ки персонiфiкованих дает для хворих на МС.
Харчування i ппертошчна хвороба. У ХХ столпи от-риманi данi щодо гшертензивно! ди Na+, встановленi гшотензивш властивостi харчових продуктiв, як1 мь стять К+ та Mg2+. При ГХ ктькють кухонно'1 солi мае становити 2—5 г на добу (800—2000 мг №+). Дieта хворих на ГХ повинна бути збагачена юнами К+, Са2+, Mg2+, I. Калш е фiзiологiчним антагонiстом №+ i мае депре-
сорний ефект на судинну стшку. Недостатня ктькють К+ в рацiонi харчування асоцшована з пiдвищенням АТ при pÎBrn споживання цього елемента менше шж 1,5 г на добу. Метааналiз 16 рандомiзованих дослщжень, що включали пащенпв з ГХ, довiв, що збтьшення вживання К+ за рахунок корекци' дiети призводить до вiро-гiдного зниження АТ в середньому на 5,3/3,1 мм рт.ст. Корекцш надходження К+ доцiльно проводити шляхом збтьшення вживання молочних продукпв, бобових, цтьних злаюв, горiхiв, банашв, абрикосiв, картоплi, овочiв i фруклв, ягiд, какао, баранини. Mg2+ як анта-гонiст Na+ та гшотензивний агент посилюе гальмiвнi процеси в мозку, зменшуе судинний спазм, знижуе АТ, чинить гiпохолестеринемiчну дiю. Цього елемента слщ вживати до 700—1200 мг (злаки, крупи, хлiб грубого помелу, квасоля, горох, соя, зелений горошок, родзинки, шжир, шипшина, кукурудза, курага). Йод мае проти-склеротичнi властивосп i мiститься в продуктах моря. Са2+ також може знижувати АТ, вщповщае за згортання кровi та спокш нервово! системи, проведення серцево-го iмпульсу та дiяльнiсть кардюмюципв. Багатi на Са2+ молочнi продукти, яйця, риба, капуста, зелень. Дiета повинна бути багатою на вггамши Р, РР, В2, В6, яю мають гiполiпiдемiчну, депресорну дiю, покращують нирковий i коронарний кровообiг, зменшують проникнiсть судин-но1 стiнки. Слщ обмежувати введення вiтамiнiв групи D, яю сприяють розвитку атеросклерозу, С та К, що пщви-щують коагуляцiйнi властивостi кровi [32, 34], однак щ данi мають суперечливий характер.
Дiета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension— дiетичний пщхщ для гальмування АГ), запропонована National Heart, Lung, and Blood Institute, характеризуеться переважанням в рацюш фруклв, овочiв, знежиреного або з низьким вмiстом жиру молока i молочних продук-тiв, продукпв з цтьного зерна, риби, м'яса, птищ, бобових, насiння i гс^х1в. У дiетi обмежують вмют натрiю; солодощiв, цукру та цукровмюних напо'1'в; жирiв; чер-воного м'яса. Пащентам слiд обов'язково знизити споживання насичених жирiв, трансжирiв i ХС, збтьшити споживання поживних речовин, яю знижують АТ. Ця дiета щодня повинна включати 4—5 порцш фруктiв, ана-логiчну юльюсть овочiв, 2—3 порци' молочних продуктiв з низьким вмютом жиру. Це також оптимальна дiета, яка може бути адаптованою до потреб хворих з АО, ЦД, МС, патолопею нирок, тобто для пащенпв з високим i дуже високим кардюваскулярним ризиком [29, 38]. Дiета DASH е найбтьш вивченою i рекомендуеться бтьшютю експерпв для запобiгання захворюванню i контролю АТ. До деяких недолшв дiети DASH слiд вiднести можливе зниження вмiсту I при суттевому обмеженнi Na+, тому слiд збагачувати рацюн морепродуктами або йодованою стлю.
