CC BY
14Современные возможности диагностики и лечения вульвовагинальных инфекций
И. В. Кузнецова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России; Российский университет дружбы народов
Vulvovaginal Infections: Current Diagnostic and Treatment Options
I. V. Kuznetsova
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Peoples' Friendship University of Russia
Несмотря на достаточное внимание, уделяемое вульво-вагинальным инфекциям, проблема их квалифицированной диагностики и адекватного лечения не теряет своей актуальности. На то есть свои причины. У большинства женщин инфекционное поражение слизистой оболочки влагалища характеризуется патологическими выделениями, раздражением, отеком и другими местными симптомами. Довольно часто пациентки называют это «молочницей» и, пользуясь доступными информационными ресурсами, телефонными консультациями, не согласовывая свои действия с врачом и не сдавая анализы, сами выбирают метод лечения. Медики, берущие на себя ответственность назначить терапию только по анамнезу, без осмотра и обследования, не многим отличаются от женщин, практикующих самолечение. Такая довольно распространенная практика имеет плохие последствия, потому что связана с неадекватным лечением и превращением относительно легко решаемой задачи в непреодолимую проблему [34].
Одним из способов изменить легкомысленное отношение к вагинальной инфекции является регулярный выпуск клинических рекомендаций, который предпринимают группы экспертов ВОЗ и эксперты разных стран, в том числе США, европейских государств и России. Российские рекомендации, отражая общие положения, установленные ВОЗ, учитывают опыт отечественных исследователей, особенности фармацевтического рынка нашей страны и могут быть предложены в качестве основного документа для принятия правильных клинических решений практикующим врачам Российской Федерации.
Целью данного обзора является изложение основных позиций современных клинических рекомендаций.
Три распространенные инфекции связаны с патологическими выделениями из половых путей: бактериальный вагиноз (БВ), трихомоноз и кандидоз, — из которых трихомоноз относится к ИППП. Патологические вагинальные выделения могут быть вызваны и другими физиологическими и патологическими состояниями, включая цервицит, аэробный вагинит, атрофический вагинит, эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала, дерматозы, аллергические реакции и раздражение вульвы. Патологические выделения из влагалища могут быть обусловлены хламидийным или гонококковым цервицитом. Все это необходимо принимать во внимание в процессе дифференциальной диагностики, но, учитывая наибольшую распространенность трех упомянутых инфекций, именно они представлены во всех международных клинических рекомендациях, посвященных патологическим выделениям из половых путей.
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) — инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Считается, что 75% женщин репродуктивного возраста переносят хотя бы один эпизод ВВК, 40-45% отмечают два и более эпизода заболевания, у 10-15% пациенток встречается рецидивирующее течение ВВК (РВВК) [26].
Среди грибов Candida spp. при ВВК доминирует C. albicans. Из C. non-albicans наиболее часто встречаются C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis.
ВВК не передается половым путем. К развитию ВВК предрасполагает ряд факторов. К эндогенным факторам относят нарушение местных защитных механизмов, обусловленное врожденными качествами эпителиоцитов влагалища, эндокринные заболевания (диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания [5]. Среди экзогенных факторов выделяют прием медикаментов (антибиотики, глюкокортикоиды, ци-тостатики, иммунодепрессанты), микроклимат с повышенной температурой и влажностью, ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, применение гигиенических прокладок, использование внутриматочных средств, влагалищных диафрагм, спермицидов, спринцевания с антисептиками [15].
В российской литературе принято выделять две клинические формы ВВК: острую и хроническую (рецидивирующую, не менее четырех обострений ВВК в течение 12 месяцев). В европейских и американских рекомендациях придерживаются классификации, в которой выделены осложненный и неосложненный ВВК [34].
Неосложненный ВВК предполагает впервые выявленный или спорадически (менее четырех раз в год) возникающий ВВК, вызванный C. albicans, c умеренными проявлениями вагинита и без сопутствующих факторов риска, связанных с изменением иммунного ответа (диабет, применение цитоста-тиков, глюкокортикоидов и др.). Диагноз осложненного ВВК следует ставить: 1) при наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вагинита, или 2) если эпизоды кандидоза возникают 4 раза в год и чаще (РВВК), или 3) если возбудитель инфекции — С. non-albicans, или 4) если присутствуют факторы риска, ассоциированные с нарушением иммунитета.
