CC BY
116
© Е. К. Орехова1, А. Р. Хачатурян 2
1 Клиника ЕМС, Санкт-Петербург;
2 ГБОУ Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОй ИНФЕКЦИИ: ОБЗОР МИРОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
УДК: 618.1-006:578.827.1
■ Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) является основным фактором риска развития неопластических процессов шейки матки. Наряду с визуальной оценкой, шейка матки доступна для множества как неивазивных, так и инвазивных методов диагностики. Однако в современных условиях существует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику доступных и информативных методов обнаружения вирус-индуцированной клеточной пролиферативной активности с целью уточнения степени выраженности неоплазии и выбора достаточного по объему метода лечения.
■ Ключевые слова: вирус папилломы человека; цервикальная интраэпителиальная неоплазия;
белки р16'"ка; Кь67; скрининг рака шейки матки.
Папилломавирусная вирусная инфекция (ПВИ) в современных условиях является наиболее распространенной среди инфекций, передаваемых половым путем. Вирус папилломы человека с 2008 года считается ведущим фактором в канцерогенезе рака шейки матки.
В настоящее время, по данным Международного агенства по исследованиям в области рака ВОЗ (WHO Inernational agency for research of cancer) от декабря 2012 года, рак шейки матки занимает первое место в структуре онкологических заболеваний женских половых органов и четвертое место среди всей онкопатологии у женщин (после рака молочной железы, колоректального рака и рака легких). Ежегодно от рака шейки матки умирает более 270 000 женщин во всем мире. В России на 2012 год число новых случаев составило 15 342 (6,3 %), смертность от рака шейки матки — 7371 (5,3 %) [23]. Заболеваемость раком шейки матки «молодеет», по данным ВОЗ на 2012 год [26], заболеваемость в возрастной группе 15-39 лет в России составила 3954 случая, в мире — 111 503, в группе 40-44 года — 1 564 и 66 308 случаев соответственно. Существующие статистические данные обусловливают необходимость ранней диагностики и эффективной терапии предраковых заболеваний с целью вторичной профилактики рака шейки матки и сохранения репродуктивного здоровья.
В настоящее время известно более 100 типов вируса папилломы человека (ВПЧ), 40 из которых тропны к эпителию половых органов. Типами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска признаны 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 [24]. В мире наиболее распространенными являются 16 и 18 типы. Доказано, что частота встречаемости ВПЧ 16 типа, а также величина вирусной нагрузки коррелируют со степенью выраженности неопластического процесса [4, 15]. Папилломавирусная инфекция диагностирована у 15,5 % женщин в России (по данным HPV information centre, 2013), в США — у 28,6 % (по данным JAMA, 2009), в Европе — от 2 % в Испании до 12 % в Бельгии и Франции (по данным European Journal of Cancer, 2007). В основном инфекция носит бессимптомный, или транзиторный характер [14, 18, 19]. Более чем в 90 % случаев при первичном заражении вирус элиминирует или становится недоступным для диагностики в первые 6 месяцев после инфицирования. Ведущую роль в развитии предраковых заболеваний и инвазивной карциномы шейки матки играет именно перси-стенция высокоонкогенных типов вируса [15]. С 2006-2007 гг. во многих странах мира с целью первичной профилактики рака шейки матки применяются вакцины против некоторых типов вируса [12]. Однако эффективность вакцинопрофилактики зависит от масштабности ее внедрения и требует определенного периода наблюдения. Поэтому первичная профилактика рака шейки матки — это перспектива для современных молодых женщин.
В распоряжении практикующего врача имеется определенный арсенал тестов, позволяющих своевременно выявлять вирус и диагностировать развитие вирус-ассоциированного патологического процесса. К таким тестам относятся: выявление ДНК ВПЧ методом ПЦР в режиме реального времени с типированием и определением количества геномных эквивалентов вируса; цитологическое исследование клинических материалов, полученных с поверхности эктоцервикса и цер-викального канала (традиционная и жидкостная цитология); кольпоскопия; гистологическое исследование биоптатов шейки матки; выявление мрНК, кодирующих структуру онкопротеинов Е6 и Е7; определение наличия самих онкопротеи-нов Е6, Е7; оценка степени экспрессии онкопро-теинов p16 и Ki-67 иммуногистохимическим, им-муноцитохимическим методами. Однако ни один из перечисленных методов самостоятельно не обладает достаточной информативностью. Как правило, клиницисту требуется определенное, иногда индивидуально подобранное сочетание методов диагностики для выбора тактики ведения в каждом конкретном случае.