Згщно з Керiвництвом щодо МСЖ для зниження серцево-судинного ризику (ССР) 2013 року, даета DASH, крш корекци' складу поживних i шкщливих нутрiентiв, також зменшуе вживання натрш (1500—2400 мг), мае високий рiвень доказовостi (pieeHb doKasoeocmi за даними Амершансько1 колегп кaрдiологiв (АКК) та Американсько1 асощацп' серця (ААС) — А, клас за NHLBI (Нацюнальний
тститут серця, легетв, Kpoei) — А (високий), клас реко-мендацш за АКК/АСС — I). Бажано подальше скорочен-ня вживання натрш до 1000 мг в день, бо це сприяе зни-женню АТ (клас за NHLBI — середнш, клас рекомендацш за АКК/АСС — IIa) [19].
Атеросклероз, ДЛП i роль ал]ментарного фактора. З позицш дiетологi! прискореному розвитку атероскле-ротичного процесу в органiзмi сприяють: високоенерге-тичне харчування; зловживання вуглеводами, трансжирами, насиченими ЖК, алкоголем на фош надмiрного харчування, дефiциту вгтамшш, мiнералiв, антиокси-дантiв, недостатнього вживання клггковини (LIPGENE study) [43]. Дiетологiчнi рекомендацй' при 1ХС i атеро-склерозi повиннi включати корекцiю енергетично! цш-ностi рацiону вiдповiдно до витрат пацiента; повноцiнне бткове харчування 3i зменшенням квоти жирiв (лльки жири в складi продуктiв) не бтьше 10 % енергетично! цшносл рацiону, з уникненням одноразових жирових навантажень; збiльшення кiлькостi полiненасичених ЖК класу омега-3 до 15 г на добу; обмеження вуглеводав, особливо що легко засвоюються, незбалансованого ХС (масло, сир, твердий сир, ковбаси та ш.), збтьшення клiтковини, виключення трансжирiв; зменшення спо-живання кухонно! солi; дiету, багату вiтамiнами, особливо С, незамшними АК, антиоксидантами; зi збть-шенням солей магнш, калiю, йоду, цинку, селену, хрому, ванадш, збалансовану за кислими i лужними валентностями продуктiв [5]. При антисклеротичнш дiетi бiлки повинш становити 12 % калорiйностi рацюну; загальнi жири — до 25—30 %; насичеш жири — до 5 %; МНЖК (MUFA) — до 10 %; ПНЖК — до 15 %; вуглеводи — 5560 % калоршносл рацюну, при цьому рекомендуеться обмеження простих вуглеводiв; ХС — не бтьше 300 мг; кллковина — 25-30 г; кшьтсть вiтамiнiв i мiнералiв мае вiдповiдати адекватними рiвнями i допустимим верхшм рiвням.
Дiета Дша Уорнiша запропонована Preventive Medicine Research Institute in Sausalito, California. Спря-мована на iстотну реверсiю порушень лiпiдного обмiну, ознак 1ХС, атеросклерозу, МС, а також зниження МТ, мае вегетарiанський характер. За 30 дшв на такому ре-жимi харчування МТ зменшуеться на 3-5 кг. Даний ра-цiон рекомендують для осiб з високим рiвнем ХС, хворим на ЦД, при захворюваннях серця i судин, як профтак-тичний захщ. Однак за час дотримання даети в оргашзм надходить мiнiмальна кiлькiсть ЖК, що може призвести до дефщиту виамшу В12, бiлка i залiза, у зв'язку з чим до-тримуватися !! можна не бiльше двох мюяцш. У цiй дiетi можна вживати необмежену кiлькiсть бобових; злаки; овоч^ зелень i коренеплоди; фрукти i ягоди. Допустимi в помiрних дозах знежиренi молочнi продукти; крекери, хлiбцi, нежирне печиво; яечнi бтки; несолодт кукуруд-зянi пластiвцi. Не рекомендован^ вуглеводнi продукти бiлого кольору (пшеничне борошно вищого сорту i ви-роби з нього, цукор, рис); усi види м'яса i риби; вш види масла, маргарину та майонезу; сири, сметана, вершки, iншi жирш молочнi продукти; авокадо i маслини; насш-ня та горiхи; яечш жовтки; гострi соуси i приправи; а також будь-яю продукти, в яких на одну порцш припадае
понад 2 г жир!в. Перспективною в цьому план! е також Nordic Diet [27].
