CC BY
71
DOI: 10.24411/2074-1995-2020-10048
О C^ О C^
00
I
Ю
X
J
ro
-Û X
s
.CP
Современные возможности реабилитации детей, перенесших острые кишечные инфекции
С.Г.Горбунов
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
В статье приводятся данные о частоте развития и причинах неблагоприятных исходов острых кишечных инфекций в детском возрасте, дается их клиническая характеристика и патогенетические механизмы формирования. Основное внимание уделяется функциональным нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта, которые связаны с возникающим у части детей, перенесших острые кишечные инфекции, дисбиозом кишечника. Показана роль продуктов функционального питания, содержащих пробиотические штаммы Bifidobacterium animalis subspecies lactis BB-12™* и Lactobacillus acidophilus LA-5™*, в реабилитации таких пациентов.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, микробиота, дисбиоз, пробиотики, реабилитация, функциональное питание, дети.
Modern Rehabilitation Possibilities for Children Following Acute Intestinal
Infections
S.G.Gorbunov Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
The article provides data on the development frequency and causes of adverse outcomes of acute intestinal infections in children; their clinical characteristics and pathogenetic mechanisms of formation are given. The focus is on functional disorders of the gastrointestinal tract, which are associated with the occurrence of intestinal dysbiosis in some children who have suffered acute intestinal infections. The role of functional food products containing pro-biotic strains of Bifidobacterium animalis subspecies lactis BB-12™* and Lactobacillus acidophilus LA-5™* in the rehabilitation of such patients is shown.
Keywords: acute intestinal infections, probiotics, rehabilitation, functional nutrition, children.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) на протяжении многих лет стабильно занимают 2-е место в структуре инфекционной заболеваемости детей, уступая лишь ОРВИ [1]. Обусловлено это множеством различных причин, из которых ведущая роль
принадлежит многообразию этиологических факторов ОКИ (бактерии, вирусы, простейшие, грибы, паразиты и пр.), их постоянной изменчивости, а также состоянию макроорганизма - в первую очередь его ЖКТ и иммунной системы, обеспечивающих как местную (на уровне слизистой оболочки), так и общую (на уровне факторов врожденного и адаптивного иммунитета) защиту от инфекционных агентов. Связующим звеном между этими уровнями является микробиота ЖКТ, выполняющая многообразные функции, в том числе по колонизационной резистентности индигенной микрофлоры к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, а также по регуляции ею иммунного ответа макроорганизма, в том числе и на возбудителей ОКИ [2].
Дисбиоз ЖКТ может наблюдаться у детей как до развития у них эпизода ОКИ и не иметь при этом, как правило, каких-либо клинических проявлений, так и формироваться в исходе заболевания наряду с другими функциональными нарушениями ЖКТ -вторичной лактазной недостаточностью, пищевой непереносимостью, реактивной панкреатопатией, синдромом раздраженного кишечника (СРК). Практически каждое из этих патологических состояний развивается на фоне нарушений микробиоты или сопровождается ими [3]. Факторами риска развития неблагоприятных исходов ОКИ у детей являются: ранний возраст (до 3 лет жизни), искусственное вскармливание на 1-м году, отягощенный премор-бидный фон (аллергия, гипотрофия, хроническая га-стродуоденальная патология, неврозы и пр.), частые эпизоды ОКИ и/или ОРВИ в анамнезе, необоснованно назначенная антибактериальная терапия и др.
ОКИ нередко выступает в качестве триггера вторичной лактазной недостаточности в исходе заболевания [4]. Особенно часто она развивается при ОКИ вирусной этиологии, поскольку в этом случае нарушение гидролиза углеводов (в первую очередь лактозы) является основным патогенетическим механизмом развития диареи осмотического типа. Клинически лактаз-ная недостаточность проявляется длительным сохранением жидкого водянистого стула кислого запаха без примесей, лихорадки и интоксикации, сопровождающихся выраженным метеоризмом и урчанием живота при глубокой пальпации. Лабораторная диагностика основывается на определении уровня экскреции углеводов в кале методом тонкослойной хроматографии при проведении нагрузочной пробы с лактозой.
