CC BY
192
DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12183
Современные возможности
: перспективы медикаментозной поддержки в разные периоды восстановления
В.Н. Шишкова
Нейрореабилитация - одно из приоритетных направлений развития медицинской и социальной помощи. Согласно современным клиническим рекомендациям, у пациентов с инсультом нейрореабилитационные мероприятия должны начинаться в первые 24-48 ч от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения и проводиться мультидисциплинарной бригадой специалистов в рамках трех установленных этапов (сосудистое отделение, реабилитационный неврологический стационар, амбулаторное звено). Важнейшим направлением восстановительного лечения в постинсультном периоде является мультимодальная лекарственная терапия. В статье детально обсуждается потенциал таких препаратов нейротрофической направленности, как Церетон (холина альфосцерат), Нейпилепт (цитиколин) и Нейрокс (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Достигаемые при их использовании взаимодополняющие эффекты способствуют модуляции нейропластичности и улучшению исходов лечения в раннем и позднем восстановительных периодах.
Ключевые слова: нейрореабилитация, инсульт, нейропластичность, холина альфосцерат, цитиколин, этилметилгидроксипиридина сукцинат.
нейрореабилитации
Нейрореабилитация - это комплекс мероприятий, направленных на восстановление больных с поражениями нервной системы различной этиологии. Нейрореабилитация в настоящее время рассматривается как одно из приоритетных направлений развития медицинской и социальной помощи. Это объясняется, с одной стороны, большим количеством заболеваний, приводящих к инвалидизации (чаще всего это последствия инсультов, черепно-мозговых травм и перенесенных операций), а с другой стороны - открытиями последних лет в области нейрофизиологии, в том числе с пониманием возможностей функциональной перестройки в центральной нервной системе (ЦНС) при ее повреждениях [1].
Нейрореабилитация представляет собой сложную междисциплинарную систему медицинских, медико-психологических, медико-педагогических, медико-социальных программ, направленных на восстановление и выработку компенсаторных механизмов нарушенных функций, а также на психологическую и социальную реадаптацию больных [2]. Развитие нейрореабилитации и выделение этого направления медицинской реабилитации в отдельную об-
Вероника Николаевна Шишкова - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела нейрореабилитации ГБУЗ "Центр патологии речи и нейрореабилитации" Департамента здравоохранения города Москвы, ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ. Контактная информация: [email protected]
ласть знаний произошло относительно недавно и имеет свою историю, связанную с именами таких известных ученых, как А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.К. Боголепов, В.М. Шкловский, Е.И. Гусев, Г.Е. Иванова и др. [2, 3].
На сегодняшний день определены основные цели нейрореабилитации для пациентов, перенесших инсульт: это минимизация последствий инсульта и коррекция сопутствующих заболеваний, а также предотвращение развития осложнений, повышение мотивации пациента и оказание эмоциональной поддержки его семье, обучение доступным приемам самообслуживания [4, 5]. Успех в восстановлении нарушенных функций у больных после инсульта во многом зависит от правильной организации нейрореабилитаци-онного процесса. Главные принципы современной нейро-реабилитации следующие: максимально раннее начало, обоснованность действий и индивидуализация программы; комплексность проводимых мероприятий, их непрерывность и преемственность на всех этапах нейрореаби-литации; формирование мультидисциплинарной реабилитационной бригады с активным вовлечением пациента и его родственников в восстановительный процесс, а также использование достоверных методов контроля эффективности реабилитации [1, 4, 5]. В настоящее время в Москве успешно функционирует ГБУЗ "Центр патологии речи и нейрореабилитации", основателем и бессменным научным руководителем которого является профессор В.М. Шкловский. В центре реализован современный принцип мульти-дисциплинарности, в штате представлены врачи различных
специальностей - неврологи, психиатры, кардиологи, эндокринолог, дерматолог, фониатр, логопеды-афазиологи, нейропсихологи, клинические психологи, эрготерапевты, физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре и социальные работники. Передовые технологии в сочетании с уникальным собственным многолетним опытом, а также с разработками отечественных и зарубежных ученых, сотрудничающих с центром, вносят серьезный вклад в улучшение здоровья и уменьшение инвалидизации населения РФ [2, 3].