TLC-дЩета (Therapeutic Lifestyle Саngеs) запропонована National Cholesterol Education Program (NCEP), part of the National Institutes of Health i також спрямована на ре-версш порушень лшщного обмшу, 1ХС, атеросклерозу, зниження МТ, але мае лкувальний характер. Д!ета при-зводить до зниження ризику розвитку ССЗ та !х усклад-нень, допомагае пщтримувати адекватну ФА, заохочуе до здорового харчування i способу життя. У списку кра-щих дает за 2012 р. дiета TLC на другому мющ, виперед-жае 11 лише дiета DASH. В!рогщних даних про можливий негативний вплив дiети TLC на оргашзм людини не от-римано.
Харчування при pi3HHX типах ДЛП. При ДЛП I типу за Фредршсоном потр!бне рiзке обмеження жир!в, за-борона алкоголю, додатковий прийом жиророзчинних вiтамiнiв; при ДЛП 11А типу — значне обмеження ХС, насичених жир!в, збiльшення квоти омега-3 кислот; ДЛП 11Б типу — обмеження енергетично! цшносл рацю-ну i вуглеводiв; ДЛП III типу — обмеження енергетично! цшносл рацiону, вуглеводав i насичених жир!в; ДЛП IV i V тишв — обмеження енергетично! цшносл рацiону, ву-глеводiв, насичених жир!в i алкоголю [2].
Дieтичш рекомендацп для дорослих людей, яю най-бшьше виграють вщ зниження холестерину лшопротеМв низько! щшьносп. Згщно з [19], слщ дотримуватись тако! структури харчування, при якш лише вщ 5 до 6 % калорш надходить !з насичених жир!в та продуклв, як! мютять трансжири рвень доказовосmi за АКК та ААС — А, клас за NHLBI — А (високий), клас рекомендацш за АКК/ АСС — I).
Лжувальне харчування при подaгрi та ТУЕ: необхщне зменшення в харчуванш бтюв i жир!в, а при супутнь-ому АО — i вуглеводiв; виключення продуклв, що мь стять пурини, щавлеву кислоту (бобов!, щавель i шпинат); помiрне обмеження сол^ з! збiльшенням кшькосл олужнюючих продуклв (молочш, овоч!, плоди). Це даета вегетар!анського або молочно-рослинного типу. За вщ-сутносл протипоказань слщ збтьшити кшьюсть втьно! рщини, виключити з рацюну субпродукта, м'ясо моло-дих тварин, жирш сорти м'яса i риби, м'ясш та рибш бульйони, супи. Обов'язков! сирш, кеф!рш, молочш та фруктов! розвантажувальш дш. Протипоказано л!ку-вання голодом, оскшьки вже в перш! дш голодування зростае урикемгя з подальшим нападом подагри. Пер-спективне харчування за християнськими традициями, з постами, рибними днями та ш. [44].
Лкувальне харчування хворих на ожиршня з пато-генетичних позицш спрямоване на зменшення частки гшерфапчних страв, гальмування харчово! залежносл; формування здорових харчових звичок; шдвищення ФА. Домшуючим принципом д!етотерапи е значне обмеження енергетично! цшносл (ЕЦ) рацюну. Як правило, за вираженого ожиршня ЕЦ харчового рацюну знижують на 40 % в!д ф!зюлопчно! норми, а залежно вщ ефективносл л!кування ЕЦ зменшують до 30 % або збтьшують до 50 %. Принципи побудови д!етичного рацюну при АО зводяться до призначення малокалорш-
но! (редукуючо!) дieти; обмеження в рацiонi простих вуглевод1в, зменшення квоти жирiв тваринного поход-ження 3i зб!льшенням !х рослинно! частки; призначен-ня некалоршно!, але значно! за об'емом (сирi овочi, фрукти); багаторазове (до 6 разiв на добу) харчування, уникання продуктiв, що збуджують апетит; зменшення илькосп рiдини i солi в !ж1; використання розвантажу-вальних днiв. До рацiону необхщно вводити i достатню кiлькiсть бiлкiв рослинного походження (страви з ква-сол1, гороху, сочевицi, со!). У санаторно-курортних i амбулаторних умовах особам з АО можна використо-вувати редуковаш дieти, у стацiонарах — даету № 3, яку призначають при гiпертрофiчнiй конституцй [7]. 