CC BY
113
УДК 612.824
Э.Б. АТАНТАЕВА
Медицинский центр «Здоровье планете» г. Алматы
НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦЕРЕТОНА И НЕЙРОКСА, И ИХ КОМБИНАЦИИ ПРИ
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ (ОБЗОР)
Анализ многочисленных клинических исследований, посвященных нейропротективной терапии с использованием церетона и нейрокса и их комбинации при цереброваскулярной патологии, позволяет рекомендовать данные препараты для дальнейшего успешного их применения. Ключевые слова: цереброваскулярная патология, нейропротекция.
Проблеме сосудистой патологии головного мозга уделяется особое внимание во всем мире в связи с высокой распространенностью, с тяжелыми последствиями в виде глубокой инвалидизации и летальности. В Казахстане, как и во многих других странах мира, отмечается увеличение числа больных с цереброваскулярной патологией [1,2,3]. Многолетние отечественные исследования, касающиеся данной темы, направлены на раннее выявление начальных проявлений сосудистой мозговой недостаточности и предотвращение выраженных угрожающих жизни состояний, а также на поиск новых эффективных методов лечения как острых состояний, так и хронических [1,2,3,4].
Сосудистые заболевания головного мозга - это этиологически гетерогенная группа заболеваний, обусловленных нарушением его кровообращения [5]. Острые нарушения мозгового кровообращения всегда требуют неотложных мероприятий. «Узкое терапевтическое окно» для эффективного тромболизиса не всегда позволяет воспользоваться им, и это требует поиска новых успешных методов нейропротекции. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным поражением головного мозга и проявляющаяся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств [5]. Субъективные признаки складываются из жалоб на головную боль, головокружение, повышенную утомляемость, снижение памяти, шум в голове и т.д. При неврологическом или нейропсихологическом исследовании обнаруживается ряд объективных признаков органического поражения мозга, включающих в себя когнитивные нарушения, аффективные расстройства, расстройства в двигательной сфере, вестибулярная и вегетативная недостаточность. Согласно рекомендациям НИИ неврологии РАМН выделяют три стадии дисциркуляторной энцефалопатии [5]. Первая стадия характеризуется превалированием субъективных признаков над объективными, умеренными когнитивными нарушениями,
неврозоподобными расстройствами в основном астенического типа. Социальная дезадаптация как правило отсутствует. Вторая стадия проявляется более выраженными симптомами выпадения функций нервной системы, профессиональной и социальной дезадаптацией. Данная стадия может соответствовать второй или третьей группе инвалидности. Третья стадия соответствует второй или первой группам инвалидности. Она проявляется изобилием тяжелых зачастую необратимых органических расстройств. В связи с этим
представляется очень важным не допускать развития глубокой стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Разработка новых лекарственных препаратов и терапевтических стратегий при сосудистой патологии ЦНС является очень важной задачей современной медицины. Кинические исследования в этом направлении ведутся непрерывно. Терапевтическая тактика при сосудистой патологии головного мозга должна быть направлена прежде всего на основные патогенетические звенья.
В патогенезе дициркуляторных расстройств играет роль множество механизмов. Патологическое состояние при этом всегда сопровождается сдвигом баланса адренергической и холинергической регуляции, вызывающим избыточные и разрушительные адренергические реакции. В такой ситуации нужна защита, оказываемая трофогенным саногенетическим влиянием холинергических образований. Учитывая широкую представленность и высокую функциональную значимость холинергических структур, воздействие на них всегда представлялось важным в терапевтическом плане(6). В настоящее время широко используются довольно успешно лекарственные средства, обладающие центральным холиномиметическим действием. Один из препаратов данной группы - холина альфосцерат.
Ноотропный препарат холина альфосцерат входит в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств 2010 г.»[7].
