CC BY
359
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УАК 616.127-005.8-074:616.155.194-074 Код специальности ВАК: 14.01.04; 14.01.05
ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ТРОПОНИН В ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА: РЕАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИЛИ ПЕРЕОЦЕНЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ?
Л.Ю. Королева, Н.А. Голицына, В.П. Носов, М.В. Злобин, Ю.Н. Соболь, Е.В. Гурвич,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Гурвич Елена Викторовна - e-mail: e.gurvich.nn@yandex.ru
Дата поступления 08.02.2017
Ранняя диагностика инфаркта миокарда (ИМ) представляет собой краеугольный камень профилактики ранних осложнений и связанной с ними летальности. При этом его диагностика в случае сочетания типичного ангинального синдрома при отсутствии элеваиии сегмента ST на ЭКГ представляла собой достаточно сложную задачу на догоспитальном и раннем госпитальном этапах ведения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Введение в практику высокочувствительных тропонинов сумело повысить частоту выявления ИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST до 47%. Однако, несмотря на очевидное преимущество высокочувствительных тропонинов, позволяющее заметить некроз кардиомиоиитов в самом начале заболевания, платой за высокую чувствительность метода стало снижение его специфичности и связанная с этим трудность его интерпретации. В связи с этим целью работы является анализ доступной литературы, посвященной проблемам применения современных биомаркеров некроза кардиомиоцитов -высокочувствительных тропонинов.
Ключевые слова: высокочувствительные тропонины, тропонины, инфаркт миокарда,
ОКС без подъема сегмента ST, обзор литературы.
Early diagnosis of myocardial infarction (MI) is the milestone of prevention of early complications and mortality. However, his diagnosis in the case of a combination of typical anginal syndrome without ST-segment elevation in the ECG is a difficult task in the prehospital and early hospital stages of the management of patients with acute coronary syndrome (ACS). The introduction of highly sensitive cardiac troponin (hs-сТгО was able to increase the frequency of detection of MI up to 47% in patients with ACS without ST-segment elevation. However, despite the obvious advantage of hs-Tn allowing cardiomyocyte necrosis noted in the beginning of the disease, the cost of the high sensitivity of the method was the decrease in its specificity, and the related difficulty of interpretation. The aim of this research is the analysis of the available literature on the use of hs-dn- the modern biomarkers of necrosis of cardiomyocytes.
Key words: highly sensitive troponins, troponins, myocardial infarction, ACS without ST elevation, literature review.
Введение
Вторая половина XX века ознаменовалась выходом сердечно-сосудистых заболеваний на первое место в структуре смертности населения, и несмотря на очевидные успехи в области изучения их патогенеза, широкое распространение и совершенствование лечебно-диагностических технологий, смертность и инвалидизация от инфаркта миокарда (ИМ) продолжают оставаться высокими.
При этом стоит учитывать, что вне зависимости от клинических проявлений у пациентов с болями в области сердца ишемические изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде подъема сегмента ST связаны с развитием инфаркта миокарда [1].
Гораздо сложнее решается диагностическая задача у больных с ангинозным синдромом при отсутствии элева-ции сегмента ST на ЭКГ в динамике. В таком случае на первое место выходит лабораторная диагностика исследования биомаркеров некроза кардиомиоцитов, позволяющая принять окончательное решение лечащему врачу.
В связи с этим целью настоящей работы является анализ доступной литературы, посвященной проблемам
исследования современных биомаркеров некроза кардиомиоцитов - высокочувствительных тропонинов (Ь^-сТп).
Высокочувствительные тропонины.
Появление третьего всеобщего определения ИМ в 2012 г. было обусловлено введением в практику высокочувствительного метода исследования концентрации тропонинов (Ь^-сТп). Данный тест стал возможен благодаря применению в диагностических целях монокло-нальных антител к различным эпитопам кардиоспеци-фичных тропонинов [2].
И если тесты на невысокочувствительные тропонины выявляли концентрации тропонинов менее чем у 50% лиц, то применение моноклональных тест-систем сделало возможным его выявление вначале у 50-75% (I поколение), затем у 75-95% (II поколение) и, наконец, у 95% населения (III поколение) [3].
Стоит отметить, что современные диагностические наборы разных производителей отличаются по своему составу и могут содержать более 10 моноклональных антител к различным эпитопам и их модификациям, поэтому отсутствует единый 99-й процентиль, что делает невозможным сравнение абсолютных уровней
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
тропонина, полученных с использованием разных тест-систем.
