CC BY
98
К проблеме когнитивных расстройств у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста
^ С.Е. Ушакова1, М.В. Александров1, Н.В. Будникова1, В.В. Линьков2
ГБОУВПО "Ивановская государственная медицинская академия "МЗ РФ 1 Кафедра поликлинической терапии и эндокринологии 2 Кафедра неврологии и нейрохирургии
В статье приводятся данные о роли артериальной гипертонии и различных форм ишеми-ческой болезни сердца в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста. Описаны возможности комплексной фармакотерапии этой категории пациентов в общетерапевтической практике с использованием нейропротекторов с оптимальным профилем эффективности и безопасности.
Ключевые слова: артериальная гипертония, пожилой и старческий возраст, когнитивные расстройства.
Артериальная гипертония (АГ) рассматривается в настоящее время как фактор риска развития не только инсульта, но и расстройств памяти и других когнитивных функций, которые часто встречаются у людей пожилого и старческого возраста.
Роль АГ в формировании когнитивных расстройств была продемонстрирована в крупных эпидемиологических исследованиях, таких как Framingham Study, EVA, Gothenburg H-70 Study, Honolulu-Asia Aging Study [1—3]. У пациентов с АГ отмечаются более низкие результаты показателей всех нейропсихологических тестов, таких как время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходства и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключения, произвольное внимание. Когнитивные нарушения выявляются у 73%
Контактная информация: Ушакова Светлана Евгеньевна, SVETLAND1962@mail.ru
пациентов среднего и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет [3, 4].
Артериальная гипертония играет важную роль в развитии и прогрессировании когнитивных расстройств, вплоть до степени деменции [1, 2, 4—9]. На основании результатов обследования почти 600 пожилых больных АГ было выявлено, что чем выше систолическое артериальное давление (САД), тем ниже показатели когнитивных функций [8]. При обследовании более 1000 людей старческого возраста (75 лет и старше) было установлено, что повышенное диастолическое артериальное давление (ДАД) служит фактором риска развития когнитивных нарушений независимо от возраста и пола [5].
Когнитивные расстройства у больных АГ представляют синдром, обусловленный приобретенным органическим поражением головного мозга и характеризующийся нарушениями памяти и других когнитивных функций, включая речь, чтение, сложные целенаправленные действия, ориентировку, узнавание, абстрактное
мышление [10]. Развитие когнитивных расстройств у больных АГ может быть вызвано лакунарными ишемическими инсультами, включая клинически "немые" инфаркты, поражением перивентрикулярного белого вещества головного мозга (лейкоареоз), а также ускорением дегенеративных процессов в коре головного мозга [11, 12]. Значительная часть инфарктов у больных АГ локализуется в функционально "немых" зонах головного мозга и может быть случайной находкой при проведении магнитно-резонансной томографии головы. Чаще выявляется лейкоареоз, который приводит к разобщению связей коры головного мозга и подкорковых ганглиев, играющих важную роль в обеспечении когнитивных функций. Лейкоареоз длительно протекает бессимптомно, но при значительной выраженности хронической ишемии мозга (ХИМ) сопровождается ухудшением когнитивных функций до степени деменции [11, 12].
Одной из основных причин когнитивного дефекта является атеросклеротическое поражение артерий головного мозга [13]. Страдают прежде всего перфорирующие интрацеребральные артерии, питающие глубинные отделы мозга. В дальнейшем процесс распространяется на дисталь-ные отделы артериальной системы и происходит вторичная перестройка сосудов микроциркуляторного русла. Клинические проявления ХИМ, отражающие ангиоэн-цефалопатию, развиваются, когда процесс локализуется преимущественно на уровне микроциркуляторного русла и в мелких перфорирующих артериях. С возрастом увеличивается и САД, и ДАД, однако начиная с VI декады жизни САД продолжает повышаться, а ДАД снижается (развивается изолированная систолическая АГ). Это приводит к увеличению пульсового артериального давления (ПАД), что у лиц пожилого и старческого возраста связано с распространенными атеросклеротическими изменениями сосудов [14].