Церетон (холина альфосцерат), производство компании «Сотекс», Россия, представляет собой соединение, которое способно проникать через
гематоэнцефалический барьер, где, расщепляясь, образует вещества, необходимые для синтеза ацетилхолина и фосфатидилхолина клеточных мембран(8). Показано, что данный препарат обладает центральным холиномиметическим действием и способствует репаративным процессам. В серии клинических исследований был показан положительный эффект Церетона в отношении когнитивных и других неврологических нарушений при хронической недостаточности мозгового
кровообращения, последствиях черепно-мозговой травмы, в восстановительном периоде инсульта и при некоторых других заболеваниях головного мозга [9,10,11,12,13,23].
Так, в работе Е.Г. Менделевич и соавт. Церетон довольно успешно использовался у пациентов с ДЭ и у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы [9]. В исследованиях Л.П.Пономаревой и соавт. была доказана
21
эффективность церетона при ишемическом инсульте и дисциркуляторной энцефалопатии [23]. В исследовании А.В. Соловьевой и соавт. показан положительный эффект терапии Церетоном в отношении концентрации внимания и умственной
работоспособности, а также эмоционально-поведенческих нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга [10].
Клинические исследования, проведенные на кафедре неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета [11], показали положительную динамику клинических и психометрических показателей у больных с дисциркуляторной и посттравматической
энцефалопатией. В исследование были включены 30 больных (14 женщин и 16 мужчин); 20 больных с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I-II стадии» и 10 больных с посттравматической (в отдаленном периоде преимущественно легкой черепно-мозговой травмой - сотрясением головного мозга и ушибом легкой степени) или сочетанной посттравматическо-метаболической энцефалопатией. Схема применения препарата Церетон: внутривенно капельно 1 раз в сутки (250 мг/4 мл раствора) ежедневно в количестве 10 инфузий.
В исследованиях, проведенных в Российском государственном медицинском университете [12], под наблюдением находилась группа из 46 пациентов (19 мужчин и 27женщин) в возрасте от 39 до 59 лет. Схема применения препарата Церетон: по 4 мл (1 г холина альфосцерата) ежедневно внутримышечно на протяжении 15 дней.
На фоне проводимого лечения имело место субъективное улучшение состояния больных в виде появления «ощущения легкости, ясности в голове», облегчения процессов запоминания, повышения умственной работоспособности. Полученные данные свидетельствовали о том, что применение Церетона у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, даже при проведении лечения короткими курсами, сопровождается положительной динамикой состояния, о чем свидетельствуют субъективное улучшение и объективные данные - результаты выполнения психометрических тестов.В Новосибирском
государственном медицинском университете исследовали эффективность препарата Церетон в комплексном лечении умеренных когнитивных расстройств у пациентов с хронической церебральной ишемией [11].
Схема применения препарата Церетон: 1000 мг/сут на протяжении 15 дней в комбинации с базисной терапией. Результаты исследования свидетельствовали о клинической эффективности препарата Церетон в лечении когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии 1-2 стадии.
Все более пристальное внимание уделяется также изучению процессов свободно-радикального окисления в норме и патологии. Являясь сильными окислителями, свободные радикалы могут вызвать необратимые изменения в структуре белков и нуклеиновых кислот. При интенсивном образовании свободных радикалов и недостаточности антиоксидантной системы возникает окислительный стресс, который является причиной
многочисленной патологии. Даже при начальных проявлениях нарушения мозгового кровообращения основную роль в патогенезе играют гипоксические изменения в мозговой ткани, способствующие нарушению сложных механизмов ауторегуляции церебрального кровотока [1,2]. В связи с этим в настоящее время широко используются антигипоксанты и антиоксиданты. Ведущими российскими научными учреждениями был разработан
этилметилгидроксипиридина сукцинат. Препарат, являясь структурным аналогом витамина В6, имеет в своей фармакологической формуле метаболит цикла трикарбоновых кислот - сукцинат, обеспечивающий гораздо более мощные антиоксидантные и антигипоксические свойства по сравнению с другими антиоксидантными препаратами, оказывающий позитивное влияние на основные звенья патогенеза заболеваний, связанных с процессами свободно-радикального окисления и кислородо-зависимыми патологическими состояниями. Кроме того, его химическая формула и механизм действия объясняют чрезвычайно малые побочные эффекты [14]. Российская компания «Сотекс» выпускает данный препарат под названием Нейрокс. Он является многофункциональным: действует как антиоксидант, а с другой стороны, благодаря наличию в его формуле янтарной кислоты проявляет антигипоксические свойства, улучшая энергетический обмен в клетке [18]. Превращения янтарной кислоты в организме связано с продукцией энергии. Сочетая в себе все положительные эффекты влияния на обменные процессы и кровоснабжение мозга, Нейрокс заслуживает внимания еще и благодаря хорошей переносимости, а также минимуму противопоказаний и побочных эффектов. Также он обладает антиатерогенным, ноотропным, ГАМК-протективным действиями. Доказана
целесообразность использования препарата в комплексной терапии инсульта и других заболеваний нервной системы, при которых имеют место повышение скорости перекисного окисления липидов, гипоксия, нарушения мозгового метаболизма. Благодаря многофакторному механизму действия
фармакологические эффекты препарата реализуются на трех уровнях - нейрональном, сосудистом и метаболическом [14].