Несмотря на очевидное преимущество введения 1^-сГп во врачебную практику, платой за высокую чувствительность метода стало снижение его специфичности, а следовательно, и трудности его интерпретации. В различных исследованиях было показано, что концентрация тропо-нинов в крови нарастала в зависимости от степени повреждения миокарда, начиная от различной неишеми-ческой патологии сердца, заканчивая прогрессирующей стенокардией и непосредственно ИМ [2, 4-8]. Другим важным наблюдением стало то, что 2% популяции имеет уровень 1^-сТп, превышающий 99-й процентиль, и при более детальном рассмотрении этой группы населения были выявлены поражения коронарных артерий, гипертрофия левого желудочка, сердечная и/или почечная недостаточность, сахарный диабет, а также их комбинации [9-12]. Все это позволило сделать вывод о том, что независимо от причины повышение значения 1^-сТп является фактором риска неблагоприятного прогноза [2, 4, 5].
Таким образом появление нового способа исследования концентрации тропонинов решило проблему 99-го процентиля - отсутствие тропонин-отрицательных пациентов не давало возможности говорить об ИМ-специфичном уровне тропонинов. Ключом к дифференциации ишемического от неишемического поражения миокарда стало определение динамики уровня Г^-сТп, осуществляемое путем серийных измерений, что рекомендовалось и для определения обычного тропонина в 2007 г. [13].
Серийные измерения.
В связи с этим группой экспертов, имеющих непосредственное отношение к рекомендациям 2012 г., в отдельной статье была предложена тактика разделения пациентов на две группы, в зависимости от исходного уровня |1Б-сТп [14]:
• 1-я группа - при исходном уровне менее 99-го про-центиля требуется повторное измерение через три часа, и если наблюдается увеличение значения Г^-сТп более 50% от начального уровня, а также имеются изменения на ЭКГ, то диагностируется ИМ;
• 2-я группа - при исходном уровне более 99-го процентиля (но менее 2-кратного превышения) требуется повторное измерение через 3 часа, и если наблюдается увеличение значения Г^-сТп более 20% от начального уровня, а также имеются изменения на ЭКГ, то диагностируется ИМ.
В случаях, когда повторное определение Г^-сТп через три часа не давало необходимых результатов, то предполагалось очередное измерение через шесть часов после первого исследования -прирост более 50% от 99-го про-центиля, сочетающийся с изменениями на ЭКГ, позволял установить диагноз ИМ.
Проведенный А.А1^а1е1л и др. (2014 г.) мета-анализ девяти исследований, оценивающий эффективность применения Г^-сТп в стандартном алгоритме, показал, что площади под кривыми концентраций высокочувствительных и обычных тропонинов становились равными спустя шесть часов после первого измерения. Учитывая более раннее выявление Г^-сТп было сделано предполо-
жение о возможности их применения в период до трех часов от появления ангинозных болей [15].
«Короткие» алгоритмы обследования.
Все это определило появление нового направления в исследованиях - разработка коротких, в течение 1-2 часов, алгоритмов диагностики ИМ.
Впервые о возможности раннего подтверждения или опровержения ИМ было указано D.H. Schreiber и др. (2012 г.) в проспективном исследовании, включающем 465 пациентов [16]. Было показано, что изначальный уровень превышающий 99-й процентиль или прирост в течение 90 минут более чем на 30% позволяет выявлять ИМ в 3 раза чаще, чем при обратных условиях (6,9% и 2,2%, соответственно).
A.M. Kelli и соавт. (2014 г.) на примере 1076 пациентов, поступивших с подозрением на ИМ, пришли к заключению, что у больных с уровнем hs-cTnI ниже 0,5 нг/л (Siemens) и отсутствием ишемических изменений на ЭКГ в течение двух часов от начала ангинозных болей диагноз ИМ может быть отклонен. При этом специфичность исследования составила 100%, а отрицательная прогностическая ценность - 95% [17]. К аналогичным выводам пришли N. Bandstain (2014 г.) и E.W. Carlton (2015 г.) [18, 19].
В 2015 г. T. Reichlin и соавт. проспективно изучили возможность применения 2-часового алгоритма применения hs-cTnT для диагностики ИМ [20]. 1148 больных, включенных в исследование, были разделены на три группы, основываясь на исходном уровне hs-cTnT и анализе его прироста через два часа. В первую группу (составившую 60%) были включены пациенты с исключенным диагнозом ИМ; вторая группа (16%) - с подтвержденным диагнозом ИМ; третья группа (24%) - «серая» зона, где не было возможности подтвердить или опровергнуть ИМ спустя два часа наблюдения. При данном подходе чувствительность составила 99,5%, специфичность - 96%, отрицательная и прогностическая ценности - 99,9% и 78%, соответственно, что косвенно подтверждалось показателями выживаемости в течение 30 дней - 100%, 98,9% и 95,2% (р<0,001) для каждой из групп соответственно.