Мозговой кровоток зависит от перфу-зионного давления (разницы между системным артериальным давлением (АД) и венозным давлением на уровне субарахнои-дального пространства) и сопротивления мозговых сосудов. В норме благодаря механизму ауторегуляции мозговой кровоток остается стабильным, несмотря на колебания АД в широком диапазоне (от 60 до 160 мм рт. ст.). В результате изменений сосудистой стенки при атеросклерозе, особенно в пожилом возрасте, нарушается ауторегуляция мозгового кровообращения, возникает всё большая его зависимость от состояния системной гемодинамики. К этому добавляются нарушения нейроген-ной регуляции системной и церебральной гемодинамики. Уменьшение сердечного выброса в большей степени, чем системная артериальная гипотония, определяет снижение церебрального кровотока. Прогностически неблагоприятным является низкое ПАД, при котором снижается уровень церебральной перфузии. У пациентов с низким ПАД имеет значение даже субкли-нически выраженный атеросклероз. Особенно подвержены риску возникновения церебральных расстройств на фоне артериальной гипотензии больные, у которых ранее отмечалось высокое АД [15].
Клиническое обследование пожилого пациента с АГ обязательно должно включать оценку двигательных функций и ней-ропсихологическое обследование, которое позволяет заподозрить наличие клинически скрытого когнитивного дефицита. Терапевт может провести сокращенный тест на обследование умственных способностей пациента:
1) спросить у больного, где он живет, и переспросить еще раз в конце теста;
2) выяснить возраст пациента;
3) уточнить время суток с точностью до часа;
4) уточнить, какой сейчас год;
5) попросить назвать место, где находится больной (дома, в поликлинике и т.д.);
}рачу первичного звена
Таблица 1. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)
Проба Баллы
1. Ориентировка во времени: "Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)" 0- -5
2. Ориентировка в месте: "Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?" 0- -5
3. Восприятие: "Повторите три слова: "карандаш, дом, копейка" 0- -3
4. Концентрация внимания и счет: серийный счет ("от 100 отнять 7") - 5 раз либо: "Произнесите слово "земля" наоборот" 0- -5
5. Память: "Припомните три слова" (см. пункт 3) 0- -3
6. Речь: показываем ручку и часы, спрашиваем: "Как это называется?" Просим повторить предложение: "Никаких если, и или но" 0- -3
Выполнение 3-этапной команды:: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол" 0- -3
Чтение: "Прочтите и выполните: 1. Закройте глаза 2. Напишите предложение 0- -2
3. Срисуйте рисунок" 0- -1
Общий балл 0- -30
28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций; 24-27 баллов - преддементные (умеренные) когнитивные нарушения; 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности; 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности; 0-10 баллов - тяжелая деменция.
6) попросить узнать двух людей (родственников, врача и медицинскую сестру);
7) попросить назвать дату и год своего рождения;
8) попросить указать даты начала и окончания Второй мировой войны;
9) попросить назвать фамилии президента, премьер-министра;
10) попросить посчитать в обратном порядке от 20 до 1.
Шесть и менее правильных ответов свидетельствуют о возможном нарушении когнитивных функций, в этом случае показаны консультации психиатра, невролога, гериатра для проведения специального обследования. При этом целесообразно проведение углубленного нейропсихоло-гического обследования и тестирования для получения более точной информации о степени выраженности когнитивных на-
рушении, например с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MiniMental State Examination (MMSE)) (табл. 1) [16, 17].
Всё изложенное свидетельствует о необходимости коррекции АГ для предупреждения развития нарушений высших мозговых функций. В настоящее время обсуждается также комплексный подход к лечению этой категории больных, не ограничивающийся использованием гипотензивных, гиполи-пидемических и антитромбоцитарных препаратов.