1сну-ють даш про позитивн1 зм1ни МТ у хворих на АО при призначенн малих доз вiтамiну D та пщвищення вжи-вання мщ до 700 мкг, що сприяе руйнуванню жирових кл1тин, однак при цьому сл!д контролювати вм1ст цинку [39]. Вуглеводав у рацют хворого з АО повинно бути не бшьше 2—3 г на 1 кг рекомендовано! МТ, переважно це овоч1, яю м1стять складт вуглеводи. Обмеження сто-суеться в першу чергу простих вуглеводiв, паралельно з цим необхщно 1стотно зменшити вживання складних вуглеводiв, як1 мютяться у хл16о6улочних виробах, кар-топл1, кашах i стравах з борошна. Страви також повин-н1 бути переважно з низьким та середшм Г1 [12]. Жир1в п1д час л1кування АО бажано вживати щодня 70—105 г, 20—25 г з яких становлять рослинн1 ол!!. Необхщно тд-креслити, що жирна !жа забезпечуе тривалiше вщчуття ситост1, тобто зменшуе апетит. Хвор1 на морбщне АО використовують т1льки т1 жири, що входять до складу продукпв харчування. Ефект зниження МТ досягаеться за рахунок стимуляц!! жирами лшолггичних ферментiв, як1 сприяють !х швидкому окисленню. Краще знижують масу тта молочн1 жири та рослинн1 ол!!. При стеатозi пе-ч1нки на тл1 АО призначають рацiон з обмеженням ЕЦ, збалансований за вмютом незамiнних АК, вiтамiнiв, м1-нералiв, полiненасичених ЖК та 1нших нутр1ент1в. Дieта хворим на АО призначаеться пожиттево, пацieнт мае дотримуватись режиму харчування, вести харчовий що-денник, перекуси при цьому не допустим!.
Хворим з МС i ЦД 2-го типу призначають 1зока-лоршш (1800—2500 ккал) i на коротка терм1ни гшока-лор1йн1 (600—800 ккал) рацюни. Квота бглка становить 1,5—2,0 г на 1 кг МТ залежно вщ в1ку, ФА, стану нирок, з них 60 % — тваринний бглок (б!ле м'ясо, риба, яйця, меншою м1рою — молочш продукти), 40 % — рослин-ний (крупи: гречана, в1всяна, жовтий рис, вис1вковий хл1б, макарони з твердих сорт1в пшениц1, пр1сне т1сто з борошна 2-го сорту) [14]. Квота жир1в — з урахуванням ФА в1д 1,5 до 2,2 г на 1 кг МТ, з них 75—80 % — тварин-них, 12—15 г — омега-3 ПНЖК (оселедець, скумбр1я, лосось тощо), рослинних ол1й — 1—2 столов1 ложки. Д1ета мае бути збагаченою вггамшами групи В, С, хромом, карштином, таурином, л1поевою кислотою. Значно обмежують кондитерсьи вироби, родзинки, 1нжир, фшши, солоди напо!, банани. Серед цього контингенту також використовуються адаптован1 середземноморсь-ку та DASH д1ети, д1ети Polymeal, Omni Heart, кл1н1ки Майо, вагоспостер1гач1в Weight Watchers, як1 мають про-
тизапальну активн1сть, знижуючи р1вн1 С-реактивного проте!ну та цитокЫв [17, 22, 37, 38].
Додержання д1ети при МС повинно поеднуватися з тдвищенням ФА, яка вщграе важливу роль як у змен-шент МТ, так i у процеш утримання '!! на оптимальному р1внг 1нтенсивн1сть навантаження повинна бути в1д пом1рно! до високо! (6—10 МЕТ). Велику користь для здоров'я дае ФА пом1рно! штенсивносп не менше 150 хвилин (2 години 30 хвилин на тиждень), наприклад швидка ходьба. Б1льш тривала ФА мае додатков1 переваги [40]. (Compendium of Physical Activities https:// sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities/ home).
Рекомендацн щодо ФА для зниження АТ i ХС. До-
рослим бажано проводити заняття на свгжому пов1тр1 3—4 рази на тиждень, тривал1сть занять в середньому мае становити 40 хвилин [19] (pieeHb doKa3oeocmi за АКК та ААС — А, класза NHLBI— середнш, класрекомендацш за АКК/АСС — IIa).
