CC BY
73
ОБЗОР
УДК 617.741 - 004.1 Б01: 10.26347/1607-2499201711-12084-091
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИИ СТАРЧЕСКОЙ КАТАРАКТЫ
С.Э. Аветисов2, Ю.Н. Юсеф1, С.Н. Юсеф1, К.С. Аветисов1, М.Н. Иванов1, Н.Д. Фокина2, А.Э. Асламазова2, Л. Алхарки1
1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», Москва, Россия
ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский университет)
Представлены возможности новых хирургических технологий в лечении старческой катаракты. Анализ мировой литературы и клиническая практика показывают, что внедрение в хирургию катаракты фемтосекундного лазера позволяет удалить старческую катаракту на качественно новом уровне. Даны практические рекомендации по своевременному направлению пациентов пожилого и старческого возраста на хирургическое лечение катаракты.
Ключевые слова: катаракта, фемтосекундный лазер, факоэмульсификация, капсула хрусталика, интраокулярная линза
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов
Хирургическое лечение старческой катаракты прошло за последние полвека сложный и во многом противоречивый путь развития. Предлагавшиеся технологии удаления хрусталика далеко не всегда воспринимались однозначно положительно и соответственно не сразу внедрялись в клиническую практику. Результатом многолетних исследований американского офтальмолога С. Ке1тап стала в 1967 г. ультразвуковая фако-эмульсификации (ФЭ) катаракты [1,2], основные принципы которой: предоперационное максимальное расширение зрачка, передняя капсуло-томия, дробление ядра хрусталика ультразвуком, ирригация-аспирация кортикальных масс остаются главными этапами операции и в настоящее время.
Чуть позже, в 1976 г., впервые в мире в НИИГБ Б.Н. Алексеевым была предложена внутрикап-сульная интраокулярная линза (искусственный хрусталик, ИОЛ) и способ ее имплантации в кап-сульный мешок, который остается после удаления ядра хрусталика и его кортикальных слоев
(кортикальных масс) [3,4]. В настоящее время данный способ фиксации искусственного хрусталика в его естественной капсуле признан наиболее физиологичным практически всеми офтальмологами. Для вскрытия передней капсулы хрусталика - передней капсулотомии треугольной (классическая методика С. Ке1тап) или округлой формы были предложены многочисленные инструменты и методики ее выполнения, имевшие два основных недостатка: неровность (угловатость) края капсулотомии, что приводит к радиальным разрывам капсулы и различным осложнениям, а также недостаточная прогнози-руемость размеров и центрации капсулотомии. В 1990 г. для предупреждения разрывов края передней капсулотомии и более полного покрытия оптики ИОЛ лоскутом передней капсулы, что необходимо для предотвращения контакта ИОЛ с радужной оболочкой, Н. Gimbe1, Т. №иИапп [5] предложили оригинальную методику вскрытия передней капсулы, получившую название «передний капсулорексис». Суть ее заключается в
постепенном круговом отрыве центральной зоны передней капсулы специальным пинцетом или цистотомом и формирования капсулотомии с практически ровным краем. В это же время были разработаны методы фрагментации ядра хрусталика с помощью ультразвукового наконечника и второго инструмента (чоппера) для снижения нежелательной ультразвуковой энергетической нагрузки на внутриглазные структуры [6-8]. Однако общим недостатком всех этих разработок оставался «человеческий фактор», то есть возможность технических ошибок и погрешностей, приводящих как к операционным, так и послеоперационным осложнениям. Кроме того, практически невозможно выполнить каким-либо мануальным методом переднюю капсулотомию геометрически идеально круглой формы с диаметром точностью до десятых долей миллиметра.
Совершенствование хирургической техники и медицинской аппаратуры в последующие годы сделало ультразвуковую факоэмульсификацию (ФЭ) современным стандартом удаления катаракты, который позволяет с высокой надежностью удалять хрусталик любой степени плотности, в том числе при сочетании катаракты с другими заболеваниями глазного яблока. Различные методики ультразвуковой ФЭ обеспечивают наилучшие условия для внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) с целью коррекции афакии [9-16].
Развитие технологий ультразвуковой ФЭ в последние годы идет по пути разработки так называемых низкоэнергетических методик, которые уменьшают энергетическую нагрузку на ткани глазного яблока, что ведет к уменьшению повреждающего действия низкочастотного ультразвука, связанного с кавитацией, выделением тепловой энергии, образованием свободных радикалов. Снижение энергетической нагрузки, как следует из результатов многочисленных исследований, позволяет уменьшить послеоперационные морфологические и морфометрические изменения структур глаза [10,17-19]. Наиболее эффективной современной низкоэнергетической ультразвуковой технологией ФЭ, особенно при удалении плотных ядер хрусталика у пожилых пациентов, является торсионная ФЭ (технология OZil), при использовании которой колебания ультразвукового наконечника происходят как в традиционном - аксиальном, так и в перпенди-
кулярном направлении [17,20-22]. Проведенные в нашем институте специальные морфологические и морфометрические исследования показали, что торсионная ФЭ при удалении плотных старческих катаракт в наименьшей степени оказывает повреждающее воздействие на задний эпителий роговицы и наиболее чувствительную зону нейрорецепторного аппарата глаза - маку-лярную область сетчатки по сравнению с другими технологиями ультразвуковой ФЭ.
Помимо развития низкоэнергетических ультразвуковых технологий происходил поиск альтернативных ультразвуку способов фрагментации и эмульсификации ядра хрусталика с использованием лазерного излучения или высокоскоростных импульсов жидкости. В 1976 г. впервые в мире передняя капсулотомия с помощью лазера в ходе удаления катаракты была выполнена в клинике М.М. Красновым, В.С. Акопяном [23]. Применение альтернативных ультразвуку технологий в клинической практике способствует предупреждению морфофункциональных изменений в тканях глаза, которые характерны для ультразвуковой ФЭ [10,24-27].
Важнейшим научно-техническим достижением на современном этапе развития методов хирургии катаракты стало внедрение в клиническую практику фемтосекундного лазера. По аналогии с сердечно-сосудистой хирургией эта технология может быть обозначена как гибридное вмешательство, то есть гибридная факоэмуль-сификация (ФЭ). Гибридный подход - новое перспективное направление развития, которое объединяет возможности традиционных хирургических вмешательств и малоинвазивной рент-генэндоваскулярной хирургии, что в целом значительно уменьшает травматичность «открытых» операций на сердце. В хирургии катаракты применение фемтосекундного лазера в сочетании с классической ультразвуковой ФЭ позволяет осуществлять ряд технически сложных, чреватых осложнениями этапов на «закрытом» глазном яблоке, до вскрытия его фиброзной оболочки.
Данный тип лазера, который имеет длину волны 1053 нанометра и работает в ближней инфракрасной части спектра, успешно зарекомендовал себя в хирургии роговицы для формирования разрезов, в том числе сложной конфигурации. В хирургии катаракты фемто секундный лазер
сейчас применяется на трех ключевых этапах операции: выполнении тоннельного роговично-го разреза, формировании кругового непрерывного капсулорексиса (вскрытия передней капсулы хрусталика) и предварительной фрагментации ядра хрусталика [28-34]. При этом целесообразность применения лазера на этапе формирования роговичных тоннельных разрезов остается весьма дискутабельной, поскольку оно существенно увеличивает время хирургического вмешательства, не создавая одновременно сколь бы то ни было значительных преимуществ.