У пациентов старших возрастных групп АГ в большинстве случаев сочетается с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС), которые также могут способствовать развитию когнитивных нарушений. В 1949 г. Н.К. Боголепов положил начало изучению поражений
нервной системы при коронарной патологии, описав коронарно-церебраль-ный (апоплектиформный) синдром при инфаркте миокарда. В последующем этой проблеме было посвящено много исследований. Ухудшение кровоснабжения головного мозга, сопровождающееся появлением и прогрессированием неврологической симптоматики, и в первую очередь нарушений познавательных функций, отмечается при постоянной форме фибрилляции предсердий (ФП), приобретенных пороках сердца, хронической сердечной недостаточности (ХСН). Установлено, что у пациентов с ХСН оценка когнитивного дефицита по шкале ММБЕ была в среднем на 1 балл ниже, чем у пожилых лиц с АГ, не имевших сердечной недостаточности [18]. Тяжесть когнитивных расстройств положительно коррелирует со степенью выраженности ХСН. Один из основных факторов повреждения мозга у больных с ХСН — ги-поперфузия. Также предиктором когнитивных нарушений у больных с ХСН служит снижение САД менее 130 мм рт. ст. Когнитивные нарушения обычно выявляются, если фракция выброса левого желудочка снижается менее 30% [19]. При ХСН возникновение когнитивных нарушений также может быть обусловлено повторными кардиоцеребральными эмболиями. Причиной эмболий является систолическая дисфункция левого желудочка, приводящая к увеличению диастолического объема и стазу крови, что способствует образованию тромбов (у 12% больных с кардиомиопа-тией имеются тромбы в левом желудочке) [19]. Снижение когнитивных функций оказывает достоверное влияние на показатели смертности у больных с ХСН старше 65 лет и рассматривается как независимый фактор риска летального исхода при этом заболевании.
Большое значение в развитии когнитивного дефицита имеют нарушения сердечного ритма, особенно ФП. Когнитивный статус был значительно ниже у больных с ФП по сравнению с лицами, у которых
регистрировался синусовый ритм: нарушения были выявлены у 43% больных с ФП и только у 14% лиц с синусовым ритмом [20]. У больных с ФП отмечались нарушения всех параметров познавательных функций: при хронической форме ФП наибольшие изменения наблюдались со стороны внимания и вербальной памяти, в то время как при пароксизмальной форме в большей степени страдала долговременная память. Эти нарушения, вероятно, являлись следствием микроэмболизации или диффузного гипоксического повреждения в результате гипоперфузии [21].
Таким образом, оценка когнитивных функций может оказаться полезной при ряде сердечно-сосудистых заболеваний, таких как:
— АГ;
— артериальная гипотония, в том числе гипоперфузионные состояния на фоне ан-тигипертензивной терапии;
— ИБС, особенно после инфаркта миокарда;
— ХСН, особенно при низком уровне ПАД;
— нарушения сердечного ритма, особенно ФП.
Профилактика возникновения и про-грессирования когнитивных нарушений заключается в попытке устранения основных факторов, приводящих к их появлению.
Задачами терапевта являются:
1) достижение целевых значений АД у лиц с АГ;
2) устранение эпизодов артериальной гипотензии (в том числе ортостатической);
3) достижение целевых показателей ли-пидного и углеводного обмена при наличии их нарушений;
4) профилактика тромбоэмболических осложнений;
5) выявление патологии интра- и преце-ребральных артерий;
6) при подозрении на наличие когнитивных нарушений — своевременное направление пациента на консультацию к
специалистам по профилактике и лечению деменции для назначения нейропротек-торных препаратов.
В то же время назначение антигипер-тензивных средств больным, уже имеющим ХИМ, требует особой осторожности из-за выраженных изменений сосудистой системы мозга и нарушенной ауторегу-ляции мозгового кровотока. В этих условиях значительный гипотензивный эффект традиционно используемых препаратов сопряжен с возможностью развития гипотонических гипоперфузионных церебральных осложнений, в том числе углубления когнитивных нарушений, нарастания мне-стико-интеллектуальных нарушений, вызванных вторичным снижением мозгового кровотока вследствие нарушения его ауто-регуляции [21]. Удержание САД в пределах 135-150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных АГ [22, 23]. Особенно это касается пожилых пациентов, имеющих исходное САД выше 160 мм рт. ст. Им целесообразно рекомендовать в качестве первого уровня целевого АД достижение показателя 145-150 мм рт. ст. На втором этапе, при использовании ней-ропротекторных препаратов, нужно постараться достичь значений <140 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости дальнейшего снижения АД.
