CC BY
196
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12486
Расстройства сна у беременных
Современные возможности коррекции нарушений сна у беременных
^ Д.И. Бурчаков1, М.Г. Полуэктов2, И.В. Кузнецова3
1 Кафедра эндокринологииНОЧУДПО "Высшаямедицинская школа", Москва
2 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУВО "Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова " Минздрава России (Сеченовский университет) 3 ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова"Минздрава России, Москва
Качественный сон необходим для здорового течения беременности, но при этом сон часто оказывается нарушен уже с первых недель гестации. 70,5—77,1% беременных женщин отмечают проблемы со сном, такие как обструктивное апноэ сна, синдром беспокойных ног, крампи икроножных мышц, инсомния. В свою очередь, расстройства сна значительно повышают риск развития осложнений беременности и неблагоприятных акушерских исходов, включая преэклампсию, преждевременные роды и послеродовую депрессию. Чтобы предотвратить развитие расстройства сна у беременной женщины, врачу следует проявлять настороженность в отношении наличия этих нарушений и предпринимать меры для восстановления циркадных ритмов у пациентки. В настоящем обзоре рассматриваются различные нарушения сна во время беременности, при этом особое внимание уделено инсомнии как наиболее распространенной проблеме. Рассматриваются методы фармакологического лечения, среди которых применение доксиламина представляется безопасным и эффективным, и этот препарат является единственным разрешенным для лечения бессонницы во время беременности.
Ключевые слова: беременность, расстройства сна, бессонница, инсомния, доксиламин.
Введение
Нарушения сна у беременных женщин могут показаться далеко не самой распространенной проблемой. Эта тема по количеству посвященных ей работ кратно уступает другим вопросам сомнологии: достаточно сравнить объемы поисковой выдачи по запросам "sleep apnea" (53 822 результата) и "sleep pregnancy" (5630 результатов). Между тем распространенность расстройств сна среди беременных, по разным оценкам, достигает 36,5—78% [1—3]. Расстройства сна — это прямая угроза здоровью матери и плода, поскольку они могут
Контактная информация: Бурчаков Денис Игоревич, dr.denis.burchakov@gmail.com
быть ассоциированы с такими грозными осложнениями беременности, как пре-эклампсия (ведущая причина материнской смертности), гестационный сахарный диабет, преждевременные роды и др. [4].
Расстройство сна у беременных является многофакторным нарушением, что обусловливает различные подходы к его терапии. Специальные руководства по диагностике и лечению распространенных нарушений сна у беременных отсутствуют. Разработка подобного клинического руководства должна быть основана на междисциплинарном подходе с участием специалистов по акушерству и гинекологии, неврологии, психиатрии, эндокринологии и др. В настоящем обзоре рассмотрены раз-Лечебное дело 1.2022
личные нарушения сна во время беременности, при этом особое внимание уделено инсомнии как наиболее распространенной проблеме.
Нарушения сна у беременных
Физиологические процессы во время беременности влияют на качество и продолжительность сна женщины: сокращается объем экскурсии диафрагмы, повышенные уровни пролактина и прогестерона обусловливают дневную сонливость, а из-за учащенного мочеиспускания беременные чаще просыпаются по ночам. Если эти процессы сочетаются с другими факторами риска нарушения сна (ожирение, дефицит железа, личностная тревожность), то во время беременности женщина может столкнуться с такими состояниями, как синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром беспокойных ног (СБН), крампи икроножных мышц и, что особенно важно, инсомния.