В России с целью обнаружения ВПЧ чаще применяется метод ПЦр, преимущественно ПЦр в реальном времени, позволяющий типировать вирус и определять количество геномных эквивалентов вируса на клетку эпителия. Эти методы основаны на реакции амплификации, в ходе которой молекулы праймеров связываются с фрагментами дНК вируса в образце и в среде с добавлением катализаторов под воздействием температуры происходит образование дочерних комплементарных двухцепочечных молекул ДНК. После каждого цикла амплификации количество исходных дНК обнаруженных праймерами удваивается, в связи с чем за короткий промежуток времени (20 циклов/час) возможно получение большего количества ДНК копий при изначально низкой концентрации вируса. Метод ПЦР в реальном времени отличается тем, что после каждого цикла амплификации производится подсчет количества ам-плифицированной ДНК. По данным Abbott Real Time 14 High-Risk [9], чувствительность данного метода составляет — 97,5 %, специфичность — 99,4 %. В ряде учреждений используется метод гибридной ловушки (Hybrid Cupture System, Digene, США). Метод ДНК-гибридизации представляет собой обнаружение ДНК ВПЧ в церви-кальных клетках. Тест-система вызывает высвобождение ДНК материала из полученных клеток, в том числе ДНК вируса. Нуклеиновые кислоты вирусного происхождения связываются с РНК-молекулами пробы, в результате чего образуется РНК-ДНК гибриды. Далее полученные гибриды
выявляются с помощью флуоресцентных антител. Количество производимого света регистрируется особым прибором в специальных единицах пропорционально количеству вирусных ДНК в образце. Система Hybrid Cupture фирмы Digene позволяет определить 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, и 68 типы ВПЧ, при минимальной концентрации вируса в образце — 5000 копий. По данным исследования Digene Corporation, чувствительность методики, в сравнении с гистологическим методом, для атипических клеток неопределенного происхождения (ASC-US) составляет 93 %, в то время как специфичность метода — 61,1 % [13]. Чувствительность Digene-теста составляет 96 %, специфичность — 93 % [1]. Несмотря на то, что этот метод признан в качестве референс-теста, одобрен FDA, в нашей стране он не нашел широкого применения, т. к. является дорогим и не позволяет определить конкретный тип вируса. Однако тесты для ПЦР в реальном времени Российского производства прошли полноценную валидацию в сравнении с Digene-тестом и показали хорошие результаты по чувствительности и специфичности [8]. Несмотря на высокую чувствительность, дНК-методы диагностики позволяют обнаружить вирус, но не позволяют отличить транзиторную инфекцию от неопластического процесса. Положительный результат любого дНК-теста свидетельствует лишь о наличии вирусоносительства и может быть поводом как для эмоциональной напряженности пациентки, так и для необоснованно активных действий врача.
Онкоцитологическое исследование в течение многих лет является основным скрининговым методом диагностики патологии шейки матки во многих странах. В странах Европы и США онкоцитологическое исследование рекомендовано проводить 1 раз в 3 года, начиная с возраста 21 год, или спустя 3 года от начала половой жизни. В России рекомендован ежегодный цитологический скрининг (Приказ Минздрава РФ № 572 от 12.11.2012 г.). Чувствительность метода ПЦР для обнаружения ВПЧ высокого онкоген-ного риска (88-98 %) превышает чувствительность цитологического исследования (51-86%), а специфичность теста на дНК ВПЧ (83-94 %) уступает специфичности цитологического метода (92-99 %) [5]. Британский медицинский журнал приводит данные о чувствительность метода ПЦР в сравнении с цитологическим для CIN2 — 94 % и 84 % соответственно [22]. По данным европейских и американских авторов, для выявления дисплазии высокой степени и рака шейки матки чувствительность ПЦР-метода в сочетании с цитологическим исследованием составляет более
Таблица 1
Чувствительность и специфичность методов жидкостной и традиционной цитологии в зависимости от результатов цитологического исследования
'——^^^ Результаты цитологического " ' '—■—исследования Параметры ' '—■—____ HSIL1 LSIL2 ASC-US 3
Чувствительность, % (ЖЦ/ТЦ) 57,1/55,2 79,1/75,6 90,4/88,2
Специфичность, % (ЖЦ/ТЦ) 97/96,7 78,8/81,2 64,6/71,3
1 — HSIL, high squamous grade intraepithelial lesion: плоскоклеточные ишраэпителиальные поражения тяжелой степени; 2 — LSIL, low squamous grade intraepithelial lesion: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения легкой степени; 3 — ASC-US, atypical squamous cells of determined significance: атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения
96 % [21]. По данным ВОЗ от 2007 года, в странах Европы показатели чувствительности и специфичности метода традиционной цитологии (ТЦ) варьируют в пределах 40-86 % и 62-98 % соответственно.