Одним из основных требований к выполнению ФЭ с использованием фемтосекундного лазера является сохранение некоторой прозрачности хрусталика, то есть проведение операции в стадии незрелой катаракты, так как наличие зрелой, и особенно перезрелой, катаракты не позволяет выполнять лазерную фрагментацию ядра хрусталика из-за невозможности проникновения и фокусировки лазерного излучения в слоях хрусталика. При этом остается возможность лишь проведения фемтолазерного переднего капсуло-рексиса (капсулотомии). Кроме того, полное созревание и перезревание катаракты значительно ухудшают условия для наиболее физиологичной внутрикапсульной имплантации интраокуляр-ной линзы (ИОЛ) [30-35].
Применение фемтосекундного лазера позволяет повысить качество выполнения капсулорек-сиса за счет полной повторяемости и четкого соблюдения его размеров, формы и расположения, а также безукоризненно ровного края, что невозможно даже при совершенной мануальной технике. Идеально круглая форма капсулорек-сиса, наряду с его правильным расположением, полученные при использовании фемтосекунд-ного лазера, обеспечивают максимально точную центрацию интраокулярной линзы (ИОЛ) и равномерность натяжения капсульного мешка, что особенно важно при применении мультифокаль-ных ИОЛ. Помимо этого, программное обеспечение лазерной системы позволяет выполнять различные модификации фрагментации ядра хрусталика в зависимости от его плотности. Мощность и продолжительность последующего ультразвукового воздействия в результате предварительной фемтолазерной фрагментации ядра при прочих равных условиях в ходе операции значительно снижаются, что положительно ска-
зывается на послеоперационном состоянии внутриглазных структур [29,34,36-39].
В НИИГБ разработаны оригинальные технологии выполнения гибридной (фемтолазерной) ФЭ при старческой катаракте, в том числе в так называемых осложненных клинических ситуациях. Хирургическое лечение проводят под местной инстилляционной анестезией (закапывание анестетика несколько раз в оперируемый глаз непосредственно перед операцией). Анестезиологическое пособие проводится только при наличии соответствующих показаний со стороны общесоматического состояния пациента после комплексного дооперационного обследования. Кроме того, для снижения степени послеоперационной воспалительной реакции и профилактики отека макулярной области сетчатки за 3 дня до операции назначают инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов в оперируемый глаз. До операции медикаментозно максимально расширяют зрачок.
Перед операцией необходимые биометрические показатели пациента вводят в компьютер фемтосекундной лазерной системы и выбирают параметры работы лазера, которые главным образом зависят от плотности ядра хрусталика. На глазное яблоко устанавливают вакуумное кольцо. На фемто секундный лазер устанавливают интерфейс, который затем помещают на глазное яблоко пациента, добиваясь плотного контакта интерфейса с поверхностью роговицы. Затем на мониторе фемтолазерной системы формируют с помощью оптического когерентного томографа, входящего в состав лазерной хирургической системы, ОКТ-картину переднего сегмента глазного яблока. Далее центрируют лазерную систему по зрачку. По сформированной ОКТ-картине на мониторе фемтосекундного лазера осуществляют разметку передней и задней капсулы хрусталика в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. В фемтолазерную хирургическую систему вводят параметры переднего капсулорексиса (передней капсулотомии): диаметр, глубину воздействия, мощность импульсов фемтосекунд-ного лазера, которая составляет для выполнения данного этапа от 7000 до 7300 наноджоулей. Планируемый диаметр переднего капсулорекси-са составляет, как правило 5,0-5,2 мм. Для минимизации травмы радужной оболочки расстояние от лазерного капсулорексиса до края расширен-
ного зрачка должно быть не менее 1 мм, то есть диаметр медикаментозно расширенного зрачка должен быть на 2 мм больше диаметра капсуло-рексиса.
Методика планируемой фрагментации ядра хрусталика зависит, прежде всего, от степени его плотности. При плотности ядра хрусталика II степени на основе полученной ОКТ-картины формируют 4 радиальных сегмента размерами, соответствующими диаметру расширенного зрачка. При этом расстояние от передней капсулы до зоны воздействия фемтосекундным лазером было 500 мкм, а от задней капсулы - 700 мкм. Мощность импульсов лазера у пациентов с плотностью ядра хрусталика II степени составляет 7000-7200 наноджоулей. При плотности ядра хрусталика III степени алгоритм фемтолазерной факофрагментации аналогичный, однако мощность импульсов лазера при этом - 7300-7500 на-ноджоулей.
У пациентов с плотным ядром хрусталика (IV степень плотности ядра), которое чаще всего отмечается у больных старческого возраста, применяли комбинированную методику фемтола-зерной фрагментации ядра, сочетающую радиальные сегменты и цилиндрические фрагменты в центральной наиболее плотной части ядра. Формируют 4 радиальных сегмента размерами, соответствующими диаметру расширенного зрачка, а также цилиндрические разрезы диаметром от 1 до 7 мм с шагом 1 мм в центральной части ядра. Расстояние от передней капсулы до зоны воздействия фемтосекундным лазером равнялось 500 мкм, а расстояние от задней капсулы уменьшают с 700 до 500 мкм, что позволяет, с одной стороны, более полно фрагментировать задние слои ядра, а с другой - не допускает повреждения задней капсулы хрусталика, которое может иметь место при меньшем расстоянии от зоны фрагментации до капсулы. При плотности ядра хрусталика IV степени мощность импульсов фемто секундного лазера увеличивают до 8000-8500 наноджоулей. После подтверждения компьютером готовности лазерного устройства к работе приводят в действие фемтосекундный лазер, который с интервалом в несколько секунд производит передний капсулорексис и фрагментацию ядра с заданными параметрами.
После завершения фемтолазерного этапа вмешательства выполняют второй этап, который
заключается в формировании разрезов роговицы по лимбу, эмульсификации сформированных лазером фрагментов ядра и имплантации интра-окулярной линзы (ИОЛ). Второй этап начинают с тоннельного клапанного роговичного разреза шириной не более 2,8 мм и дополнительного па-рацентеза роговицы не более 1 мм. В переднюю камеру вводят вископротектор и удаляют переднюю капсулу в зоне сформированного фемтола-зером капсулорексиса. После этого производят гидродиссекцию, добиваясь полноценной мобилизации фрагментов ядра хрусталика, что необходимо для уменьшения тракций на связочный аппарат хрусталика, особенно у пациентов старческого возраста. Гидродиссекция должна быть очень осторожной при наличии подвывиха хрусталика, который часто отмечается у больных старческого возраста с псевдэксфолиативным синдромом. Затем поочередно эмульсифициру-ют сформированные на первом этапе с помощью фемтосекундного лазера фрагменты ядра, используя максимальный уровень вакуума и, по возможности, минимальную мощность ультразвука. После завершения эмульсификации фрагментов ядра выполняют ирригацию-аспирацию остатков кортикальных масс на периферии кап-сульного мешка. В капсульный мешок имплантируют гидрофобную акриловую интраокулярную линзу. На заключительном этапе операции из передней камеры удаляют остатки вископротекто-ра и выполняют контроль герметичности рого-вичного тоннельного разреза.
Результаты применения разработанной технологии гибридной ФЭ показали ее высокую эффективность у больных пожилого и старческого возраста с плотным ядром хрусталика, особенно при комбинации фемтолазерной капсулотомии и фрагментации ядра с торсионной эмульсифика-цией его сформированных фрагментов (технология OZi1).
