CC BY
42
СОВРЕМЕННЫЕ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОПОНИНОВ В ДИАГНОСТИКЕ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ И ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
1 1 2 Кремнева Л. В. , Суплотов С. Н. , Шалаев С. В.
При использовании высокочувствительных методов определения тропонинов ^-сТп) повышение последних более нижнего предела определения выявляется у большинства, в том числе более 99-ой процентили — у 10-15% больных стабильной стенокардией. Степень повышения hs-cTn соотносится с тяжестью поражения коронарных артерий и выраженностью ишемии миокарда. Повышенные уровни hs-cTn ассоциированы с увеличенным риском общей, сердечной смертности, а также госпитализаций в связи с хронической сердечной недостаточностью.
Российский кардиологический журнал 2017, 3 (143): 160-164
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-3-160-164
Ключевые слова: стабильная стенокардия, высокочувствительные тропони-новые тесты, ишемия миокарда, прогноз.
ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия.
Кремнева Л. В.* — д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, Суплотов С. Н. — профессор, д.м.н., зав. кафедрой
клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, Шалаев С. В. — профессор, д.м.н., зав. кафедрой кардиологии ФПК и ППС.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Kremnevalv01@gmail.com
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, НПО — нижний предел определения, СД — сахарный диабет, СтСт — стабильная стенокардия, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, hs-cTn — высокочувствительные тропонины, ls-cTn тесты — низко чувствительные тропониновые тесты, ms-cTn тесты — умеренно чувствительные тропониновые тесты, Tn — тропонины, us-cTn тесты — ультрачувствительные тропониновые тесты.
Рукопись получена 10.04.2016 Рецензия получена 23.05.2016 Принята к публикации 30.05.2016
MODERN HIGH-SENSITIVE TROPONIN DIAGNOSTIC METHODS IN ASSESSMENT OF MYOCARDIAL ISCHEMIA AND PROGNOSTICAL VALUE FOR CHRONIC CORONARY HEART DISEASE
1 1 2 Kremneva L. V.1, Suplotov S. N.1, Shalaev S. V.2
While using the highly sensitive tests of troponins (hs-CTn), increased levels above the lower limit can be found in most of patients, and levels more than 99th percentile — in about 10-15% patients with stable angina. The grade of hs-cTn increase correlates with severity of coronary lesion and level of myocardial ischemia. Elevated levels of hs-cTn are associated with increased risk of general and cardiovascular mortality, as hospitalizations due to chronic heart failure.
Russ J Cardiol 2017, 3 (143): 160-164
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-3-160-164
Key words: stable angina, high-sensitive troponin tests, myocardial ischemia, prognosis.
Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia.
Тропониновые тесты были внедрены в клиническую практику в 80-е годы прошедшего столетия и до настоящего времени используются для диагностики инфаркта миокарда (ИМ). Считают, что при гибели кардиомиоцитов происходит разрушение тро-помиозиновых комплексов и поступление тропони-нов (Тп) в периферический кровоток.
Тп содержатся в кардиомиоцитах преимущественно в структурно-организованной форме (связаны с мио-филаментами сократительного аппарата клетки) и лишь небольшое их количество находится в цитоплазме в свободном виде — до 7% от общего содержания Тп [1]. Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов — ТпТ, Тп1, ТпС и участвует в обеспечении сократительной функции кардиомиоцитов. К кар-диоспецифичным маркерам некроза относят только
ТпТ и Тп1, так как по аминокислотной последовательности ТпС, содержащийся в кардиомиоцитах и скелетных мышцах, идентичен. Содержание ТпТ в кардиомиоцитах примерно в 2 раза больше, чем Тп1 [2].
Тот факт, что выявление в кровотоке Тп длительное время расценивалось преимущественно как признак некроза миокарда, был связан с использованием в клинической практике низкочувствительных методов определения Тп. Эти методы позволяли выявить лишь достаточно большие зоны некроза сердечной мышцы, часть мелкоочаговых ИМ оставались не диагностированными. Эти методы не обнаруживали наличие Тп в кровотоке у больных стабильной стенокардией (СтСт) и у здоровых лиц.