Верификация диагноза ВВК базируется на данных лабораторного обследования, которое проводится исключительно при наличии жалоб. В отсутствие клинических симптомов проводить обследование на Candida spp. не следует. Лабораторная диагностика включает световую микроскопию
нативных препаратов или микроскопию мазков, окрашенных по Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия), и культуральное исследование (посев материала на питательную среду). Молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp., не рекомендуются в рутинной практике.
При неосложненном (остром) ВВК для подтверждения диагноза достаточно положительных результатов микроскопии. Культуральный метод предусматривается при наличии клинических симптомов и отрицательных результатах микроскопии, а также при РВВК для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики лечения [34]. Чувствительность грибов к антимикотикам in vitro не всегда отражает реальную клиническую эффективность терапевтических методов, поэтому ее определение показано только при РВВК или в случае рефрактерности к антимикотической терапии [2].
Лечение проводится тем пациенткам с жалобами и клиническими симптомами, у которых диагноз ВВК подтвержден обнаружением Candida spp. в ходе лабораторных исследований. Выявление Candida spp. в культуре при отсутствии симптомов заболевания не является показанием для лечения. Терапия не проводится половым партнерам женщин с ВВК в отсутствие симптомов кандидозного баланита и/или баланопостита.
Лечение неосложненного (острого) ВВК включает использование системных средств (флуконазол 150 мг внутрь однократно, итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней) и местных препаратов, к которым относятся:
• полиеновые: натамицин, нистатин;
• азолы: бутоконазол, изоконазол, итраконазол, кетокона-зол, клотримазол, миконазол, сертаконазол, эконазол;
• пиридины: циклопирокс.
Полное купирование симптомов в большинстве случаев происходит за 2-3 дня, эрадикация возбудителей — за 4-7 дней [13]. Эффективность однократной дозы флуконазо-ла 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставима. Но при проведении терапии топическими азолами следует помнить о двух обстоятельствах. Применение местных средств может вызвать раздражение вульвы и влагалища и привести к ухудшению или персистенции симптомов на фоне терапии [31]. Кремы и суппозитории могут производиться на масляной основе и нарушать прочность латексных презервативов и диафрагм [34].
В случае тяжелого ВВК (выраженная эритема вульвы, отек, изъязвления, образование трещин слизистой вульвы и влагалища) следует увеличить длительность терапии.
Лечение тяжелого ВВК: флуконазол 150 мг внутрь, 2 дозы с промежутком в 72 часа или местные азоловые антимикоти-ки в течение 10-14 дней.
В случае рецидивирующего ВВК (не менее четырех сим-птомных эпизодов ВВК в год), вызванного Candida spp., чувствительными к азоловым антимикотикам, рекомендовано двухэтапное лечение: вначале следует купировать симптомы обострения и добиться микологической эрадикации, затем провести курс терапии, предотвращающий избыточный рост
Candida spp., с целью профилактики рецидивов ВВК в течение 6 месяцев.
Лечение рецидивирующего ВВК (возбудители чувствительны к азолам) включает:
• купирование рецидива: флуконазол 150 мг реr os, 3 дозы с интервалом в 72 часа (первый, четвертый, седьмой дни) или топические азоловые антимикотики в течение 5-14 дней;
• поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) в течение 6 месяцев: флуконазол 150 мг реr os 1 раз в неделю в течение 6 месяцев или топические азоловые антимикотики в течение 6 месяцев ежедневно, дважды или один раз в неделю в зависимости от дозы действующего вещества в препарате.
Оптимальная продолжительность поддерживающей терапии для профилактики рецидивов при РВВК неизвестна, шестимесячная длительность курса определена эмпирически. Если после отмены поддерживающей терапии новые эпизоды ВВК случаются с частотой менее четырех раз в течение 12 месяцев, то лечение рецидива проводится по стандартной схеме неосложненного заболевания, при более частых обострениях следует возобновить курс поддерживающей терапии [31].