На современном уровне развития технологий хирургии хрусталика не только бесполезно, но и во многом вредно ожидать даже неполного созревания катаракты, и в особенности ее перезревания, что существенно ухудшает условия для наиболее физиологичной внутрикапсульной имплантации ИОЛ и сопровождается, как правило, более низким функциональным результатом. Кроме того, помутнения в хрусталике зачастую не обеспечивают возможностей качест-
венного мониторинга сосудистых изменений на глазном дне у пожилых пациентов, что может вести к позднему и соответственно малоэффективному их лечению.
Фемтолазерное формирование капсулорек-сиса и фрагментация ядра хрусталика безусловно являются важным шагом в совершенствовании способов удаления катаракты, позволяющим обеспечить новый качественный уровень хирургического вмешательства. Точность выполнения переднего капсулорексиса и качество фрагментации ядра хрусталика при фемтолазерной технологии не достижимы при мануальной технике выполнения этих этапов. Иными словами, данная технология в значительной степени уменьшает значение «человеческого фактора» в обеспечении высоких результатов хирургических вмешательств.
Во всех случаях благодаря применению фемтосекундного лазера была получена идеально круглая форма переднего капсулорексиса с максимально точной центрацией отверстия в передней капсуле, что создавало необходимые условия для полноценной центрации и стабильного положения ИОЛ внутри капсульного мешка в послеоперационном периоде. Фрагментация ядра хрусталика фемтосекундным лазером значительно упрощала и ускоряла эмульсификацию фрагментов ядра. При этом отмечено уменьшение в среднем на 30% эффективного времени ультразвука и сокращение в среднем в 1,5 раза продолжительности самого этапа эмульсифика-ции фрагментов ядра хрусталика и ирригации-аспирации кортикальных масс.
Каких-либо интраоперационных осложнений при отсутствии сопутствующей глазной патологии не отмечали за исключением незначительного числа случаев ограниченного разрыва края периферической части оставшейся передней капсулы. Это явление чаще всего связано с имеющимися дистрофическими изменениями передней капсулы хрусталика при старческой катаракте. Его морфологические основы, частота развития и соответствующие меры предупреждения нарушения правильного положения ИОЛ достаточно подробно описаны в литературе [28,33,38,40,41].
Во всех случаях при отсутствии сопутствующей офтальмологической патологии послеоперационный период протекал без осложнений с
минимальной степенью воспалительной реакции. В послеоперационном периоде гибридная фако-эмульсификация обеспечивает покрытие края оптики ИОЛ лоскутом передней капсулы хрусталика на всем его протяжении, то есть полностью внутрикапсульное наиболее физиологичное положение ИОЛ, отсутствие контакта оптики или опорных элементов ИОЛ с радужкой, что в свою очередь способствует правильной центрации ИОЛ и стабильности рефракционного результата за счет равномерного натяжения передней капсулы и отсутствия смещения оптики ИОЛ в сагиттальной плоскости. Бесшовная герметизация операционного разреза способствует быстрому восстановлению зрительных функций и обеспечивает возможность проведения уже в раннем послеоперационном периоде лечения сопутствующей патологии на глазном дне у пациентов пожилого и старческого возраста.
Таким образом, предложенная технология гибридной факоэмульсификации обеспечивает возможность удаления хрусталика на качественно новом уровне со значительным снижением степени травматичности основных этапов операции. Разработанная в НИИГБ модифицированная технология гибридной факоэмульсификации позволяет решить некоторые проблемы известных методов фемтолазерной факоэмульсифика-ции. Новое качество выполнения хирургического вмешательства методом гибридной фако-эмульсификации является решающим фактором в повышении анатомического и функционального результата операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kelman C. Phacoemulsification and aspiration. Am. J. Ophthalmol. 1967; 64: 23-25.
2. Kelman C. Phaco-emulsification and aspiration. A report of 500 consecutive cases. Am. J. Ophthalmol. 1973; 75: 764-767.
3. Алексеев Б.Н. Интракапсулярная имплантация искусственного хрусталика. Вестник офтальмологии. 1976; 5: 31-36.
4. Алексеев Б.Н. Современные аспекты микрохирургии катаракты и интраокулярной коррекции афакии (программный доклад). Всесоюзный съезд офтальмологов (6-й). Тезисы. докладов. М.: 1985; 6: 69-78.
5. Gimbel H., Neuhann T. Development, advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis. J. Cataract. Refract. Surg. 1990; 16: 31-37.
6. Gimbel H. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsi-fication: development and variations. J. Cataract. Refract. Surg. 1991; 17: 281-291.
7. Koch P., Katzen L. Stop and chop phacoemulsification. J. Cataract. Refract. Surg. 1994; 20: 566-570.
8. Shepherd J. In situ fracture. J. Cataract. Refract. Surg. 1990; 16: 436-440.
9. Аветисов С.Э., Юсеф Ю.Н., Мамиконян В.Р. и др. Оригинальный метод внекапсульной фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации. Вестн. офталь-мол. 2002; 5: 18-21.
10. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Юсеф Ю.Н. и др. Сравнительная оценка влияния гидромониторной фа-кофрагментации и ультразвуковой факоэмульсификации на морфометрические параметры центральной области сетчатки. Вестн.офтальмол. 2008; 1: 8-11.
11. Мамиконян В.Р., Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н. и др. Фако-эмульсификация катаракты у пациентов с высокой степенью миопии. Вестн. офтальмол. 2004; 6: 3-5.
12. Мамиконян В.Р., Юсеф Ю.Н., Введенский А.С. и др. Результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с сочетанием открытоугольной глаукомы и караракты. Вестн. офтальмол. 2010; 4: 3-6.
13. Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Резникова Е.В., Введенский А.С. Хирургия катаракты у пациентов с высокой близорукостью. Вестн. офтальмол. 2005; 6: 47-49.
14. Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Иванов М.Н. Некоторые особенности факоэмульсификации при подвывихе хрусталика. Вестн. офтальмол. 2013; 3: 12-15.
15. Christakis P., Braga-Mele R. Intraoperative performance and postoperative outcome comparison of longitudinal, torsional, and transversal phacoemulsification machines. J. Cataract. Refract. Surg. 2012; 38: 234-241.
16. Taravella M., Meghpara B., Frank G. et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in complex cases. J. Cataract. Refract. Surg. 2016; 42: 813-816.
17. Юсеф С.Н., Юсеф Ю.Н. Сравнительная оценка новой методики фрагментации ядра хрусталика при фако-эмульсификации плотных катаракт. Вестн. офтальмол. 2012; 5: 18-20.
18. Davison J. Ultrasonic power reduction during phacoemulsification using adjunctive NeoSoniX technology. J. Cataract Refract. Surg. 200; 31: 1015-1019.
19. Fine H., Packer M., Hoffman R. Power modulation in new phacoemulsification technology: Improve outcomes. J. Cataract. Refract. Surg. 2004; 30: 1014-1019.
20. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция на современном этапе развития офтальмо-хирургии. Вестн. офтальмол. 2014; 6: 80-88.
21. Cionni R., Crandall A., Felsted D. Length and frequency of intraoperative occlusive events with new torsional phacoemulsification software. J. Cataract Refract. Surg. 2011; 37: 1785-1790.