Российскими исследователями П.Р. Камчатновым, Н.А. Михайловой, С.В. Ждановой (ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва и ГУЗ ГКБ № 12 ДЗ Москвы) установлена значительная эффективность препарата при лечении больных с острым ишемическим инсультом [19]. Так, у больных, получавших препарат по 300 мг в сутки на протяжении 14 дней, имел место значительный регресс неврологического дефицита. Результаты
экспериментального исследования на модели геморрагического инсульта продемонстрировали эффективность этилметилгидроксипиридина сукцината при внутримозговой гематоме. Эти данные представляются исключительно ценными, т.к. свидетельствуют о возможности применения препарата не только в условиях острой или хронической церебральной ишемии, но и при геморрагическом или смешанном инсульте. Такая возможность позволяет
22
использовать препарат Нейрокс в качестве средства недифференцированной терапии до установления причины и характера развившегося инсульта, например на догоспитальном этапе, при транспортировке больного и пр.[19].
С.Н.Дума, Ю.И.Рагино (НИИ терапии СО РАМН, Москва) представили свои исследования, позволившие доказать эффективность влияния антиоксидантного препарата нейрокс на психовегетативные, астенические и когнитивные нарушения у пациентов с ДЭ 1 и 2 стадии. Нейрокс вводился внутримышечно 5,0 мл/50 мг в течение 15 дней [20].
По мнению О.Л. Бадаляна, А.А. Савенкова, К.Х. Таишевой, О.Ю. Тертышник Нейрокс высокоэффективен при острых нарушениях мозгового кровообращения, ДЭ, вегетососудистой дистонии, атеросклеротических нарушениях функций мозга и при других состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей [15]. Показано как профилактическое, так и лечебное действие препарата при данных заболеваниях [16]. Так, его курсовое применение в дозе 300-400 мг/сут. парентерально у больных ДЭ на фоне АГ и атеросклероза оказывало выраженное положительное влияние. При ДЭ в фазе декомпенсации Нейрокс они рекомендуют назначать в/в струйно или капельно в дозе 100 мг 2-3 раза/сут. на протяжении 10-14 дней. Затем — в/м по 100 мг/сут. на протяжении последующих 2 нед. Для курсовой профилактики дисциркуляторной энцефалопатии препарат вводят в/м в дозе 100 мг 2 раза/сут. на протяжении 10-14 дней [21]. И в том и другом случае возможно применение препарата в дозе 250 мг в сутки в/м в течение 10 дней. Переносимость препарата
хорошая, что позволяет рекомендовать Нейрокс в базовую терапию больных АГ с признаками хронической цереброваскулярной недостаточности [21]. В.И. Шмырев, С.М. Крыжановский предположили возможный успех терапии инсульта при использовании мультифункциональных препаратов или
комбинированной терапии, направленных на прерывание нескольких патофизиологических механизмов [17]. Исследования, проведенные ими в Центральной клинической больнице Управления делами Президента РФ, Москва, позволили оценить терапевтический эффект у пациентов с ишемическим инсультом комбинированной терапии холина альфосцерата и сукцината 2-этил-6-метил-3-оксипиридина. Препараты вводились в утренние часы, последовательно - Нейрокс - 250 мг/5,0 мл внутривенно капельно на 250 мл физраствора, далее Церетон® 1000 мг болюсно медленно, терапия проводилась 14 дней. Полученные результаты свидетельствовали о высокой клинической эффективности, хорошей переносимости комбинированной терапии церетоном и нейроксом [22]. Комплексное использование нейрокса и церетона можно также рекомендовать для лечения не только острых сосудистых нарушений, но и при хронических состояниях. Решение вопросов превентивной неврологии позволит существенно снизить частоту инсультов и тяжелых хронических форм цереброваскулярной патологии.