У переважно! бтьшосп пащенпв з МС та м'якою АГ (65—70 %) даета та ф1зичн1 навантаження можуть привести до зниження АТ до цтьового р1вня. Однак у хворих на пом1рну ГХ, при уражент орган1в-м1шеней, наявност1 1ХС, хворобах нирок, ураженнях периферичних артер1й основним методом л1кування е медикаментозна терапгя. Тривале дотримання хворими з МС провщних принци-п1в д1ети зменшуе ризик кардюваскулярних ускладнень, покращуе кл1н1чний переб1г хвороби та е п1дГрунтям i за-порукою усп1ху в медикаментозного л1кування.
Таким чином, рац1ональне харчування як при МС, так i його окремих компонентах повинно базуватися на европейських рацюнах з доведеною ефективню-тю та достатньою доказовою базою (низькосольовий вар1ант даети DASH при ГХ, д1ети Д. Орн1ша, TLC при атеросклероз! та ДЛП, адаптоваш даети середземно-морська, Polymeal, Omni Heart, клшши Майо, Weight Watchers з1 значним обмеженням енергетично! ц1нност1 рацюну при АО та ЦД 2-го типу), з низьким i середшм Г1, з1 зб1льшеною часткою омега-3 кислот, виключен-ням трансжир1в, зб!льшенням кл1тковини, солей маг-н1ю, кал1ю, йоду, цинку, селену, хрому, ванадш, м1д1, обмеженням кухонно! сол1, зменшенням частки гшер-фаг1чних страв, що призводить до гальмування харчово! залежносп та формування здорових харчових звичок. Хвор1 на МС повинн1 отримати зрозум1л1 i легко вико-нуваш рекомендаций щодо застосування д1ети з акцентом на певш продукти, вживання яких асоцшоване з1 зни-женням АТ, р1вшв глюкози, ХС, маси т!ла та загального i додаткового сердцево-судинного ризику.
Конфлiкг iнтересiв мае бути вщсутшм.
Список лiтератури
1. Братусь В.В. Ожирение, инсулинорезистентность, метаболический синдром: фундаментальные и клинические аспекты / Братусь В.В., Талева Т.В., Шумаков В.А.; под ред. Коваленко В.Н. — К..: Четверта хвиля, 2009. — 416с.
2. Еганян Р.А. Значение жирового компонента рациона в профилактике ишемической болезни сердца // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. — 2014. — № 1. — С. 4-7.
3. Каштанова Д.А. Микробиота кишечника и факторы кардиоваскулярного риска. Часть 2. Микробиота кишечника и ожирение / Каштанова Д.А., Ткачева О.Н., Бойцов С.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2015. — № 5. — С. 83-86.
4. Кунцевич А.К. Риск метаболического синдрома и питание населения // Ожирение и метаболизм. — 2015. — № 1. — С. 3-10.
5. Кухарчик Г.А. Влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот на содержание липидов крови, маркеров воспаления и ремоделирования у больных, перенесших инфаркт миокарда / Кухарчик Г.А., Гайковая Л.Б., Бурбелло А.Т. и др. // Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2012. — № 3. — С. 64-68.
6. Мазо В.К. Микронутриенты-антиоксиданты в составе обогащенных и функциональных пищевых продуктов / Мазо В.К, Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Пенева В.В. // Вестник восстановительной медицины. — 2013. — № 2. — С. 55-58
7. Орлова Я.А. Ограничение калорийности пищи — ключ к профилактике сосудистого старения // Системные гипер-тензии. — 2015. — № 2. — С. 89-95.
8. Погосова Г.В. Магний и сердечно-сосудистые заболевания: новые данные и перспективы / Погосова Г.В., Аушева А.К, Карпова А.В. //Кардиология. — 2014. — № 2. — С. 86-89.
9. Примак А.В. Метаболический синдром: функциональный подход к этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению. — К: Клиника антистарения «Медиком», 2011. — 120с.
10. Титов В.Н. Биологическая функция трофологии (питания) и патогенез метаболического синдрома — физиологичного переедания. Филогенетическая теория общей патологии, леп-тин и адипонектин // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2014. — № 2. — С. 68-79.