Общие принципы антигипертензивной терапии при наличии когнитивных нарушений в целом соответствуют стандартным подходам, используемым при лечении АГ [24]. К ним относятся непрерывность и регулярность лечения; назначение препаратов с доказанными эффективностью и безопасностью; применение комбинаций лекарственных средств. В то же время необходимо отметить, что при наличии ХИМ определенные преимущества имеют дли-тельнодействующие дигидропиридиновые антагонисты кальция, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
Дигидропиридиновые антагонисты кальция с замедленным высвобождением (нифедипин ретард, исрадипин, амлоди-пин) отвечают большинству требований, предъявляемых к препаратам для лечения пациентов пожилого и старческого возраста, в том числе при наличии когнитивных нарушений. В адекватных дозировках они мало влияют на нормальное АД (что важно при лабильной АГ), оказывают вазопро-тективное действие, в том числе в отношении церебральных артерий. Препаратами выбора для лечения пожилых пациентов с АГ также являются ИАПФ и БРА. Они способст вуют увеличению коллатерального кровотока в органах с нарушенной перфузией. Гипотензивный эффект не сопровождается снижением кровотока в головном мозге, сердце, почках, что особенно важно при лечении этой категории пациентов. Антиатеросклеротический эффект ИАПФ и БРА обусловлен снижением АД, уменьшением проницаемости артерий и снижением инфильтрации их липопро-теидами, блокадой действия ангиотензина как фактора роста тромбоцитов.
Диуретики традиционно являются препаратами первого ряда для лечения АГ у пожилых. При отсутствии сопутствующей недостаточности кровообращения они назначаются в малых дозах: гидрохлоротиа-зид - 12,5-25,0 мг утром ежедневно или индапамид - 1,5-2,5 мг/сут.
При наличии когнитивных нарушений небезопасно использование липотропных Р-адреноблокаторов, способных проникать через гематоэнцефалический барьер. Их применение может вызывать снижение настроения вплоть до развития депрессии, нарушения сна. Не рекомендуется также гидрохлоротиазид в дозировках более 25 мг/сут, так как он способен нарушать липидный обмен и может провоцировать нарушения углеводного обмена.
Для профилактики инсультов используются дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел) и статины.
Улучшение церебральной циркуляции и метаболических процессов в клетках головного мозга — задачи, решаемые совместно невропатологом и терапевтом. Пациентам с сосудистой деменцией показаны ацетилхо-линергические (галантамин, донепезил) и глутаматергические (мемантин) препараты. На фоне применения этих лекарственных средств отмечается улучшение когнитивных функций, повышение повседневной активности и снижение выраженности поведенческих нарушений. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы уменьшают холинер-гический дефицит, возникающий на фоне поражения центральных холинергических структур. Механизмы действия мемантина связывают либо с влиянием непосредственно на скорость прогрессирования сосудистого поражения головного мозга, либо с замедлением развития сопутствующих дегенеративных изменений в рамках смешанной деменции [25]. Выбор конкретного лекарственного средства определяется тяжестью и характером когнитивного дефицита, наличием у пациента сопутствующих заболеваний, переносимостью конкретного лекарственного препарата [26, 27].
При легких когнитивных нарушениях активно используются нейрометаболичес-кие средства: пирацетам, холина альфо-сцерат, винпоцетин, цитиколин, 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат и др. Однако не все упомянутые лекарственные препараты можно назначать пожилым пациентам с когнитивными нарушениями из-за значительного количества побочных эффектов и противопоказаний, обусловленных в первую очередь заболеваниями сердечно-сосудистой системы (табл. 2).