Таким образом, представленный литературный обзор позволяет рекомендовать церетон и нейрокс в качестве эффективной нейропротекции сосудистой патологии головного мозга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кайшибаев С.К. Новые подходы к диагностике и лечению начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при атеросклерозе. /Сосудистая патология головного мозга. - Алма-Ата: 1991. - С.3-11.
2 Кайшибаев С.К. Нургужаев Е.С. Современная концепция о патогенезе начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга атеросклеротического генеза // Сосудистая патология головного мозга. - Алматы: 1994. - С.5-10.
3 Нургужаев Е.С. Сейтбаев А.Н. Каирбеков А.К. Избасарова А.Ш. Раимкулов Б.Н. Нургужаев А.Е. Комбинированная терапия с использованием торвакола и цераксона при энцефалопатии атеросклеротического генеза и дополнительными факторами риска // Вестник КНМУ. - №3. - 2010. - С.120-122.
4 Бокебаев Т.Т.Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения // Вестник КНМУ. - №3. - 2010. -С.128-129.
5 Шток В.Н. Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. - М.: 2010. -С. 40-42.
6 Одинак М.М. Вознюк И.А. Новое в терапии острой и хронической патологии нервной системы, 2001.
7 Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств 2010 года (распоряжение Правительства РФ от 30.12.2 2009 № 2 135-Р).
8 Инструкции по применению препарата Церетон® Регистрационный номер: ЛС-002652 от 29.12.2006.
9 Менделевич Е.Г. Сурженко И.Л. Дунин Д.Н. Богданов Э.И. Церетон в лечении когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией. //Рус. мед.журн, 2009. - С. 13.
10 Соловьева А.В. Чичановская Л.В. Бахарева О.Н. Брянцева М.В. Изучение эффективности препарата церетон в лечении больных пожилого возраста, страдающих хронической ишемией головного мозга // РМЖ, 2009. - № 23. - С. 1522-1525.
11 Батышева Т.Т. Нестерова О.С. Отческая О.В. и др. Применение церетона у больных с умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза. //Трудный пациент, 2009. - С.4-5.
12 Шмырев В.И., Крыжановский С.М. Опыт применения отечественного препарата церетон у больных в остром периоде ишемического инсульта.// Журн. неврол. и психиатр, 2008. - №12. - С.46-49.
13 Инструкции по применению препарата Нейрокс® Регистрационный номер: ЛСР-007439/09.
14 Никифоров А.С. Коновалов А.Н. Гусев Е.И. Клиническая неврология. - М: Медицина, 2002. - С.63.
15 Смирнов Л.Д. Антиоксиданты гетероароматического ряда. Структура, активность, медицинское применение / Сборник тезисов 2-го Съезда Росс. науч. общ. фармакологов. - М.; 2003. - С. 171.
23
16 Rogalewski А. Shneider A. E.Bringelstain W-F. Shnabitz. Toward a multimodal neuroprotective treatment Of Stroke. - Stroke. -2006. - 37. - Р.1129-1136.
17 Пизова Н.В. Производные янтарной кислоты в терапии цереброваскулярных заболеваний // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. - № 1. - С. 67-68.