Жидкостная цитология (ЖЦ) — это особый способ приготовления цервикальных мазков для дальнейшей цитологической оценки. C помощью специальной цитощеточки, типа Cervex Brush, берется клинический материал с поверхности шейки матки, зоны стыка эпителиев и цервикального канала. Далее щетка с клиническим материалом помещается в пробирку со стабилизирующим раствором. В лаборатории пробирки с клиническим материалом центрифугируются с целью удаления слизи, крови, лейкоцитов, оставшиеся клетки цервикального эпителия наносятся тонким слоем на стекло и подвергаются визуальной инспекции. По данным Public Health England (2011), метод жидкостной цитологии позволяет снизить количество неадекватных мазков с 9 % до 2,8 % [20]. К преимуществам жидкостной цитологии, в сравнении с традиционной, относятся: более легкая фиксация, транспортировка, хранение, визуализация мазка, автоматизированное приготовление мазка, снижение количества неадекватных образцов, большая чувствительность для определения CIN, возможность использования одного и того же образца для детекции ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР [11]. К недостаткам данного метода относится высокая стоимость расходных материалов, оборудования, увеличение стоимости метода для пациента и снижение специфичности метода [11]. C целью сравнительной оценки методов жидкостной и традиционной цитологии был проведен анализ 1500 препаратов, приготовленных методом жидкостной цитологии. Препараты низкого качества при жидкостной цитологии были получены в 8 % случаев, в то время как при применении метода традиционной цитологии — в 38 % случаев. Для выявления диспла-зии низкой степени метод жидкостной цитологии в 3 раза более информативен, по сравнению с традиционным (3,5 % и 1,6 % выявленных диспла-
зий низкой степени из общего числа препаратов соответственно) [6, 25]. Результаты исследования по сравнительной оценке чувствительности и специфичности методов ЖЦ и ТЦ, в зависимости от результатов цитологического исследования, проведенного в 2008 году, приведены в таблице 1 [10].
Кольпоскопия является дополнительной, но неотъемлемой частью обследования больных с патологией шейки матки. Данный метод рекомендуется применять в совокупности с цитологическим скринингом и оценкой ВПЧ-теста для снижения ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов цитологического скрининга. По данным С. И. Роговской, чувствительность кольпоскопии для определения субклинической формы ПВИ, предраковых заболеваний и рака шейки матки составляет 80-90 %, специфичность — 30-60 % [3]. Недостатком данного метода является его высокая стоимость, по сравнению с цитологическим методом, а также необходимость обучения медицинского персонала методике кольпоскопии. Несмотря на то что метод является описательным и во многом зависит от квалификации врача, выполняющего кольпо-скопию, важным достоинством метода является возможность прицельной биопсии участков измененного эпителия шейки матки, с целью дальнейшего гистологического подтверждения или опровержения наличия неопластического процесса и его степени. В настоящее время показаниями для проведения кольпоскопического обследования, по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, являются [27]:
1. Положительные результаты тестов, подразумевающие под собой наличие цервикальной неоплазии: цитологически выявленные изменения мазков типа ASCUS, при наличии ВПЧ высокого онкогенного риска, LSIL, HSIL.
2. Изменения эктоцервикса, заметные невооруженным глазом, не зависимо от результатов скрининговых тестов.
3. Наличие клинически очевидной лейкоплакии, так как в данном случае невозможен адекват-
ный забор материала подлежащих участков эпителия в зоне гиперкератоза.
4. Наличие экстрагенитальных бородавок у пациенток с ВИЧ-инфекцией, независимо от результатов скрининга.
5. Женщины, находящиеся в группе высокого риска по развитию цервикальной неоплазии
С целью оценки информативности прицельной биопсии в 2001 году в Японии было проведено исследование, в ходе которого 8497 женщинам был проведен ВПЧ-скрининг с определением 13 онкотипов и цитологическое исследование. В результате 3063 пациенткам в связи с измененной цитологической картиной была проведена кольпоскопия с прицельной биопсией. Если по результатам гистологического исследования поражение эпителия не подтверждалось, выполнялась биопсия в зоне переходного эпителия в том же квадранте, где было обнаружено первоначальное изменение эпителия кольпоско-пически. Результаты исследования (включая данные 11 кольпоскопически неудовлетворительных картин) показали, что для выявления СШ2 и более кольпоскопический метод обладает чувствительностью 62,4 % и специфичностью 93,7 %. Прицельная биопсия в 57,1 % случаев выявила высокую степень дисплазии и рак, в то время как при четырехквадрантной биопсии и кюрета-же цервикального канала — 37,4 % и 5,5 % соответственно. Результаты данного исследования показали, что прицельная биопсия в 4,8 раз чаще выявляет тяжелую степень дисплазии или рак, чем четырехквадрантная биопсия [27].