22. DeMill D., Zaugg B., Petley J. et al. Objective comparison of 4 nonlongitudinal ultrasound modalities regarding efficiency and chatter. J. Cataract Refract. Surg. 2012; 38: 1065-1071.
23. Краснов М.М., Акопян В.С. Использование лазерной капсулофакопунктуры при лечении «мягких» катаракт. Вестн. офтальмол. 1976; 1: 22-25.
24. Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В. и др. Лазерная экстракция бурых катаракт с Nd:YAG 1,44 мкм лазером. Вестн. офтальмол. 2002; 1: 22-25.
25. Темиров Н.Э. Гидромониторная факофрагментация и витрэктомия. Вестн. офтальмол. 1982; 2: 20-25.
26. Темиров Н.Э., Вакарев П.Б. Сранительная оценка гидромониторной и ультразвуковой факоэмульсификации на послеоперационное состояние роговицы и макуляр-ных отделов сетчатки. Современные технологии ката-
рактальной и рефракционной хирургии - 2012 (Сб. науч. статей). М.: 2012: 147-151.
27. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Техника лазерной экстракции катаракты. Офтальмохирургия. 1999; 1: 3-12.
28. Аветисов К.С., Федоров А.А., Новиков И.А. Световая и сканирующая электронная микроскопия передней капсулы хрусталика после различных методик капсулорек-сиса. Вестн. офтальмол. 2015; 6: 4-11.
29. Аветисов К.С., Иванов М.Н., Юсеф Ю.Н. и др. Морфологические и клинические аспекты передней капсуло-томии в факохирурги с примнением фемтосекундного лазера. Вестн. офтальмол. 2017; 4: 83-88.
30. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Иванов М.Н., Аветисов К.С. Гибридная факоэмульси-фикация новый этап в совершенствовании хирургии катаракт. Вестн. офтальмол. 2014; 2: 4-7.
31. Callou T., Garcia R., Mukai A. et al. Advances in femtosecond laser technology. Clin. Ophthalmol. 2016; 10: 697-703.
32. Nagy Z. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J. Refract. Surg. 2009; 25: 1053-1060.
33. Nagy Z., Kranitz K., Takacs A. et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. / J. Refract. Surg. 2011; 27: 564-569.
34. Nagy Z. New technology update: femtosecond laser in cataract surgery. Clin. Ophthalmol. 2014; 18: 1157-1167.
35. Анисимова Н.С., Малюгин Б.Э., Соболев Н.П. Фемто-лазерное сопровождение в хирургии набухающей катаракты. Современные технологии в офтальмологии. 2016; 5: С. 11-14.
36. Юсеф С.Н. Модифицированная технология гибридной факоэмульсификации. Вестн. офтальмол. 2015; 3: 56-60.
37. Agarwal A., Jacob S. Current and effective advantages of femto phacoemulsification. Curr. Opin. Ophthalmol. 2017; 28: 49-57.
38. Packer M., Teuma E., Glasser A., Bott S. Defining the ideal femtosecond laser capsulotomy. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99: 1137-1142.
39. Reddy K., Kandulla J., Auffarth G. Effectivness and safety of femtosecond laser-assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus manual technique in cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2013; 39: 1297-1306.
40. Auffarth G., Reddy K., Ritter R. et al. Comparison of the ma assisted and manual anterior capsulotomy. J. Cataract Refract. Surg. 2013; 39: 105-109.
41. Schultz T., Joachim S., Tischoff I., Dick H. Histologic evaluation of in vivo femtosecond laser-generated cap-sulotomies reveals a potential cause for radial capsular tears. Eur. J. Ophthalmol. 2015; 25: 112-118.
Поступила 05.09.2017 Принята к опубликованию 27.10.2017
REFERENCES
1. Kelman C. Phaco-emulsification and aspiration. Am. J. Ophthalmol. 1967; 64: 23-25.
2. Kelman C. Phaco-emulsification and aspiration. A report of 500 consecutive cases. Am. J. Ophthalmol. 1973; 75: 764-767.
3. Alexeev B.N. Intracapsular implantation of the artificial lens. Vestnik ophthalmol. 1976; 5: 31-36. (In Russ.).
4. Alekseev B.N. Modern aspects of microsurgery of cataract and intraocular correction of aphakia (program report). All-Union Congress of Ophthalmologists (6th). Theses of reports. Moscow: 1985; 6: 69-78. (In Russ.).
5. Gimbel H., Neuhann T. Development, advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis. J. Cataract. Refract. Surg. 1990; 16: 31-37.
6. Gimbel H. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsi-fication: development and variations. J. Cataract. Refract. Surg. 1991; 17: 281-291.
7. Koch P., Katzen L. Stop and chop phacoemulsification. J. Cataract. Refract. Surg. 1994; 20: 566-570.
8. Shepherd J. In situ fracture. J. Cataract. Refract. Surg. 1990; 16: 436-440.
9. Avetisov S.E., Yusef Yu.N., Mamikonyan V.R. et al. The original extra-capsular fragmentation method of the lens nucleus during phacoemulsification. Vestn. ophthalmol. 2002; 5: 18-21. (In Russ.).
10. Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Yusef Yu.N. et al. Comparative evaluation of the effect of hydromonitor phacof-ragmentation and ultrasound phacoemulsification on the morphometric parameters of the central retinal area. Vestn. ophthalmol. 2008; 1: 8-11. (In Russ.).
11. MamikonyanV.R., Yusef Yu.N., Yusef S.N. et al. The phacoemulsification of cataract in patients with high degree of myopia. Vestnik ophthalmol. 2004; 6: 3-5. (In Russ.).
12. MamikonyanV.R., Yusef Yu.N., Vvedensky A.S. et al. Results of combined surgical treatment of patients with open-angle glaucoma combined with cararact. Vestnik ophthalmol. 2010; 4: 3-6. (In Russ.).
13. Yusef Yu.N., Yusef S.N., Reznikova E.V., Vvedensky A.S. Cataract surgery in patients with high-degree myopia. Vestnik ophthalmol. 2005; 6: 47-49. (In Russ.).
14. Yusef Yu.N., Yusef S.N., Ivanov M.N. Certain features of phacoemulsification after the lens subluxation. Vestnik ophthalmol. 2013; 3: 12-15. (In Russ.).
15. Christakis P., Braga-Mele R. Intraoperative performance and postoperative outcome comparison of longitudinal, torsional, and transversal phacoemulsification machines. J. Cataract. Refract. Surg. 2012; 38: 234-241.
16. Taravella M., Meghpara B., Frank G. et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in complex cases. J. Cataract. Refract. Surg. 2016; 42: 813-816.
17. Yusef S.N., Yusef Yu.N. Comparative assessment of a new method of fragmentation of the lens nucleus during phacoemulsification of dense cataracts. Vestnik ophthal-mol. 2012; 5: 18-20. (In Russ.).
18. Davison J. Ultrasonic power reduction during phacoemulsification using adjunctive NeoSoniX technology. J. Cataract Refract. Surg. 200; 31: 1015-1019.
19. Fine H., Packer M., Hoffman R. Power modulation in new phacoemulsification technology: Improve outcomes. J. Cataract. Refract. Surg. 2004; 30: 1014-1019.
20. Malyugin B.E. Cataract surgery and intraocular correction in modern ophthalmic surgery. Vestnik ophthalmol. 2014; 6: 80-88. (In Russ.).
21. Cionni R., Crandall A., Felsted D. Length and frequency of intraoperative occlusive events with new torsional phacoemulsification software. J. Cataract Refract. Surg. 2011; 37: 1785-1790.