К наиболее широко применяемым и безопасным препаратам относится холина альфосцерат — Церетон. Он обладает ноо-тропным действием за счет непосредственной поставки холина к клеткам мозга, так как содержит защищенный холин, который высвобождается в организме под воздействием ферментов. Одним из ключевых механизмов возникновения когнитив-
ных дисфункций является недостаточность нейромедиатора ацетилхолина или нарушение холинергической передачи. В головном мозге холин повышает образование ацетилхолина — одного из основных медиаторов возбуждения, улучшает передачу нервных импульсов в ацетилхолинергичес-ких нейронах. При расщеплении холина альфосцерата ферментами помимо холина образуется глицерофосфат, который является предшественником фосфолипидов мембран нейронов. Последние при острой или хронической ишемии разрушаются, образуя жирные кислоты и токсичные свободные радикалы. Глицерофосфат, стимулируя образование фосфатидилхолина, способствует восстановлению фосфоли-пидного состава мембран нейронов и повышению их пластичности [28, 29]. Холи-на альфосцерат способен проникать через гематоэнцефалический барьер из-за своей электрической нейтральности [30]. Благодаря этим свойствам препарат можно применять при широком спектре заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями: ишемическом инсульте, суб-арахноидальном кровоизлиянии, хронических цереброваскулярных заболеваниях, деменции, черепно-мозговой травме [31].
В обзоре 13 неконтролируемых исследований эффективности холина альфосцерата при ишемическом инсульте и транзиторной ишемической атаке отмечалось улучшение когнитивного статуса и функционального состояния пациентов, уменьшение неврологического дефицита, а также хорошая переносимость препарата [32]. В России проведено несколько исследований эффективности и безопасности холина альфосцерата. В одно из них было включено 90 пациентов (60 перенесших ишемический инсульт и 30 с ХИМ) [32]. Все больные кроме базисной терапии (гипотензивные, антиагрегантные, гипохолестеринемические средства) получали холина альфосцерат по 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней, затем перорально по 1200 мг/сут на протяжении 6 нед. В результате был отмечен
}рачу первичного звена
Таблица 2. Побочные эффекты и противопоказания к назначению нейропротекторов
Препарат Противопоказания Побочные эффекты
Антихолинергические препараты
Галантамин Бронхиальная астма, стенокардия, брадикардия, ХСН, атриовентрикулярная блокада, АГ, хроническая обструктивная болезнь легких Артериальная гипотензия или АГ, сердечная недостаточность, отеки, атриовентрикулярная блокада, трепетание или мерцание предсердий, удлинение интервала QT, желудочковая и суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия, ишемия или инфаркт миокарда
Донепезил Нарушения ритма сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких Брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокада, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, обморок, тошнота, рвота, диарея, повышение уровня креатинфосфокиназы
Холина альфосцерат Повышенная чувствительность к препарату, острая стадия геморрагического инсульта Сухость во рту, тошнота, запор, диарея, головная боль, сонливость
Глутаматергические препараты
Мемантин Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, судороги Головокружение, внутреннее или двигательное беспокойство, повышенная возбудимость, усталость, повышение внутричерепного давления, тошнота
Нейрометаболические средства
Пирацетам Геморрагический инсульт, почечная недостаточность, ажитированная депрессия Артериальная гипотензия или АГ, обострение коронарной недостаточности, тошнота, рвота, диарея, головокружение, возбуждение, расстройство сна, агрессивное поведение, гиперкинезы
Винпоцетин Тяжелые формы ИБС и аритмий, первые дни после церебрального геморрагического инсульта, повышенное внутричерепное давление Замедление внутрижелудочковой проводимости, ишемия миокарда (депрессия сегмента 8Т), удлинение интервала QT, артериальная гипотония, тахикардия, экстрасистолия, головокружение, головная боль
Актовегин Декомпенсированная сердечная недостаточность, отек легких, олигурия, анурия, задержка жидкости в организме. С осторожностью: гиперхлоремия, гипернатриемия. Для актовегина раствора для инфузий в растворе декстрозы дополнительно с осторожностью: сахарный диабет (1 флакон содержит 7,75 г декстрозы) Аллергические реакции (кожная сыпь, гиперемия кожи, гипертермия) вплоть до анафилактического шока
2-этил-6-метил- 3-оксипиридина сукцинат Гиперчувствительность, острые нарушения функции печени и почек Тошнота, сухость во рту, аллергические реакции
ноотропный эффект препарата, наблюдалось уменьшение когнитивных и двигательных нарушений. Серьезных нежелательных явлений зафиксировано не было.