Пусковым моментом в развитии неопластического процесса является интеграция ДНК ВПЧ в геном клетки-хозяина, в ходе которой нарушается считывание генов Е1 и Е2, продукты которых регулируют экспрессию онкопротеинов Е6 и Е7. Вирусные белки Е6 и Е7 взаимодействуют с клю-
чевыми посредниками регуляции клеточного деления. В неинфицированной клетке белок ре-тинобластомы ^Ь) связывает фактор транскрипции (Е2F), что блокирует переход клетки из фазы G1 в фазу S клеточного цикла. Под действием циклинзависимой киназы CDK4/6 происходит фосфорилирование белка Rb, в результате чего он инактивируется, теряя связь с E2F, и клетка переходит в S фазу. Активность CDK4/6 находится под контролем белка р161пка. Продукт гена р16 1пка — белок р16, в свою очередь, инактивирует киназу, вследствие чего Rb остается в гипофосфорилиро-ванной форме и переход клетки из G1 в S фазу блокируется (рис. 1).
Вирусный белок Е7 связывается с Rb, что приводит к высвобождению E2F, вследствие чего клетка приступает к усиленному митозу. В ответ на это, увеличивается экспрессия гена р16 1пка, необходимая для подавления бесконтрольного клеточного роста. Другой ген — р53, контролирующий клеточный цикл, относится к группе генов-супрессоров. К функциям продукта его экспрессии, белка р53, относятся индукция апоп-тоза и «арест» клетки в G1 и/или G2-M фазах митоза. Вирусный белок Е6 инактивирует белок р53, вследствие чего клетка теряет способность к апоптозу и приобретает способность к автономной смене фаз клеточного цикла (рис. 2).
Диагностические тесты, направленные на идентификацию наличия и степени поражения шейки матки, основаны на понимании вышеописанных молекулярно-генетических механизмов. Возможности лабораторной диагностики в настоящее время позволяют качественно и количественно определять наличие мРНК белков Е6 и Е7 методом моноклональных антител, определять наличие и степень экспрессии р161пка, а также маркера пролиферативной активности клеток белка К1-67.
Рис. 1. Регуляция клеточного цикла в неинфицированной клетке
Рис. 2. Взаимодействие вирусных онкопротеинов Е6 и Е7 с ключевыми посредниками клеточного цикла
Наличие мРНК, кодирующих протеины Е6 и Е7 вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска, является более специфическим предиктором прогрессирующей инфекции, чем просто наличие ДНК ВПЧ. Онкопротеины E6 и Е7 обнаруживаются в больших количествах в клетках эпителия при интеграции вирусного генома в клетки хозяина. По данным Molden et al., количество онкопротеинов при обнаружении вирусной ДНК возрастает соответственно степени тяжести патологического процесса, подтвержденного цитологическим или гистологическим методом [27]. В настоящее время возможно определение мРНК, несущих информацию о структуре онкопротеинов, методом ПЦР, а также идентификация самих онкопротеинов методом монокло-нальных антител (иммуноцитохимический метод). Тем не менее низкие концентрации мРНК могут определяться как в нормальном эпителии, так и при наличии ASCUS и LSIL. В настоящее время методы индентификации вирусных онко-протеинов вытесняются методами оценки экс-пресии p16inka и Ki-67, которые не только подтверждают наличие вирусных белков в клетке, но и позволяют определить степень нарушений клеточной регуляции в ответ на персистенцию вируса в клетке.
В 2001 году впервые была описана методика обнаружения белка р16 в гистологическом материале с помощью моноклональных антител (им-муногистохимический метод). Чувствительность метода для определения CIN2 и более варьирует в диапазоне 70-100 %, специфичность составляет 34-100 % (Klaes et al.) [27]. Позже появились сообщения о том, что иммуногистохимический метод обнаружения белка р16 помогает быстрее определить клетки с атипией. При использовании иммуноцитохимического метода с оценкой степени экспрессии р16 чувствительность метода для определения HSIL или более составляет 90-100 %, специфичность метода 36-100 %. Спорадическая иммунореактивность наблюдается как при метаплазии нормального сквамозного эпителия, так и при хроническом эндометрите и хроническом сальпингите (Bibbo et al., 2002, 2003; Saqi et al., 2002; Riethdorf et al., 2002), [27]. Возможными преимуществами иммуногистохи-мического и иммуноцитохимического методов являются высокая информативность микроскопических образцов, быстрота метода и возможность компьютерной обработки. К недостаткам метода относится сопутствующее окрашивание нормального эпителия, окрашивание клеток эндометрия, что требует определения более специфических критериев, подтверждающих вирусную этиологию клеточных изменений.