Наличие РВВК в подавляющем большинстве случаев не связано с резистентностью к антимикотическим препаратам, но проведение бактериологического исследования для видовой идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикотикам необходимо для уточнения тактики лечения. С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis при ВВК всегда чувствительны к азоловым антимикотикам, штаммы C. krusei резистентны к азолам, С. glabrata отличается дозозависимой чувствительностью, и 30% штаммов резистентны к флуконазолу. При обнаружении резистентных штаммов С. non-albicans (10% случаев) целесообразно местное лечение полиеновыми антимикотическими средствами.
Лечение non-albicans ВВК (купирование рецидива в случае non-albicans РВВК):
• натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки 6 дней и более, или
• нистатин вагинальные суппозитории 100 000 ЕД 1 раз в сутки 21 день [27], или
• борная кислота интравагинальные капсулы1 600 мг 1 раз в сутки 14 дней и более.
Поддерживающая терапия non-albicans РВВК (профилактика рецидивов) в течение 6 месяцев: полиеновые антимикотики интравагинально 1 раз в сутки 3-6 месяцев или борная кислота интравагинальные капсулы 600 мг 1 раз в сутки.
Проведение скрининга, а также лечение партнера в отсутствие симптомов не требуются [13, 26]. При наличии баланита/баланопостита партнеру рекомендуются местные азоловые средства в виде крема или флуконазол 150 мг внутрь однократно.
Особого внимания заслуживают вопросы лечения беременных женщин. Оральные препараты во время беременности не рекомендуются [27]. В I триместре и в период лактации используется натамицин по 1 суппозиторию в течение 6 дней. После окончания I триместра допустимо интраваги-
1 Борная кислота в виде интравагинальных капсул в России недоступна. — Примеч. ред.
нальное применение итраконазола, кетоконазола, клотрима-зола, сертаконазола, тиоконазола, циклопирокса, эконазола.
Профилактика рецидивов ВВК состоит прежде всего в исключении факторов риска. Мероприятия по санации кишечного резервуара грибов Candida spp. целесообразны только в случае избыточного роста грибов и клинических проявлений дисбиоза в кишечнике. Вторичная профилактика ВВК рекомендуется женщинам с хронической (рецидивирующей) формой заболевания на период риска обострения, например при применении антибиотиков или глюкокорти-коидов, и проводится с помощью флуконазола 150 мг 1 раз в неделю.
Контроль эффективности терапии в большинстве случаев осуществляется с помощью клинических критериев. При исчезновении симптомов заболевания инфекция считается излеченной и проведение микроскопического или бактериологического исследования не требуется [27]. У пациенток с РВВК желателен гинекологический осмотр через месяц после окончания лечения.
Бактериальный вагиноз — полимикробный клинический синдром, возникающий в результате замещения во влагалище нормальных Lactobacillus spp. (особенно L. crispatus) [18], продуцирующих перекись водорода, высокими концентрациями анаэробных бактерий (например, Prevotella sp., Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, трудно культивируемыми или некультивируемыми анаэробами и характеризующийся повышением pH влагалищной среды [34]. У женщин, обращающихся за медицинской помощью, БВ оказывается самой частой (до 87%) причиной патологических вагинальных выделений или иного дискомфорта, но при этом очень распространено его бессимптомное течение [30]. В разных популяциях БВ встречается с частотой от 16 до 65%, у детей отмечается редко, во время беременности — в 15-37% случаев [20, 21, 25, 30].
К факторам риска возникновения БВ относятся: большое число половых партнеров, смена полового партнера, спринцевания влагалища, недостаточное использование презерватива, применение внутриматочных контрацептивов и спермицидов, дефицит или функциональная несостоятельность вагинальных лактобацилл (иногда по причине перси-стирующей вирусной инфекции) [1]. Причина микробных нарушений при БВ до конца не ясна, а этиология разнообразна и представлена многочисленными микроорганизмами. Среди них с БВ наиболее часто ассоциируются G. vaginalis и трудно культивируемый Atopobium vaginaе [7, 9, 16].