Ситуация существенно изменилась с появлением новых высокочувствительных и ультрачувствитель-
ных Tn тестов. Сегодня, в зависимости от степени чувствительности лабораторных методов определения, Tn тесты делят на 4 группы: низкочувствительные (ls-cTn) (способны выявлять лишь достаточно высокое содержание Tn в крови), умеренно чувствительные (ms-cTn), высокочувствительные (hs-cTn) и ультрачувствительные (us-cTn) [3]. Hs-cTn методы способны выявлять очень низкие концентрации Tn в крови — 2-5 нг/л, us-cTn — до 0,01 нг/л. Использование hs-cTn методов в клинической практике способствовало формированию представлений о "нормальном уровне" Tn. За нормальный уровень Tn принимают уровень, соответствующий 99-ой проценти-ли. 99-я процентиль или верхний предел нормы — это уровень, при котором 99 из 100 лиц популяции будут иметь истинно отрицательный результат и только один из 100 — ложно-положительный результат. Ms-cTn тесты определяют содержание Tn крови, находящегося выше 99-ой процентили, hs-cTn тесты — ниже уровня 99-ой процентили [4]. Уровень, соответствующий 99-ой процентили, для диагностических тестов разных производителей колеблется от 8 до 20 нг/л [5, 6]. Нижний предел определения (НПО) для us-cTn тестов различных производителей составляет 0,01-0,2 нг/л [3].
При использовании hs-cTn методов у больных, поступающих в приемные отделения стационаров в связи с острыми болями в грудной клетке, обнаружено, что у части пациентов без признаков ИМ выявляются повышенные уровни Tn в крови. Так, в исследовании Javed U, et al. (2009) [7] повышенный уровень hs-cTnI имели 23,8% лиц среди 2944 обследованных пациентов, поступивших в стационар с подозрением на ОКС. ИМ диагностирован только у 29,5% от числа больных с повышенным уровнем hs-cTnI, у остальных повышение hs-cTnI не было связано с ИМ.
Аналогичные данные получены в крупном исследовании Mueller M, et al. (2013) [8]. При обследовании 3327 пациентов, обратившихся в стационар по поводу острых болей в грудной клетке, острый коронарный синдром (ОКС) диагностирован только у 11% больных, у 13,5% лиц имелось повышение уровня hs-cTnT, не связанное с ОКС.
В дальнейшем было обнаружено, что повышенные уровни hs-cTn выявляются не только у больных с ИМ, но небольшое повышение Tn может быть обнаружено у части лиц со СтСт, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также при сахарном диабете (СД), хронической почечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии и другой патологии [9-13]. Считают, что причиной небольшого повышения hs-cTn у таких пациентов являются микроповреждения миокарда [14].
При обследовании больных СтСт с применением высокочувствительных методов выявления Tn обнаружено, что повышение hs-cTn более НПО имеется
у преобладающего числа, а более 99-ой процентили (диагностически значимого уровня для ИМ) — у части лиц.
Были проведены исследования по оценке взаимосвязи уровня hs-cTn и тяжести поражения коронарного русла у больных хронической ИБС.
В исследовании Ndrepepa G, et al. (2011) [15] больным со СтСт проводили коронарографию и измеряли уровни hs-cTnT. Выявлено, что при однососудистом поражении коронарного русла доля лиц с уровнем hs-cTn, превышавшем 99-ю процентиль (более 14 нг/л), составила 17,7%, при двухсосудистом — 25,1%, при многососудистом — 35,5%.