Согласно современным клиническим рекомендациям, нейрореабилитационные мероприятия следует начинать в первые 24-48 ч от момента развития инсульта при условии стабильного состояния базовых показателей жизнедеятельности пациента и наличия перспективы его восстановления (реабилитационный потенциал) [4]. Реабилитационный процесс у пациентов после перенесенного инсульта в зависимости от тяжести состояния и степени нарушения функций, а также от места проживания пациента должен включать 3 этапа: I этап нейрореабилитации начинается в остром периоде инсульта, когда пациент еще находится в сосудистом отделении или в отделении реанимации; на II этапе осуществляется полная преемственность мероприятий, начатых на I этапе, но проводятся они уже в реабилитационном неврологическом стационаре пациентам, находящимся в раннем и позднем восстановительных периодах, а также в периоде остаточных явлений вне обострения; III этап - амбулаторный, он является логичным продолжением мероприятий II этапа и может проводиться в дневном стационаре, в отделении реабилитации амбулаторно-поликлинического учреждения, санатория, осуществляться выездной бригадой реабилитационной помощи на дому или с использованием дистанционных форм контроля реабилитационных мероприятий, проводимых пациентом самостоятельно [1, 2, 4]. Ярким примером сочетания и преемственности II и III этапов нейрореабилитацион-ной помощи является работа ГБУЗ "Центр патологии речи и нейрореабилитации". В состав центра входят как стационарные, так и амбулаторные неврологические отделения реабилитации; более того, нейрореабилитационная помощь, осуществляемая выездной бригадой специалистов, оказывается и на дому. Все пациенты, прошедшие стационарный период реабилитации, могут в дальнейшем продолжить его уже на амбулаторном уровне (также в центре).
Все мероприятия нейрореабилитации, выбор схемы вторичной профилактики инсульта и уход за пациентом проводятся мультидисциплинарной командой. Индивидуальный подбор программы нейрореабилитации осуществляется в соответствии с целями, поставленными специалистами мультидисциплинарной бригады, которые должны быть согласованы с пациентом и его семьей. Эффективность нейрореабилитационных мероприятий обязательно должна быть подтверждена данными обследований
с использованием валидных клинических шкал. Основные оценочные шкалы, применяемые в современной нейрореабилитации: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США), шкала Британского медицинского исследовательского совета, шкала комы Глазго, индекс мобильности Ривермид, индекс Хаузера, шкала баланса Берга, модифицированная шкала Эшворта, тест Френчай, визуально-аналоговая шкала боли [1, 3, 4].
Нейрореабилитационный цикл включает в себя не только выявление неврологических нарушений, постановку цели и формирование индивидуальной программы по проведению мероприятий для восстановления утраченных функций, но и комплексное использование лекарственной терапии, а также оценку эффективности применяемых лечебных методов и прогноз. Точное знание механизмов действия различных методов нейрореабилитационной терапии, как по отдельности, так и в комплексе, позволяет выбрать наиболее эффективные способы устранения нарушений и определяет успешность нейрореабилитации.
Нейрореабилитация должна проводиться на фоне дифференцированной медикаментозной терапии, с учетом основных симптомов и сопутствующей патологии. Согласно современным данным, в основе восстановления или развития компенсации возникших дефектов в ЦНС лежат механизмы нейропластичности. Под этим термином понимают способность и возможность реорганизации ЦНС за счет адаптивных структурных изменений. Установлено, что результаты нейрореабилитации в значительной степени зависят от размера очага и его локализации, однако и влияние этих параметров может быть скорректировано за счет повышения эффективности нейропластических процессов в ЦНС, благодаря которым в большом количестве случаев возможно полное восстановление. В результате реорганизации может изменяться функция нейронов, в том числе нейротрансмиттерная. Учитывая, что в перестройке участвуют не только нейроны, но также глия и окружающие микрососуды, изменяется и количество активных синапсов. Поэтому процессы нейропластичности не только важны как морфологический субстрат восстановления, но и являются базисными для формирования и функционирования памяти, возможности обучения и получения новых навыков [1, 3]. Во многих фундаментальных и клинических наблюдениях было подтверждено эффективное влияние различных методов нейрореабилитации, в том числе медикаментозных, на нейропластичность [1, 3, 6-16].
В настоящее время хорошо известно, что одним из последствий ишемии в ЦНС является холинергический дефицит, развивающийся в результате потери холинергических нейронов и снижения синтеза ацетилхолина. Восстановление баланса нейротрансмиттерных систем, особенно холинергических, представляет одну из ведущих целей медикаментозного воздействия в процессе нейрореаби-
литации, что способствует более полному восстановлению двигательных и когнитивных функций [1, 3-5].