Еще одним маркером активности пролифера-тивных процессов служит экспрессия ядерного протеина Ki-67. Экспрессия Ki-67, определяемая с помощью моноклональных антител иммуно-цитохимическим методом, свидетельствует о нахождении клетки в одной из активных фаз клеточного цикла — G2-M, но всегда отсутствует в фазе митоза G0. Протеин Ki-67 обнаруживается в пролиферирующих клетках, что в норме соответствует клеткам базального или парабазаль-ного слоев многослойного плоского эпителия. В постменопаузе экспрессия Ki-67 позволяет отличить атрофический эпителий (с отрицательной экспрессией протеина) от неопластических клеток. В репродуктивном возрасте определение маркера отражает широту распространенности экспрессии в слоях многослойного плоского эпителия. Экспрессия Ki-67, характерная для CIN и рака шейки матки, обнаруживается в более чем 1/3 слоев базального эпителия. Некоторые авторы сообщают о существенной корреляции между наличием и интенсивностью экспрессии Ki-67, определяемой с помощью моноклональ-ных антител в образце, полученном при жидкостной цитологии, и степенью цитологических изменений [27]. По данным Dunton et al., чувствительность метода для CIN2 составляет 89 %, специфичность — 65 % [27]. В 2013 году были опубликованы результаты многоцентрового исследования, куда были включены 27349 женщин из 196 медицинских центров пяти европейских стран (Бельгия, Испания, Италия, Германия и Франция) в возрасте 18-65 лет (средний возраст 39,9 ± 11,4 лет), которым был проведен цитологический скрининг, ВПЧ-тестирование и определение экспрессии рШ141 и Ki-67 иммуноцитохими-ческим методом. Пациенткам с цитологическим изменениями степени ASCUS и более и/или положительным ВПЧ-тестом, и/или положительной экспрессией протеинов р16шka/Ki67 выполнялась кольпоскопия (n=2301) и прицельная биопсия по показаниям. По результатам исследования доказано, что для диагностики CIN2+ (в 205 био-птатах шейки матки) во всех возрастных группах окраска цитологических препаратов двойным им-муноцитохицитохимическим методом показала большую чувствительность, чем обычный мазок, окрашенный гематоксилином-эозином (86,7 % и 68,5 %, p < 0,001), при эквивалентной специфичности метода (95,2 % и 95,4 %; р = 0,15) [16].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению корреляции между степенью экспрессии вирусных онкопротеинов и тяжестью дисплазии. По данным отечественных авторов, при иммуногистохимическом исследовании био-птатов шейки матки отмечено прогрессивное
увеличение количества клеток с положительной ядерной реакцией на Ki-67 по мере увеличения степени неоплазии [7, 17]. При CIN3 активно про-лиферирующие клетки встречаются во всех слоях эктоцервикса [7]. Результаты другого исследования показали, что экспрессия белка p16ink4a достоверно коррелирует с наличием и степенью дис-плазии эпителия шейки матки. Например, данный белок не выявлялся в случаях без дисплазии и обнаруживается у 16 % больных с CIN I, у 64 % пациенток c CIN II, в 90 % случаев с CIN III и в 100 % случаев плоскоклеточного рака [2].
Наиболее яркое различие в уровне экспрессии p16ink4a обнаружено между группами CIN I и CIN II, разделяя низкую и высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL и HSIL), что наиболее важно для определения тактики лечения [2].
В исследовании, посвященном оценке степени экспрессии белков Е7 ВПЧ, р161пк4а, Ki-67 при предраковых заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, обнаружено, что чувствительность биомаркера p16ink4a при его изолированной оценке составляет 55,5 %, специфичность — 83 %. Для маркера пролиферации Ki-67 (при его изолированной оценке) диагностическая чувствительность составила 32,2 %, специфичность — 94 %. Далее исследователями была оценена совместная, так называемая ко-экспрессия белков p16ink4a и Ki-67, что показало диагностическую чувствительность 42,2 %, специфичность — 93,6 %. По результатам проведенной работы, авторы делают заключение о том, что у пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки на фоне персистирующеий ПВИ наблюдается статистически значимое повышение ко-экспрессии p16ink4a и Ki-67 при CIN2-3 в отличие от таковой при CIN1 и при латентной форме папилломавирусной инфекции [1].