Реактивная панкреатопатия развивается у 21% детей как в острый период ОКИ, так может и длительно сохраняться после перенесенного заболевания [3]. Клинически проявляется периодическими болями в животе, диспепсией, метеоризмом, неустойчивым стулом, интоксикацией. Диагностика основывается на комплексном подходе, включающем общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (повышен уровень панкреатических ферментов), копрограмму (стеаторея), УЗИ органов брюшной полости, эзофаго-гастродуоденоскопию, по показаниям используется ретроградная холангиопанкреатография, ангиография, лучевые методы диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).
СРК формируется у 24-32% детей в исходе перенесенных ОКИ из-за нейроиммунных нарушений на фоне висцеральной гиперчувствительности, дисбио-за и воспаления в ЖКТ [5]. Согласно «Римским критериям IV», СРК - это функциональное расстройство, при котором боль или дискомфорт в животе возникают не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес. при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес. и/или при этом боль уменьшает-
*Здесь и далее: BB-12™, CHR. HANSEN BB-12®, LA-5™ and CHR. HANSEN LA-5® принадлежат Chr. Hansen (A/S).
ся после дефекации, сочетается с изменением частоты и консистенции стула. Выделяют следующие клинические формы СРК: СРК с запорами, СРК с диареей, смешанная и неклассифицируемая формы. Диагностика СРК, помимо клинико-анамнестических данных, включает определение микробиоты ЖКТ различными методами (бактериологический, моле-кулярно-генетический, высокоэффективной газожидкостной хроматографии и пр.), определение уровня фекального кальпротектина, УЗИ, рентгенографическое, КТ, МРТ-исследование органов брюшной полости, эндоскопические исследования.
Как правило, при дисбиозе на фоне перечисленных функциональных нарушений ЖКТ отмечается качественный и/или количественный дефицит нормальной индигенной микрофлоры, одними из основных представителей которых являются пробиотические штаммы Bifidobacterium animalis subspecies lactis BB-12™* и Lactobacillus acidophilus LA-5™*, биологическая роль которых весьма многогранна. Несмотря на большую доказательную базу, их значение остается несколько недооцененным [6].
BB-12™*, как и другие представители эубиотиче-ских штаммов, входя в состав естественной биопленки ЖКТ здорового человека, обеспечивает колонизационную резистентность, ингибируя активность следующих патогенных микроорганизмов: Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens тип A, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosae, Salmonella typhimurium, Salmonella typhi, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Candida albicans. При этом по своей антагонистической активности ВВ-12™* значительно превосходит другие подобные штаммы [7]. Показано также, что ВВ-12™* хорошо удерживается in vitro в человеческой слизи и успешно замещает в ней такие патогенны, как Clostri-dium difficile, Bacteroides vulgaris, Enterobacter aerogenes, Listeria monocytogenes, в меньшей степени - Clostridium histolyticum, Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus [8].
К другим полезным свойствам ВВ-12™* следует отнести устойчивость в кислой среде желудка, а также к воздействию желчи, нормализацию моторики ЖКТ и регенерацию слизистой оболочки после перенесенных ОКИ [2, 9]. Отдельно стоит упомянуть об иммунотроп-ных свойствах этого штамма - активация фагоцитоза, синтеза лизоцима, секреторного IgA и противовоспалительных цитокинов, снижение синтеза IgE [2]. Клинически эти свойства ВВ-12™* проявляются в снижении частоты развития ОКИ и ОРЗ у детей, профилактика и лечение антибиотико-ассоциированной диареи, способствование десенсибилизации организма [10, 11].
Штамм LA-5™* в процессе своей жизнедеятельности ферментирует глюкозу, в результате чего образуются лактат, ацетат и перекись водорода, которые в результате подавляют активность различных патогенов ЖКТ. Образующиеся кислоты поддерживают рН в кишечнике, препятствующий развитию гнилостной микрофлоры. Кроме того LA-5™* вырабатывает бактериоцин СН5 (ацидоцин), обладающий широким спектром антибактериальной активности и подавляет рост дрож-жеподобных грибов. Этот штамм является сам чрезвычайно резистентным ко многим антибактериальным препаратам, что позволяет использовать его одновременно с ними [6, 12, 13].