Среди множества лекарственных средств, широко применяемых в настоящее время для коррекции церебральных холинергических процессов, значимое место занимает препарат Церетон (холина альфосцерат). Включение Церетона в нейрореабилитационную терапию, в том числе в практической работе ГБУЗ "Центр патологии речи и нейрореабилитации", открывает ряд перспективных направлений для изучения процессов восстановления и нейропластичности в ЦНС. Церетон обладает уникальным действием, поскольку является универсальным донором холина - субстрата, который способен проходить через гематоэнцефалический барьер, что дает возможность в полной мере скорректировать холинергический дефицит в отличие от ряда других препаратов [1, 3, 5, 15]. Механизмы действия Церетона в ЦНС многогранны и хорошо изучены. Являясь субстратом для быстрого синтеза ацетилхолина и дополнительно стимулируя высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей, Церетон способствует восстановлению межнейрональных связей и улучшению нейротрансмиссии. Его активное действие на уровне нейронов заключается в восстановлении роста и ветвления дендритов, а также в усилении роста дендритных шипиков, следствием чего является улучшение межнейрональной проводимости. Церетон осуществляет восстановление нейрональных мембран за счет глицерофосфата, который включается в реакцию синтеза фосфатидилхолина, основного компонента мембранного фосфолипидного комплекса. Описана способность Церетона увеличивать число хо-линергических нейронов и рецепторов нейротрофических факторов, таких как мозговой нейротрофический фактор и фактор роста нервов, способствующих аксональному спраутингу, появлению новых синапсов и клеточной миграции в зону инсульта из субвентрикулярных зон. Комплексность действия препарата Церетон обеспечивает гармонизацию взаимодействия нейроваскулярных единиц в нервной системе, значимо улучшая результаты проводимых нейрореабилитационных мероприятий. Таким образом, учитывая выраженный нейропротекторный эффект Церетона, его способность улучшать функцию рецепторов, синаптическую передачу, стабилизировать метаболические процессы в ЦНС, можно говорить о его направленном воздействии на активацию процессов нейропластично-сти. Следует отметить и высокий профиль безопасности применения Церетона, подтвержденный в клинических исследованиях. Отсутствие побочных явлений связано с отсутствием влияния на процессы сосудистой ауторегу-ляции и активность фермента холинэстеразы. Описанные эффекты комплексного воздействия Церетона определяют возможность его применения в условиях ранней нейрореа-билитации после инсульта, сопровождающейся дефици-
том синтеза ацетилхолина, нарушением холинергической передачи и межнейрональной трансмиссии [1, 3-5, 15, 17].
Следует обратить внимание на дозы и режим применения Церетона на разных этапах нейрореабилитации. В раннем восстановительном периоде (с 21-х суток и до 6 мес с момента развития инсульта) начинать его использование надо с парентеральной формы, в виде внутривенных или внутримышечных инъекций препарата в дозе 1000 мг/сут, длительность парентеральной терапии может составлять до 14 дней с последующим переходом на прием капсул. Церетон в капсулах по 400 мг принимают по следующей схеме: 2 капсулы утром и 1 капсула днем, длительность непрерывной терапии - 6 мес. В позднем восстановительном периоде (начиная с 6 мес и до 1 года после инсульта) препарат следует назначать сразу в капсулах, также в суточной дозе 1200 мг, разделив прием на 2 раза - 2 капсулы утром и 1 капсула днем, длительность терапии составляет 6 мес.
Учитывая, что в периоде стойких остаточных явлений, т.е. спустя 1 год после инсульта, могут сохраняться достаточно грубые нарушения функций ЦНС, требующие внимания и медикаментозной поддержки, следует помнить о возможности длительной нейротрофической терапии. Примером такой терапии может служить хорошо изученная в нейрореабилитации комбинация препаратов Нейпилепт (цитиколин) и Нейрокс (этилметилгидроксипиридина сук-цинат) для длительного приема в резидуальном периоде инсульта [1, 3, 6, 8, 10, 11]. Препарат Нейпилепт (цитико-лин), с одной стороны, незаменимый метаболит для синтеза фосфолипидов нейрональных мембран, а с другой -донатор холина для синтеза нейромедиатора ацетилхолина. Нейпилепт оказывает мультимодальное действие: восстанавливает активность Na+/K+-ATФазы клеточной мембраны, снижает активность фосфолипазы А2 и участвует в синтезе фосфатидилхолина, ингибирует глутаматин-дуцированный апоптоз, т.е. оказывает антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие и усиливает процессы нейропластичности. Однако процесс трансформации цитиколина в ацетилхолин и фосфатидилхолин у этого препарата более длительный и энергозатратный, чем у препарата Церетон, поэтому он больше подходит для случаев хронической ишемии или резидуального периода инсульта при поддержке Нейрокса. Нейрокс является ингибитором свободнорадикальных процессов и мощным мембранопротектором, подавляя процессы перекисного окисления, повышая активность супероксиддисмутазы и уменьшая вязкость клеточных мембран. Он модулирует активность мембраносвязанных ферментов, рецептор-ных комплексов и способствует сохранению структурно-функциональной организации биологических мембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи, а также усилению компенсаторной активации энергосинтезирующих функций митохондрий. Сочетание мощного мембранопротекторного эффекта Нейпилепта и
антиоксидантной и мембраностабилизирующей защиты Нейрокса дает положительный результат при их длительном применении у пациентов, находящихся в резидуаль-ном периоде инсульта [16].