Еще в одном исследовании 800 пациентов получали терапию холина альфосце-ратом или плацебо в течение 3 мес после развития ишемического инсульта. На фоне
активной терапии отмечались достоверно более выраженное улучшение по шкале оценки тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale) и уменьшение степени инвалидизации по шкале Рэн-кина в сравнении с плацебо [33].
В качестве средства нейрометаболи-ческой терапии в России используется этилметилгидроксипиридина сукцинат -Нейрокс. Препарат ингибирует свободно -радикальные процессы, обладает мембра-нопротекторным, антигипоксическим, стрессопротективным, ноотропным, про-тивосудорожным и анксиолитическим эффектами. Механизм его действия обусловлен антиоксидантным и мембрано-протекторным свойствами: он подавляет перекисное окисление липидов, улучшает структуру и функцию мембраны клеток [34]. Нейрокс модулирует активность мем-браносвязанных ферментов, рецепторных комплексов, что способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран и транспорта нейромедиато-ров, улучшению синаптической передачи. Препарат увеличивает концентрацию в головном мозге дофамина, повышает резистентность организма к воздействию повреждающих факторов при патологи -ческих состояниях (гипоксия и ишемия, нарушение мозгового кровообращения). Улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Восстанавливает циклы сон-бодрствование, нарушенные процессы обучения и памяти.
В России проведено несколько исследований, в которых были продемонстрированы эффективность и безопасность использования этилметилгидроксипиридина сукцината при ишемии головного мозга [35, 36].
Благодаря наличию в его формуле янтарной кислоты Нейрокс проявляет анти-гипоксические свойства, улучшая энергетический обмен в клетке. Препарат пред-
ставляет структурный аналог витамина В6, имеет в своей формуле метаболит цикла трикарбоновых кислот — сукцинат, обеспечивающий гораздо более мощные антиок-сидантные и антигипоксические свойства по сравнению с другими антиоксидант-ными препаратами [37]. Кроме того, химическая формула и механизм действия объясняют чрезвычайно малые побочные эффекты, хорошую переносимость и минимум противопоказаний. Ноотропные свойства препарата выражаются в способности улучшать процессы обучения и памяти, противодействовать угасанию усвоенных навыков. Нейрокс модулирует рецепторные комплексы мембран мозга, в частности бензодиазепиновые, ГАМКерги-ческие (ГАМК — у-аминомасляная кислота), ацетилхолиновые рецепторы. Он оказывает антиатерогенное действие: снижает содержание атерогенных липопротеидов и триглицеридов, повышает уровень липо-протеидов высокой плотности в сыворотке крови, препятствует активации перекисно-го окисления липидов, повышает активность антиоксидантной системы, тормозит локальные сосудистые механизмы атероге-неза. Кроме того, препарат подавляет агрегацию тромбоцитов и стабилизирует биологические мембраны, в частности мембраны эритроцитов и тромбоцитов [38—40].
Нами было проведено исследование, включавшее 104 больных (84% женщин) с гипертонической болезнью II—III стадии в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 71,8 ± 6,2 года), проходивших лечение на базе геронтологического терапевтического отделения ОБУЗ "Ивановская клиническая больница им. Куваевых". Средняя длительность АГ составила 18,2 ± 11,2 года. У 18,2% пациентов была диагностирована АГ II стадии, у 81,8% - АГ III стадии. У 13% пациентов имелось в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения, у 78,3% — клинические проявления ИБС (стенокардия I—III функционального класса — у 66,8%, постинфарктный кардиосклероз — у 10%, ХСН I—ПА стадии — у 36%).