В работе Ucar Н, et al. (2013) [16] оценена взаимосвязь между уровнями hs-cTnT и тяжестью поражения коронарных артерий по индексу SYNTAX. У 411 больных СтСт без признаков ХСН в возрасте 62±9,9 лет измерены уровни hs-cTnT в крови. Всем пациентам выполнена коронарография, тяжесть поражения коронарного русла оценена по индексу SYNTAX. Медиана индекса SYNTAX у всех пациентов составила 10,3 балла. В зависимости от уровня hs-cTnT всех больных поделили на 2 группы: 1 группа — больные с уровнем hs-cTnT <9,5 нг/л, 2 группа — пациенты с уровнем hs-cTnT >9,5 нг/л. Выявлено, что больные с уровнем hs-cTnT >9,5 нг/л в сравнении с пациентами 1 группы были старше, чаще имели артериальную гипертонию, СД, у них были выше уровни креатинина, высокочувствительного С-реак-тивного белка и гликемии, индекса SYNTAX (17 против 6 баллов). При многофакторном регрессионном анализе обнаружена тесная взаимосвязь между уровнями hs-cTnT и индексом SYNTAX (r=0,661, Р<0,001), СД (r=0,107, P<0,031). Проведенный ROC — анализ показал, что значением hs-cTnT, ассоциированным с высоким индексом SYNTAX, является уровень 9,6 нг/л с чувствительностью 78,5% и специфичностью 77,8%. Кроме hs-cTnT предикторами высокого индекса SYNTAX являлись возраст, СД, повышенный уровень креатинина и гликемии. В целом, в исследовании Ucar Н, et al. (2013) [16] показано, что уровень hs-cTnT >9,6 нг/л у больных СтСт отражает тяжелое поражение коронарных артерий (медиана индекса SYNTAX — 17 баллов) и, вероятно, является показанием к проведению коронарографии и, возможно, чрескожного коронарного вмешательства.
Взаимосвязь между тяжестью поражения коронарных артерий и уровнями hs-cTnT у больных СтСт оценена в исследовании Korosoglou G, et al. (2011) [17]. 128 больным СтСт проведена компьютерная ангиография коронарных артерий и измерен уровень hs-cTnT. 99-я процентиль для hs-cTnT составлял 14 нг/л. При компьютерной ангиографии коронарных артерий оценивали выраженность стенозов, свойства бляшек: мягкие, некальцинированные, кальцинированные, смешанные, степень кальцификации арте-
рий, объем некальцинированных бляшек, ремодели-рование артерий в зонах некальцинированных бляшек. Повышенные уровни hs-cTnT выявлены у 22,6% пациентов. При неизмененных коронарных артериях уровень hs-cTnT составил 8,3±2,6 нг/л, при кальцинированных стенозах — 8,8±3,0 нг/л, при некальцинированных поражениях — 12,6±5,2 нг/л. Самые высокие значения hs-cTnT (26,3±6,5 нг/л) зарегистрированы у пациентов с ремоделированными некальцинированными коронарными сосудами. Авторы исследования считают, что повышенные уровни hs-cTnT у больных СтСт отражают существование уязвимых коронарных поражений в виде некальцинированных бляшек в ремоделированных сосудах, наличие которых ассоциировано с высоким риском развития ОКС.
Итак, согласно результатам представленных исследований, при использовании современных высокочувствительных методов определения Tn последние выявляются у преобладающего числа больных СтСт, у небольшой доли пациентов (11-15%) с хронической ИБС без признаков ХСН обнаруживают повышение Tn, превышающее 99-ю процен-тиль. Степень повышения Tn соотносится с тяжестью поражения коронарных артерий. Для hs-cTnT установлен конкретный уровень, ассоциированный с тяжелым поражением коронарного русла — >9,6 нг/л. Поэтому при определении показаний к проведению коронарографии у больных хронической ИБС следует учитывать уровень hs-cTnT в крови. Повышение hs-cTnT >9,6 нг/л следует рассматривать как дополнительный критерий, свидетельствующий в пользу проведения коронарографии и, возможно, чрескожных коронарных вмешательств. При уровне hs-cTnT >26 нг/л у больных СтСт можно ожидать наличия уязвимых бляшек в коронарном русле, являющихся патоморфологической основой развития ОКС. В случае стандартизации современных высокочувствительных тестов определения TnI уровни, соответствующие вышеуказанным клиническим ситуациям, вероятно, будут определены и для TnI. Идентификация больных с уязвимыми коронарными поражениями по биохимическим показателям крови среди всех пациентов СтСт чрезвычайно важна для клинической практики, т.к. будет нацеливать врачей на более тщательное наблюдение и лечение таких лиц, что, возможно, позволит снизить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Другое направление исследований с использованием высокочувствительных методов определения Tn у больных СтСт связано с оценкой возможности применения hs-cTnT тестов как маркеров ишемии миокарда.