Синдром обструктивного апноэ сна
Синдром обструктивного апноэ сна — это состояние, для которого характерны повторяющиеся эпизоды прекращения дыхания или существенного уменьшения дыхательного потока при сохранении дыхательных усилий в результате обструкции верхних дыхательных путей, что вызывает рекуррентную гипоксию. У беременных это ведет к развитию нарушений углеводного обмена, артериальной гипертонии и плацентарной гипоксии [5]. Ведущим фактором риска СОАС является ожирение, в том числе у беременных [6]. При сборе анамнеза и осмотре беременной женщины с жалобами на нарушения сна следует обратить внимание на ночной храп, эпизоды удушья, беспокойный сон и ночные пробуждения, а также на окружность шеи (более 40 см). В дневное время могут наблюдаться следующие симптомы: сонливость, вялость, утренние головные боли. Расспрос должен быть особо тщательным, поскольку женщины относят эти состояния к прояв-
лениям беременности. Инструментальная диагностика СОАС у беременных требует подтверждения диагноза методом поли-сомнографии с последующим назначением СиПАП-терапии (от англ. CPAP — constant positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)) во время сна как минимум на весь период вынашивания. Опыт скрининга и лечения СОАС у беременных обобщен в работе J.E. Dominguez et al. [6].
Крампи икроножных мышц
Крампи — это интенсивные болезненные спазмы (судороги) в мышцах стоп и/или голеней. Крампи икроножных мышц могут быть причиной затрудненного засыпания или ночных пробуждений у беременных женщин, что важно учитывать в процессе сбора жалоб и анамнеза. У беременных эта патология встречается чаще, чем в общей популяции, — в III триместре ее распространенность достигает 30% [7]. Диагноз устанавливается клинически при условии, что неприятные ощущения в голенях и стопах:
1) сопровождаются напряжением мышц;
2) обычно возникают во время пребывания в постели;
3) облегчаются усиленным растяжением соответствующей мышцы.
Причины развития крампи икроножных мышц остаются неясными, однако у пациенток с этим расстройством чаще отмечаются структурные аномалии стопы, избыточная физическая нагрузка, нарушения электролитного баланса. Согласно результатам обновленного кокрейновского обзора, назначение препаратов магния может быть эффективным при крампи у беременных [8].
Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног — это сенсо-моторное расстройство, которое вызывает неконтролируемую потребность совершать движения нижними конечностями и сопровождается неприятными ощущениями. Синдром беспокойных ног может высту-
пать как провоцирующий фактор инсом-нии, однако он является самостоятельным заболеванием, которое следует дифференцировать с бессонницей. Его распространенность у беременных достигает 26%, что в 2—3 раза выше, чем в популяции. В 2/3 случаев СБН дебютирует во время беременности и регрессирует после родов, в остальных случаях беременность усугубляет течение ранее возникшего СБН. В патогенезе этого расстройства у беременных ведущую роль отводят дефициту железа и фолиевой кислоты, потребность в которых значительно повышается по мере формирования плаценты и роста плода [9]. Диагностика у беременных проводится по критериям Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра. Лечение подразумевает в первую очередь модификацию образа жизни (гигиена сна, отказ от кофеина и высокоуглеводной пищи), компенсацию дефицита железа [10, 11].
Инсомния
Инсомния — это клинический синдром, для которого характерны повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации и качества сна, возникающие, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся разного вида нарушениями дневной деятельности.
Оценка распространенности инсомнии зависит от строгости применяемых критериев. При этом достоверно известно, что инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин. Особенно актуальны вопросы инсомнии во время беременности и в перименопаузе — двух эмоционально и физиологически трудных периодах жизни женщины. Беременность и связанные с ней физиологические изменения сами по себе способствуют нарушениям сна. В систематическом обзоре 24 исследований было выявлено, что распространенность инсомнии в целом у беременных составляет 38,2%. В наибольшей степени ее распространенность зависит от срока беременно-
сти: 25,3% в I триместре, 27,2% во II триместре и 39,7% в III триместре [12]. Согласно данным систематического обзора N. Salari et а1., в III триместре инсомния встречается у 42,4% женщин [13]. При этом авторы обратили внимание на тот факт, что в современных исследованиях отмечается более высокая распространенность заболевания, это, вероятно, связано с повышением качества диагностики и отражает осведомленность врачей о нарушениях сна как модифицируемом факторе риска акушерских осложнений.
Первобеременные женщины сталкиваются с более высоким риском развития нарушений сна. Причиной этому служит отсутствие опыта планирования распорядка дня и других аспектов образа жизни во время беременности, что обусловливает необходимость в рекомендациях по гигиене сна [14].