Заключение
Одним из основных и наиболее распространенных методов цервикального скрининга является цитологическое исследование церви-кальных проб традиционным методом. Высокая специфичность, но низкая чувствительность данного теста определили актуальность поиска новых более специфических методов диагностики. Комбинация методик: жидкостная цитология и идентификация ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР позволяет оптимизировать организацию цервикального скрининга и выявить группы пациенток, нуждающихся в дополнительном обследовании с применением инвазивных методик. Однако некоторые патологические состояния шейки матки не подразумевают однознач-
ного лечения, а тактика ведения зависит от опыта врача, возможности диспансерного наблюдения или даже оснащенности лечебного учреждения. Положительный результат ВПЧ-теста позволяет лишь определить группу риска, но не диагностировать рак шейки матки. Поиск «идеального опухолевого маркера» предопределяется актуальностью изучения и внедрения в клиническую практику методов морфологической детекции ВПЧ-ассоциированных патологических процессов шейки матки с оценкой наличия и степени экспрессии белков клеточной пролиферации, что позволит не только уменьшить частоту ложнопо-ложительных результатов скрининга, но и создать четкие алгоритмы ведения пациенток группы высокого риска, что особенно важно у молодых женщин репродуктивного возраста.
литература
1. Кравинская Т. А. Лечебно-диагностическая тактика при доброкачественных заболеваниях шейки матки. Автореф. дис... канд. мед. наук. М.; 2009.
2. Протасова А. Э. Клиническая оценка и фармакоэкономи-ческий анализ диагностики и лечения основных злокачественных опухолей женских гениталий в амбулаторных условиях. Автореф. дис. доктора мед. наук. СПб.; 2011.
3. Роговская C. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР — Медиа; 2008.
4. СавичеваА.М. Проблемы диагностики и терапии репро-дуктивно значимых инфекций. Журнал акушерства и женских болезней. 2006; LV (2): 76-85.
5. СавичеваА.М., ШипицинаЕ.В. Вакцинация и скрининг: интеграция стратегий профилактики рака шейки матки. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; LVIII (5): 90-1.
6. Толибова Г. Х. Оценка эффективности метода автоматизированной жидкостной цитологии NOVAPREP в диагностике предопухолевых состояний шейки матки. В кн.: Материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. Репродуктивная медицина: взгляд молодых. СПб.; 2013: 91-3.
7. Фролова И. И., Бабиченко И. И. Клинико-морфологические исследования дискератозов шейки матки и цервикаль-ных интраэпителиальных неоплазий. Вестник РУДН. 2004; 1 (25): 79-86.
8. Шипицына Е.В., Оржесковская Е. А., Бабкина К.А., Савичева А.М., Микая Н. А., Орлова О. О., Юркова И. К. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени. Журнал акушерства и женских болезней. 2004; LIII (4): 26-32.
9. Abbott Molecular RealTime High Risk HPV Optimising Cervical Cancer Screening. Available at: http://www.abbottmolecu-lar.com/products/infectious-diseases/realtime-pcr/hepatitis-high-risk-hpv-assay.html.
10. ArbynM., Bergeron C., KlinkhamerP. et al. Liquid compared with conventional cervical cytology a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2008; 111 (1): 167-77.
11. Cervical Cancer Screening and Human Papillomavirus (HPV) Testing Belgian Health Care Knowledge Centre. KCE reports. Vol. 38C. 2006.
12. Campbell Ch., MenezesL., PaskettE, et al. Prevention of Invasive Cervical Cancer in the United States: Past, Present, and Future Cancer Epidemiology. N. Y.; 2012.
13. High-Risk HPV DNA TestTM, An In Vitro Nucleic Acid Hybridization Assay with Signal Amplification using Microplate Chemiluminescence for the Qualitative Detection of Human Papillomavirus (HPV) Types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 and 68 in Cervical Specimens. 2004. P. 10.
14. FrancoE. L. Prognostic value of human papillomavirus in the survival of cervical cancer patients: an overview of the evidence cancer epidemiology//Biomarkers & Prevention. American Association for Cancer. 1992; 1: 499-504.
15. Ho G. Y., Burk R.D., Klein S., Kadish A. S., Chang C.J, Palan P. et al. Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia. J. Natl. Cancer. Inst. 1995; 87: 1365-71.
16. IkenbergH., Bergeron Ch. et al. Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study. J. Natl. Cancer.Inst. 2013; 1059 (20): 1550-7.
17. Isacson Ch., Kessis Th., HedrickL., et al. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type. Cancer Research. 1996;56: 669-74.
18. Molano M., Van den Brule A., Plummer., et al. Determinants of clearance of human papillomavirus infections in Colombian women with normal cytology: a population-based, 5-year follow-up study. Am. J. Epidemiol. 2003;158: 486-94.
19. MoscickiA.B. Impact of HPV infection in adolescent populations. J. Adolesc. Health. 2005; 37: S3-9.
20. NHS Cervical Screening Programme. Public Health England. Available at: http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/lbc. html.