В исследовании Shah AS, et al. (2012) [18] 98 больным со СтСт в возрасте 62±7 лет измеряли уровни us-cTnI в крови и проводили суточное мониторирова-
ние ЭКГ. Использовали us-cTnI тесты Singlex Erenna System, для которых 99-я процентиль составляла 10,1 нг/л, а НПО — 0,4 нг/л. Среднее значение us-cTnI в крови у обследованных лиц составило 6,1 нг/л. Повышение уровня us-cTnI (более 99-ой процентили) зарегистрировано у 15% пациентов. Выявлено, что у больных, имевших эпизоды ишемии миокарда, в сравнении с пациентами без признаков ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ, уровни us-cTnI были существенно выше — 16,1±23,0 нг/л и 5,1±7,9 нг/л, соответственно. У пациентов с выраженными эпизодами депрессии сегмента ST и их большей продолжительностью за 24 часа зарегистрированы более высокие уровни us-cTnI. Авторы исследования пришли к выводу о том, что уровень us-cTnI отражает степень тяжести ишемии миокарда у больных СтСт.
Ahmed W, et al. (2013) [19] исследована взаимосвязь между уровнем hs-cTnT и перфузией миокарда, оцениваемой по результатам однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а также состоянием коронарных артерий по данным коронарогра-фии. Исследования проведены у 138 больных СтСт (средний возраст 54±11 лет). Выявлено, что у больных с нарушениями перфузии миокарда уровень hs-cTnT был значимо выше в сравнении с пациентами, не имевшими нарушений перфузии миокарда — 9,4 и 4,9 нг/л, соответственно. При этом, чувствительность hs-cTnT методов в выявлении нарушений миокардиальной перфузии составляла 80-90%, а отрицательное предиктивное значение — 96%. Уровни hs-cTnT были взаимосвязаны также со степенью тяжести поражения коронарных артерий. На основании полученных результатов авторы считают, что уровень повышения hs-cTnT отражает выраженность коронарного атеросклероза и степень нарушения перфузии миокарда.
Повышение hs-cTnI в крови при дозированных нагрузочных тестах у больных СтСт зарегистрировано в работе Sabatine MS, et al. (2009) [20]. У больных измеряли уровни hs-cTnI в крови исходно и через 4 часа после нагрузочного теста. У тех пациентов, у которых при нагрузочном тесте ишемия миокарда не была индуцирована, уровни hs-cTnI спустя 4 часа не изменились. При легкой ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом, наблюдали повышение hs-cTnI на 1,4 нг/л (на 24%) (Р<0,002), при умеренной и тяжелой ишемии миокарда степень повышения hs-cTnI была более выраженной — на 2,1 нг/л (на 40%) (P<0,0006). Авторы считают, что степень повышения hs-cTnI соотносится с тяжестью ишемии миокарда, вызванной нагрузочным тестом.
Повышение hs-cTnT при дозированных нагрузочных тестах у больных СтСт наблюдали также в исследовании АСЕ (Akershus Cardiac Examination Study) [21]. Исследования проведены у 198 пациентов, среди
которых были здоровые лица и больные со СтСт. Уровни hs-cTnT в крови измеряли исходно, сразу после теста, а также спустя 1,5 и 4,5 часа. Обнаружено, что больные со СтСт имели более высокие исходные уровни hs-cTnT, чем здоровые лица — медиана 8,4 (интерквартильный интервал 4,2-11,4) и медиана 4,8 (интерквартильный интервал 3,0-8,2) нг/л, соответственно, (Р<0,05). У больных с индуцированной нагрузочным тестом ишемией миокарда наблюдали значимое повышение hs-cTnT через 1,5 часа после теста в сравнении с исходным уровнем.