Инсомния во время беременности может быть ассоциирована с депрессией. Отмечено, что у женщин с высоким риском депрессии во время беременности часто наблюдаются инсомния (отношение шансов (ОШ) 2,36; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,28-4,35), руминации (ОШ 2,05; 95% ДИ 1,11-3,39), ночное когнитивное возбуждение (ОШ 3,05; 95% ДИ 1,6-5,79) и персеверативное мышление (навязчивые негативные мысли) (ОШ 7,48%; 95% ДИ 3,90-14,32). Ночное когнитивное возбуждение вместе с тревожными мыслями не дают женщине уснуть, что может обусловливать дальнейшее развитие тревожно-депрессивных расстройств [15-17]. В свою очередь, депрессия снижает качество жизни, повышает риск перинатальных акушерских осложнений, затрудняет заботу о ребенке в послеродовом периоде, повышает вероятность формирования расстройства сна у младенца [18].
Особенности диагностики инсомнии во время беременности
Диагностические критерии инсомнии, изложенные в Международной классифи-
кации расстройств сна 3-го пересмотра, применяются как в общей популяции, так и у беременных. Представленное в ней определение позволяет выделить основные характеристики инсомнии. В первую очередь это нарушения сна — трудности засыпания (более 30 мин), частые ночные пробуждения (совокупное бодрствование ночью после засыпания составляет более 30 мин) и ранние утренние пробуждения, если общее время сна составляет 6,5 ч и менее. Наличие хотя бы 1 из 3 нарушений сна может быть основанием для подозрения на инсомнию. При этом женщина должна уделять сну достаточное количество времени. Кроме того, плохой сон должен сопровождаться нарушениями последующего бодрствования.
В соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам 5-го издания, необходимо различать инсомнию как симптом и как самостоятельное заболевание [19]. Перечисленные выше расстройства сна во время беременности часто протекают в сочетании друг с другом. Поэтому при диагностическом поиске необходимо учитывать одновременное наличие различных патологических состояний. При этом именно инсом-ния остается самой распространенной проблемой. Чтобы верно оценить ее причину у беременных, следует обращать внимание на ряд факторов. Во время беременности сон женщины может нарушаться вследствие нескольких причин: тошнота и рвота (hyperemesis gravidarum) в I триместре и, реже, в III триместре, учащенные ночные мочеиспускания (начиная с 10-й недели), движения плода (начиная со II триместра), изжога и затруднение дыхания из-за давления плода на диафрагму [20]. У женщин с анатомическими особенностями строения ротоглотки или ожирением также может отмечаться ночной храп. При этом повышенные уровни пролактина и прогестерона оказывают седативное действие, отчасти компенсируя действие вышеупомянутых факторов.
Чаще всего беременные жалуются на ночные пробуждения, т.е. трудности поддержания сна. В целом из-за таких пробуждений женщина теряет приблизительно 45—60 мин сна каждую ночь. Среди причин нарушения поддержания сна во время беременности следует в первую очередь рассматривать СОАС и учитывать факторы риска его развития. Необходимо тщательно опросить женщину об особенностях ее пробуждений, включая сравнение состояния до и во время беременности. Например, резкие пробуждения с чувством страха и ощущением сердцебиения и нехватки воздуха более характерны для ночных панических атак, чем для СОАС.
Из-за дефицита сна и седативного действия прогестерона беременные сравнительно редко жалуются на трудности инициации сна. В этом случае инсомния скорее может быть симптомом тревожного расстройства или депрессии. Женщины с затрудненной инициацией сна реже жалуются на избыточную дневную сонливость, но чаще указывают на подавленное настроение или ощущение усталости — симптомы, также характерные для расстройств психики. Кроме того, жалобы на затруднение инициации сна могут быть связаны с проявлениями СБН или крампи икроножных мышц.