БВ не относится к ИППП, но повышает риск некоторых из них (ВИЧ, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и ВПГ 2-го типа) [8, 10, 11], а также увеличивает риск послеоперационных осложнений, осложнений беременности и может рецидивировать.
Обследование на предмет наличия БВ проводится при предъявлении жалоб; в отсутствие таковых — у беременных женщин, перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, абортом или введением внутриматочных средств.
«Золотым стандартом» диагностики БВ является микроскопия мазков, окрашенных по Граму [34]. Если этот вид микроскопии недоступен, диагноз можно ставить по сочетанию трех из перечисленных ниже признаков: 1) наличие гомогенных беловато-серых выделений, равномерно распре-
деляющихся по стенкам влагалища; 2) присутствие ключевых клеток при микроскопии; 3) уровень влагалищного рН > 4,5; 4) положительный тест с 10% раствором КОН (специфический «рыбный» запах) [19].
Культуральное исследование не рекомендуется ввиду его низкой специфичности [34], среди молекулярно-биологи-ческих методов исследования ПЦР в реальном времени может иметь диагностическое значение для выявления высоких концентраций БВ-ассоциированных микроорганизмов. Обнаружение только G. vaginalis и/или Mobiluncus sp. методом молекулярно-генетического анализа не дает оснований для диагноза БВ.
Лечение показано женщинам с симптомами БВ при наличии лабораторно подтвержденного диагноза. В случае бессимптомного течения (выявление БВ в результате скрининга) терапия рекомендована при риске невынашивания беременности (анамнез преждевременных родов либо поздних выкидышей), перед введением внутриматочных средств, перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом. Половые партнеры женщин с БВ, не имеющие симптомов, в лечении не нуждаются.
Терапия БВ предусматривает два этапа. На первом этапе проводятся эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной среды вагинального биотопа с достижением уровня рН < 4,5; второй этап предусматривает восстановление достаточного количества лактобактерий путем использования пробиотиков.
Рекомендуемые схемы лечения на первом этапе:
• клиндамицин крем 2% (5 г) 1 раз в сутки в течение 7 дней интравагинально, или
• метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• метронидазол гель 0,75% (5 г) 1 раз в сутки в течение 5 дней интравагинально.
Альтернативные схемы:
• клиндамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, или
• клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или
• тинидазол 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней, или
• тинидазол 1 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность, но клиндамицин обладает меньшим числом побочных эффектов [26]. Альтернативные схемы лечения БВ включают несколько режимов применения тинидазола и оральный и вагинальный способы применения клиндамици-на [29]. Трехдневный курс применения вагинальных суппозиториев клиндамицина так же эффективен, как недельный курс использования вагинального крема.
Помимо перечисленных схем в России широко распространены методы лечения БВ с помощью антисептиков и кислот. В клинических рекомендациях международных сообществ эти схемы не упоминаются из-за недостаточной доказательной базы [32], но в Российской Федерации накоплен опыт успешного применения хлоргексидина, деквалиния хлорида и повидон-йода, показана эффективность применения вагинальных суппозиториев с молочной кислотой, особенно в сочетании с хлоргексидином [3, 4]. Для ацидифика-ции влагалищной среды альтернативно можно использовать аскорбиновую кислоту 250 мг в виде вагинальных таблеток.
Второй этап лечения БВ предусматривает вагинальное применение пробиотиков [4].
