CC BY
51
Современные возможности диагностики и терапии боли в нижней части спины
Садоха К.А.1, Гловко А.М.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sadokha K.A.1, Golovko A.M.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Republican Scientific and Practical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Modern possibilities of diagnostics and therapy of lower back pain
Резюме. В обзоре литературы по такой проблеме, как боль в нижней части спины, представлены современные данные об эпидемиологии, классификации, наиболее часто встречающихся ее причинах:, клинике и диагностике. Изложены основные принципы терапии заболеваний с болью в нижней части спины. Распространенность, частые диагностические ошибки и экономические потери определяют актуальность и практическое значение статьи. Ключевые слова: боль в нижней части спины, дорсопатии, спондилопатии, фасеточные суставы, спондилоартроз, остеохондроз, дорсалгия, пояснично-крестцовая радикулопатия, пациенты.
Медицинские новости. — 2021. — №2. — С. 29—36. Summary. Reviews the literature on such a problem as lower back pain, presents current data on epidemiology classification, its most common causes, clinic and diagnosis. The paper describes the basic principles of treatment of diseases wtth lower back pain. The prevalence, frequent diagnostic errors, and economic losses determine the relevance and practical significance of the article.
Keywords: lower back pain, dorsopathies, spondylopathies, facet joints, spondyloaiihrosis, osteochondrosis, dorsalgia, lumbosacral radiculopathy, patients. Meditsinskie novosti. - 2021. - N2. - P. 29-36.
Боли различного генеза и локализации, несмотря на все усилия и достижения медицины, становятся все более и более распространенной, клинически и социально значимой проблемой. В последние годы отмечается тенденция к хронизации болевых синдромов, к росту осложнений их терапии вследствие недостаточной грамотности населения, агрессивной рекламы анальгетиков, снижения доступности неврологической помощи и т.д. Результатом довольно часто становится обращение пациента к неврологу с уже сформированной хронической болью, сопровождающим ее букетом вторичных изменений и осложнений неадекватной терапии [1, 4, 16]. На протяжении многих веков в практической медицине среди всех болевых синдромов именно боль в спине (БС) занимает лидирующее положение. БС ограничивает повседневную активность пациентов, создает значительную финансовую нагрузку на систему здравоохранения и огромные непрямые затраты для экономики вследствие снижения производительности труда, раннего выхода на пенсию, пребывания трудоспособного населения на больничных листах. Частой локализацией БС является пояснично-крестцовая область - до 80% среди всех болевых синдромов в позвоночнике [1, 16]. В англоязычной литературе за синдромом пояснично-крестцовой боли закрепился термин «боль в нижней части
спины» - БНЧС (low back pain). Это группа состояний с похожими клиническими проявлениями, обозначающая более частую локализацию БС. Поэтому при современной ее классификации применяются анатомо-топографические термины, которые не отражают сути патологического процесса, а определяют область локализации болевых ощущений. При этом боль может носить локальный характер или иррадиировать в нижние конечности. Так, локальная боль в поясничной области обозначается как люмбалгия, а болевой синдром, который распространяется из пояснично-крестцового отдела в ногу, - как люмбоишиалгия [8, 13, 16]. Североамериканское общество вертебрологов определяет БНЧС как скелетно-мышечную боль от наиболее низкого ребра до ягодичной складки, которая может распространяться на бедро (выше колена). Ишиас они определяют как болевой синдром, который из нижней части спины распространяется в ногу ниже колена. В диагностических критериях это сообщество специалистов предлагает рассматривать возраст <18 лет как критерий исключения БНЧС (North American Spine Society, 2016). Согласно современным рекомендациям Американской ассоциации физической терапии (American Physical Therapy Association), БНЧС следует констатировать при боли, не имеющей признаков тяжелого медицинского и психологического состояния и связанной с:
1) двигательными нарушениями в грудном, поясничном, крестцово-под-вздошном отделах;
2) иррадиацией в нижние конечности;
3) распространенной болью в нижней части спины.
БНЧС - актуальная медико-социальная проблема, причина номер один раннего ухода с работы и недостаточного дохода среди взрослого населения. Большинство пациентов отмечает затруднения в выполнении работы вследствие персистирующих или рецидивирующих эпизодов боли. Клинически БНЧС может протекать остро (до трех месяцев) или хронически (более 12 недель в год либо до 25 эпизодов БС ранее). Необходимо отметить, что в России до 80% затрат на здравоохранение приходится на лечение хронических БНЧС [1, 11, 16]. В рамках такой проблемы, как хро-низация боли, согласно Европейским рекомендациям по ведению пациентов с БНЧС, используют систему «желтых флажков», определяющую факторы, которые указывают на высокую вероятность хронизации болевого синдрома:
1) убеждения и отношение к БС (пессимизм, пассивность, боязнь активности и т.д.);
2) поведенческие реакции (длительные периоды отдыха, сниженная активность, повышение доз курения и алкоголя с момента появления болей, др.);
3) эмоциональные нарушения (депрессия, чувство бесполезности, раздражительность);
4) семейные и производственные факторы (конфликты, малообразованность, немеханизированный труд и др.);
5) вопросы финансовой компенсации (страховки, больничные листы и т.д.);
6) периоды нетрудоспособности из-за БС в анамнезе [5, 16].
Выделяют первичную и вторичную БС. Первичная БС, или дорсалгия, -боль в различных отделах спины, обусловленная дегенеративными и функциональными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (дугоотростчатых суставах, межпозвоночных дисках - МПД, фасциях, мышцах, сухожилиях, связках) с возможным вовлечением смежных структур (корешка, нерва). Главными причинами первичного синдрома БС являются дисфункция мышечно-связочного аппарата, остеохондроз, спондилоартроз, спондилез [14]. Остеохондроз может быть причиной развития первичной дорсалгии, но это не синоним БС. Распространенность такого заблуждения в популярной и медицинской литературе привела к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диагнозов у пациентов с БС. Однако известно, что выраженность рентгенологических проявлений остеохондроза никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью, длительностью болевого синдрома, поэтому их наличие не должно определять ни лечебную, ни экспертную тактику [2]. Только у одного из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются БС. В старшей возрастной группе вышеупомянутая рентгенологическая картина наблюдается почти у 100% обследуемых, в то время как трое из 4 пожилых лиц либо вообще не испытывают БС, либо БС у них возникают периодически и они кратковременные, несмотря на перманентность рентгенологических признаков остеохондроза. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай эпизода БС с чаще всего присутствующими дегенеративными изменениями позвоночника и ставить при этом диагноз «остеохондроз» [2, 5].