21. OgunmodedeF., StevenH. Yale et al. Human papillomavirus infections in primary care. Clinical Medicine Research. 2007; 5 (4): 210-7.
22. ReboljM., LyngeE. Incomplete follow-up of positive HPV tests: overview of randomised controlled trials on primary cervical screening. Br. J. Cancer. 2010;103: 310 -4.
23. Russian Federation Human papillomavirus and related cancers. Fact Sheet. 2013 HPV information centre. 2014.
24. SolomonD., SchiffmanM., TaroneR. ALTS Study group/Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93:293-9.
25. Tolibova G., Kvetnoy I., Khachaturian A., Polyakova V. Automated liquid-based cytology in Russia: evaluation of the efficiency in the diagnosis of pre-cancerous changes in the cervix". Acta Cytologica. 2013; 57 (S1, 13): 81-2. (Abstracts 18th International Congress of Cytology, Paris, France, 26-30 May).
26. World Health Organization, International Agency of Research on Cancer GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Geneva; 2012.
27. World Health Organization, International Agency of Research on Cancer. Handbooks of cancer prevention. Cervix cancer screening. Geneva: IARC Press; 2005.
Статья представлена А. М. Савичевой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
MODERN DIAGNOSTICS OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION: A REVIEW OF WORLDWIDE RESEARCH
Orekhova Ye. K., Khachaturyan A. R.
■ Summary: The Human papillomavirus infection is a major risk factor for neoplastic processes of the cervix. In addition to a clinical examination of the cervix using a speculum and a light source, the cervix can be inspected using a variety of noninvasive and invasive diagnostic methods. In spite of this, clinical practice requires development and clinical of new disposable and highly informative methods for the detection of virus-induced cell proliferative activity to clarify the degree of neoplasia and manage the disease.
■ Key words: Human Papilloma virus; cervical intraepithelial neoplasia; р161Пка; Ki-67; cervical cancer screening methods.
Referenses
1. Kravinskaya T. A. Lechebno-diagnosticheskaya taktika do-brokachestvennykh zabolevaniy sheyki matki. Avtoref. diss... kand. med. nauk. [Diagnostic and therapeutic strategy in benign cervical disease]. M.; 2009. (in Russian).
2. Protasova A. E. Klinicheskaya otsenka i farmakoekonomi-cheskiy analiz diagnostiki i lecheniya osnovnykh zlokachest-vennykh opukholey zhenskikh genitaliy v ambulatornykh usloviyakh. Avtoref. diss. ... doktora med. nauk [Clinical assessment and pharmacoeconomic analysis of diagnosis and treatment of malignant tumors of the major female genitalia in an outpatient setting]. SPb.; 2011. (in Russian).
3. Rogovskaya C. I. Papillomavirusnaya infektsiya u zhenshchin i patologiya sheyki matki. [Human papillomavirus infection in women and cervical pathology] M.: GEOTAR — Media, 2008. (in Russian).
4. Savicheva A. M. Problemy diagnostiki i terapii reproduktivno znachimykh infektsiy [Problems Of Diagnosis And Therapy Of Infections Affecting Reproductive Health] Zhurnal akusher-stva i zhenskikh bolezney. 2006; LV (2): 76-85. (in Russian).
5. Savicheva A. M., Shipitsina E. V. Vaktsinatsiya i skrining: inte-gratsiya strategiy profilaktiki raka sheyki matki [Vaccination and screening: the integration of strategies for prevention of cervical cancer]. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2009; LVIII (5): 90-1. (in Russian).
6. Tolibova G. Kh. Otsenka effektivnosti metoda avtomatiziro-vannoy zhidkostnoy tsitologii NOVAPREP v diagnostike pre-dopukholevykh sostoyaniy sheyki matki [Efficiency assessment of liquid-based cytology NOVAPREP in diagnosis of cervical dysplasia]. V kn. Materialy IV-oy ezhegodnoy nauchnoy
konferentsii molodykh uchenykh i spetsialistov. Reproduk-tivnaya meditsina: vzglyad molodykh. SPb; 2013: 91-3. (in Russian).
7. Frolova I. I., Babichenko I. I. Kliniko-morfologicheskie issle-dovaniya diskeratozov sheyki matki i tservikal'nykh intraepit elial'nykh neoplaziy [Clinical-morphological investigations of cervical dyskeratosis and cervical intraepithelial neoplasia]. Vestnik RUDN. 2004; 1 (25): 79-86. (in Russian).