У 15-30% пациенток через 3-12 месяцев после окончания терапии возникает рецидив заболевания [12, 17]. Оптимальный режим терапии при частых (более четырех симптомных эпизодов в год) рецидивах БВ пока не подобран. Для профилактики повторных эпизодов предлагается метронидазол 0,75% гель (5 г) интравагинально 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев [26, 34]. Но рецидивирующее течение БВ может быть связано с присутствием во влагалище некультивируемых или трудно культивируемых, устойчивых к метронидазолу микроорганизмов, которые не были идентифицированы до назначения терапии [33]. Одним из них является A. vaginae, выявляемый методом ПЦР у пациенток с БВ в 70% случаев [3]. Этот микроорганизм крайне редко обнаруживается в составе нормальной микрофлоры влагалища, поэтому может служить маркером неблагополучия вагинального биотопа и диагностическим критерием БВ, особенно в сочетании с G. vaginalis [14]. При обнаружении A. vaginae или подозрении на его наличие целесообразно назначение клиндамицина, значительно более эффективного, чем метронидазол, в эрадикации данного микроорганизма [6].
Во время беременности применяются следующие схемы лечения БВ [34]: метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней; клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Несмотря на международную практику использования системных средств во время беременности, обоснованную риском субклинического течения инфекций верхних отделов урогенитального тракта [34] и отсутствием тератогенных эффектов у метронидазола и клиндамицина, в Российской Федерации сохраняется традиция применения местной терапии и существует ряд ограничений в отношении метро-нидазола и клиндамицина. Учитывая эти особенности, отечественные рекомендации предлагают следующие схемы лечения во время беременности:
• первый этап: хлоргексидин 16 мг по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней или аскорбиновая кислота 250 мг по 1 таблетке вагинально 1 раз в сутки в течение 6 дней;
• второй этап: лактобактерии ацидофильные не менее 10 млн КОЕ по 1 вагинальному суппозиторию 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней.
После завершения курса лечения во время беременности необходим повторный визит женщины для определения эффективности терапии. Вне беременности при устранении симптомов контроль излеченности обязателен в случае рецидивирующего течения, данный контроль проводится через 14 дней — 1 месяц после окончания терапии [1]. Чтобы уменьшить риск рецидивов, следует рекомендовать женщинам прекратить спринцевания влагалища и принятие пенных ванн, использовать гипоаллергенное мыло либо совсем от него отказаться, применять презерватив, обследоваться на ИППП. Необходимо также предупреждать больных, что терапия БВ может провоцировать развитие/обострение ВВК.
Трихомоноз — инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызываемое Trichomonas vaginalis и передаваемое половым путем. T. vaginalis — простейший организм из класса жгутиковых, паразитирующий в половых путях.
Уретральная локализация инфекции сопровождает гениталь-ную инфекцию в 90% случаев, причем отдельно инфекция мочевыводящих путей встречается менее чем в 5% случаев [26]. Заболеваемость в мире — 170-180 млн случаев в год; в США, как и в Европе, — 8 млн в год [23, 32, 34]; в Российской Федерации отмечено снижение уровня заболеваемости с 199,5 на 100 000 населения в 2006 г. до 112,2 на 100 000 населения в 2011 г. [1].
У взрослых основной путь передачи — половой; передача при орально-генитальных контактах и контактно-бытовое инфицирование пока не доказаны. К факторам риска трихомоноза относятся новый половой партнер, несколько половых партнеров в одно время, ИППП в данный момент или в анамнезе, сексуальный контакт с инфицированным партнером, инъекционные наркотики.
При отсутствии клинических признаков заболевания выявление трихомонад обозначается как трихомонадоноси-тельство; оно отмечается с частотой 2-41% и чаще встречается у мужчин [1]. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомоноза.
Трихомоноз ассоциирован с осложнениями беременности (преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела) [26, 34], повышенной вероятностью ИППП (N. gonorrhoeae, C. trachomatis), ВИЧ, ПВЧ [24], риском вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду, респираторных и гениталь-ных инфекций новорожденных. Влагалищная трихомонада редко поражает цервикальный канал, матку и придатки, но трихомоноз связан с увеличением риска воспалительных заболеваний тазовых органов, цервикальной неоплазии и послеоперационных инфекционных осложнений [22, 28].
В идеале все женщины с жалобами на выделения из половых путей должны быть обследованы на T. vaginalis [24]. В отсутствие такой возможности обследование обязательно должно проводиться в следующих случаях [26, 34]: обнаружение T. vaginalis при кольпоцитологическом исследовании; выявление T. vaginalis у полового партнера; отсутствие эффекта эмпирического лечения вагинита; тяжелые или рецидивирующие симптомы вагинита; наличие факторов риска.