В 1984 году пленум Всесоюзной проблемной комиссии «Заболевания периферической нервной системы» в За-
порожье принял классификацию академика И.П. Антонова и рекомендовал ее для практического внедрения. 1-й раздел включает вертеброгенные поражения. На поясничном уровне выделяют следующие: 3.1. Рефлекторные синдромы. 3.1.1. Люмбаго. 3.1.2. Люмбалгия. 3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тонически-ми или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями. 3.2. Корешковые. 3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение нервного корешка (указать, какой, исключается синдром конского хвоста). 3.3. Кореш-ково-сосудистые (радикулоишемия). Рефлекторные синдромы возникают при раздражении ноцицепторов позво-ночно-двигательных сегментов (ПДС) в результате реализации одного или нескольких патологических факторов. Микротравматизация мышечно-скелет-ной системы сопровождается спазмом, ишемизацией мышц, фасций, избыточным выделением химических медиаторов (альгогенов) и усилением стимуляции болевых рецепторов мышцы. Спазмиро-ванная мышца становится источником дополнительной болевой импульсации. Формируется патологический порочный круг «боль - мышечный спазм - боль», когда первичный мышечный спазм создает условия для его поддержания [14, 15].
Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза выявляются у большинства пациентов. Люмбаго - острая боль по типу поясничного прострела, возникающая внезапно после неловкого движения, в момент резкого наклона, поворота, разгибания или при подъеме тяжести. Пациенты занимают вынужденное положение. Любые движения усиливают болевой синдром. Вначале боль распространяется на область грудной клетки и даже живота, на ягодичную зону. Через несколько часов или дней боли уменьшаются. Длительность заболевания, как правило, не превышает 2 недель. Рецидивы возникают под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов [10, 13].
Люмбалгия - подостро или постепенно нарастающая боль в поясничной области, которая сопровождается ограничением движений, спазмом паравер-тебральных мышц, болезненностью при пальпации в зоне пораженного ПДС. Продолжительность обострения и особенности болевого синдрома зависят от этиологии и ведущего механизма
поражения позвоночника (сосудистый, компрессионный, воспалительный). Люм-балгия может принимать хроническое течение [10, 13, 15].
Люмбоишиалгия - сочетанная боль в поясничном отделе, в нижней конечности. Это наиболее часто встречающийся рефлекторный болевой синдром остеохондроза, спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, других вертебро-генных заболеваний. Острота развития, последовательность появления боли в позвоночнике, ноге крайне вариабельны у пациентов с различными механизмами и уровнями поражения ПДС. Длительность заболевания (с периодами обострений и ремиссий) колеблется от 2 недель до нескольких месяцев, иногда и лет. Различают мышечно-тоническую, вегетативно-сосудистую, нейродистро-фическую и смешанную формы люм-боишиалгии [8, 15]. Наиболее часто диагностируются мышечно-тонические формы (не менее, чем в 62% случаев), которые в профессиональном отношении бывают у лиц с превалированием в их деятельности однообразных движений, вынужденного положения, мышечного напряжения (водители, машинистки, при работе на конвейере и т.д.). Беспокоит поясничная боль, которая распространяется на одну или обе нижние конечности [6, 9, 10, 14]. Различная локализация боли при мышечно-тонических синдромах нередко связана с вторичным поражением нервных стволов на уровне заинтересованных мышц. Нервы страдают по компрессионно-ишемическому типу. Как один из наиболее известных среди таких расстройств - синдром грушевидной мышцы, который характеризуется болью в ягодичной, крестцовой областях, в проекции тазобедренного сустава и по задней поверхности бедра в зоне иннервации седалищного нерва [8, 13, 15]. Положительна проба Бонне - тест на предмет заинтересованности грушевидной мышцы. Боль при ее пальпации под большой ягодичной мышцей или боль в ягодичной области при максимальном приведении к животу согнутой в коленном суставе ноги свидетельствует о том, что тест положительный [13]. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой могут быть сдавлены седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Поэтому нередко отмечаются зябкость и парестезии в ноге, которые
усиливаются при повороте бедра внутрь, запрокидывании ноги на ногу. Объем движений в поясничном отделе не изменен. Поднимание одной ноги ограничено. Боль возникает и усиливается при форсированной ротации на одной ноге, падениях, длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах, например, при акушерских и урологических манипуляциях [8, 13].
Синдром икроножной мышцы характеризуется болью в голени при ходьбе, наблюдаются быстрые и резкие болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. При этом выявляется несколько видов «крампи». Могут быть «крампи» в зоне миоостео-фиброза, чаще в подколенной ямке, возникают в дневное время и при ходьбе. «Крампи» среднего отдела икроножных мышц, не связанные с наличием очага нейроостеофиброза, - это длительные распространенные судороги, возникающие в ночное время и в покое. У 62% пациентов судорогам предшествуют парестезии в пальцах ног чувство онемения и стягивания в стопе, голени. В большинстве случаев появление болей и «крампи» в значительной степени зависят от позы и положения [6]. Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояс-нично-крестцовой, ягодичной области и по задней поверхности ноги. Они усиливаются при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное напряжение мышц. При затяжном течении мышечно-тонических форм выявляются очаги миоостеофиброза, нейродистро-фические изменения в мышцах и связках, что сопровождается миофасциальной болью в ягодичных, паравертебральных, задних мышцах бедер. Боли усиливаются при движениях, к концу дня, уменьшаются в покое, в положении лежа [5, 6].
