CC BY
148УДК 618.7
СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ И ПОСЛЕРОДОВОЙ
ПСИХОЛОГИИ
И. Г. Арндт, Ю. А. Петров, Ю. Ю. Чеботарева, А. Ю. Тарасова
Аннотация. Послеродовой, или пуэрперальный, период начинается с момента окончания третьего периода родов и продолжается 6-8 недель. В это время происходят инво-лютивные изменения органов и систем. ЦНС, гормональная система координируют послеродовую инволюцию. Перинатальная психология (ПП) — новый раздел клинической психологии, занимающийся изучением роли психических факторов в происхождении и развитии осложнений геста-ции, диагностикой последних, исследованием влияния нарушений в процессах беременности на психику матери, раз-
работкой лечебных и профилактических психологических мероприятий. Сегодня ПП требует осмысления с позиции практической деятельности врача акушера-гинеколога. Беременные более склонны к суицидальному поведению, чем население в целом. Представлены факторы риска развития нарушений в психике в послеродовом периоде, особенности их профилактики и лечения.
Ключевые слова: перинатальная психология, пуэрперальный период, депрессия.
MODERN ISSUES OF PERINATAL AND POSTPARTUM PSYCHOLOGY
I. G. Arndt, Yu. A. Petrov, Yu. Yu. Chebotareva, A. Yu. Tarasova
Annotation. The postpartum, or puerperal, period begins from the end of the third period of labor and lasts 6-8 weeks. At this time involutive changes of organs and systems occur. The CNS and hormonal system coordinate postpartum involution. Perinatal psychology (PP) is a new brunch of clinical psychology that studies the role of mental factors in the origin and development of gestational complications, their diagnosis, the effect of pregnancy disorders
on the mother's psyche develops therapeutic and preventive psychological measures. Currently PP requires understanding from the standpoint of the practical activities of an obstetrician-gynecologist. Pregnant women are more prone to suicidal behavior than all population. The risk factors for the development of mental disorders in the postpartum period, the features of their prevention and treatment are presented.
Keywords: perinatal psychology, puerperal period, depression.
Одним из практически значимых периодов онтогенеза является перинатальный. Это время дебютирует с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробного существования плода с массой тела более 500 граммов и заканчивается на 7-й день включительно (168 часов) послеродового периода [1].
Традиционно перинатальный период подразделяют на три подпериода, включая антенатальный (или прена-тальный) до родов, интранатальный (время раскрытия, изгнания плода и последа) во время родов и постна-тальный — после родов.
Постнатальный подпериод включает только ранний период новорожден-ности — ранний неонатальный период, т.е. первую неделю внеутробной жизни [1]. Однако сегодня выделяют такой важный период послеродового состояния, как пуэрперий. Послеродовой, или пуэрперальный, период начинается с момента окончания третьего периода родов и продолжается 6-8 недель [2]. В это время в организ-
ме женщины происходят инволютив-ные изменения всех органов и систем, кроме молочных желёз. Величина и форма молочных желёз, щелевид-ный вариант наружного зева шейки матки, складчатость и емкость влагалища остаются такими на всю жизнь.
Частота пуэрперальных осложнений в популяции как в России, так и за рубежом колеблется от 12 до 25% [2]. Координируют послеродовую инволюцию ЦНС и гормональной системы.
Перинатальная психология (ПП) — новый раздел клинической психологии, занимающийся изучением роли психических факторов в происхождении и развитии осложнений гестации, диагностикой последних, исследованием влияния нарушений в процессах беременности на психику женщины, разработку лечебных и профилактических психологических мероприятий [3]. ПП изучает шансы и пути увеличения ресурсов, адаптационных возможностей беременной женщины, роженицы и родильницы. Сегодня ПП требует осмысления
^ www.akvarel2002.ru
с позиций практической деятельности врача акушера-гинеколога и обоснования последней теоретическими положениями, характерными как для акушерства и гинекологии, так и для клинической психологии. Таким образом, решение данной проблемы носит междисциплинарный, контекстуальный и системный характер.
ПП занимается исследованием зависимости психологических особенностей беременной/роженицы от срока (триместра) гестации и характера родов (при физиологическом и осложненном их течении), а также влияния психологических особенностей роженицы на течение раннего неонатального периода.