К таким же выводам пришла и группа ученых под руководством S. Druey (2015 г.), оценивающих возможности одночасового алгоритма действий - ИМ был подтвержден у 12%, в «серой» зоне оказалось 23%, при этом отрицательная прогностическая ценность исследования составила 98,6%, а положительная - 76,3% [21].
Проведенные исследования привели к разработке и публикации Европейским обществом кардиологов новых рекомендаций по диагностике ОКС без подъема сегмента ST, опубликованных в 2015 г. [22]. В них впервые указывается возможность сокращения времени между первым и вторым измерением hs-cTn до 1 часа. Учитывая высокие значения отрицательной и положительной прогностической ценности, составившие 98% и 75-80%, соответственно, определение hs-cTn при поступлении и через один час совместно с данными ЭКГ в большинстве случаев достоверно могут подтвердить или опровергнуть диагноз ИМ [13, 14, 28, 23-26]. Главным ограничением этого подхода является то, что на настоящий момент только три
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
тест-системы официально апробированы и разрешены для одночасового алгоритма: Elecsys (hs-cTnT, RocheDiagnostics), Architect (hs-cTnI, AbbottDiagnostic), DimensionVista (hs-cTnI, Siemens).
Возможности применения hs-cTn в одночасовом алгоритме диагностики ИМ были продемонстрированы в исследовании J.T. Neumann и др. (2016 г.) [27]. При сравнении результатов исследования крови через один и три часа было выявлено, что принятие решения о наличии ИМ спустя час и начало адекватного лечения сопоставимо с 3-часовым подходом: отрицательная прогностическая ценность составила 99,8%, а положительная прогностическая - 82,8%.
К настоящему времени также предпринимаются попытки применения более низких пороговых значений, чем указано в рекомендациях. E. Carlton и соавт. (2016 г.) провел обобщенный анализ 5 международных проспективных исследований (период наблюдения составил 30 дней), проходящих в период с 2007 по 2013 г. [28]. Суммарно было проанализировано 3155 пациентов с жалобами на ангинозные боли и без ишемических изменений на ЭКГ, при этом в качестве порогового значения hs-cTnI был выбран уровень 1,2 нг/л (Architect, AbbottDiagnostic). При данных условиях ИМ нашел подтверждение у 291 человека (9,2%), а низкое пороговое значение hs-cTn показало чувствительность в 99,0% и отрицательную прогностическую ценность - в 99,5%. Данные результаты позволяли 18,8% пациентам, имеющим значение hs-cTn ниже данного уровня, исключить диагноз ИМ. При более высоких пороговых значениях снижался уровень чувствительности. Эти же утверждения сохранялись даже тогда, когда пациенты были разделены по возрасту, полу, факторам риска, наличию в анамнезе заболевания коронарных артерий.
Согласно данным шведского регистра, среди пациентов с ОКС к 2015 г. наблюдалось увеличение числа оперативных вмешательств на коронарных сосудах, частоты применения дезагрегантов и антикоагулянтов, что объясняется введением в практику hs-cTn, сумевшим повысить частоту выявления ИМ без подъема сегмента ST на 47% [29, 30].
Заключение
Изучив зарубежные исследования, становится ясно, что применение hs-cTn позволяет в большинстве случаев уже в первые часы подтвердить или опровергнуть диагноз ИМ. Полученные данные внушают определенный оптимизм, показывая снижение смертности в раннем и отдаленном периодах ИМ. Однако, необходимо продолжать улучшать алгоритмы серийных измерений тропонинов, что позволит с большей надежностью предполагать исходы конкретного пациента, а также применять адекватные терапевтические и хирургические методы лечения, снижая экономическую нагрузку на систему здравоохранения в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Материалы научно-практической конференции / под ред. А.Д. Ботвинкина, Ф.И. Белялова, Л.Е. Мальцевой. Иркутск: Издательство ИГМУ, 2008. С. 15.
Epidemiologiya neinfekcionnihzabolevanii. Materialinauchno-prakticheskoi konferencii / рod red. A.D. Botvinkina, F.I. Belyalova, L.E. Malcevoi. Irkutsk: Izdatel'stvo IGMU, 2008. S. 15.