При вегетативно-сосудистой форме люмбоишиалгии обычно беспокоят зябкость, онемение, похолодание нижних конечностей (справа или слева), усиливающиеся на холоде и при физическом напряжении. Других пациентов беспокоит ощущение жара и распира-ния в нижних конечностях, может быть симптом «мокрой тряпки» (уменьшение боли и парестезий при охлаждении стоп). У таких больных ухудшение в состоянии отмечается в жаркий период времени и при пребывании в помещениях с повышенной температурой [6, 12]. У всех
пациентов при осмотре обнаруживаются выраженные вегетативные расстройства: изменение окраски кожных покровов, ногтей, нарушение потоотделения, гиперкератоз стоп, отечность голени, голеностопного сустава. У некоторых может выявляться цианоз или мраморность кожи нижних конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных частях, температурная асимметрия в разных точках больной ноги. Клиническими особенностями вегетативно-сосудистой формы люмбоишиалгии являются длительные поясничные боли, побледнение пальцев, снижение пульсации артерий на тыле одной стопы [6, 8, 12, 13]. При дифференциальной диагностике эндо-артериита и спондилогенного «псевдоэн-доартериита» имеет значение отсутствие предшествующих болей в поясничном отделе в первом случае. Необходимо также учитывать клинические особенности спондилогенного «псевдоэндоартериита» (вегетативно-сосудистой формы люмбо-ишиалгии): возникновение его на фоне или после появления поясничных болей (обязательно их сочетание во времени), односторонность процесса, отсутствие эффекта вазоактивной терапии, данные ультразвукового исследования сосудов конечностей [6].
Нейродистрофическая форма люм-боишиалгии формируется на базе мы-шечно-тонического синдрома. Наряду с очагами нейромиофиброза возникают зоны нейроостеофиброза с бугристой неравномерной структурой. Среди пациентов с этой формой выявляются крестцово-подвздошный, тазобедренный, коленный, голеностопный и стопный периартроз. При крестцово-подвздошном периартрозе появляется боль в крестцово-подвздошном сочленении при надавливании на него или во время движения. Болевой синдром иррадиирует в ягодичную область или нижнюю конечность. Синдром тазобедренного периартроза характеризуется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе, области большого вертела, ягодичной и паховой зоне. Боль усиливается во время ходьбы, сопровождается повышенной утомляемостью в ногах, невозможностью развести ноги, подниматься по ступенькам. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу [13]. В практической деятельности врача могут
возникнуть сложности при дифференциальной диагностике вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцо-вой локализации и боли, обусловленной патологией тазобедренного сустава. При поражении тазобедренного сустава боль обычно иррадиирует по передней или медиальной поверхности бедра, однако в некоторых случаях пациент может предъявлять жалобы на боль по наружной поверхности бедра или в спине. Поставить правильный диагноз помогают особенности клинической картины, в частности, усиление боли в вертикальном положении, при подъеме по лестнице, попытке положить одну ногу на другую [4, 13]. Боль усиливается при пассивном вращении в тазобедренном суставе, когда пациент лежит в расслабленном состоянии на спине, и при сопротивлении попытке поднять прямую ногу. Рентгенологическое исследование и в особенно сложных случаях внутрисуставное введение анестетика подтверждают диагноз [4].
Диагностика дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, недоступных для пальпации, трудна. Существует несколько ориентировочных нейроор-топедических тестов для выявления этой патологии. Например, при наклоне вперед крестец увлекает блокированную половину таза за счет укорочения связок таким образом, что опущенная верхняя ость оказывается выше («феномен опережения»). Через 20-30 секунд вновь происходит опущение блокированной половины таза за счет релаксации связок [8]. При отсутствии патологии тазобедренного сустава для диагностики крест-цово-подвздошного блока используется и феномен Патрика - ограничение и болезненность в проекции крестцово-подвздошного сочленения при пассивной ротации кнаружи бедра согнутой в коленном и тазобедренном суставах ноги, при этом пятка касается области коленного сустава выпрямленной другой ноги [6, 8]. Периартроз коленного сустава вначале характеризуется лишь болями в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль постепенно смещается в подколенную ямку и коленный сустав, на внутреннюю его поверхность. Боли возникают при сгибании, разгибании, ротации в суставе, при длительном стоянии и ходьбе, сопровождаются ощущением стягивания в прилегающих
группах мышц. Самым болезненным обычно становится внутренний надмы-щелок. Для всех пациентов характерны глубинные и чаще ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие при пальпации коленного сустава болезненности при наличии резко выраженной спонтанной боли [6, 13]. Для синдрома голеностопного и стопного периартроза характерна боль в области голени и стопы, судороги икроножных мышц, отечность лодыжки во время ходьбы и длительного пребывания в положении сидя. Иногда выявляются нейро-дистрофические изменения в ахилловом сухожилии. Возможно сочетание различных проявлений нейродистрофических синдромов у пациентов [13]. Главными отличительными чертами этих синдромов от других заболеваний являются:
1) начало с выраженных болей в пояснице, которые продолжаются несколько месяцев или лет;
2) наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не многих суставов верхних и нижних конечностей, как при инфекционных и обменных процессах [6].
К особенностям этой формы люмбо-ишиалгии относятся:
1) последовательность расстройств (болевой синдром и изменения в суставах возникают на фоне поясничной боли или сразу после нее);
2) одностороннее поражение (на стороне боли);
3) избирательность (дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные);
4) четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
5) упорство течения; нейродистро-фические проявления обычно стойкие, трудно поддаются фармакологическим методам лечения [6, 12].
Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием на спинной мозг, его корешки, оболочки, сосуды патологически измененными соседними тканями. В зависимости от локализации компримируемой структуры могут быть корешковые, спинальные (миелопатические) или нейрососудистые проявления [14]. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания позвоночника относятся к дорсопатиям
(М40-М54) в классе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». Дорсопатии - группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущий синдром при которых - боль в области туловища и конечностей не висцеральной этиологии [13, 15]. Дорсопатии разделяются на 3 группы (МКБ-10): 1) деформирующие дорсопатии, вызванные спондилоли-стезами, деформацией позвоночника, изменением дисков без грыж и протрузий; 2) спондилопатии; 3) дорсалгии.