11. Швець О.В. Дieта при цукровому дiабетi 1-го типу // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2013. — № 2. — С. 13-18.
12. Angoorani P. Dietary consumption of advancedglycation end products and risk of metabolic syndrome [Електронний ресурс] / Angoorani P., Ejtahed H.S., Mirmiran P. et al. // Int. J. Food Sci. Nutr. — 2016. — Vol. 67(2). — P. 170-176.
13. Babio N. PREDIMED Investigators. Consumption of Yogurt, Low-Fat Milk, and Other Low-Fat Dairy Products Is Associated with Lower Risk of Metabolic Syndrome Incidence in an Elderly Mediterranean Population [Електронний ресурс] / Babio N., Becerra-Tomás N., Martínez-González MA. et al. // J. Nutr. — 2015. — Vol. 145(10). — P. 2308-2316.
14. Ballesteros M.N. One Egg per Day Improves Inflammation when Compared to an Oatmeal-Based Breakfast without Increasing Other Cardiometabolic Risk Factors in Diabetic Patients [Електронний ресурс] / Ballesteros M.N., Valenzuela Т., Robles A.E. et al. //Nutrients. — 2015. — Vol. 7(5). — P. 3449-3463.
15. Bozzetto L. Polyphenol-rich diets improve glucose metabolism in people at high cardiometabolic risk: a controlled randomised intervention trial [Електронний ресурс]/ Bozzetto L., Annuzzi G., Pacini G et al. // Diabetologia. — 2015. — Vol. 58(7). — P. 15511560.
16. Cespedes E.M. Dietary prevention of obesity and cardiometabolic disease [Електронний ресурс] / Cespedes E.M., Hu F.B. // Nat. Rev. Endocrinol. — 2015. — Vol. 11(8). — P. 448-449.
17. Chen W. The beneficial effects of taurine in preventing metabolic syndrome / Chen W., Guo J., Zhang Y., Zhang J. // Food Funct. - 2016. - Vol. 7(4). - P. 1849-1863.
18. Den Besten G. Protection against the Metabolic Syndrome by Guar Gum-Derived Short-Chain Fatty Acids Depends on Peroxisome Proliferator-Activated Receptor y and Glucagon-Like Peptide-1 [EneKmpoHHUÜpecypc]/Den Besten G, Gerding A., van Dijk T.H. et al. //PLoSOne. - 2015. - Vol. 10(8).
19. Eckel R.H. AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk/ Eckel R.H., Jakcic J.M., Ard J.D. et al. // JACC. - 2013. - Vol. 67, № 25. - P. 2960-2984.
20. Frank A.P. JAMA PATIENT PAGE. Dietary Guidelines for Americans — Eat Less Sugar [EneKmpoHHUÜ pecypc] / Frank A.P., Clegg D.J. //JAMA. - 2016. - Vol. 315(11).
21. Fung M.D. Lifestyle and weight predictors of a healthy overweight profile over a 20-year follow-up [EneKmpoHHUÜ pecypc] / Fung M.D., Canning K.L., Mirdamadi P. et al. // Obesity (Silver Spring). - 2015. - Vol. 23(6). - P. 1320-1325.
22. García-Toro M. Obesity, metabolic syndrome and Mediterranean diet: Impact on depression outcome / García-Toro M., Vcens-Pons E, Gili M. et al. //J. Affect. Disord. - 2016. - Vol. 194. - P. 105-108.
23. Guerrero-Romero F. Oral magnesium supplementation improves glycaemic status in subjects with prediabetes and hypomagne-saemia: A double-blind placebo-controlled randomized trial / Guerrero-Romero F, Simental-Mendía L.E., Hernandez-Ronquillo G., Rodriguez-Moran M. // Diabetes Metab. - 2015. - Vol. 41(3). -P. 202-207.
24. Haring B. Healthy dietary interventions and lipoprotein (a) plasma levels: results from the Omni Heart Trial [EneKmpoHHUÜ pecypc]/Haring B, von Ballmoos M.C., AppelL.J., Sacks F.M. // PLoS One. - 2014. - Vol. 9(12).