В круге научных интересов ПП находится проблема взаимодействия врача акушера-гинеколога, роженицы и ее родственников [4]. В некоторых публикациях приведен опыт наблюдения за детьми с аутизмом, при этом описано влияние, которое оказывает пренатальная привязанность матери к плоду на формирование
невербальных коммуникаций и связей [5]. Полагают, что аффективное/чувственное ядро развито уже к 5-му месяцу внутриутробного развития плода. Последний чувствует состояние матери и реагирует на него. Это пренатальный симбиоз. В послеродовом периоде начинают формироваться постнатальный симбиоз и постнатальная привязанность. Каким станет постнатальный симбиоз, зависит от пренатальной, или антенатальной, привязанности, условий протекания гестации и общеизвестных факторов риска. Особое внимание следует обратить на предыдущие потери беременности, несущие различные страхи.
Если мать подвергается агрессии извне (например, при проблемах в паре), плод чувствует ее как агрессию, направленную на себя. После родов формируется диада мать — дитя. Если диада в норме, мать понимает потребности ребенка. Если же возникает дисфункция, мать беспокоится из-за конфликтов и неосознанно «перемещает» новорожденного в свои переживания [4].
ПП включает психологию зачатия ребенка, психологию периода гестации (монаду мать — пренейт), психологию раннего постнатального периода (диаду мать — ребенок), психологию влияния течения перинатального периода на психическое развитие в целом и на развитие личности в частности.
Основные задачи ПП:
— установление роли психологических факторов в процессах зачатия, беременности и родов, формировании диады «мать — дитя», развитии ребенка младенческого и раннего возраста;
— исследование влияния различных болезней женщины на ее отношение к зачатию, беременности, родам, формирование диады мать — дитя, психическое развитие пренейта/ре-бенка;
— разработка методов психологического исследования, адекватных для решения задач перинатальной психологии;
— создание методов раннего психологического вмешательства, направленного на оптимизацию течения перинатального периода и семейного функционирования на этапах за-
чатия, ожидания ребенка и в послеродовом периоде;
— разработка методов психологической и психотерапевтической помощи в ситуациях перинатальной утраты и рождения больного ребенка;
— решение психологических проблем, возникающих в связи с применением современных технологий борьбы с бесплодием (экстракорпорального оплодотворения, суррогатного материнства и др.).
Развитие и внедрение перинатального психологического консультирования и психотерапии, направленных на улучшение психического состояния беременных женщин и рожениц, гармонизацию отношений в семьях, ожидающих рождения ребенка и воспитывающих младенца, позволит снизить количество патологических родов, число новорожденных с нервно-психическими расстройствами (в т.ч. за счет уменьшения применения медикаментозных средств).
Междисциплинарные исследования необходимы для изучения сложного взаимодействия между психологическими, поведенческими, физиологическими, нейрохимическими и экологическими факторами, которые помогут объяснить хорошие и плохие результаты, связанные с беременностью, родами и послеродовой адаптацией [6, 7].
Итак, ПП практически не используется, но ее существование и актуальность неоспоримы [8]. Однако исследований, касающихся пуэрперального периода (ПРП), до сих пор нет. Необходимость оказания психологической помощи именно в этот период диктуют современные реалии с распространенностью послеродовой депрессии (ПД), включая суицидальную опасность [9].
Риск возникновения суицидальных мыслей родильницы начинает формироваться во время беременности. Суицидальные намерения после родов вызывают серьезную озабоченность своими последствиями. Дальнейшие исследования необходимо сосредоточить на разработке профилактических и лечебных программ, нацеленных на выявление факторов, связанных с суицидальными идеями у родильниц, и их профилактику. Выявлено, что
www.akvarel2002.ru Ж.
родоразрешение путем кесарева сечения, суицид в анамнезе, отсутствие брачных отношений служат факторами риска развития в послеродовом периоде депрессивного расстройства и даже попытки самоубийства [10].
Отмечают, что ПД несет серьезные негативные последствия для женщины и младенца, а самоубийство и смерть матери усугубляют трагедию для ребенка и всей семьи [11-13]. Однако данная проблема остается нерешенной. Так, общее снижение уровня материнской смертности в таких странах, как Великобритания и Австралия, не влечет за собой автоматического уменьшения количества самоубийств среди матерей [14]. По данным итальянских исследователей, 3-7% случаев материнской смертности — результат суицида [15].
Всё вышесказанное указывает на необходимость выявления ПД у родильниц как в послеродовом отделении родильного дома, так и в течение 6 недель наблюдения в позднем послеродовом периоде в условиях женской консультации, причем участвовать в этом процессе должны не только врач акушер-гинеколог, но и акушерка, оценивая в это время как стандартные клинические показатели пуэрперия, так и состояние сна матери [16].
На развитие ПД, бесспорно, оказывают влияние течение гестации и качество жизни женщины [17]. В зарубежных обзорах показано, что беременные более склонны к суицидальному поведению, чем население в целом [18].