2. Вельков В.В. Высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: тест, который спасает жизни. Клинико-лабораторный консилиум. Научно-практический журнал. 2012. № 1 (41). С. 47-52.
Vel'kovV.V. Visokochuvstvitel'noe izmerenie kardial'nih troponinov: test, kotorii spasaet zhizni. Kliniko-laboratornii konsilium. Nauchno-prakticheskii zhurnal. 2012. № 1 (41). S. 47-52.
3. Apple F.S. A new season for cardiac troponin assays: it's time to keep a scorecard. Clin Chem. 2009. № 55. Р. 1303-1306.
4. Jaffe A.S. Troponin - past, present and future. CurrProblCardiol. 2012. № 37 (6). Р. 209-228.
5. Lippi G., Montagnana M., Aloe R., Cervellin G. High sensitive troponin immunoassays: navigating between the scylla and charybdis. AdvClinChem. 2012. № 58. Р. 1-29.
6. Ndrepepa G., Braun S., Mehilli J., et al. Prognostic value of sensitive troponin T in patients with stable and unstable angina and undetectable conventional troponin. Am Heart J. 2011. № 161. Р. 68-75.
7. Lankeit M., Friesen D., Aschoff J., et al. Highly sensitive troponin T assay in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 1836-1844.
8. Filusch A., Giannitsis E., Katus H.A., et al. High-sensitive troponin T: a novel biomarker for prognosis and disease severity in patients with pulmonary arterial hypertension. ClinSci (Lond). 2010. № 119. Р. 207-213.
9. de Lemos J.A., Drazner M.H., Omland T., et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA. 2010. № 304. Р. 2503-2512.
10. de Filippi C.R., de Lemos J.A., Christenson R.H., et al. Association of serial measures of cardiac troponin T using a sensitive assay with incident heart failure and cardiovascular mortality in older adults. JAMA. 2010. № 304. Р. 2494-2502.
11. Saunders J.T., Mambi V., de Lemos J.A., et al. Cardiac troponin T measured by a highly sensitive assay predicts coronary artery disease, heart failure, and mortality in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation 2011. № 123. Р. 1367-1376.
12. White H.D. Pathobiology of troponin elevations. J AmCollCardiol. 2011. № 57. Р. 2406-2408.
13. Keller T., Zeller T., Ojeda F., et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA. 2011. № 306. Р. 2684-2693.
14. Thygesen K., Mair I., Giannitsis E. et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. EurHeart J. 2012. № 33 (18). Р. 2252-2257.
15. Al-Saleh A., Al Saleh Al Shalash A.et al. Performance of the high-sensitivity troponin assay in diagnosing acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis. CMAJ OPEN. № 2 (3). Р. 199-207.
16. Schreiber D.H., Agbo C., Wu A.H.B. et al. Short-term (90 min) diagnostic performance for acute non-ST segment elevation myocardial infarction and 30-day prognostic evaluation of a novel third-generation high sensitivity troponin I assay. ClinBiochem. 2012. № 45. Р. 295-301.
17. Kelly A.M., Klim Sh. Does undetectable troponin J at presentation using a contemporary sensitive assay rule out myocardial infarction? A cohortstudy. EmergMed J. 2014. № 32. Р. 760-763.
18. Bandstein N., Ljung R., Johansson M., Holzmann M.J. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J AmCollCardiol. 2014. № 63. Р. 2569-2578.
19. Carlton E.W., Cullen L., Than M. et al. A novel diagnostic protocol to identify patients suitable for discharge after a single high-sensitivity troponin. Heart. 2015. № 101 (13). Р. 1041-1046.
20. Reichlin T., Cullen L., Parsonage W.A. et al. Two-hour-algorithm for triage toward rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin. N Am J Med. 2015. № 128 (4). Р. 369-379.
21. Druey S., Wildi K., Twerenbold R. et al. Early rule-out and rule-in of myocardial infarction using sensitive cardiac troponin I. Int J Cardiol. 2015. № 195. Р. 163-170.
22. Marco R. et al. Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
23. Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update. EurHeart J. 2014. № 35. Р. 552-556.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
24. RubiniGimenez M., Hoeller R., Reichlin T., et al. Rapid rule out of acute myocardial infarction using undetectable levels of high-sensitivity cardiac troponin. Int J Cardiol. 2013. № 168. P. 3896-3901.