22. DeMill D., Zaugg B., Petley J. et al. Objective comparison of 4 nonlongitudinal ultrasound modalities regarding efficiency and chatter. J. Cataract Refract. Surg. 2012; 38: 1065-1071.
23. Krasnov M.M., Hakobyan V.S. Use of laser capsule phacopuncture in treatment of the «soft» cataracts. Vestnik ophthalmol. 1976; 1: 22-25. (In Russ.).
24. Kopaeva V.G., Andreev Yu.V., Belikov A.V. et al. Laser brown cataracts extraction using Nd:YAG 1.44 p,m laser. Vestnik ophthalmol. 2002; 1: 22-25. (In Russ.).
25. Temirov N.E. Hydromonitor phacofragmentation and vitrectomy. Vestnik ophthalmol. 1982; 2: 20-25. (In Russ.).
26. Temirov N.E., Vacarev P.B. A comparative impact assessment of hydromonitor and ultrasound phacoemulsification on postoperative condition of the cornea and retinal macula. Modern cataract and refractive surgery: features - 2012 (coll. of scientific articles). Moscow: 2012: 147-151.
27. Fedorov S.N., Kopaeva V.G., Andreev Yu.V. et al. Laser cataract extraction technique. Oftalmochirurgia. 1999, 1: 3-12. (In Russ.).
28. Avetisov K.S., Fedorov A.A., Novikov I.A. Light and scanning electron microscopy of the anterior capsule of the lens after various capsulorhexis procedures. Vestnik ophthalmol. 2015; 6: 4-11. (In Russ.).
29. Avetisov K.S., Ivanov M.N., Yusef Yu.N. et al. Morphological and clinical aspects of anterior capsulotomy using femtosecond laser phacosurgical technique. Vestnik ophthalmol. 2017; 4: 83-88. (In Russ.).
30. Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Yusef Yu.N., Yusef S.N., Ivanov M.N., Avetisov K.S. Hybrid phacoemulsification is a new stage in the improvement of cataract surgery. Vestnik ophthalmol. 2014; 2: 4-7. (In Russ.).
31. Callou T., Garcia R., Mukai A. et al. Advances in femtosecond laser technology. Clin. Ophthalmol. 2016; 10: 697-703.
32. Nagy Z. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J. Refract. Surg. 2009; 25: 1053-1060.
33. Nagy Z., Kranitz K., Takacs A. et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. / J. Refract. Surg. 2011; 27: 564-569.
34. Nagy Z. New technology update: femtosecond laser in cataract surgery. Clin. Ophthalmol. 2014; 18: 1157-1167.
35. Anisimova N.S., Malyugin B.E., Sobolev N.P. Femtosecond laser support in the immature cataract surgery. Modern technologies in ophthalmology. 2016; 5: P. 11-14. (In Russ.).
36. Yusef S.N. Modified technology of hybrid phacoemulsification. Vestnik ophtalmologii. 2015; 3: 56-60. (In Russ.).
37. Agarwal A., Jacob S. Current and effective advantages of femto phacoemulsification. Curr. Opin. Ophthalmol. 2017; 28: 49-57.
38. Packer M., Teuma E., Glasser A., Bott S. Defining the ideal femtosecond laser capsulotomy. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99: 1137-1142.
39. Reddy K., Kandulla J., Auffarth G. Effectivness and safety of femtosecond laser-assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus manual technique in cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2013; 39: 1297-1306.
40. Auffarth G., Reddy K., Ritter R. et al. Comparison of the ma assisted and manual anterior capsulotomy. J. Cataract Refract. Surg. 2013; 39: 105-109.
41. Schultz T., Joachim S., Tischoff I., Dick H. Histologic evaluation of in vivo femtosecond laser-generated cap-sulotomies reveals a potential cause for radial capsular tears. Eur. J. Ophthalmol. 2015; 25: 112-118.
Received 05.09.2017 Accepted 27.09. 2017
Сведения об авторах
1. Юсеф Юсеф Наим, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8 (499) 248-43-57. E-mail: [email protected].
2. Юсеф Саид Наим, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8 (499) 248-07-97. E-mail: [email protected].
3. Аветисов Константин Сергеевич, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел. 8 (499) 248-43-11. E-mail: [email protected].
4. Аветисов Сергей Эдуардович, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8 (499) 248-01-25. E-mail: [email protected].
5. Алхарки Лаис, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: 8 (499) 248-34-69. E-mail: [email protected].
6. Иванов Михаил Николаевич, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а. Тел.: тел. 8 (499) 248-08-49. E-mail: [email protected].
7. Фокина Наталья Дмитриевна - к.м. н., доцент кафедры глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовкий университкт). Тел.: 8 (499) 248-06-00. E-mail: [email protected].
8. Асламазова Анна Эдуардовна, 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11. Тел.: 8 (499) 248-13-65. E-mail: [email protected].
About the authors
1. Yusef Yusef Naim, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Tel.: 8 (499) 248-43-57. E-mail: [email protected].
2. Yusef Said Naim, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Tel.: 8 (499) 248-07-97. E-mail: [email protected].
3. Avetisov Konstantin Sergeevich, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Tel.: 8 (499) 248-43-11. E-mail: [email protected].
3. Avetisov Sergey Eduardovich, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Tel.: 8 (499) 248-01-25. E-mail: [email protected].
5. Alcharki Lais, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Tel.: 8 (499) 248-34-69. E-mail: [email protected].
6. Ivanov Michail Nikolaevich, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Tel.: 8 (499) 248-08-49. E-mail: [email protected].
7. Fokina Natalya Dmitrievna - Ph. D., Associate Professor of the Department of Eye Diseases of the First Moscow State Medical University. Phone: 8 (499) 248-06-00. E-mail: [email protected].
8. Aslamazova Anna Eduardovna, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Phone: 8 (499) 248-13-65. E-mail: [email protected].
DOI: 10.26347/1607-2499201711-12092-097
MODERN POSSIBILITIES OF SENILE CATARACT SURGERY
S-Е. Avetisov2, Y.N. Yusef1, S.N. Yusef1, K.S. Avetisov1, M.N. Ivanov1, N.D. Fokina2, 21 А^. Aslamazova , L. Alkharki
1 Research Institute of Eye Disease, 11A.B, Rossolimo str., Moscow, Russia 119021
2
First Moscow State Medical University named after Sechenov, 2/4, B. Pirogovskaya str., 119991, Moscow, Russia
The possibilities of new surgical technologies in the treatment of senile cataract are presented. Analysis of world literature and clinical practice show that the introduction of a femtosecond laser into cataract surgery allows performing removal of senile cataract at qualitatively new level. Practical recommendations on the timely dispatch of elderly patients to surgical treatment of cataracts are given.
Key words: cataract, femtosecond laser, phacoemulsification, lens capsule, intraocular lens
The surgery of senile cataract have passed a complex and heavily contradictory path of development in over a half-century. The proposed technologies for lens removal have not always been perceived as unequivocally positive, and therefore, have not been immediately implemented into the clinical practice. The American ophthalmologist, C. Kelman has spent years of research which have led to the discovery of the cataract ultrasound phacoemulsification (PE) [1,2] with the following basic principles: maximum preoperative dilatation of the pupil, anterior capsulot-omy, ultrasound decomposition of nuclei of lens, cortical mass irrigation-aspiration still remain the basic surgical steps.