Таблица 3. Состояние когнитивной сферы у больных АГ пожилого и старческого возраста
Статус когнитивной сферы Частота, %
Нет когнитивных нарушений 23,8
Преддементные когнитивные нарушения 42,7
Дементные нарушения легкой степени 14,3
Дементные нарушения умеренной и средней степени 19,0
Таблица 4. Динамика средних показателей АД (в мм рт. ст.) в течение 1 года наблюдения
Показатель Лица без цементных нарушений (п = 81) Лица с цементными нарушениями (п = 23)
исходно через 1 год исходно через 1 год
САД 168,4 ± 17,4 151,4 ± 12,8* 175,4 ± 16,8 168,4 ± 17,8*
ДАД 99,2 ± 6,6 89,5 ± 9,6* 101,5 ± 9,6 91,5 ± 15,6*
* р < 0,05 по сравнению с исходными данными.
На момент включения в исследование целевой уровень АД не был достигнут ни у одного больного. Средние значения САД составили 168,4 ± 17,8 мм рт. ст., ДАД — 99,5 ± 9,6 мм рт. ст. Наличие ассоциированных клинических состояний, а также подтвержденные инструментальными методами исследования поражения органов-мишеней обусловили высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у обследованных. Средний риск развития осложнений был выявлен лишь у 5% пациентов, высокий — у 12,5% и очень высокий — у 82,5%. Среди пожилых пациентов с АГ имелась значительная доля лиц с когнитивными нарушениями. Результаты исследования когнитивной сферы с помощью ММБЕ представлены в табл. 3.
Таблица 5. Динамика показателей по ММ8Б (в баллах) у пациентов на фоне гипотензивной терапии
Состояние когнитивной сферы До начала лечения Через 12 мес
Нет нарушений 28,5 ± 1,2 28,3 ± 1,3
Преддементные когнитивные нарушения 25,1 ± 1,1 27,9 ± 0,2
Дементные нарушения легкой степени 21,5 ± 0,9 22,9 ± 1,5
Дементные нарушения умеренной степени 16,1 ± 2,9 17,1 ± 3,2
Всем пациентам были назначены современные антигипертензивные препараты в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов. По показаниям также были назначены дезагреганты и липидкорригирующие препараты. Через 1 год целевое АД было достигнуто у 39% лиц без когнитивных нарушений и с легкими когнитивными нарушениями, а также у 14% лиц с дементны-ми нарушениями. В целом у большинства пациентов течение АГ стабилизировалось, что подтверждалось снижением средних показателей АД (табл. 4).
На фоне проводимой комплексной терапии в течение 12 мес улучшились когнитивные функции у лиц с когнитивными нарушениями, у части пациентов с легкими нарушениями они были компенсированы (табл. 5).
Поскольку эффективная гипотензивная терапия не позволила в достаточной степени компенсировать когнитивные нарушения, ряду пациентов была проведена нейропротективная терапия в виде комбинации препаратов Церетон в дозе 1000 мг и Нейрокс в дозе 100 мг в течение 2 нед инъекционно, затем Церетон в капсулах по 400 мг 3 раза в день в течение 3 мес с повторными курсами 2 раза в год.