Диагноз «трихомоноз» ставится по данным клинического осмотра и определения возбудителя лабораторными методами, т. е. при проведении световой микроскопии нативного материала или с использованием окрашивания акридиновым оранжевым [26]. Применяются также культуральный метод (чувствительность 95%), ПЦР (чувствительность и специфичность приближаются к 100%). Положительный результат любого из лабораторных методов обследования на наличие T. vaginalis позволяет ставить диагноз независимо от наличия симптомов. При подтверждении диагноза «трихомоноз» обязателен скрининг на другие ИППП.
Лечение половых партнеров проводится препаратами группы нитроимидазолов: метронидазол 400-500 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, или метронидазол 2 г внутрь однократно, или тинидазол 2 г внутрь однократно.
Вследствие высокой частоты поражения уретры и пара-уретральных желез у женщин целесообразно использование препаратов системного действия, так как местные формы нитроимидазолов не достигают терапевтических концентраций в указанных локусах [34]. Использование однократной
схемы применения метронидазола в дозе 2 г имеет лучший комплаенс, но большую частоту неудач терапии, особенно если партнеры лечатся не одновременно.
При персистенции и/или рецидиве трихомонадной инфекции в большинстве случаев оказывается эффективным повторный курс стандартной терапии [26]. Если повторный курс неэффективен, а реинфекция исключена, следует провести обследование на предмет герпес-вирусной инфекции. Еще одной причиной неэффективности терапии могут стать некоторые микроорганизмы, например ß-гемолитический стрептококк, способный вступать во взаимодействие с ме-тронидазолом, снижая его лечебное воздействие. В таких случаях до повторного назначения очередного курса метронидазола с целью элиминации кокковой флоры рекомендуется эмпирическая антибактериальная терапия.
Возможные варианты терапии трихомоноза при неэффективности описанных выше схем [26]: 1) метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней плюс метронидазол 1 г во влагалище или прямую кишку 1 раз в сутки в течение 7 дней или 2) метронидазол 2 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней.
Лечение трихомоноза во время беременности при наличии симптомов осуществляется на любом сроке, а при отсутствии симптомов может быть отложено до 37-й недели беременности: метронидазол 2 г внутрь однократно [1, 34].
Все половые партнеры должны быть обследованы на ИППП и пролечены от трихомоноза вне зависимости от
результатов анализа на наличие T. vaginalis. Во время лечения рекомендовано воздержаться от половых контактов до подтверждения излеченности всех половых партнеров. Излеченность устанавливается на основании микроскопического, культурального методов и методов амплификации РНК, используемых через 14 дней после окончания лечения. Контроль излеченности на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) проводится не ранее чем через месяц после окончания лечения [1]. При отрицательных результатах обследования и исчезновении признаков воспаления у исходно симптомных пациентов дальнейшее наблюдение не показано.
Заключение
На сегодняшний день накоплен достаточный багаж знаний, позволяющий эффективно обследовать и лечить женщин с жалобами на патологические выделения из половых путей. Более того, за исключением несущественных расхождений, связанных с особенностями лекарственных средств, представленных в том или ином регионе, и с собственными научно-практическими наработками, в мире приняты согласованные алгоритмы диагностики и лечебных вмешательств.
Остается надеяться на то, что практикующие гинекологи будут чаще обращаться к международным и отечественным клиническим рекомендациям с целью формирования правильного клинического решения.
Резюме
В обзоре суммирован опыт отечественных и зарубежных исследователей по диагностике и лечению вульвовагинальных инфекций (вуль-вовагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз, трихомоноз), отраженный в международных и российских клинических рекомендациях. Обозначены факторы риска развития вульвовагинальных инфекций, приведены алгоритмы диагностики, включающие широкий круг методов — от необходимых, используемых в рутинной практике, до наиболее современных, применяемых в специализированных лабораториях и позволяющих установить диагноз в сложных диагностических случаях. Описаны показания к проведению обследования и подходы к интерпретации полученных данных.