A little later, in 1976, in the Research Institute of Eye Diseases, BN. Alekseev proposed a world's first intracapsule intraocular lens (artificial lens, IOL) and the method of its implantation into a capsular bag remaining after the removal of lens core and its cortical layers (cortical masses) [3,4]. Currently, the artificial lens fixation in its natural capsule is considered nearly by all ophthalmologists as the most physiological method. To open the anterior capsule of lens, i.e. perform the anterior capsulotomy of triangular (classical C. Kelman's technique) or round shape, multiple instruments and methods were proposed, which all have two major disadvantages: irregularity (angularity) of the capsulotomy edge leading to the radial ruptures of capsule and various complications, and insufficient predictability of capsulotomy size and centering. In 1990, N.Gimbel and T. Neuhann
Authors declare no possible conflicts of interests
[5] proposed an original technique for opening the anterior capsule - «anterior capsulorhexis» - to prevent marginal ruptures of the anterior capsulotomy and for the more complete coverage of the IOL optics with the anterior capsule flap necessary to prevent the IOL contact with the iris. The procedure comprises the gradual circular separation of the central anterior capsule area with special forceps or cystotome with further nearly flat-edge capsulotomy formation. At the same time, the nucleus fragmentation methods using an ultrasound tip and a second instrument (chopper) have been developed to reduce the undesirable ultrasound energy load on the intraocular structures [6-8]. However, a «human factor» was the common limitation of all these elaborations, i.e. the possibility of technical errors and biases leading to both surgical and post-surgical complications. Moreover, performing the ideally round anterior capsulotomy in terms of geometry with a diameter accurate to a tenth of a millimeter using any manual method is nearly impossible.
In the following years the improvement of surgical technique and medical equipment have made the ultrasound phacoemulsification (PE) a modern standard of the cataract removal allowing to operate with high reliability on a lens of any density, including the cases of cataract combined with the other ocular bulb diseases. Different ultrasound PE methods provide the best conditions for intracapsular intraocular lens (IOL) implantation to correct aphakia [9-16].
In recent years, the ultrasound technology is committed to the development of the so-called low-energy methods, which reduce energy load on eyebulb tissue, leading to a decrease of low-frequency ultrasound damage associated with cavitation, release of thermal energy, and formation of free radicals. As it follows from the results of multiple studies, reducing the energy load allows decreasing postoperative morphological and morphometric changes in eye structures [10,17-19]. The most effective modern low-energy ultrasound PE technology, especially for the removal of dense nuclei of lens in elderly patients, is the torsion PE (OZil) technology, allowing the ultrasonic tip to oscillate both in the traditional (axial) and perpendicular direction [17,20-22]. The special morphological and morphometric studies that we have performed in our Institute have demonstrated that during the removal of dense senile cataract the torsion PE causes the least damage of the posterior corneal epithelium and the most sensitive area of the neuroreceptor apparatus of the eye, i.e. the retinal macula, as compared to the other ultrasound PE technologies.
In addition to the development of low-energy ultrasound technologies, the ways alternative to ultrasound have been explored for the fragmentation and emulsification of the lens nucleus - using laser radiation or high-speed pulses of a liquid. In 1976, in the clinic, M.M. Krasnov and V.S. Akopyan performed the world's first laser anterior capsulotomy during the cataract removal surgery [23]. The use of alternative ultrasound technologies in clinical practice helps to prevent morphofunctional ocular tissue changes that are characteristic of ultrasound PE [10,24-27].
The introduction of a femtosecond laser into clinical practice has been the most important scientific and technical achievement in the modern era of cataract surgery. Similar to the cardiovascular surgery, this technology can be designated as a hybrid intervention, i.e., a hybrid phacoemulsification (PE). The hybrid approach is a new promising path of development, comprising the potential of conventional surgical interventions and minimally invasive x-ray endovascular surgery, which by nature significantly reduces the traumatic nature of «open» heart surgery. In cataract surgery, the use of a femtosecond laser in combination with classical ultrasound PE makes possible to perform a range of technically demanding steps associated with different complications, on a «closed» eyebulb, prior to its fibrous membrane opening.
This type of laser with a wavelength of about 1053 nanometers and operating range near infrared
spectrum have successfully proven its efficacy in the corneal surgery for performing incisions, including those of complex configuration. At present, the femtosecond laser in cataract surgery is used at three key steps of the surgery: tunnel corneal incision, circular uninterrupted capsulorhexis formation (anterior capsulotomy of lens) and premature fragmentation of lens nucleus [28-34]. The appropriateness of the laser use for the tunnel corneal incisions remains quite questionable, as this is a method substantially increasing the duration of surgery without any significant benefits.
One of the basic requirements for the femtosecond laser PE is to preserve a somehow transparent lens, i.e. to perform the surgery at the immature cataract stage, since the mature and especially overripe cataract would not allow to perform the laser fragmentation of lens nucleus because of the inability of the laser radiation to penetrate and focus inside of the lens layers. At the same time, there is a remaining option to perform only the femtolaser anterior capsulorhexis (capsulotomy). Moreover, a complete cataract maturation and overriping would have significant negative effect on the optimal and physiological intracapsular intraocular lens (IOL) implantation [30-35].
The use of the femtosecond laser allows to increase the capsulorhexis quality that is inaccessible even for a surgeon with perfect manual technique due to a total repeatability and a good compliance of its measurements, shape and position as well as an impeccably flat edge. The ideal round shape of caplulor-hexis along with its right position obtained with femtosecond laser provide the most accurate intraocular lens (IOL) centralization and a uniformity of the capsule bag tension, which is of special importance when multifocal IOL are used. Moreover, the laser system software makes it possible to perform various lens fragmentation modifications depending on its density. The power and duration of the following ultrasound impact are significantly reduced as a result of preliminary femtolaser nucleus fragmentation, with other things being equal during the surgery; this fact has a positive impact on the postoperative condition of the intraocular structures [29,34,36-39].
In the Research Institute of Eye Diseases the original technologies have been developed for performing the hybrid (femtolaser) PE of cataract in senile patients including the so-called complicated clinical scenarios. Surgical treatment is performed under local instillation anesthesia (instillation of the anesthetic into the operated eye immediately before the surgery, several times). Anaesthetic support is per-
formed only as appropriately indicated according to the patient's general condition based on comprehensive preoperative assessment. Moreover, to reduce the postoperative inflammatory reaction and to prevent the macular edema, the prostaglandin synthesis inhibitors instillations into the target eye are administered 3 days prior to the surgery. Prior to surgery, the pupil should be maximally dilated.
The patient's required biometric parameters are entered into the femtosecond laser computer system prior to the surgery, and the parameters of the laser surgery are adjusted according to the lens nucleus density. A vaccum ring should be positioned onto the eyebulb. An interface should be installed on femtosecond laser which is then placed on a patient's eye-bulb, achieving the full interface contact with the corneal surface. Then, on the femtolaser system monitor, an OCT imaging of the anterior eyebulb segment is designed using an optical coherent tomograph included in the laser surgical system. The laser system is then centralized by the pupil. According to the OCT image at the monitor of the femtosecond laser the anterior and posterior lens chambers should be marked in two perpendicular planes. The anterior capsulorhexis parameters (anterior capsulotomy) are entered into the femtolaser surgical system: diameter, impact depth, femtosecond laser pulse power of 7,000 to 7,300 nJ for this step. The planned anterior capsulorhexis diameter is 5.0 to 5.2 mm as a general rule. To minimize the trauma of iris, the distance between laser capsulorhexis to the dilated pupil edge should be no less than 1 mm, i.e. the diameter of a medically dilated pupil should exceed the capsulorhexis diameter by 2 mm.