Механизм повышения Tn в крови при ишемии миокарда объясняют увеличением проницаемости клеточных мембран кардиомиоцитов. При нетяжелой ишемии миокарда в кровоток попадает преимущественно cTnT, содержащийся в цитозольном пуле клеток, не связанный с миофиламентами кардиомио-цитов. Hs-cTnT-методы способны выявлять это небольшое повышение Tn в крови. Цитозольный пул составляет около 7% от общего содержания Tn в кар-диомиоците [1]. Поэтому высвобождение Tn из цито-зольного пула кардиомиоцитов в кровоток сопровождается лишь небольшим повышением его уровня в крови. Более тяжелые и продолжительные эпизоды ишемии миокарда обусловливают выход в кровоток Tn из структурного пула, связанного с миофиламен-тами, что отражает процесс гибели кардиомиоцитов (Jaffe AS, et al. 2012) [22].
Повышение hs-cTn в крови у больных СтСт не только отражает тяжесть миокардиальной ишемии, но и последующий неблагоприятный прогноз заболевания.
В крупном исследовании Omland T, et al. (2009) [23], включавшем 3679 больных со СтСт, уровни hs-cTnT выше 99-ой процентили зарегистрированы у 11,1%, выше НПО — у 97,7% пациентов. Больных наблюдали на протяжении 5 лет и регистрировали случаи смерти, нефатального ИМ, повторные госпитализации. После поправок на другие неблагоприятные прогностические факторы выявлена тесная взаимосвязь между натуральным логарифмом уровней hs-cTn и случаями смерти, а также повторными госпитализациями, но не случаями ИМ. Указанная взаимосвязь зарегистрирована как у больных с уровнями hs-cTnT выше 99-ой процентили, так и ниже таковой. Поэтому любое повышение hs-cTnT у больных СтСт является прогностически неблагоприятным.
Аналогичные данные получены в исследовании Omland T, et al. (2013) [24]. Исходные уровни hs-cTnI определены у 3623 больных СтСт в возрасте 64±8,2 лет. До включения в исследование 56% больных перенесли ИМ, 45% — ЧКВ, 36% — коронарное шунтирование. Уровни hs-cTnI выше 99-ой процентили выявлены у 11% лиц. На протяжении 5 лет наблюдения неблагоприятные сердечно-сосудистые события
зарегистрированы у 412 пациентов: случаев сердечнососудистой смерти и повторных госпитализаций в связи с ХСН было 203, нефатальных ИМ — 209. Установлена взаимосвязь повышенных уровней hs-cTnI со случаями сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций в связи с ХСН. Взаимосвязи повышенных уровней hs-cTnI со случаями ИМ не обнаружено. Авторы пришли к выводу о том, что повышение hs-cTnI прогностически неблагоприятно, а hs-cTnI — дополнительный маркер, свидетельствующий о неблагоприятном сердечно-сосудистом прогнозе, независимый от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Shah AS, et al. (2015) и Melki D, et al. (2015) [25, 26] обращают внимание на тот факт, что даже незначительное повышение hs-cTn (в нормальном диапазоне значений) отражает неблагоприятный сердечнососудистый прогноз. При этом чем выше уровни hs-cTn, тем более неблагоприятен прогноз.
В исследовании Shah AS, et al. (2015) [25] показано, что среди пациентов с исходными уровнями hs-cTnI >5 нг/л (использован hs-cTnI фирмы Abbot, для которого НПО составляет 1,2 нг/л, а 99-я процентиль — 16 нг/л для женщин и 34 нг/л для мужчин) частота случаев сердечной смерти и нефатального ИМ на протяжении последующего года наблюдения составила 3,3%, в то время как среди лиц с уровнями hs-cTnI <5 нг/л — только 0,6%.
По данным Шведского регистра [26], риск общей смертности значимо возрастает уже при значениях hs-cTnT 12-13 нг/л (99-я процентиль для hs-cTnT — 14 нг/л). При наблюдении пациентов на протяжении 4 лет выявлено, что чем больше были исходные уровни hs-cTnT, тем выше показатели общей смертности.