Раздел «Спондилопатии» включает остеохондроз, спондилоартроз и спон-дилез (варианты дегенеративных поражений позвоночника). Спондилоартроз, или фасеточная артропатия, является частой причиной хронической боли в спине в возрасте 50-70 лет [2, 8, 14, 15]. Это монотонные и тупые, непостоянные боли в позвоночнике, склонные к рецидивированию. Болевой синдром может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхностям бедра, в копчик. Боль, как правило, усиливается в положении лежа, при повороте головы, туловища, длительном пребывании в статическом положении, постепенно нарастает, с течением времени становится постоянной. Боли усиливаются при экстензии и ротации. Характерны локализованная болезненность в проекции дугоотростчатого сустава и положительный эффект блокад с местными анестетиками в область сустава [8]. Спондилоартроз характеризуется тремя основными признаками: снижением высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов, а также образованием краевых костных разрастаний. Для оценки состояния суставных щелей межпозвонковых суставов целесообразны рентгенограммы в косых проекциях, а иногда и томография [4, 8, 14].
Спондилез характеризуется образованием костных выступов, крючков (остеофитов). Краевые костные разрастания, субхондральный склероз -проявления дегенеративно-реактивных изменений в телах позвонков. В результате межпозвонковый диск оказывается ограниченным по боковым сторонам остеофитами. Это приспособительная компенсаторная реакция в позвонках в ответ на нагрузку, которая падает на измененный межпозвонковый диск. При постепенном разрушении хряща диска
остеофиты ограничивают патологический процесс [6, 14].
Остеохондроз характеризуется дегенерацией МПД, снижением его высоты и гидрофильности, склерозированием дисковых поверхностей позвонков. Между позвонками, которые участвуют в формировании ПДС, имеется 3 основные опорные «точки»: МПД и два дугоо-тростчатых сустава. Они обеспечивают амортизацию физического воздействия по оси позвоночника, которое нарастает при поднятии и переноске тяжестей, при толчках и сотрясениях, сопутствующих ходьбе, бегу, прыжкам и другим локомоторным движениям [6, 12]. Измененный межпозвонковый диск в первую очередь теряет свои функции активного элемента ПДС - свойства амортизатора. При значительном выпячивании или выпадении фрагмента межпозвонкового диска возможно раздражение и сдавление нервного корешка, возникает корешковая (радикулярная) боль, радикулопатия. Сдавление сосудов нервного корешка (радикулярных артерий) определяется как радикулоишемия, сосудов спинного мозга - как миелоишемия [6, 10, 12]. Наиболее часто грыжи возникают в нижнем поясничном отделе (между пятым поясничным позвонком и крестцом, четвертым и пятым поясничными позвонками). Большие по размерам грыжи диска могут вызвать раздражение и даже сдавление нижних поясничных или 1-го крестцового нервного корешка, что проявляется болевым синдромом в поясничной области, который распространяется по боковой или задней поверхности бедра и голени вплоть до стопы [9, 10, 14]. Это корешковая боль.
Пояснично-крестцовая радикуло-патия - один из наиболее тяжелых вариантов вертеброгенных болевых синдромов. Боль в нижней конечности обычно сопровождается болью в пояснице, но в относительно более молодом возрасте может беспокоить боль только в ноге. В анамнезе у многих пациентов бывают указания на повторные эпизоды люмбалгии или люмбоишиалгии. Ради-кулярная боль характеризуется особыми дескрипторами, указывающими на невропатический ее компонент, может быть пароксизмальной либо стойкой жгучей, зудящей, холодящей [1, 9, 12, 23]. Если боль вызвана грыжей диска, она усиливается при натуживании, подъеме тяжести, кашле и чихании, ходьбе, надавливании на яремные вены. Боль ослабевает
в покое, особенно, если пациент лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. Объективный осмотр позволяет выявить сколиоз, который усиливается при наклоне кпереди, но пропадает в положении лежа [9, 11, 12, 23]. При латеральной грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, в больную - при парамедиан-ной грыже диска. Спина фиксирована в согнутом положении. Наклон кпереди и в больную сторону резко ограничен. Отмечается выраженное напряжение па-равертебральных мышц, которое уменьшается в положении лежа. Необходимо обратить внимание на состояние лордоза в поясничном отделе, симметричность таза, укорочение ноги, плоскостопие. Характерны нарушения болевой, температурной, вибрационной чувствительности в соответствующем дерматоме, гипер- или гипоалгезия, аллодиния, гиперпатия, парестезии. Также выявляется снижение или выпадение глубоких и поверхностных рефлексов, гипотония и слабость мышц в зоне иннервации корешка [6, 9, 12]. Слабость мышц при радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковой боли может остро возникать парез стопы, связанный с ишемией корешков L5 или S1 вследствие сдавления корешковой артерии (радикулоишемии). В большинстве случаев слабость мышц благополучно регрессирует в течение нескольких недель. Острый двусторонний корешковый синдром чаще возникает вследствие массивной срединной грыжи нижнепоясничного диска (синдром конского хвоста). Как правило, быстро нарастающая двусторонняя асимметричная боль в ногах сопровождается онемением и гипестезией промежности, нижним вялым парапарезом и сфинктерными расстройствами. Это требует неотложного осмотра нейрохирурга [6, 8, 9, 12].