The planned method of nuclear fragmentation primarily depends on its density. For the grade II density of the nucleus of lens (based on the obtained OCT image) the 4 radial segments are made with dimensions that comply with the dilated pupil diameter. The distance from the femtosecond laser impact area to the anterior chamber was 500 mkm and to the posterior chamber was 700 mkm. The laser pulse power for the patients with grade II density lens nucleus is 7000 to 7200 nJ. The laser pulse power for the grade
III density lens nucleus is 7300 to 7500 nJ with the similar femtolaser phakofragmentation algorithm.
In patients with the dense lens nucleus (grade
IV density) which is reported to be the most common in senile patients, a combined femtolaser phakofrag-mentation method of nucleus was used which comprised radial segments and cylindrical fragments in the central (the densest) area of the nucleus. 4 radial
segments and cylindrical incisions ranging from 1 mm to 7 mm with 1 mm increment are formed in the central part of the nucleus with dimensions corresponding with the dilated pupil diameter. The distance from the anterior capsule to the femtosecond laser exposure area was 500 ^m, and the distance from the posterior capsule is to be decreased from 700 ^m to 500 ^m, thus allowing, on the one hand, to perform more complete fragmentation of the posterior layers of nucleus, and on the other, to prevent the posterior capsule of the lens from damage, which can occur in case of a smaller distance between the fragmentation area and the capsule. With the IV grade nucleus density, the power of the femtosecond laser pulses is increased to 8,000-8,500 nJ. After the computer confirmation of the laser performance, the femtosecond laser is activated, then the anterior capsulorhexis and nucleus fragmentation are performed within a few-second interval and with the specified parameters.
Following the femtolaser step, the second step is performed, including limbal corneal incisions, emul-sification of the laser-formed nucleus fragments and the IOL implantation. The second step is started with a tunneled valvular corneal incision not more than 2.8 mm wide and additional corneal paracentesis measuring no more than 1 mm. The viscoprotector is introduced into the anterior chamber and the anterior capsule is removed through the femtolaser-formed capsulorhexis. Then the hydrodissection is performed to fully mobilize the lens nucleus fragments, which is necessary to reduce the traction on the lenticular ligamentous apparatus, especially in patients of senile age. The hydrodissection should be ultra-cautious in case of lens subluxation, which is common in senile patients with pseudoexfoliative syndrome. Then the nucleus fragments formed at the first step by means of the femtosecond laser are emulsified alternately with maximum vacuum intensity and, if possible, minimum ultrasound power. After the completion of the nuclear fragments emulsification, the irrigation/aspiration of cortical mass residues from the periphery of the capsular sac is performed. A hydrophobic acrylic intraocular lens is implanted in the capsule bag. At the final surgery step, the viscoprotector remnants are removed from the anterior chamber and the leak check of the corneal tunnel incision is performed.
The results of application of the hybrid PE developed technology have shown its high efficiency in elderly and senile patients with a dense lens nucleus, especially using a combined approach of the femto-laser capsulotomy and the fragmentation of nucleus
with further torsional emulsification of its formed fragments (OZil technology).
In the modern era of surgical technologies, not only is it becoming useless, but moreover, harmful to wait for the cataract maturation (even incomplete) and especially when it is becoming overripe, which significantly decreases the possibility for the optimal and physiological intracapsular IOL implantation, and usually accompanied by a lower functional result. In addition, the lens opacities often make impossible high-quality monitoring of the ocular vascular changes in elderly patients, leading to the late and therefore ineffective treatment.
The femtolaser formation of capsulorrexis and fragmentation of the lens nucleus is an important step forward in cataract removal methods, providing a qualitatively new surgical intervention level. The high accuracy of the anterior capsulorhexis and the quality of the lens nucleus fragmentation using fem-tolaser technology are impossible with the use only the manual technique for these steps. In other words, this technology largely reduces the role of «human factor» in providing high-quality result of the surgical interventions.
In all cases, an ideally round form of anterior cap-sulorhexis with the maximally accurate opening centration in the anterior capsule were the benefits of the femtosecond laser application, thus providing the necessary conditions for the appropriate centration and the stable postoperative IOL positioning inside the capsule bag. Fragmentation of the lens nucleus with a femtosecond laser simplified and facilitated significantly the emulsification of the nucleus fragments. Moreover, an average 30% reduction of the mean effective ultrasound time was reported, with a 1.5-time decrease of the duration of the lens nucleus fragments emulsification step and irrigation-aspiration of the cortical masses.
There were no reported intraoperative complications in the absence of concomitant ocular pathology, with the exception of a small number of limited edge rupture cases of the peripheral part of the remaining anterior capsule. This phenomenon is mostly associated with the existing dystrophic changes in the anterior lens capsule of senile patients with cataract. Its morphological basis, incidence and the appropriate actions to prevent the correct IOL position violation are detailed in the literature [28,33,38,40,41].
In all cases, in the absence of concomitant ophthalmic pathology, the postoperative period was without complications and with a minimal inflam-
matory response. In the postoperative period, the hybrid phacoemulsification provides coverage of IOL edge with a flap of the lens anterior capsule along its entire length, thus achieving a total intracapsular and the most physiological IOL position, the absence of contact of the optics or IOL supportive elements with the iris, which in turn contributes to the correct IOL centering and the refractive stability due to the uniform anterior capsule tension and the absence of IOL optics sagittal shift. In elderly and senile patients the seamless surgical incision sealing contributes to the rapid visual recovery and provides the possibility of treatment of the ocular fundus comor-bidities immediately after the surgery.
Therefore, the proposed technology of hybrid phacoemulsification gives the opportunity to remove lens at at a qualitatively new level and significantly reduce the surgical trauma at its main steps. The modified hybrid phacoemulsification technology developed in the Research Institute of Eye Diseases allows to address some disadvantages of well-known femtosecond laser phacoemulsification methods. The method of the surgical hybrid phacoemulsification in a new quality of performing is critical for the improvement of the anatomical and functional result of the surgery.
REFERENCES
1. Kelman C. Phacoemulsification and aspiration. Am. J. Ophthalmol. 1967; 64: 23-25.
2. Kelman C. Phaco-emulsification and aspiration. A report of 500 consecutive cases. Am. J. Ophthalmol. 1973; 75: 764-767.
3. Alexeev B.N. Intracapsular implantation of the artificial lens. Vestnik ophthalmol. 1976; 5: 31-36.
4. Alekseev B.N. Modern aspects of microsurgery of cataract and intraocular correction of aphakia (program report). All-Union Congress of Ophthalmologists (6th). Theses of reports. Moscow: 1985; 6: 69-78.
5. Gimbel H., Neuhann T. Development, advantages and methods of the continuous circular capsulorhexis. J. Cataract. Refract. Surg. 1990; 16: 31-37.
6. Gimbel H. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsi-fication: development and variations. J. Cataract. Refract. Surg. 1991; 17: 281-291.
7. Koch P., Katzen L. Stop and chop phacoemulsification. J. Cataract. Refract. Surg. 1994; 20: 566-570.
8. Shepherd J. In situ fracture. J. Cataract. Refract. Surg. 1990; 16: 436-440.
9. Avetisov S.E., Yusef Yu.N., Mamikonyan V.R. et al. The original extra-capsular fragmentation method of the lens nucleus during phacoemulsification. Vestn. ophthalmol. 2002; 5: 18-21.
10. Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Yusef Yu.N. et al. Comparative evaluation of the effect of hydromonitor phacof-ragmentation and ultrasound phacoemulsification on the morphometric parameters of the central retinal area. Vestn. ophthalmol. 2008; 1: 8-11.
11. Mamikonyan V.R., Yusef Yu.N., Yusef S.N. et al. The phacoemulsification of cataract in patients with high degree of myopia. Vestnik ophthalmol. 2004; 6: 3-5.
12. Mamikonyan V.R., Yusef Yu.N., Vvedensky A.S. et al. Results of combined surgical treatment of patients with open-angle glaucoma combined with cararact. Vestnik ophthalmol. 2010; 4: 3-6.
13. Yusef Yu.N., Yusef S.N., Reznikova E.V., Vvedensky A.S. Cataract surgery in patients with high-degree myopia. Vestnik ophthalmol. 2005; 6: 47-49.
14. Yusef Yu.N., Yusef S.N., Ivanov M.N. Certain features of phacoemulsification after the lens subluxation. Vestnik ophthalmol. 2013; 3: 12-15.
15. Christakis P., Braga-Mele R. Intraoperative performance and postoperative outcome comparison of longitudinal, torsional, and transversal phacoemulsification machines. J. Cataract. Refract. Surg. 2012; 38: 234-241.
16. Taravella M., Meghpara B., Frank G. et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in complex cases. J. Cataract. Refract. Surg. 2016; 42: 813-816.
17. Yusef S.N., Yusef Yu.N. Comparative assessment of a new method of fragmentation of the lens nucleus during phacoemulsification of dense cataracts. Vestnik ophthal-mol. 2012; 5: 18-20.
18. Davison J. Ultrasonic power reduction during phacoemulsification using adjunctive NeoSoniX technology. J. Cataract Refract. Surg. 200; 31: 1015-1019.
19. Fine H., Packer M., Hoffman R. Power modulation in new phacoemulsification technology: Improve outcomes. J. Cataract. Refract. Surg. 2004; 30: 1014-1019.
20. Malyugin B.E. Cataract surgery and intraocular correction in modern ophthalmic surgery. Vestnik ophthalmol. 2014; 6: 80-88.
21. Cionni R., Crandall A., Felsted D. Length and frequency of intraoperative occlusive events with new torsional phacoemulsification software. J. Cataract Refract. Surg. 2011; 37: 1785-1790.
22. DeMill D., Zaugg B., Petley J. et al. Objective comparison of 4 nonlongitudinal ultrasound modalities regarding efficiency and chatter. J. Cataract Refract. Surg. 2012; 38: 1065-1071.
23. Krasnov M.M., Hakobyan V.S. Use of laser capsule phacopuncture in treatment of the «soft» cataracts. Vestnik ophthalmol. 1976; 1: 22-25.
24. Kopaeva V.G., Andreev Yu.V., Belikov A.V. et al. Laser brown cataracts extraction using Nd:YAG 1.44 p,m laser. Vestnik ophthalmol. 2002; 1: 22-25.
25. Temirov N.E. Hydromonitor phacofragmentation and vit-rectomy. Vestnik ophthalmol. 1982; 2: 20-25.
26. Temirov N.E., Vacarev P.B. A comparative impact assessment of hydromonitor and ultrasound phacoemulsification on postoperative condition of the cornea and retinal macu-
la. Modern cataract and refractive surgery: features - 2012 (coll. of scientific articles). Moscow: 2012: 147-151.
27. Fedorov S.N., Kopaeva V.G., Andreev Yu.V. et al. Laser cataract extraction technique. Oftalmochirurgia. 1999, 1: 3-12.
28. Avetisov K.S., Fedorov A.A., Novikov I.A. Light and scanning electron microscopy of the anterior capsule of the lens after various capsulorhexis procedures. Vestnik ophthalmol. 2015; 6: 4-11.
29. Avetisov K.S., Ivanov M.N., Yusef Yu.N. et al. Morphological and clinical aspects of anterior capsulotomy using femtosecond laser phacosurgical technique. Vestnik ophthalmol. 2017; 4: 83-88.
30. Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Yusef Yu.N., Yusef S.N., Ivanov M.N., Avetisov K.S. Hybrid phacoemulsification is a new stage in the improvement of cataract surgery. Vest-nik ophthalmol. 2014; 2: 4-7.
31. Callou T., Garcia R., Mukai A. et al. Advances in femtosecond laser technology. Clin. Ophthalmol. 2016; 10: 697-703.
32. Nagy Z. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J. Refract. Surg. 2009; 25: 1053-1060.
33. Nagy Z., Kranitz K., Takacs A. et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21688765 / J. Refract. Surg. 2011; 27: 564-569.
34. Nagy Z. New technology update: femtosecond laser in cataract surgery. Clin. Ophthalmol. 2014; 18: 1157-1167.
35. Anisimova N.S., Malyugin B.E., Sobolev N.P. Femtosecond laser support in the immature cataract surgery. Modern technologies in ophthalmology. 2016; 5: P. 11-14.
36. Yusef S.N. Modified technology of hybrid phacoemulsifi-cation. Vestnik ophtalmologii. 2015; 3: 56-60.
37. Agarwal A., Jacob S. Current and effective advantages of femto phacoemulsification. Curr. Opin. Ophthalmol. 2017; 28: 49-57.
38. Packer M., Teuma E., Glasser A., Bott S. Defining the ideal femtosecond laser capsulotomy. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99: 1137-1142.
39. Reddy K., Kandulla J., Auffarth G. Effectivness and safety of femtosecond laser-assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus manual technique in cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2013; 39: 1297-1306.
40. Auffarth G., Reddy K., Ritter R. et al. Comparison of the ma assisted and manual anterior capsulotomy. J. Cataract Refract. Surg. 2013; 39: 105-109.
41. Schultz T., Joachim S., Tischoff I., Dick H. Histologic evaluation of in vivo femtosecond laser-generated cap-sulotomies reveals a potential cause for radial capsular tears. Eur. J. Ophthalmol. 2015; 25: 112-118.
Received 05.09.2017 Accepted 27.10.2017
Information about the authors
1. Yusef Yusef Naim, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021, Phone: 8 (499) 248-43-57. E-mail: [email protected].
2. Yusef Said Naim, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021 Phone: 8 (499) 248-07-97. E-mail: [email protected].
3. Avetisov Konstantin S., 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021 Phone: 8 (499) 248-43-11. E-mail: zrenie-centre @mail.ru, mailto:[email protected].
4. Avetisov Sergey E., 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021 Phone: 8 (499) 248-01-25. E-mail: [email protected], mailto:[email protected].
5. Alcharki Lais, 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021 Phone: 8 (499) 248-34-69. E-mail: [email protected].
6. Ivanov Michail N., 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021 Phone: mailto:[email protected]. Phone: 8 (499) 248-08-49. E-mail: [email protected].
7. Fokina Natalya D. - Ph. D., Associate Professor of the Department of Eye Diseases of the First Moscow State Medical University. Phone: 8 (499) 248-06-00. E-mail: [email protected].
8. Aslamazova Anna E., 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021. Phone: 8 (499) 248-13-65. E-mail: [email protected].