25. Reichlin T., Twerenbold R., Wildi K., et al. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ. 2015. № 187. P. 243-252.
26. RubiniGimenez M., Twerenbold R., Jaeger C., et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I. Am J Med. 2015. № 128. P. 861-870.
27. Johannes T.N., et al. Diagnosis of myocardial infarction using a high-sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol. 2016. № 1 (4). P. 397-404.
28. Edward C. et al. Evaluation of high-sensitivity cardiac troponin I levels in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA Cardiology. Publishedonline. 2016. June 1.
29. Mills N.L., Lee K.K., McAllister D.A., et al. Implications of lowering threshold of plasma troponin concentration in diagnosis of myocardial infarction: cohort study. BMJ. 2012. № 344. P. 1533-1544.
30. Eggers K.M. Consequences of the implementation of a high-sensitivity cardiac troponin assay at Swedish coronary care units. Presented at: European Society of Cardiology Congress. London. 2015. September 1. it i
УДК: 616.131-005.6-073.48 Код специальности ВАК: 14.01.13; 14.01.26
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
М.Л. Калинина1, Е.Н. Земскова2, Е.В. Юрасова2, Е.В. Сандалкин1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Калинина Мария Львовна - e-mail: kalininaml@list.ru
Дата поступления 25.05.2017
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к частым сердечно - сосудистым осложнениям, при которых требуется неотложная помошь. С марта 2008 по май 2016 г. ультразвуковое трансторакальное исследование выполнено 100 пациентам, прооперированным в ГБУЗ НО «СККБ» по поводу ТЭЛА. Данные эхокардиографического обследования были сопоставлены с результатами пульмоноангиографии, КТ с контрастированием и интраоперационными данными. ЭхоКГ - доступный и безопасный метод исследования, являющийся наиболее информативным неинвазивным скрининговым методом диагностики легочной гипертензии, позволяющий осуществить дифференциально-диагностический поиск, оценить структурно-функциональное состояние сердца и прогностические параметры легочной гипертензии, оценить тип кровотока в легочной артерии, рассчитать давление в легочной артерии.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертензия, эхокардиография.
Pulmonary thromboembolism (PE) refers to the frequent cardiovascular complications that require emergency care. From March 2008 to May 2016, ultrasound transthoracic examination was performed in 100 patients operated in the Specialized Clinical Cardiac Surgical Hospital for PE. Echocardiography data were compared with pulmonary angiography, CT with contrast and intraoperative data. Echocardiography is an accessible and safe method of investigation, which is the most informative non-invasive screening method for diagnosing pulmonary hypertension, allowing differential diagnostic search, assessing the structural and functional state of the heart and prognostic parameters of pulmonary hypertension, assess the type of blood flow in the pulmonary artery, and calculate the pressure in the pulmonary artery.
Key words: pulmonary thromboembolism, pulmonary hypertension, echocardiography.
Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к ■ частым сердечно-сосудистым осложнениям, при которых требуется неотложная помощь. По данным Фрамингемского исследования ТЭЛА как непосредственная причина смерти составляет 15,6% от всей внутриго-спитальной летальности, на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией [1]. Трагедия проблемы состоит в том, что только небольшая часть пациентов, умерших от ТЭЛА (менее 10%), получали антитромботическую терапию, а более 90% смертельных исходов наблюдалось у пациентов, не получавших лечения из-за отсутствия точного диагноза или подозрения на ТЭЛА [2, 3]. У выживших пациентов чаще всего развивается хроническая легочная гипертензия, ведущая к снижению трудоспособности и качеству жизни. По данным клинико-морфологического анализа причин летальных исходов более 15% смертель-
ных осложнений составляет именно ТЭЛА, являясь в то же время наиболее частой причиной расхождения диагноза (у каждого пятого пациента) [4]. Таким образом, от своевременной, быстрой диагностики и, следовательно, от адекватного лечения зависит судьба пациента.
Цель настоящего исследования: определение возможностей эхокардиографии (ЭхоКГ) в экстренной диагностике ТЭЛА. ЭхоКГ имеет ряд преимуществ: быстроту исследования и возможность выполнения у постели больного, кроме того, неинвазивный характер и простота выполнения позволяют многократно проводить исследования для динамического наблюдения.
Материал и методы
С марта 2008 по май 2016 г. ультразвуковое трансторакальное исследование выполнено 500 пациентам, поступивших в ГБУЗ НО «СККБ» с легочной гипертензией различной этиологии и подозрением на ТЭЛА. Данные