Современные способы лечения дис-когенных радикулопатий разделяют на консервативные и хирургические. Выбор зависит от пациента и врача. Симптомы могут исчезнуть без какого-либо хирургического лечения. У некоторых это сопровождается уменьшением размера грыжи диска при нейровизуализации. Данное явление известно как спонтанный регресс грыжи, который может быть частичным или полным. Механизмы, лежащие в основе регресса грыжевой
ткани, по-прежнему неясны. Предложено 3 теории для объяснения резорбции грыжевого материала [3]. Согласно первой теории К.У Slavin и соавт. (2001), Т Непти и соавт. (2002), выпавший фрагмент диска уменьшается в размере за счет постепенного обезвоживания, сокращения объема, что может объяснить снижение интенсивности сигнала от диска при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Вторая гипотеза J.G. ТерУск и соавт. (1985) предполагает, что натяжение за счет задней продольной связки ведет к ретракции грыжевого фрагмента диска назад в межпозвонковое пространство. Этот механизм может объяснить случаи, когда фиброзное кольцо грыжевого диска не повреждено, но не случаи с полной экструзией или миграцией фрагментов диска. Согласно третьей теории М. Yoshida и соавт. (2005), R.A. АШю и соавт. (2006), S. Kobayashi и соавт. (2009), наиболее изученной и поддерживаемой данными доклинических и клинических исследований, происходит постепенная резорбция грыжи за счет ферментативного разрушения и фагоцитоза, индуцированных воспалительной реакцией и образованием новых сосудов. Полагают, что воспалительную реакцию провоцирует содержимое диска, которое проникает в эпидуральное пространство, где оно распознается как инородный материал. В каждом конкретном клиническом случае в спонтанной регрессии грыжи диска роль может играть один конкретный механизм либо различные сочетания трех механизмов [3].
Причинами БС могут быть изменения мышц, спинного мозга, нервных корешков, позвоночника, периферических нервов, внутренних органов, психические расстройства. При этом «дискогенная» боль (категория, самостоятельность которой нуждается в уточнении) и болевой синдром, связанный с дисфункцией фасеточных суставов, отмечаются у 10% пациентов с острой БС, компрессия по-яснично-крестцовых корешков - у 4%, осложнения поясничного стеноза - у 3% [8]. БС может встречаться при соматических и неврологических заболеваниях (при болезнях сердца, легких, плевры, пищевода, щитовидной железы, органов малого таза, опухоли спинного мозга, нервных корешков, позвонков, травмах, инфекционных, сосудистых процессах и др.). В соответствии с современными руководствами по лечению БС клиници-
сты должны оценить вероятность серьезной патологии во время сбора анамнеза и обследования пациента [4, 10, 11, 13]. Необходимо учитывать наличие «красных флагов» или «симптомов тревоги», которые указывают на возможную опасную причину БС (вторичную дорсалгию), представляющую угрозу для жизни. Это нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, мышечная слабость, немеханический характер болевого синдрома (боль не уменьшается в покое, не усиливается при изменении позы и движении), отсутствие изменения интенсивности боли после 4 недель традиционной терапии, нарастание очаговых симптомов, сопутствующая лихорадка, снижение иммунитета, изменение функции внутренних органов в результате боли, высокий риск переломов (например, остеопороз), недавняя травма в анамнезе, вынужденная поза, наличие онкологического заболевания на момент развития боли, резкое похудание в короткий срок, одновременное наличие утомляемости, слабости и недомогания, выраженная утренняя скованность, невозможность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя [2]. Особое внимание следует уделять признакам, указывающим на грыжу диска, злокачественное образование, инфекционный процесс, компрессионный перелом позвонков, синдром конского хвоста и абдоминальную аневризму аорты. Следует уточнить, как возникла боль (внезапно или постепенно), не связана ли она с травмой. Важно выяснить, в каком положении уменьшается боль. При вертеброгенной причине она исчезает или уменьшается в горизонтальном положении. Усиление боли в покое требует исключения злокачественного образования [4, 8, 13].
При обследовании пациента с БНЧС следует обращать внимание не только на наличие маркеров «серьезной патологии». Необходимо учитывать и психологические расстройства, одним из которых являются признаки неадекватного болевого поведения. G. Waddell и соавт. описали ряд этих симптомов у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией [1, 11]. Были выделены семь поведенческих симптомов, основанных на жалобах, данных анамнеза: 1) боль на вершине копчика;
2) боль «во всей нижней конечности»;
3) онемение всей ноги; 4) ощущение, что подкашиваются ноги; 5) отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года; 6) непереносимость или
неадекватные реакции на различные медицинские воздействия; 7) госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в поясничной области [25]. Также были описаны «неанатомические» или поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента: 1) распространенная поверхностная болезненность; 2) боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки; 3) боль в поясничной области при имитации ротации; 4) значительное увеличение угла подъема ноги при отвлечении внимания во время исследования симптома Ласега; 5) регионарное (неанатомическое, «ампутационное») распределение чувствительных и двигательных нарушений, не соответствующее зоне иннервации нервных структур [25, 26]. Если положителен симптом Ласега при стандартном обследовании, то следует попытаться проверить его при отвлечении внимания, которое не должно быть неожиданным и пугающим. Позволяют заподозрить наличие психогенной боли причудливые описания болевых ощущений, вычурная походка. Наблюдение за пациентом, когда он думает, что не подвергается обследованию (при одевании, раздевании) также значимо. В повседневной активности выявляются такие признаки болевого поведения, как: 1) применение вспомогательных средств для передвижения: костылей, палок, кресла; 2) проведение большей части дня в положении лежа; 3) необходимость в посторонней помощи [1, 8, 11, 25, 26].