Медикаментозная терапия инсомнии при беременности
Методом выбора при лечении хронической инсомнии является когнитивно-поведенческая терапия. В случае если она недоступна по финансовым или логистическим причинам, следует применять медикаментозную терапию [21]. Психотерапия во время беременности требует особых компетенций в репродуктивной психологии. Различные виды психотерапии, в том числе когнитивно-поведенческая, ориентированы на постепенное достижение длительных и устойчивых изменений. Но во время беременности от состояния здоровья матери зависит здоровье плода. Поэтому при на-
рушениях сна, особенно на фоне явного стресса (жизненные ситуации, госпитализация, тревога о сохранении беременности и т.д.), беременной женщине следует быстро восстановить сон с помощью медикаментов.
В российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению инсомнии указано несколько групп препаратов, используемых в терапии этого состояния [22]. Рассмотрим возможности их применения во время беременности.
Бензодиазепины действуют на лимбиче-ском, таламическом и гиполатамическом уровне, усиливая активность ГАМКергиче-ской системы (ГАМК — у-аминомасляная кислота) и оказывая седативный, анксио-литический и другие эффекты. Длительное применение бензодиазепинов сопряжено с риском формирования зависимости и развития нежелательных явлений, связанных с влиянием на моторные функции [23]. Бензодиазепины легко проникают через плаценту и поэтому могут вызывать синдром "вялого ребенка" или неонатальный абстинентный синдром. Данные об их тератогенном эффекте не подтвердились, однако прием этих препаратов может быть связан с преждевременным началом родовой деятельности и низкой массой тела при рождении [24]. Таким образом, бензодиазе-пины во время беременности следует применять только по жизненным показаниям при наличии информированного согласия. Рутинное применение бензодиазепинов в акушерстве неприемлемо. Их также не следует применять во время лактации, поскольку в этот период может произойти незапланированная беременность и плод подвергнется ранней экспозиции препарату [25].
Препараты Z-группы (зопиклон, золпи-дем и залеплон) действуют как агонисты рецептора ГАМКа, уменьшая латентность сна и повышая качество сна [26]. Они также проникают через плаценту. Судя по имеющимся результатам исследований, препараты Z-группы в стандартных до-
зах не обладают тератогенным эффектом, хотя в литературе описан случай развития дефекта нервной трубки после применения золпидема в I триместре [27, 28]. В РФ применение зопиклона во время беременности запрещено, золпидем допустимо использовать, только если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Залеплон не рекомендуется к приему во время беременности, а в случае применения в III триместре следует учитывать риск развития у новорожденного гипотермии, гипотонии и умеренной дыхательной недостаточности.
Мелатонин — гормон-регулятор суточных ритмов. Помимо этого мелатонин является мощным антиоксидантом, действующим в репродуктивной системе. В последние годы именно поэтому его рассматривают как потенциальное средство профилактики и лечения преэклампсии, в связи с чем был проведен ряд лабораторных и клинических исследований [29]. Исследования по применению мелатонина для терапии инсомнии во время беременности не проводились. В РФ препараты мелатонина запрещены к применению во время беременности и лактации.
Применение во время беременности и лактации антидепрессантов и нейролептиков либо противопоказано (тразодон, миртаза-пин, клозапин, флуоксетин), либо требует индивидуальной оценки потенциальных пользы и риска для матери и ребенка с учетом триместра беременности или периода лактации (амитриптилин, агомелатин, кве-тиапин, флувоксамин). Рутинное применение этих препаратов недопустимо ввиду риска развития у новорожденных адаптационного синдрома (раздражительность, тремор, нарушения сна) и экстрапирамидных нарушений, а также вследствие недостаточного количества данных по безопасности их применения во время беременности. Потребность в приеме указанных препаратов обычно связана с нарушениями сна на фоне психических расстройств. Рекомендации по диагностике и коррекции психических
расстройств во время беременности и лактации обобщены в руководстве Британской ассоциации психофармакологии [30].