Схема базовой патогенетической терапии для пациентов, перенесших инсульт более 1 года назад, следующая: Нейрокс 250 мг (2 таблетки) 2 раза в день в сочетании с питьевым раствором Нейпилепта 1000 мг 1 раз в день. Такой курс следует проводить в течение 30 дней с дальнейшим повтором через 3-6 мес.
Список литературы
1. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. 3-е изд. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2014. 560 с.
2. Шкловский В.М. Нейрореабилитация больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015;3(2):75-81.
3. Боголепова А.Н. Реабилитация высших психических функций у больных с очаговым поражением. Клинические рекомендации. М.: МЕДпресс-информ; 2020: 26.
4. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ); Всероссийское общество неврологов; Ассоциация нейрохирургов России; Объединение нейроанестезиологов и нейрореани-матологов; Союз реабилитологов России. Клинические рекомендации по ведению больных с инсультом и транзиторными ишемическими атаками. М., 2017. 92 с.
5. Черникова Л.А. Нейрореабилитация: современное состояние и перспективы развития. Русский медицинский журнал 2005;13(22):1453-6.
6. Атантаева Э.Б. Нейропротективная терапия с использованием церетона и нейрокса и их комбинации при цереброваскуляр-ной терапии (обзор). Вестник КазНМУ 2014;2(1):22-4.
7. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Евзельман М.А., Есин Р.Г., Ко-льяк Е.В., Новикова Л.Б., Приказчиков С.В., Рябов А.Г., Ума-рова Х.Я., Бойко А.Н. Эффективность церетона при остром
ишемическом инсульте (результаты исследования СОЛНЦЕ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2012;112(3-2):10-4.
8. Чуприна С.Е., Небогина О.В. Реабилитация постинсультного пациента: роль врача общей практики (врача-терапевта). Русский медицинский журнал 2017;25(9):579-84.
9. Соловьева А.В., Чичановская Л.В., Бахарева О.Н., Брянце-ва М.В. Изучение эффективности препарата церетон в лечении больных пожилого возраста, страдающих хронической ишемией головного мозга. Русский медицинский журнал 2009;17(23):1522-4.
10. Бадалян О.Л., Погосян А.С., Савенков А.А., Таишева К.Х., Тер-тышник О.Ю. Применение препаратов нейрокс и церетон в комплексном лечении цереброваскулярных заболеваний. Русский медицинский журнал 2011;19(12):764-7.
11. Низовцева О.А. Применение нейрокса и церетона в практике врача-терапевта. Трудный пациент 2015;13(3):10-5.
12. Старчина Ю.А. Применение препарата церетон в неврологической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2011;2:81-5.
13. Шавловская О.А. Опыт применения препарата церетон (холин альфосцерат) в клинической практике. Русский медицинский журнал 2011;19(9):557-61.
14. Буйволова Т.В., Глотова М.Е., Халак М.Е., Вашкевич В.В. Опыт применения церетона в процессе реабилитации больных с геморрагическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(5-2):58-62.
15. Амирахова Л.Ш. Нейротрофины сыворотки крови в восстановительном периоде первого ишемического инсульта полу-шарной локализации под влиянием терапии холина альфосце-ратом: Дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2014. 158 с.
16. Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., Чеканов А.В., Баранова О.А. Индивидуальные и комбинированные антиоксидантные эффекты цитиколина и этилметилгидроксипиридина сукци-ната. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;116(11):78-85.
17. Sprigg N, Bath PM. Pharmacological enhancement of recovery from stroke. Current Medical Literature: Stroke Review 2005;8:33-9. /
Current Opportunities for Neurorehabilitation: Prospects for Pharmaceutical Support at Different Stages of Recovery
V.N. Shishkova
Neurorehabilitation is one of the priority directions in development of medical and social services. According to current clinical guidelines, patients with stroke should receive neurorehabilitation therapy within the first 24-48 h from the moment of acute cerebrovascular accident, which should be carried out by a specialist multidisciplinary team in three established stages (department of vascular medicine, neurorehabilitation unit, outpatient clinic). The most important field of rehabilitation after stroke is multimodal drug therapy. This paper provides a detailed discussion of the potential of neurotrophic drugs such as Cereton (choline alfoscerate), Neipilept (citicoline) and Neurox (ethylmethylhydroxypyridine succinate). Complementary effects achieved by their combined use contribute to neuroplasticity modulation and improvement in treatment outcome both in early and late recovery periods.
Key words: neurorehabilitation, stroke, neuroplasticity, choline alfoscerate, citicoline, ethylmethylhydroxypyridine succinate.