8. Shipitsyna E. V., Orzheskovskaya E. A., Babkina K. A., Savi-cheva A. M., Mikaya N. A., Orlova O. O., Yurkova I. K. Opre-delenie virusnoy nagruzki i statusa DNK virusa papillomy cheloveka 16 tipa metodom PTsR v real'nom vremeni. [Determination of viral load and state of human papillomavirus type 16 using real-time PCR]. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2004; LIII (4): 26-32. (in Russian).
9. Abbott Molecular RealTime High Risk HPV Optimising Cervical Cancer Screening. Available at: http://www.abbottmolecu-lar.com/products/infectious-diseases/realtime-pcr/hepatitis-high-risk-hpv-assay.html.
10. Arbyn M., Bergeron C., Klinkhamer P. et al. Liquid compared with conventional cervical cytology a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2008; 111 (1): 167-77.
11. Cervical Cancer Screening and Human Papillomavirus (HPV) Testing Belgian Health Care Knowledge Centre. KCE reports. Vol.38C. 2006.
12. Campbell Ch., Menezes L., Paskett E., et al. Prevention of Invasive Cervical Cancer in the United States: Past, Present, and Future Cancer Epidemiology. N. Y.; 2012.
13. High-Risk HPV DNA TestTM, An In Vitro Nucleic Acid Hybridization Assay with Signal Amplification using Microplate Chemiluminescence for the Qualitative Detection of Human Papillomavirus (HPV) Types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 and 68 in Cervical Specimens. 2004. P. 10.
14. Franco E. L. Prognostic value of human papillomavirus in the survival of cervical cancer patients: an overview of the evidence cancer epidemiology//Biomarkers & Prevention. American Association for Cancer. 1992; 1: 499-504.
15. Ho G. Y., Burk R. D., Klein S., Kadish A. S., Chang C. J., Palan P. et al. Persistent genital human papillomavirus infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia. J. Natl. Cancer. Inst. 1995; 87: 1365-71.
16. Ikenberg H., Bergeron Ch. et al. Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study. J. Natl. Cancer.Inst. 2013; 1059 (20): 1550-7.
17. Isacson Ch., Kessis Th., Hedrick L., et al. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neo-plasia but do not correlate with human papillomavirus type. Cancer Research. 1996;56: 669-74.
18. Molano M., Van den Brule A., Plummer., et al. Determinants of clearance of human papillomavirus infections in Colombian women with normal cytology: a population-based, 5-year follow-up study. Am. J. Epidemiol. 2003;158: 486-94.
19. Moscicki A. B. Impact of HPV infection in adolescent populations. J. Adolesc. Health. 2005; 37: S3-9.
20. NHS Cervical Screening Programme. Public Health England. Available at: http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/lbc. html.
21. Ogunmodede F., MD; Steven H. Yale et al. Human papillomavirus infections in primary care. Clinical Medicine Research. 2007; 5 (4): 210-7.
22. Rebolj M, Lynge E Incomplete follow-up of positive HPV tests: overview of randomised controlled trials on primary cervical screening. Br. J. Cancer. 2010;103: 310 -4.
23. Russian Federation Human papillomavirus and related cancers. Fact Sheet. 2013 HPV information centre. 2014.
24. Solomon D., Schiffman M., Tarone R. ALTS Study group/ Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93:293-9.
25. Tolibova G., Kvetnoy I., Khachaturian A., Polyakova V. Automated liquid-based cytology in Russia: evaluation of the efficiency in the diagnosis of pre-cancerous changes in the cervix". Acta Cytologica. 2013; 57 (S1, 13): 81-2. (Abstracts 18th International Congress of Cytology, Paris, France, 26-30 May).
26. World Health Organization, International Agency of Research on Cancer GLOBOCAN 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Geneva; 2012.
27. World Health Organization, International Agency of Research on Cancer. Handbooks of cancer prevention. Cervix cancer screening. Geneva: IARC Press; 2005.
■ Адреса авторов для переписки-
Орехова Екатерина Константиновна — врач акушер-гинеколог. Клиника ЕМС. 196070, Россия, Санкт-Петербург, ул. Победы, д. 17А. E-mail: orekhovakatherine@gmail.com.
Хачатурян Арминэ Робертовна — к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии. ГБОУ Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И. П. Павлова. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8. E-mail: armine2709@rambler.ru.
Orekhova Yekaterina Konstantinovna — obstetrician-gynecologist. EMC clinic. 196070, St. Petersburg, Pobedy St., 17A, Russia. E-mail: orekhovakatherine@gmail.com.
Khachaturyan Armine Robertovna — associate professor of the chair of Obstetrics and Gynecology. St. Petersburg State Medical University named after academician I. P. Pavlov. 197022, St. Petersburg, Lva Tolstogo St., 6/8, Russia. E-mail: armine2709@rambler.ru.