25. Jaakkola J.M. Association of Adiponectin with Adolescent Cardiovascular Health in a Dietary Intervention Study [EneKmpoHHUÜ pecypc] / Jaakkola J.M, Pahkala K., Viitala M. et al. // J. Pedi-atr. - 2015. - Vol. 167(2). - P. 353-360.
26. Kontogianni M.D. Adherence to the Mediterranean diet and serum uric acid: the ATTICA study / Kontogianni M.D, Chrysoho-ou C., Panagiotakos D.B. et al. // Scand. J. Rheumatol. — 2012. — Vol. 41(6). - P. 442-449.
27. Lankinen M. A Healthy Nordic Diet Alters the Plasma Lipido-mic Profile in Adults with Features ofMetabolic Syndrome in a Multicenter Randomized Dietary Intervention / Lankinen M, Schwab U., Kolehmainen M. et al. // J. Nutr. - 2016. - Vol. 146. - P. 662-672.
28. Leermakers E. T. The effects of lutein on cardiometabolic health across the life course: a systematic review and meta-analysis/ Leermakers E.T., Darweesh S.K., Baena C.P. et al. //Am. J. Clin. Nutr. - 2016. - Vol. 103(2). - P. 481-494.
29. Lima S.T. Dietary approach to hypertension based on low glycaemic index and principles ofDASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): a randomised trial in a primary care service / Lima S.T., da Silva Nalin de Souza B, Franqa A.K, Salgado Filho N., Sich-ieri R. // Br. J. Nutr. - 2013. - Vol. 110(8). - P. 1472-1479.
30. Lopez-Jaramillo P. The Role of Adiponectin in Cardiometabolic Diseases: Effects of Nutritional Interventions / Lopez-Jaramil-lo P. // J. Nutr. - 2016. - Vol. 146(2). - P. 422-426.
31. Manheimer E.W. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis / Manheimer E.W., van Zuuren E.J, Fedorowicz Z., Pijl H. //Am. J. Clin. Nutr. - 2015. -Vol. 102(4). - P. 922-932.
32. Moore-Schiltz L. Dietary intake of calcium and magnesium and the metabolic syndrome in the National Health and Nutrition Examination (NHANES) 2001-2010 data / Moore-Schiltz L, Albert J.M, Singer M.E. et al. //Br. J. Nutr. - 2015. - Vol. 114(6). - P. 924-935.
33. Murray E.K. Nutrition Content in a National Nutrition Education Program for Low-Income Adults: Content Analysis and Comparison With the 2010 Dietary Guidelines for Americans / Murray E.K., Auld G, Inglis-WidrickR, Baker S. // J. Nutr. Educ. Be-hav. - 2015. - Vol. 47(6). - P. 566-573.
34. Oh S.W. Association of Sodium Excretion With Metabolic Syndrome, Insulin Resistance, and Body Fat / Oh S.W., Han K.H., Han S.Y. et al. // Medicine (Baltimore). - 2015. - Vol. 94(39).
35. Remely M. Nutriepigenomics: the role ofnutrition in epigenetic control of human diseases / Remely M, Stefanska B, Lovrecic L. et al. //Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2015. - Vol. 18(4). -P. 328-333.
36. Sala-Vila A. Dietary a-Linolenic Acid, Marine a>-3 Fatty Acids, and Mortality in a Population With High Fish Consumption: Findings From the PREvencion con DIeta MEDiterränea (PRE-DIMED) Study /Sala-Vila A., Guasch-Ferre M, Hu F.B. et al. // J. Am. Heart Assoc. - 2016. - Vol. 5(1).
37. Salas-Salvado J. Protective Effects of the Mediterranean Diet on Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome / Salas-Salvado J., Guasch-Ferre M, Lee C.H. et al. // J. Nutr. - 2016.
38. Shirani F. Effects ofDietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis on controlled clinical trials / Shirani F., Salehi-Abargouei A., Azadbakht L. // Nutrition. — 2013. — Vol. 29(7-8). - P. 939-947.
39. Slusher A.L. A therapeutic role for vitamin D on obesity-associated inflammation and weight-loss intervention/Slusher A.L., McAllister M.J, Huang C.J. // Inflamm. Res. — 2015. — Vol. 64(8). — P. 565-575.