Депрессия во время беременности — значимый предиктор последующей ПД [19]. Если женщина испытывает эпизоды изменения настроения в послеродовом периоде, у нее отмечают риск суицида [20]. Кстати, среди родильниц суицид фиксируют чаще, чем среди беременных [21]. В целом ПД связана с материнскими страданиями, ухудшением качества жизни, повышенным риском появления супружеских конфликтов и возможностью неблагоприятного исхода для ребенка [22].
Лечение ПД включает нефармакологические методы коррекции, в т.ч. когнитивно-поведенческую,
межличностную психотерапию, суггестивно-метафорную терапию [23-25].
Осуществление психологической оценки и поддержки, начиная с ранних сроков беременности и в послеродовом периоде, может предотвратить развитие ПРД, включая суицид [26-28]. Профилактические меры должны учитывать группы риска и способы родоразрешения [29]. Так, показано, что в когорте из 3 310 женщин социальная поддержка на ранних сроках беременности приводит к снижению симптомов депрессии через 6 недель после родов [30].
Некоторые авторы полагают, что в современных реалиях у деторождения нет должного места, а приоритеты смещены в пользу продвижения в карьере, идей феминизма, идеологии чайлдфри [31]. Молодым женщинам свойственны психологическая незрелость, инфантилизм, отсутствие готовности к материнству. Это вызывает демографический дефицит.
К факторам риска изменения психики женщины после родов относят:
• психиатрические заболевания;
• патологическое течение гестации;
• аномалии родовой деятельности, по поводу которых были выполнены акушерские операции, включая кесарево сечение, вакуум-экстракцию плода и др.;
• эпидуральную анестезию для обезболивания первого периода родов;
• рождение ребенка
с врожденным пороком развития, родовой травмой, перинатальным поражением ЦНС, в асфиксии;
• отсутствие обследования беременной;
• повышенную эмоциональность акцентуированной личности [31]. Основная задача послеродовой
реабилитации — восстановление физиологического состояния органов и систем, включая репродуктивную, для чего рекомендуют различные дыхательные и физические упражнения [32, 33]. При выполнении дыхательных упражнений следует
сделать глубокий вдох, на несколько секунд задержать дыхание, поднять плечи, очень медленно выдохнуть. Упражнения выполнять 2-3 раза, по несколько подходов в день.
Можно выполнить расслабляющую гимнастику рук, при этом встать, руки опустить, сделать глубокий вдох и поднять руки максимально высоко. В таком положении нужно находиться несколько секунд, затем выдохнуть и опустить руки. Упражнения выполняют несколько раз в день.
Следующее упражнение. Сесть на стул, опереться на его спинку и закрыть глаза. Нарисовать перед собой теплый летний день и чистое прозрачное море. Вообразить погружение в воду, ощутить ее прохладу и свежесть, «набрать» в руки немного воды, «умыть» лицо, представить, что проблемы пропадают вместе с уходящей водой. Должный эффект от упражнений наступает через 8-11 дней и проявляется легкостью в области груди [33].
На развитие ПРД влияет гормональный статус. Во время гестации стероидогенез эстрогенов увеличивается, а перед родами резко падает; также не исключено влияние гормонов щитовидной железы [34]. Гормональные сдвиги влияют на психологическое состояние и в послеродовом периоде [35].
В течение 6 недель послеродового периода следует выполнять назначения врача, уделять внимание полноценным питанию, сну и отдыху. Обязательны поддержка со стороны мужа, помощь членов семьи в выполнении домашних обязанностей [31]. Полезны совместный отдых с ребенком, свежий воздух, прием витамин-но-минеральных комплексов. Нужно регулярно посещать врача акушера-гинеколога, тщательно следить за состоянием своего здоровья, при необходимости незамедлительно обращаться за специализированной помощью, исключить чрезмерные физические нагрузки. [имнастику лучше начинать с простых упражнений, способствующих восстановлению тонуса мышц. Нагрузки должны быть адекватными по времени и интенсивности. Важно исключить гиперопеку ребенка!
Советы родильнице по организа-
www.akvarel2002.ru
ции образа жизни и поведению в послеродовом периоде [31]:
• уделять внимание себе -заниматься спортом, изменить стиль в одежде и внешности, стремиться к получению позитивного контента (это способствует нормализации настроения и положительному эмоциональному фону), контролировать порывы раздражительности и гнева
(в этом помогут описанные выше упражнения);
• попытаться научиться чему-то новому, уделять время любимому занятию;
• стремиться к разнообразию в интимной жизни. Сексуальное удовлетворение
очень важно для поддержания положительного эмоционального фона в отношениях и одно из основных постулатов психогигиены семьи. Поэтому нужно решить вопросы послеродовой контрацепции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучение психоэмоциональных особенностей родильницы и женщины в послеродовом периоде — актуальная тема современного акушерства и гинекологии. Психоэмоциональное состояние беременной, роженицы, родильницы и женщины в послеродовом периоде связано со множеством экзогенных и эндогенных факторов. На всех этапах беременности, родов и послеродового периода женщине необходимо психологическое сопровождение.