18 Камчатнов П.Р. Михайлова Н.А. Жданова С.В. Коррекция свободнорадикального окисления у больных с расстройствами мозгового кровообращения // Трудный пациент, 2010.
19 Бадалян О.Л. Савенков А.А. Таишева К.Х. Тертышник О.Ю. Возможности применения Нейрокса в комплексном лечении хронической ишемии мозга // РМЖ, 2010. - №8.
20 Дума С.Н. Рагино Ю.И. Роль антиоксидантов в коррекции психовегетативных, астенических и когнитивных нарушений // Трудный пациент, 2011. - С.7.
21 Шмырев В.И. Крыжановский С.М. Лечение ишемического инсульта: комплексная терапия холином альфосцератом и этилметил гидроксипиридина сукцинатом // Поликлиника. - М.: Медицинская пресса, 2013. - №2 (ч.1).
22 Пономарева Л.П. Тимошкина Н.Ф. Саранцева Л.Н. Буланов А.А. Клинический опыт применения Церетона при ишемическом инсульте и дисциркуляторной энцефалопатии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2010. -№2.
Э.Б. АТАНТАЕВА
"Денсаулыц галамшар" медициналыц орталыгы, Алматы ц.
МИ-КАНТАМЫРЛЫ ПАТОЛОГИЯ КЕЗ1НДЕГ1 ЦЕРЕТОН МЕН НЕЙРОКС ЖЭНЕ ОНЫН, Б1РЛЕСТ1РЕ ^ОЛДАНУДАГЫ НЕЙРОПРОТЕКТИВТ1 ЕМ1 (ШОЛУ)
Туйш: Цереброваскулярлы; патологияга ;арсы церетон мен нейроксты жэне олардын бiрiктерiн ;олдана отырып,
ЖYPгiзiлген нейропротективтт терапия туралы кeптiк клиникалы; зерттеулердi талдау негiзiнде аталган дэрi-дэрмектердi
ары ;арай пайдалануды ^сынуга MYмкiндiк бередГ
ТYЙiндi сездер: цереброваскулярлы; патология, нейропротекция.
E.B. ATANTAYEVA
Medical center "Health to a Planet" of Almaty
NEUROPROTECTIVE THERAPY WITH TSERETON AND NEYROKS'S USE, AND THEIR COMBINATIONS AT TSEREBROVASKULYARNY
PATHOLOGY (REVIEW)
Resume: The analysis of multiple clinical investigations dedicated neuroprotective therapy using cereton and neirocs and their combination within the patients with cerebrovascular pathology allows to recommend their for further successful using. Keywords: cerebrovascular pathology, neuroprotective therapy.
УДК: 616.8-053.2-085
Н.С. АХМЕТОВА, Т.В. ВАРЗИНА, А.А. КИЗАТОВА, М.Б.СЕЙСЕМБЕКОВА
Республиканский детский реабилитационный центр «Балбулак»
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ БОБАТ-ТЕРАПИИ
Цель статьи - ознакомить врачей с задачами и методами Бобат терапии. Базовыми принципами терапевтического воздействия являются: ингибиция - торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений; фасилитация - усиление правильных (нормальных) движений; стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимая для того, чтобы ребенок лучше ощущал правильные движения и положения тела в пространстве. Ключевые слова: Бобат-терапия.
Бобат-терапия является наиболее признанным методом воздействия на двигательные функции на нейрофизиологическом уровне и активно применяется при работе с детьми, имеющими церебральные нарушения двигательного аппарата. История: В конце 40-х годов прошлого столетия Карел и Берта Бобат сформулировали концепцию помощи людям с двигательными нарушениями, возникшими вследствие поражения центральной нервной системы. Позже эта
24
концепция получила название «Бобат-терапия». Исторически такой вид терапии относится к так называемым нейроразвивающим подходам к помощи людям с двигательными нарушениями. Эти подходы базируются на представлении о том, каким образом можно ограничить проявления патологического контроля над положением тела и движениями и стимулировать у пациента максимально нормальные или правильные движения.