Препараты лекарственных трав, в частности валерианы, оказывают снотворное действие за счет частичного агонизма к А1-аденозиновым рецепторам и ГАМКА-ре-цепторному комплексу. Активный компонент препаратов валерианы неизвестен. Данные исследований относительно ее эффективности противоречивы. Судя по данным систематического обзора N. Shinjyo et а1., такая вариабельность связана с качеством лекарственных препаратов [31]. Это типичная проблема лекарственных средств растительного происхождения: для получения воспроизводимого клинического эффекта необходимо стандартизировать не только производство препарата, но и выращивание сырья, что делается лишь в редких случаях. Клинически выраженный эффект, отличный от эффекта плацебо, достигается только при приеме больших доз валерианы, что повышает риск токсического поражения печени [32]. Применение валерианы противопоказано в I триместре и во время лактации, в остальное время следует тщательно оценивать соотношение пользы и риска.
Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов делят на 2 поколения. Препараты I поколения - это липофильные молекулы, которые легко проникают через гематоэнцефа-лический барьер и оказывают седативное действие, угнетая гистаминергическую систему. Именно их используют в качестве снотворных. Молекулы II поколения практически не проникают в центральную нервную систему.
Эффекты антигистаминных препаратов I поколения были впервые описаны в 1949 г. [33]. В начале 1950-х годов появились первые препараты на основе дифенгидрамина и доксиламина, являющихся обратными конкурентными агонистами рецепторов гистамина, стабилизирующими их в неактивном состоянии [34]. В результате активность гистаминергической системы снижа-
ется, что приводит к засыпанию. Наиболее высокой проницаемостью через гематоэн-цефалический барьер обладают 3 представителя I поколения:
• дифенгидрамин - применяется в основном для лечения аллергических реакций. Включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Применение дифенгидрамина во время беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости приема в период лактации грудное вскармливание следует прекратить [35];
• гидроксизин - позиционируется как анк-сиолитик, средство для лечения тревоги, а также в качестве снотворного в период премедикации. Для лечения инсомнии не используется. Противопоказан при беременности и грудном вскармливании [36];
• доксиламин - широко применяется для лечения инсомнии в Европе и РФ. В сочетании с пиридоксином одобрен в США и Канаде для терапии тошноты и рвоты беременных [37].
Таким образом, большинство препаратов для нормализации сна (за исключением блокаторов центральных Н1-гистаминовых рецепторов) во время беременности либо противопоказаны, либо их применение недостаточно изучено.
Эффективность и безопасность доксиламина
Доксиламин был предложен к применению в 1950-х годах. В странах Европы он традиционно применяется как снотворное, особенно для лечения острой инсомнии. В США доксиламин чаще применяли не только как снотворное, но и как антиэметический препарат в сочетании с пиридоксином. В начале 1980-х годов несколько групп пациентов при поддержке юристов попытались обвинить производителя в том, что препарат, содержащий доксиламин с пиридоксином, провоцирует формирование аномалий развития у детей. В результате, несмотря на несколько экс-
пертных заключений о безопасности такой комбинации, применение препарата в США было остановлено. В 1990-х годах были проведены дополнительные исследования, эффективность и безопасность комбинации доксиламина с пиридоксином была подтверждена, и в 2013 г. препарат был одобрен Управлением по санитарному контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США для терапии тошноты и рвоты у беременных [38].
Подробный анализ клинических исследований эффективности доксиламина приведен в обзоре К.Н. Стрыгина, изучению этого препарата посвящен также ряд других работ [39—43]. Было показано, что снотворный эффект доксиламина сопоставим с золпидемом, при этом он обладает хорошей переносимостью и безопасностью. В ряде отечественных и зарубежных исследований было показано, что у док-силамина маловыражено или отсутствует последействие, его хорошо переносят пациенты с инсомнией на фоне гипертонической болезни, также он эффективен при нарушениях сна в рамках аффективных и личностных расстройств [42, 43].
Антигистаминные средства I поколения служат субстратом и ингибитором CYP2D6. Это следует учитывать, назначая пациенту препараты, которые задействуют этот метаболический путь: метопролол, трамадол, антипсихотические препараты, трициклические антидепрессанты, антиаритмические препараты [44, 45]. В базе данных LiverTox не содержится сведений о токсическом действии доксиламина на печень. Согласно принятой в этой базе данных классификации, маловероятно, что доксиламин гепатотоксичен (Score E: unlikely to be a cause of clinically apparent liver injury) [46]. Тем не менее при применении доксиламина у пациентов с нарушениями функции печени дозу препарата рекомендуется понижать. Что касается влияния на функцию почек, то токсическое воздействие описано только при многократной передозировке этого препарата.