Согласно так называемой концепции диагностической триады, которая вошла в большинство современных руководств, БС можно подразделить на неспецифические; боли, вызванные компрессионной радикулопатией; специфические [1]. Термин «неспецифическая боль в спине» (НБС) обозначает скелетно-мышечный болевой синдром без признаков поражения нервных корешков и «специфических» повреждений позвоночника [5, 8]. НБС занимает ведущую позицию среди причин потери трудоспособности. Это подтверждает исследование глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study, 2016) в 195 странах. Максимальное число случаев инвалидизации (индекс YLDs, число лет в состоянии нетрудоспособности) - суммарно около 57,6 млн - было связано с НБС [7]. В клинической практике НБС диагности-
руются при исключении специфической (опасной) патологии и корешковой симптоматики, составляют до 85% всех случаев БС [1]. По данным многих клини-ко-нейровизуализационных сопоставлений, интенсивность БНЧС не коррелирует с выраженностью дегенеративных изменений позвоночника при МРТ. Поэтому при НБС, особенно при нехронической ее форме, ограничиваются анализом жалоб, анамнеза, осмотром, оценкой объема движений в поясничном отделе и неврологическим скринингом. Согласно обзору клинических рекомендаций разных стран, проведенного группой ученых Амстердамского университета и Института Джорджа (Австралия) и модифицированного B.W. Koes и соавт. (2010), при жалобах пациента на БС следует уделить особое внимание: 1) дифференциальному диагнозу между НБС, радикулопатией, специфической (опасной) патологией; 2) неврологическому скринингу (тесту Ласега на поднятие прямых ног в положении лежа - straight leg raise-тесту); 3) оценке психосоциальных факторов, если нет улучшения. Рутинное применение методов нейровизуализации при НБС не рекомендуется. При «тревожных симптомах» показана рентгенография в качестве 1 -го метода, при необходимости уточнения диагноза - МРТ.
С учетом ведущих механизмов, инициирующих БНЧС, основные направления ее терапии следующие: нестероидные противовоспалительные средства; местные анестетики - блокады и наружные средства; при необходимости - антикон-вульсанты и диуретики; витамины группы В; миорелаксанты; венотонизирующие; структурно-модифицирующие; физиотерапия; ранняя активизация; лечебная гимнастика [1, 2, 4, 5, 9-11, 13, 16-22, 24].
Потенциальный резерв повышения эффективности терапии БС - применение Фредулекса. Это дополнительный источник коллагена. В составе коллаге-новых пептидов - 18 аминокислот (8 из них незаменимых). К тому же Фреду-лекс - это еще и удачная комбинация таких составляющих компонентов, как куркумин, босвеллия, гиалуронат натрия, черный перец, которая оказывает положительное комплексное действие на различные звенья патогенеза заболеваний суставов. Многочисленные исследования подтвердили эффективность Фредулекса при поражении
суставов. Так, проводилось двойное рандомизированное многоцентровое слепое исследование по изучению эффективности и безопасности пищевой добавки гидролизата коллагена в дозе 1200 мг/сутки по сравнению с плацебо в течение 6 месяцев. В исследование включены 200 пациентов обоего пола в возрасте не менее 50 лет с болью в суставах >30 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пациенты, которые ответили на лечение, определялись как субъекты с клинически значимым улучшением (на 20% или более) в наиболее болезненном суставе по шкале ВАШ [18]. При этом положительный результат при остеоартрозе (ОА) крупных суставов свидетельствует об эффективности данной терапии и при поражении межпозвонковых суставов (спондилоартрозе). Межпозвонковые (дугоотростчатые или фасеточные) суставы - классические синовиальные суставы с поверхностью, покрытой гиалиновым хрящом, и капсулой, которая ограничивает синовиальную жидкость [4, 8, 14]. Экспериментальная модель дегенеративного поражения фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника у крыс с введением полного адъюванта Фрейнда показала макроскопическое и гистологическое соответствие ОА. Повышение уровня провоспалительных цитокинов (интер-лейкина-1 и фактора некроза опухоли) в синовиальной оболочке межпозвонковых суставов также подтверждает единство патогенеза ОА крупных суставов и спондилоартроза. Хроническое воспаление при этих заболеваниях захватывает синовию, субхондральную кость, область энтезисов, сопровождается структурными изменениями и периферической сенситизацией ноцицепторов. Боль при этих заболеваниях - основная «мишень» фармакотерапии [7]. Результат исследований O. Bruyère, B. Zegels, L. Leonori и соавт. (2012) через 6 месяцев показал, что доля пациентов, которые ответили на лечение, была выше в группе гидролизата коллагена (51,6%) по сравнению с плацебо - 36,5% (p<0,05). Однако через 3 месяца не было значимой разницы между группами (44,1% против 39,6%, p=0,53). Сделан вывод, что гидролизат коллагена необходимо принимать не менее 6 месяцев. Между группами не наблюдалось значительных различий с точки зрения безопасности
[18]. Предыдущее исследование Дэвида К. Кроули, Фрэнсиса К. Лау, Прачи Шарма и соавт. (2009) также показало, что неденатурированный коллаген II типа (UC-II) эффективен при ОА коленного сустава. UC-II - пищевая добавка из хряща грудной клетки цыпленка. Проведен сравнительный анализ эффективности UC-II и комбинации глюкозамина с хон-дроитином (G+C). Добровольцев (n=191) разделили на три группы. 1-я получала ежедневную дозу UC-II (40 мг), 2-я - G+C (1500 мг G и 1200 мг C) и 3-я - плацебо. Первичной конечной точкой было изменение общего индекса выраженности ОА университетов Западного Онтарио и МакМастера (WOMAC) от уровня исходного до показателя 180-го дня для трех групп. Вторичные конечные точки включали ВАШ и функциональный индекс Лекена, который использовали для определения влияния лечения на боль во время повседневной активности. Результаты показали, что наиболее эффективно лечение UC-II, так как снизило оценки по ВАШ на 40% по сравнению с 15,4% в группе G+C и индекса Лекена на 20% по сравнению с 6% в группе G+C через 90 дней [21].
Не менее важное рандомизированное двойное слепое плацебо-контро-лируемое перекрестное исследование было проведено для оценки эффективности, безопасности и переносимости такой составляющей Фредулекса, как экстракт Boswellia serrata (BSE) у 30 пациентов с ОА коленного сустава. В течение 8 недель 15 из них получали активное лекарственное средство, 15 - плацебо. Дерево Boswellia serrata обычно встречается в Индии. Лечебная ценность его смолы (гуггулу) известна. Обладает противовоспалительной, противоартритной и обезболивающей активностью. Все пациенты, которые получали Boswellia serrata, сообщили о значительном уменьшении боли и увеличении объема движений в коленных суставах. Также все они отметили, что уменьшилась частота отека сустава и увеличилось расстояние ходьбы. Рентгенологических изменений не было. Наблюдаемые различия между основной группой (Boswellia serrata) и плацебо были статистически и клинически значимыми. Отмечена хорошая переносимость BSE. Таким образом, BSE в составе Фредулекса можно рекомендовать
пациентам с ОА крупных суставов и при спондилоартрозе [20].