Беременность, роды и послеродовой период — самые сложные и ответственные периоды в жизни каждой женщины. Важно помнить, что от внутреннего состояния женщины, ее физической и психологической готовности к материнству в дальнейшем зависят взаимоотношения в семье. Эмоциональное тепло по отношению к ребенку способствует его гармоничному психосексуальному развитию. Для успешного ведения беременности, родов и послеродового периода самой женщине и супружеской паре в целом требуется психологическое, а иногда и психотерапевтическое сопровождение.
гшми||®1Д АКУШЕРСТВО • ПСИХОЛОГИЯ ./
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иванов Д. О., Александрова Е. М., Арутюнян Т. Г. и др. Руководство по перинатологии. СПб., 2019. 1214 с.
2. Сухих Г. Т. Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Г. Т. Сухих, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1080 с.
3. Могилевская Е. В., Васильева О. С. Перинатальная психология. Психология материнства и родительства // Ростов-на-Дону: ЮФУ,
2011. 274 с.
4. Добряков И. В., Никольская И. М. Клиническая психология семьи и перинатальная психология как разделы медицинской (клинической) психологии // Социальная и клиническая психиатрия. 2011. Т. 21. №2. С. 104-108.
5. Пиотелли А. Назад во времени: опыт применения психоаналитического наблюдения за младенцами по методу Эстер Бик. М.: Горо-дец, 2017. 160 с.
6. Акинкина Я. М. Опыт применения метафорических карт в перинатальной психологии // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2020. Т. 20. №4. С. 78-86.
7. Wenzel A. Perinatal Psychology: A Field with an Impressive Past and an Exciting Future // The Oxford Handbook of Perinatal Psychology,
2015. https://www.oxfordhandbooks.com/view/10.1093/oxfordhb/9780199778072.001.000 1/oxfordhb-9780199778072-e-33 (дата обращения 04.06.2022).
8. Шабалов Н. П. Перинатальная психология: не видна, но существует педиатрия // Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2021. Т. 100. №1. С. 297-304.
9. Голенков А. В., Филоненко В. А. Суицидальная опасность послеродовой депрессии // Академический журнал Западной Сибири. 2021. Т. 17. №1. С. 32-36.
10. Girardi P., Pompili M., Innamorati M., et al. Koukopoulos. Temperament, post-partum depression, hopelessness, and suicide risk among women soon after delivering // Women Health. 2011. V. 51, №5. Р. 511-524. DOI: 10.1080/03630242.2011.583980.
11. Голенков А. В., Филоненко А. В. Организация помощи женщинам с послеродовой депрессией // Российский медицинский журнал.
2012. №5. С. 8-11.
12. Rao W-W., Yang Y., Ma T-J., et al. Worldwide prevalence of suicide attempt in pregnant and postpartum women: a meta-analysis of observational studies // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2020. V. 56, P. 711-720. DOI: 10.1007/s00127-020-01975-w.
13. Howard L. M., Flach C., Mehay A., et al. The prevalence of suicidal ideation identified by the Edinburgh Postnatal Depression Scale in postpartum women in primary care: findings from the RESPOND trial // BMC Pregnancy Childbirth. 2011. V. 11. Р. 57. DOI: 10.1186/1471-239311-57.
14. Glasser S., Levinson D., Gordon E-S., et al. The tip of the iceberg: postpartum suicidality in Israel // Isr. J. Health Policy Res. 2018. V. 7 (1). Р. 34. DOI: 10.1186/s13584-018-0228-x
15. Orsolini L., Valchera A., Vecchiotti R. Suicide during perinatal period: epidemiology, risk factors, and clinical correlates // Front Psychiatry.
2016. V. 7. Р. 138. DOI: 10.3389/fpsyt.2016.00138.
16. Голенков А. В., Филоненко А. В., Филоненко В. А. и др. Выявление послеродовой депрессии у родильниц в условиях акушерского стационара. Роль сестринского персонала // Главная медицинская сестра. 2015. №12. С. 128-143.
17. Горьковая И. А., Коргожа М. А. Влияние течения беременности и качества жизни женщин на развитие послеродовой депрессии // Азимут научных исследований: педагогика и психология. 2018. Т. 7. №4. С. 293-296.