Особое внимание уделено тактике лечебного вмешательства с учетом международной доказательной базы эффективности лекарственных средств и особенностей российского фармацевтического рынка.
Ключевые слова: вульвовагинальные инфекции, патологические вагинальные выделения, вульвовагинальный кандидоз (ВВК), рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (РВВК), бактериальный вагиноз (БВ), трихомоноз.
Summary
This review summarizes the experience of Russian and foreign investigators involved in evaluating diagnostic and treatment approaches to vulvovaginal infections (vulvovaginal candidiasis, bacterial vaginosis, and trichomoniasis), which was used to develop international and Russian clinical guidelines. The review also describes risk factors for vulvovaginal infections and diagnostic algorithms for these conditions, including a wide range of techniques — from essential methods used in routine practice to the latest ones used by specialized laboratories in difficult diagnostic problems. In addition, the authors explain when examination is required and how to interpret examination results.
They specifically focus on treatment approaches in the context of the international evidence base for the drugs' efficacy and on specific characteristics of the Russian pharmaceutical market.
Keywords: vulvovaginal infections, abnormal vaginal discharge, vulvovaginal candidiasis (VVC), recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVC), bacterial vaginosis (BV), trichomoniasis.
Литература
1. Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой экспресс, 2012. 112 с.
2. Веселов А. В. Системные антимикотики: состояние и перспективы // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. 2007. Т. 9. № 1. С. 73-80.
3. Гомберг М. А. Бактериальный вагиноз и новые инфекции, с ним ассоциированные // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010. № 2. С. 28-31.
4. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. М.: МИА, 2012. 472 с.
5. Мирзабалаева А. К. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков / А. К. Мирзабалаева, Н. Н. Климко. СПб.: СПбМАПО, 2009. 60 с.
6. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза / К. И. Плахова, М. Е. Атрошкина, Е. Н. Ильина, В. М. Говорун [и др.] // Вестн. дерматологии и венерологии. 2007. № 5. С. 9-13.
7. A preliminary survey of Atopobium vaginae in women attending the Dunedin gynaecology out-patients clinic: is the contribution of the hard-to-culture microbiota overlooked in gynaecological disorders?/
J. P. Burton, C. N. Chilcott, M. Al-Qumber, H. J. Brooks [et al.] // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2005. Vol. 45. N 5. P. 450-452.
8. A prospective study of risk factors for herpes simplex virus type 2 acquisition among high-risk HIV-1 seronegative women in Kenya / V. Chohan, J. M. Baeten, S. Benki, S. M. Graham [et al.] // Sex Transm. Infect. 2009. Vol. 85. N 7. P. 489-492.
9. Adherent biofilms in bacterial vaginosis / A. Swidsinski, W. Mend-ling, V. Loening-Baucke, A. Ladhoff [et al.] // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. N 5. Pt 1. P. 1013-1023.
10. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies / J. Atashili, C. Poole, P. M. Ndumbe, A. A. Adimora [et al.] // AIDS. 2008. Vol. 22. N 12. P. 1493-1501.
11. Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women / J. H. van de Wijgert, C. S. Morrison, P. G. Cornelisse, N. Munjoma [et al.] // J. Acquir. Immune Defc. Syndr. 2008. Vol. 48. N 2. P. 203-210.
12. Bunge K. E. The efficacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of bacterial vaginosis / K. E. Bunge, R. H. Beigi, L. A. Meyn, S. L. Hillier// Sex Transm. Dis. 2009. Vol. 36. N11. P. 711-713.
13. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections — Updated January 2010. URL: http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/index-eng.php (дата обращения — 03.08.2013).
14. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivation-independent methods warrants further investigation / J. P. Burton, E. Devillard, P. A. Cadieux, J. A. Hammond [et al.] // J. Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42. N 4. P. 1829-1931.
15. Donders G. G. Self-elimination of risk factors for recurrent vaginal candidasis / G. G. Donders, I. Mertens, G. Bellen, S. Pelckmans // Mycoses. 2009. Vol. 54. N1. P. 39-45.