40. Sosner P. Net Blood Pressure Reduction Following 9 Months of Lifestyle and High-Intensity Interval Training Intervention in Individuals With Abdominal Obesity/Sosner P., Bosquet L, Herpin D. et al. // J. Clin. Hypertens. — 2016. — Apr 29. — Doi: 10.1111/jch.12829.
41. Stull A.J. Blueberries improve endothelial function, but not blood pressure, in adults with metabolic syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial [EneKmponnuu pecypc] / Stull A.J., Cash K.C., Champagne C.M. et al. // Nutrients. — 2015. — Vol. 7(6). — P. 4107-4123.
42. Tresserra-Rimbau A PREDIMED Study Investigators. Moderate red wine consumption is associated with a lower prevalence of the metabolic syndrome in the PREDIMED population / Tresserra-Rimbau A., Medina-Remon A., Lamuela-Raventos R.M. et al. //Br. J. Nutr-. — 2015. — Vol. 113(Suppl. 2). — P. 121-130.
43. Yubero-Serrano E.M. Insulin resistance determines a differential response to changes in dietary fat modification on metabolic syndrome risk factors: the LIPGENE study / Yubero-Serrano E.M., Delgado-Lista J., Tierney A.C. et al. //Am. J. Clin. Nutr. — 2015. — Vol. 102(6). — P. 1509-1517.
44. Zhang M. Comparison of the effect of high fruit and soybean products diet and standard diet interventions on serum uric acid in asymptomatic hyperuricemia adults: an open randomized controlled trial/Zhang M, Gao Y., Wang X. et al. //Int. J. Food Sci. Nutr. — 2016. — Vol. 67(3). — P. 335-3443.
QmpuMano 16.04.16 ■
Милославский Д.К., Коваль С.Н., Снегурская И.А., Божко В.В., Щенявская Е.Н. ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ И НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ЕВРОПЕЙСКИЕ ДИЕТЫ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ И ЕГО КОМПОНЕНТАХ
Резюме. В обзоре приводятся литературные данные о патогенетических и патофизиологических механизмах развития метаболического синдрома, его основных компонентов, национальные рекомендации по питанию для граждан отдельных стран, результаты многоцентровых исследований о роли алиментарного фактора, молекулярные факторы благоприятного влияния отдельных нутриентов при данной патологии. Приведены базовые диетологические рекомендации, наиболее значимые специальные и европейские диетические рационы с доказанной эффективностью (средиземноморская диета, DASH диета,
TLC, Орниша Д., диета Polymeal, Omni Heart, клиники Майо, весонаблюдателей Weight Watchers), особенности их назначения при гипертонической болезни, атеросклерозе, дислипидемиях, нарушениях пуринового обмена, ожирении, сахарном диабете 2-го типа, а также краткие рекомендации по модификации стиля жизни и расширении физической активности у данной категории пациентов.
Ключевые слова: метаболический синдром, его компоненты, алиментарный фактор, нутриенты, лечебно-профилактическое питание, эффективные европейские диеты.
MiloslavskyiD.K., KovalS.N., SnehurskyiI.A., Bozhko V.V., Schenyavska E.N.
SI «National Institute of Therapy named after L.T. Malaya of NAMS of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
CURRENT VIEWS ON THERAPEUTIC AND PREVENTIVE NUTRITION AND THE MOST EFFECTIVENES EUROPEAN DIET IN
METABOLIC SYNDROME AND ITS COMPONENTS
Summary. This review contains literature information about pathogenetic and pathophysiological mechanisms of metabolic syndrome development, its main components, national recommendations on nutrition for the citizens of some countries, the results of multicenter studies on the role of alimentary factors, molecular targets of favorable effects of certain nutrients in this pathology. The basic dietary recommendations, the most important and special European diets with proven efficacy (Mediterranean
Diet, DASH diet, TLC, D. Ornish, the Polymeal diet, Omni Heart, the Mayo clinic, Weight Watchers), the characteristics of their prescription in hypertension, atherosclerosis, dyslipidemia, purine metabolism disorders, obesity, diabetes mellitus type 2, as well as a short recommendation on lifestyle modification and physical activity increasing in these patients were present.
Key words: metabolic syndrome, its components, nutritional factor, nutrients, medical nutrition, effective European diets.