Следующее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 5-локсина по изучению его эффективности при ОА коленного сустава. Это новый экстракт Boswellia serrata, обогащенный 30% 3-О-ацетил-11 -кето-бета-босвеллиевой кислотой (AKBA), который проявляет противовоспалительные свойства за счет инги-бирования фермента 5-липоксигеназы. В исследование были включены 75 пациентов с ОА. Они получали 100 мг (n=25), или 250 мг (n=25) 5-локсина, или плацебо (n=25) ежедневно. У каждого оценивали степень выраженности боли и физических функций с использованием ВАШ, индекса Лекена и общего индекса выраженности ОА (WOMAC) на исходном уровне (день 0) и 7-й, 30-й, 60-й и 90-й дни. Кроме того, оценивали содержание ферментной матриксной металлопротеи-назы-3, разрушающей хрящ в синовиальной жидкости у пациентов с ОА. Анализ биохимических параметров сыворотки крови, мочи и гематологических показателей также сделаны для оценки безопасности. Значительно уменьшилась выраженность боли и улучшилась функциональная способность в группе, которая получала 250 мг 5-локсина, уже через 7 дней. В группах лечения в синовиальной жидкости отмечено значительное снижение уровня матриксной металлопротеиназы-3. По сравнению с плацебо параметры безопасности в обеих группах лечения практически не изменились. Таким образом, очередное исследование показало, что экстракт Boswellia serrata безопасен, значительно уменьшает болевой синдром и улучшает физическое функционирование у пациентов с ОА, оказывает положительное действие, контролируя воспалительные реакции за счет уменьшения провоспа-лительных модуляторов, также улучшает состояние суставов вследствие уменьшения ферментативной деградации хряща [22].
Целью еще одного исследования была оценка эффективности экстракта куркуминоидного комплекса из корневища куркумы с эфирным маслом куркумы (CuraMed) и его комбинации с экстрактом босвеллиевой кислоты из корня индийского ладана (Curamin) по сравнению с плацебо для лечения
пациентов с ОА в возрасте от 40 до 70 лет. Эффекты капсул CuraMed 500 мг (333 мг - куркуминоиды) и капсул Curamin 500 мг (куркуминоиды - 350 mi; босвеллиевая кислота - 150 мг) при 12-недельном приеме внутрь 3 раза в день у 201 пациента оценивали в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в трех параллельных группах. Первичные критерии эффективности включали тесты, основанные на оценке физической активности при ОА, индекс выраженности боли в суставах, утреннюю скованность суставов и общую оценку тяжести заболевания пациентами. Уже через 3 месяца непрерывного лечения более значимый эффект Curamin по сравнению с плацебо отмечен как в тестах на работоспособность, так и в индексе выраженности боли в суставах WOMAC, в то время как более высокая эффективность CuraMed по сравнению с контрольной группой (плацебо) наблюдалась только в тестах на физическую активность. Величина эффекта по сравнению с плацебо была сопоставима для 2 групп лечения, но была лучше в группе Curamin. Лечение переносилось хорошо. Таким образом, комбинация экстрактов Curcuma longa и Boswellia serrate в Curamin значительно увеличивает эффективность лечения ОА, что обусловлено синергетическим эффектом куркумина и босвеллиевой кислоты [19].
Также проведено исследование с целью изучения эффективности пе-рорального применения гиалуроновой кислоты (НА) при ОА коленных суставов. HA - мукополисахарид, который состоит из тандемных повторов D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина. НА в значительном количестве присутствует в синовиальной жидкости. ^учайным образом 60 субъектов с ОА были распределены на 2 группы: HA или плацебо. Пациенты в группе HA получали 200 мг HA один раз в сутки каждый день 12 месяцев, в то время как в контрольной группе получали плацебо. Участники 2 групп ежедневно выполняли упражнения для укрепления четырехглавой мышцы. Улучшение симптомов, определенных по японской шкале оценки ОА сустава JKOM, было более очевидным для группы HA, и эта тенденция более заметна для пациентов в возрасте 70 лет или менее. Для этих относительно более молодых пациентов оценка JKOM
была значительно лучше, чем в группе плацебо на 2-м и 4-м месяцах лечения. Таким образом, пероральный прием НА может значительно облегчить симптомы ОА крупных суставов и спондилоартроза у пациентов 70 лет и менее в сочетании с упражнениями для укрепления четырехглавой мышцы [24].
Черный перец (Piper nigrum) широко используется в виде специй, добавки к пище, а также применяется как лекарство, консервант и парфюм во многих странах Азии. Как известно, пиперин (экстракт активного фенольного компонента) положительно влияет на физиологические процессы, оказывает стимулирующее воздействие на пищеварительные ферменты поджелудочной железы, защищает от окислительного повреждения, тормозит перекисное окисление липидов и усиливает биодоступность ряда терапевтических препаратов. Эффекты пиперина исследовали на крысах с острой болью в лапах, вызванной каррагеном, и у крыс с артритом. У первых использовали тест «сдавливания задней лапы». Крыс с артритом оценивали по таким показателям, как размер лапы, уровень крысиного писка, коэффициент распределения веса. Пиперин вводили крысам перорально 8 дней в дозах 20 и 100 мг/кг/сутки. Результаты исследования показали, что пиперин оказывает противовоспалительный, обезболивающий, противоартритный эффекты на модели артрита у крыс. Сделан вывод, что следует дополнительно изучить возможность его использования при артритах в качестве фармацевтического препарата или биологически активной добавки к пище [17].