16. Ferns M. J. Use of species-directed 16S rRNA gene PCR primers for detection of Atopobium vaginae in patients with bacterial vagino-sis/ M. J. Ferns, A. Masztal, D. H. Martin// J. Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42. N 12. P. 5892-5894.
17. Findings associated with recurrence of bacterial vaginosis among adolescents attending sexually transmitted diseases clinics / R. M. Brotman, E. J. Erbelding, R. M. Jamshidi, M. A. Klebanoff [et al.] // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2007. Vol. 20. N 4. P. 225-231.
18. Fredricks D. N. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis / D. N. Fredricks, T. L. Fiedler, J. M. Marrazzo // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. N18. P. 1899-1911.
19. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women / D. V. Landers, H. C. Wiesenfeld, R. P. Heine, M. A. Krohn [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 190. N 4. P. 1004-1010.
20. Prevalence and risk factors of trichomoniasis, bactenal vaginosis, and candidiasis for married women of child-beanng age in rural
Shandong / X. Fang, Y. Zhou, Y. Yang, Y. Diao [et al.] // Jpn. J. Infect. Dis. 2007. Vol. 60. N 5. P. 257-261.
21. Prevalence of bacterial vaginosis among women in Delhi, India / P. Bhalla, R. Chawla, S. Garg, M. M. Singh [et al.] // Indian J. Med. Res. 2007. Vol. 125. N 2. P. 167-172.
22. Prevalence of Trichomonas vaginalis infection in symptomatic adolescent females presenting to a pediatn'c emergency department / M. Goyal, K. Hayes, K. L. McGowan, J. A. Fein [et al.]//Acad. Emerg. Med. 2011. Vol. 18. N 7. P. 763-766.
23. Risk factors for incident herpes simplex type 2 virus infection among women attending a sexually transmitted disease clinic/ M. F. Gallo, L. Warner, M. Macaluso, K. M. Stone [et al.] // Sex Transm. Dis. 2008. Vol. 35. N 7. P. 679-685.
24. Schwebke J. R. Abnormal vaginal flora as a biological risk factor for acquisition of HIV infection and sexually transmitted diseases // J. Infect. Dis. 2005. Vol. 192. N 8. P. 1315-1317.
25. Sexually transmitted infections, bactenal vaginosis, and candidiasis in women of reproductive age in rural Northeast Brazil: a population-based study / F. A. Oliveira, V. Pfleger, K. Lang, J. Heukelbach [et al.] // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2007. Vol. 102. N 6. P. 751-756.
26. Sherrard J. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011 / J. Sherrard, G. Donders, D. White, J. S. Jensen // Int. J. STD AIDS. 2011. Vol. 22. N 8. P. 421-429.
27. Sobel J. D. Vulvovaginal candidiasis // Lancet. 2007. Vol. 369. N 9577. P. 1961-1971.
28. Soper D. Tn'chomoniasis: under control or undercontrolled? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 190. N 1. P. 281-290.
29. Suppressive antibacterial therapy with 0,75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis / J. D. Sobel, D. Ferris, J. Schwebke, P. Nyirjesy [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 194. N 5. P. 1283-1289.
30. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health / E. H. Koumans, M. Sternberg, C. Bruce, G. McQuillan [et al.] // Sex Transm. Dis. 2007. Vol. 34. N 11. P. 864-869.
31. United Kingdom National guideline on the management of vulvovaginal candidiasis, 2007. URL: http://www.bashh.org/guidelines (дата обращения — 03.08.2013).
32. Verstraelen H. Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review/ H. Verstraelen, R. Verhelst, K. Roelens, M. Temmerman // BMC Inf. Dis. 2012. Vol. 12. N 1. P. 148.
33. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis // Sex Transm. Infect. 2004. Vol. 80. N 1. P. 8-11.
34. Workowski K. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 / K. Workowski, S. Berman // MMWR. 2010. Vol. 59. N RR-12. P. 1-110. URL: http://www.cdc.gov/mmwr (дата обращения — 03.08.2013). ■