щсотекс
г www.sotex.ru
Ф Когнитивные расстройства Ф Черепно-мозговая травма
Ф Острые нарушения
мозгового кровообращения
А
Ф Хроническая ишемия мозга
[дисциркуляторная энцефалопатия)
ЦЕРЕТОН®
Холина альфосцерат
Ноотроп с нейропротекторным действием
$ Обладает двойным механизмом действия: улучшает синаптическую передачу и увеличивает пластичность мембран
О Быстро восстанавливает когнитивные, эмоциональные и поведенческие функции
Раствор для в/в и в/м введения
250 мг/мл 4 мл № 3 250 мг/мл 4 мл № 5
Капсулы
для приема внутрь
400 мг №14 400 мг № 28
НЕЙРОКС
Этилметилгидроксипиридина сукцинат
Антиоксидант — антигипоксант с нейропротекторным действием
О Активирует энергетический обмен в клетках
О Препятствует развитию окислительного стресса
0 Улучшает когнитивные функции
Раствор для в/в и в/м введения
250 мг/5 мл № 5 100 мг/2 мл № 10
СХЕМЫ СОВМЕСТНОГО НАЗНАЧЕНИЯ:
ИЛИ
ЦЕРЕТОН* НЕЙРОКС*
в/м в/м
5-10 дней
ЦЕРЕТОН* НЕЙРОКС*
капсулы в/м
до3_6 до 15 дней месяцев
ЦЕРЕТОН* НЕЙРОКС*
в/в капельно в/в капельно на физрастворе на физрастворе
5-10 дней
ЦЕРЕТОН* НЕЙРОКС*
капсулы в/м
до3_6 до 15 дней месяцев
РЕКЛАМА
Регистрационный номер №ЛСР-007439/09, ЛС-002652 от 21.09.2011. Информация для врачей.
Клиническое наблюдение
Больная М., 62 года, обратилась с жалобами на слабость, головные боли при повышении АД до 180/105 мм рт. ст., одышку при ходьбе, ухудшение памяти, из-за которой забывает принимать назначенное лечение. Более 10 лет страдает АГ, 2 года назад перенесла инфаркт миокарда. После стандартного обследования был выставлен диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая болезнь III стадии, АГ II степени, риск 4; ХСН I стадии (II функциональный класс по NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)). При оценке результатов сокращенного теста на обследование умственных способностей пациента терапевт предположил наличие когнитивных расстройств, и больной был проведен тест с MMSE (23 балла — дементные нарушения легкой степени). Была назначена терапия: периндоприл 5 мг, индапамид 1,5 мг, аспирин кардио 150 мг, аторвастатин 20 мг, Церетон 1000 мг внутримышечно и Нейрокс 100 мг внутривенно 14 дней. Трехмесячные курсы Церетона по 1200 мг/сут были проведены еще 2 раза за год. Через 1 год наблюдения головные боли пациентку беспокоили намного реже, подобранная доза гипотензивных препаратов позволила поддерживать медикаментозную нормото-нию на уровне 140/85 мм рт. ст. Пациентка по-прежнему отмечает снижение кратковременной памяти, однако стала практиче-
ски регулярно самостоятельно принимать гипотензивные препараты. При проведении теста с ММБЕ в динамике через 1 год результат составил 26 баллов (улучшение на 3 балла) — умеренные когнитивные нарушения.
Заключение
У пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ, широко распространены когнитивные расстройства, которые существенно затрудняют лечение и ухудшают прогноз и качество жизни этой категории больных. Раннее выявление начальных когнитивных нарушений и применение в общетерапевтической практике комплексной терапии, включающей нейропротекторы, позволяет достичь контроля АГ и улучшить когнитивный статус у пациентов пожилого и старческого возраста. Выбор препаратов необходимо осуществлять с учетом безопасности и переносимости, способности ряда нейропро-текторов вызывать нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы. К препаратам с оптимальным профилем безопасности у пациентов с АГ и ИБС можно отнести этилметилгидроксипиридина сукцинат — Нейрокс и холина альфосце-рат — Церетон.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Cognitive Disorders in Elderly Patients with Arterial Hypertension S.E. Ushakova, M.V. Aleksandrov, N.V. Budnikova, and V.V. Linkov
The article deals with the role of arterial hypertension and ischemic heart disease in development and progression of cognitive disorders in elderly patients. Such patients need complex pharmacotherapy including neuroprotectors with optimal efficacy and safety.
Key words: arterial hypertension, elderly patients, cognitive disorders.