Залогом эффективного и долгосрочного лечения боли в нижней части спины является использование патогенетического и симптоматического подходов, при этом важна роль средств, оказывающих влияние на многие звенья патогенеза данной патологии. Fredu-lex (Фредулекс), как дополнительный источник пептидов II типа коллагена, куркуминоидов (95%), экстракта бос-веллии (30%), гиалуроновой кислоты, экстракта черного перца, обладает множеством эффектов, в связи с чем его традиционно используют в лечении ОА и спондилоартроза. Курс лечения - не менее 8-12 недель. Данный состав имеет мультимодальный механизм действия на
различные патогенетические факторы разрушения хряща, развития боли и воспаления при этих заболеваниях. Отдельные компоненты, входящие в состав Фредулекса, оказывают взаимодополняющее действие и усиливают эффект друг друга. Пептиды коллагена II типа обладают большей эффективностью через 2 месяца приема по сравнению с препаратами, содержащими комбинацию глюкозамина и хондроитинсульфата. Отмечено уменьшение индекса WOMAC (33% против 14%); снижение боли по ВАШ (40% против 15,4%); уменьшение индекса Лекена (20% против 6%). Курку-миноиды в составе фредулекса препятствуют разрушению суставов, улучшают состояние костной ткани, оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Многие исследования доказали достоверное уменьшение боли и улучшение физической активности с соответствующей динамикой индекса WOMAC (р<0,001). Экстракт босвеллии уменьшает боль по шкале ВАШ (-10%), значительно улучшает функциональную активность ^ОмАС) на 14% уже через 14 дней терапии. Гиалуронат натрия по составу является сходным с синовиальной жидкостью, обеспечивает амортизацию для суставов. Черный перец снижает активность провоспалительных веществ. Комплексный состав Фредулекса по сравнению со стандартно используемыми хондропротекторами (хондроитина сульфатом, глюкозамином и их комбинацией) обеспечивает более быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Комбинированный состав также улучшает результаты лечения по сравнению с монотерапией отдельными компонентами. Отмечено большее снижение боли ^ - 0,519; р<0,001) и улучшение выполнения физических нагрузок (теста «времени ходьбы», секунды - 1,39, р<0,0001). Комплексный состав Фредулекса оказывает замедляющее действие на процессы разрушения хрящевой ткани суставов, деградации хряща и на про-грессирование заболеваний с БС. Таким образом, перспективным современным направлением терапии заболеваний с поражением суставов, ОА, спондилоар-троза, других дегенеративных поражений позвоночника с болью в спине является применение Фредулекса, который оказывает анальгетическое, противовос-
палительное и противоартритическое действие, улучшает подвижность и функционирование суставов [17-22, 24].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баранцевич Е.Р. // Manage pain (управляй болью). - 2017. - №2. - С.49-53.
2. Баринов А.Н. // Медицина. - 2011. - №2. -С.68-74.
3. Воспалительная реакция при регрессе грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе (реферативный перевод) // Manage pain (управляй болью). - 2019, №4. - P. 12-20.
4. Дамулин И.В., Семенов П.А. // Терапевтический архив. - 2009. - №6. - С.78-82.
5. Европейские рекомендации по лечению неспецифической боли в пояснично-крестцовой области в условиях первичной медицинской помощи: Реферат под науч. ред. Н.Н. Яхно, Е.В. Подчуфаровой. - М., 2010. - 24 с.
6. Жулев Н.М. Остеохондроз позвоночника: Руководство для врачей / Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарад-зе, С.Н. Жулев. - СПб., 2001. - 592 с.
7. Каратеев А.Е. // Боль. - 2019. - №3 (21). - С.2-10.
8. Кукушкин М.Л. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение: клинические рекомендации / М.Л. Кукушкин, Г.Р. Табеева, Е.В. Подчу-фарова (под ред. Н.Н. Яхно). - 2-е изд., испр. и доп. - М., 2014. - 64 с.
9. Левин О.С. // Эффективная фармакотерапия. -
2015. - №23. - С.40-49.
10. Парфенов В.А. // Терапевтический архив. -2006. - №10 (78). - С.90-93.
11. Подчуфарова Е.В. // Русский мед. журнал. -2004. - Т.12, №10. - С.581-584.
12. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Рук-во для врачей; 5-е изд., перераб. и дополн. / Я.Ю. Попелянский. - М., 2011. - 670 с.
13. Путилина М.В. // Справочник поликлинического врача. - 2007. - №5. - С.1-8.
14. Рачин А.П., Анисимова С.Ю. // Здоров'я УкраУни. - 2013. - №1 (24). - С.21.
15. Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. - М., 2013. - 171 с.
16. Щавловская О.А. // Здоров'я УкраУни. - 2014. -№4. - С.1-4.
17. Bang J.S., Oh D.H., Choi H.M., et al. // Arthritis Res. Ther. - 2009. - Vol.11, N2. - P.49.
18. Bruyère O., Zegels B., Leonori L.,et al. // Compl. Ther. Med. - 2012. - Vol.20, N3. - P.124-30.
19. Haroyan A., Mukuchyan V, Mkrtchyan N., et al. // BMC Complement Altern Med. - 2018. - Vol.18, N1. - P.7.
20. Kimmatkar N., Thawani V., Hingorani L., et al. // Phytomedicine. - 2003. - Vol.10, N1. - P.3-7.
21. Lugo J.P., Saiyed Z.M., Lane N.E. // Nutr. J. -
2016. - N15. - P.14.
22. Sengupta K., Alluri K.V, Satish A.R., et al. // Arthritis Res. Ther. - 2008. - Vol.10, N4. - P.85.
23. Tarulli A.W. // Neurol. Clin. - 2007. - Vol.25, N2. -P.387-405.
24. Tashiro T, Seino S., Sato T, et al. // Scientific World J. - 2012. doi: 10.1100/2012/167928.
25. Waddell G., Main C.J. The back pain revolution. -Edinburgh, 1999. - P.155-173.
26. Waddell G. The back pain revolution. - Edinburgh, 2004. - P.221-239.
Поступила 06.10.2020 г.