Как и ВВ-12™*, штамм LA-5™* характеризуется высокой адгезивной способностью к слизистой оболочке ЖКТ, что вследствие конкурентной борьбы за общие рецепторы предотвращает размножение в ЖКТ патогенной и условно-патогенной микрофлоры [8]. Подобно ВВ-12™* у LA-5™* также имеется устойчивость к
воздействию желудочного сока и желчи. Кроме того, LA-5™* обладает детоксицирующими свойствами, а также принимает участие в синтезе более 70% витаминов в организме человека. Иммунокорригирую-щие свойства этого штамма заключаются во влиянии на синтез провоспалительных цитокинов, интерфе-рона-у, IgE, способности активировать макрофаги, что индуцирует антимикробный ответ в отношении внутриклеточных патогенов [13]. Мультисистемные эффекты LA-5™* реализуются клинически, как и у ВВ-12™*, в виде антидиарейного действия, включая ан-тибиотико-ассоциированную диарею, сокращения количества случаев ОРЗ и уменьшения проявлений ато-пии в детском возрасте [14-16].
Биологические эффекты этих штаммов взаимно усиливаются при совместном их применении, что не только делает такое сочетание клинически целесообразным, но и имеет научное обоснование. Так, например, показано, что адгезия ВВ-12™* к слизистой оболочке кишечника в присутствии LA-5™* в 2 раза выше, а адгезия патогенных микроорганизмов при этом значительно меньше, чем при использовании этих пробиотических штаммов по отдельности [6]. Совместное использование ВВ-12™* и LA-5™* приводит к нормализации функционального состояния ЖКТ как при диареях, так и при запорах, а также улучшает реколонизацию кишечника индигенной микро-биотой [9, 15]. Комбинированное воздействие ВВ-12™* и LA-5™* также способствует повышению активности противовоспалительного цитокина - ин-терлейкина-10, что усиливает гуморальную составляющую противоинфекционного иммунного ответа [6].
Сочетание этих пробиотических штаммов оказывает и лечебное, и профилактическое действие у детей с антибиотико-ассоциированной диареей, что подтверждено в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании австралийских ученых [17]. В эксперименте принимало участие 70 детей в возрасте 1-12 лет, из которых 34 получали йогурт, содержащий пробиотические штаммы ВВ-12™*, LA-5™* и Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) и 36 - пастеризированный йогурт (плацебо). Оба йогурта дети получали в количестве 200 г/сут вместе с антибактериальными препаратами на протяжении того же промежутка времени. В группе детей, получавших пробиотики, отмечался лишь 1 случай легкой диареи, тогда как в контрольной группе наблюдался 21 случай диареи (р<0,001 по критерию Фишера). Кроме того, нежелательные явления встречались почти в 4 раза реже на фоне приема йогурта, обогащенного пробиотическими штаммами ВВ-12™*, LA-5™* и LGG (по 1 случаю дискомфорта в животе, рвоты и головной боли), по сравнению с плацебо (6 случаев болей в животе, 4 - снижения аппетита и 1 - тошноты), что свидетельствует о безопасности указанных штаммов.
Следует отметить, что ВВ-12™* и LA-5™* впервые были применены именно в качестве пробиотической добавки в молочные продукты функционального питания компанией «Chr. Hansen A/S» [2]. Под функциональным питанием в настоящее время понимается любое модифицированное питание или пищевые ингредиенты, обеспечивающие положительное влияние на здоровье человека, которое соответствует конкретным компонентам, содержащимся в этом питании [13]. Кисломолочные продукты, обогащенные пробиотиками, являются пожалуй одним из первых видов функционального питания, разработанных и внедренных в практику. При этом очевидно, что диетотерапия с включением пробиотических продуктов - основа лече-
о о
оо
I
ю
го
-О
.CP