18. Faisal-Cury A., Menezes P. R. Antenatal depression strongly predicts postnatal depression in primary health care // Rev. Bras. Psiquiatr. 2012. V. 34, №4. Р. 446-450. DOI: 10.1016/j.rbp.2012.01. 003.
19. Gelaye B., Kajeepeta S., Williams M. A. Suicidal ideation in pregnancy: an epidemiologic review // Arch. Womens Ment. Health. 2016. V. 19 (5). Р. 741-751. DOI: 10.1007/s00737-016-0646-0.
20. De Avila Quevedo L., Scholl C. C., de Matos M. B., et al. Suicide risk and mood disorders in women in the postpartum period: a longitudinal study // Psychiatr. Q. 2020. V. 92 (2). P. 513-522. DOI: 10.1007/s11126-020-09823-5.
21. Shigemi D., Ishimaru M., Matsui H., et al. Suicide attempts among pregnant and postpartum women in Japan: A Nationwide Retrospective Cohort Study // J. Clin. Psychiatry. 2020. V. 81 (3). Р. 19m12993. DOI: 10.4088/JCP.19m12993.
22. Filonenko A. V., Filonenko V. A., Golenkov A. V. The importance of factor loadings of puerperae with postpartum depression for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy in comprehensive rehabilitation: a randomized controlled trial // Transylvanian Review. 2017. V. 25 (18). Р. 4796-4799.
23. Филоненко А. В., Голенков А. В. Суицидальные мысли у женщин с послеродовой депрессией. В сб.: Актуальные вопросы суицидо-логии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Иркутск, 2019. С. 190-193.
24. Совков С. В. Вопросы помощи женщинам с психическими нарушениями в послеродовом периоде // Научный форум. Сибирь. 2015. №1. С. 139-140.
25. Klomek A. B. Prevention of postpartum suicidality in Israel // Isr. J. Health Policy Res. 2019. V. 8 (1). Р. 77. DOI: 10.1186/s13584-019-0347-z.
26. Голенков А. В., Мещанинова В. П. Распознавание послеродовой депрессии и тактика ведения таких больных // Медицинская сестра. 2012. №4. С. 42-45.
27. Yazici E., Kirkan T. S. Untreated depression in the first trimester of pregnancy leads to postpartum depression: high rates from a natural follow-up study // Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2015. V. 11. Р. 405-411. DOI: 10.2147/NDT.S77194.
28. Совков С. В., Юшкова О. В. Вопросы диагностики послеродовой депрессии // Академический журнал Западной Сибири. 2011. №3. С. 22-23.
29. Горьковая И. А., Александрович Ю. С., Микляева А. В. и др. Психопрофилактика послеродовой депрессии у женщин с различными вариантами родоразрешения // Вестник Удмуртского университета. Серия Философия. Психология. Педагогика. 2017. Т. 27. №4. С. 437-442.
30. Gan Y., Xiong R., Song J., et al. The effect of perceived social support during early pregnancy on depressive symptoms at 6 weeks postpartum: a prospective study // BMC Psychiatry. 2019. V. 19. №1. Р. 232. DOI: 10.1186/s12888-019-2188-2.
31. Литнарович Л. М., Кучер А. С. Психоэмоциональный статус женщин в дородовом и послеродовом периодах // Таврический медико-биологический вестник. 2019. Т. 22. №1. С. 170-175.
32. Качалина Т. С., Третьякова Е. В. Психологическая и физическая подготовка беременных к родам // Изд-во НГМА. 2001. С. 45-46.
33. Качалина Т. С., Лохина Е. В. Применение новых методов психологического сопровождения беременности и психопрофилактической подготовки к родам // Медицинский альманах. 2013. Т. 30. С. 37-41.
34. Никитенкова В. Е., Комалова А. И. Изучение уровня и структуры депрессивных расстройств у женщин в раннем послеродовом периоде // Смоленский медицинский альманах. 2018. Т 3. С. 45-46.
35. Кулешова Д. А., Густоварова Т. А. Акушерские и перинатальные исходы у первородящих женщин старше 40 лет // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016. Т. 15. №1. С. 62-66. .
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2. Арндт Игорь Геннадиевич — ассистент кафедры; e-mail: arndtigor@yandex.ru; ORCID ID: 0000-0001-8100-6241. Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой; e-mail: mr.doktorpetrov@mail.ru; ORCID ID: 0000-0002-2348-8809.
Чеботарева Юлия Юрьевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры; e-mail: chebotarevajulia@inbox.ru; ORCID ID: 0000-00019609-0917.
Тарасова Анастасия Юрьевна — магистр психологических наук, специалист в области супружеских и межличностных отношений.