Оценке прогностического значения повышенных уровней hs-cTnT было также посвящено исследование Beatty AL, et al. (2013) [27]. У 984 больных СтСт определены уровни hs-cTnT, проведены эхокардио-графия и проба с дозированной физической нагрузкой. Уровни hs-cTnT более НПО выявлены у 80,7% лиц. Обнаружена взаимосвязь уровней hs-cTnT и тяжестью индуцированной нагрузкой ишемии миокарда, выраженностью снижения фракции выброса левого желудочка, диастолической дисфункцией миокарда, функцией левого предсердия, толерантностью к физической нагрузке. На протяжении последующих 8 лет наблюдения сердечно-сосудистые осложнения зарегистрированы у 32,2% пациентов. С учетом поправок на традиционные факторы риска, а также уровни Nt-proBNP (аминотерминальный фрагмент предшественника мозгового натрийурети-ческого пептида) и высокочувствительного С-реак-тивного белка установлено, что каждое удвоение уровня hs-cTnT повышает риск развития сердечнососудистых осложнений на 37%. Beatty AL, et al. (2013) считают, что повышенные уровни hs-cTnT
у больных СтСт отражают имеющиеся нарушения структуры и функции миокарда, служат предикторами неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза. Авторы предлагают рассматривать повышенный уровень hs-cTnT как дополнительный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.
Аналогичные данные получены в исследовании Koenig W, et al. (2012) [28]. Уровни hs-cTnT измерены у 1050 больных со СтСт в возрасте от 30 до 70 лет. Медиана hs-cTnT составила 10,9 (интерквартильный интервал 5,1-18,9) нг/л. На протяжении последующих 8 лет наблюдения у 150 (14,3%) пациентов зарегистрированы неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Выявлено, что повышенные уровни hs-cTnT были ассоциированы с более старшим возрастом, наличием артериальной гипертонии, СД, более высоким функциональным классом стенокардии, некоторыми факторами риска ИБС, а также служат предикторами неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза.
Литература
1. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, et al. Troponin elevation in coronary vs non-coronary disease. Eur Heart J 2010; 32: 404-11.
2. Wu AHB, Feng YJ. Biochemical differences between cTnT and cTnl and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes. Eur J Cardiol 1998; 19: 25-9.
3. IFCC. Analytical characteristics of commercial and research cardiac troponin I and T assays declared by the manufacturer 2012. Available from IFCC Troponin Tables ng/l Update December 2012. pdf. Accessed on 23 May, 2014.
4. Apple FS, Collinson PO. IFCC Task Force on Clinical Application of Cardiac Biomarkers. Analytical Characteristics of high sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2011; 58: 54-61.
5. Lippi G, Montagnana M, Aloe R, Cervellin G. High sensitive troponin immunoassays: navigating between the Scylla and charybdis. Adv Clin Chem 2012; 58: 1-29.
6. de Lemos J. A. Increasingly sensitive Assay for Cardiac Troponins. JAMA 2013; 309 (21): 2262-9.
7. Javed U, Aftab W, Ambrose JA, et al. Frequency of elevated troponin and diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2009; 104: 9-13.
8. Mueller M, Vafaie M, Biener M. Cardiac troponin T. Circ J 2013; 77 (7): 1653-61.
9. Korosoglou G, Lehrke S, Mueller D, et al. Determinants of troponin release in patients with stable coronary artery disease: Insights from CT angiography characteristics of atherosclerotic plaque. Heart 2011; 97: 823-31.
10. Pascual-Figal DA, Casas T, Ordonez-Lianes J, et al. Highly sensitive troponin T for risk stratification of acutely destabilized heart failure. Am Heart J 2012; 163(6); 1002-10.
11. Rubin J, Matsushita K, Ballantyne CM, et al. Chronic hyperglycemia and subclinical myocardial injury. J Am Coll Cardiol 2012; 59(5): 484-9.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. Suppl. 2013; 3: 1-150.