Безопасность применения доксиламина во время беременности и лактации
В крупном метаанализе было показано, что применение антигистаминных препаратов в I триместре беременности не повышает риск развития врожденных аномалий (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,60-0,94) [47]. В случае назначения доксиламина на поздних сроках беременности следует принимать во внимание атропиноподобные и седатив-ные свойства этого препарата при наблюдении за состоянием новорожденного [48]. В соответствии с базой данных LactMed (обновлена в 2021 г.), эпизодическое применение доксиламина в малых дозах вряд ли способно вызвать нежелательные явления у младенца [49]. Тем не менее вследствие недостаточной к настоящему времени доказательной базы доступные в РФ препараты доксиламина не рекомендуются к применению при грудном вскармливании, что следует учитывать при назначении терапии. Однако о безопасности применения доксиламина в период лактации свидетельствуют результаты исследования, согласно которым прием этого препарата в период лактации лишь в 10% случаев вызывал у ребенка раздражительность и колики, а в 1,6% — сонливость. При этом никто из участников исследования за медицинской помощью не обращался [50].
Таким образом, по совокупности данных об эффективности и безопасности доксил-амин представляется приоритетным средством для коррекции нарушений сна у беременных.
Препарат Реслип (АО "Алиум", Биннофарм Групп, Россия) содержит в своем составе действующее вещество док-силамин. Результаты проведенного открытого многоцентрового рандомизированного сравнительного исследования по оценке эффективности препарата Реслип убедительно продемонстрировали, что отечественный препарат не уступает по эффективности и безопасности оригинальному лекарственному средству [51].
Рекомендации по ведению больных
Заключение
Доксиламин (Реслип) - единственное снотворное лекарственное средство с доказанной безопасностью и эффективностью, разрешенное к применению во время беременности во всех триместрах при лечении инсомнии. Однако в период лактации его применение не рекомендуется, так как к настоящему времени нет достаточного количества данных о проникновении препарата в грудное молоко. Реслип можно рекомендовать при первичной острой ин-сомнии беременных, возникшей на фоне одного или нескольких социально-психологических стрессовых факторов. Улучшение сна в таких случаях способствует стабилизации эмоционального состояния женщины и улучшению ее самочувствия.
Реслип также можно включать в комплексное лечение нарушений сна во время беременности. Например, если у женщины на фоне дефицита железа возникают симптомы СБН, они могут стать провоцирующим фактором, запускающим порочный круг патогенеза инсомнии. В этой ситуации препараты железа будут патогенетическим средством лечения, а доксил-амин - симптоматическим. Аналогичным образом, доксиламин можно использовать для нормализации сна после инициации СиПАП-терапии по поводу СОАС у беременной женщины.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Sleep Disorders in Pregnancy: Current Options for Management D.I. Burchakov, M.G. Poluektov, and I.V. Kuznetsova
Sleeping well is essential for healthy pregnancy, but sleep is commonly impaired already from the first weeks of gestation. 70.5—77.1% of women experience sleep disorders such as obstructive sleep apnea, restless legs syndrome, leg cramps, and insomnia. On the other hand, these disorders increase the risk of pregnancy complications and adverse obstetric outcomes dramatically, including preeclampsia, preterm birth, and postpartum depression. To prevent sleep disorders in pregnancy, the physician should be alert to their presence and should take measures to restore the patient's circadian rhythms. The review covers various sleep disorders in pregnancy, focusing on insomnia as the most common problem. It also considers available therapeutic options to treat insomnia in pregnant women, including treatment with doxylamine as a safe and effective agent. Doxylamine is the only drug agent approved for the treatment of insomnia during pregnancy.
Key words: pregnancy, sleep disorders, sleeplessness, insomnia, doxylamine.