13. Lankeit M, Friesen D, Aschoff J, et al. Highly sensitive troponin T assay in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2010; 31: 1836-44.
14. Masson S, Latini R, Mureddu GF, et al. High — sensitivity cardiac troponin T for detection on subtle abnormalities of cardiac phenotype in a general population of elderly individuals. J Intern Med 2013; 273(3): 306-17.
15. Ndrepepa G, Braun S, Schulz S, et al. High - sensitivity troponin T level and angiographic severity of coronary artery disease. Am J Cardiol 2011; 108(5): 639-43.
16. Ucar H, Gur M, Seker T, et al. High -Sensitivity Cardiac Troponin T is Associated with SYNTAX Score and Diabetes Mellitus in Patients with stable Coronary Artery Disease. J Clin Exp Cardiolog 2013; 4: 263.
Таким образом, результаты представленных исследований свидетельствуют, что повышение hs-cTn более НПО имеется у 80-97%, в том числе более 99-ой процентили — у 11-15% больных СтСт. Повышенные уровни hs-cTn ассоциированы с более выраженным поражением коронарных артерий, наличием уязвимых коронарных поражений, а также с большей степенью тяжести миокардиальной ишемии. Повышение hs-cTn при ишемии миокарда, индуцированной дозированной физической нагрузкой, у больных СтСт позволяет рассматривать данный лабораторный показатель как маркер ишемии миокарда, отражающий ее выраженность. Повышенные уровни hs-cTn у больных СтСт свидетельствуют о неблагоприятном сердечно-сосудистом прогнозе: повышенном риске госпитализаций в связи с ХСН, сердечной и общей смертности. При этом даже незначительное повышение hs-cTn (в диапазоне более НПО, но ниже 99-ой процентили) ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности.
17. Korosoglou G, Lehrke S, Mueller D, et al. Determinants of troponin release in patients with stable coronary artery disease: Insights from CT angiography Heart 2011; 97: 823-31.
18. Shah AS, Langrish SP, Li X, et al. Cardiac troponin reflect silent myocardial ischemia in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2012; 59: E 1415.
19. Ahmed W, Schlett CL, Uthamalingam S, et al. Single Resting hsTnT Level Predicts Abnormal Myocardial Stress Test in Acute Chest Pain Patients With Normal Initial Standard Troponin. JACC Cardiovase Imaging 2013; 6(1): 72-82.
20. Sabatine MS, Morrow DA, deLemos JA, et al. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35. Eur Heart J 2009; 30(2): 162-9.
21. Roysland R, Kravdal G, Hoiseth AD, et al. Cardiac troponin T levels and exercise stress testing in patients with suspected coronary artery disease: the Akershus Cardiac Examination (ACE) 1 Study. Clin Sci 2012; 122(12): 599-606.
22. Jaffe AS, Wu AHB. Troponin Release-Reversible or Irreversible Injury? Schould We Care? Clinical chemistry 2012; 58: 1148-50.
23. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE) Trial Investigators. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 361(26): 2538-47.
24. Omland T, Pfeffer MA, Solomon SD, et al. Prognostic value of cardiac troponin I measured with a highly sensitive assay in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2013; 61(12): 1240-9.
25. Shah AS, Anand A, Sandoval Y, et al. High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndromes: a cohort study. Lancet 2015; Oct 7.
26. Melki D, Lugnegard J, Alfredsson J, et al. Implication of introducing high-sensitivity cardiac troponin T into clinical practice: data from the SWEDEHEART registry. J Am Coll Cardiol 2015;65:1655-64.
27. Beatty AL, Ku IA, Christenson RH, et al. High-sensitivity cardiac troponin T levels and secondary events in outpatients with coronary heart disease from the Heart and Soul Study. JAMA Intern Med 2013; 173(9): 763-9.
28. Koenig W, Breitling LP, Hahmann H, et al. Cardiac troponin T measured by a high-sensitivity assay predicts recurrent cardiovascular events in stable coronary heart disease patients with 8-year follow-up. Clin Chemistry 2012; 58(8): 1215-24.
