CC BY
296
Lecture
Лекции
© Бокерия Л.А., 2016 УДК 616.1-089 Бокерия Л.А.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (20 ЛЕТ СПУСТЯ)
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
В статье анализируется динамика развития кардиохирургии и других специальностей сердечно-сосудистого профиля, которые за 20 лет заметно прогрессировали. Проанализирован ряд сердечно-сосудистых заболеваний, специфика которых требует дифференцированного подхода к выбору метода диагностики и лечения в каждом конкретном случае. В связи с этим поднимается вопрос о подготовке кадров и необходимости создания устойчивой системы непрерывного профессионального образования.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания; кардиохирургия; интервенционная кардиология; интервенционная аритмология; методы диагностики; хирургическое пособие; гибридные вмешательства; высокотехнологичные методы; профессиональная подготовка; междисциплинарные соглашения.
Для корреспонденции: Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; E-mail: [email protected]
Для цитирования: Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой хирургии (20 лет спустя). Анналы хирургии. 2016; 1-2: 10-8. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-10-18
Bockeria L.A.
MODERN TRENDS IN THE DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR SURGERY
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
The dynamics of development of cardiac surgery and other specialities of cardiovascular profile which have progressed significantly during the last 20 years are analyzed in the paper. Various cardiovascular diseases are considered, each having its own specificity which requires a differentiated approach to the choice of the method of diagnosis and treatment in each case. This raises the issue of expert training and the need to create a sustainable system of continuous professional education.
Keywords: cardiovascular disease; cardiac surgery; interventional cardiology; interventional arrhythmology; methods of diagnosis; hybrid intervention; high-tech methods; professional training; interdisciplinary agreements.
For correspondence: Bockeria Leo Antonovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of RAS and RAMS, Director; E-mail: [email protected]
For citation: Bockeria L.A. Modern trends in the development of cardiovascular surgery. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 1-2: 10-8 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-10-18
Information about the author:
Bockeria L.A., http://orcid.org/0000-0002-6180-2619
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Основным обновлением, произошедшим за истекший 20-летний период лечения сердечно-сосудистых заболеваний, явилось структурное перераспределение потоков пациентов внутри самих медицинских специальностей сердечно-сосудистого профиля [1—3].
Двадцать лет назад пациента с анатомическим поражением структур сердца направляли на оперативное лечение безоговорочно к кардиохирургу. Обсуждались в основном вопросы показаний и проти-
Received 03 February 2016 Accepted 12 February 2016
вопоказаний у каждого конкретного больного. Имеются относительно небольшие по объемам наблюдения так называемого интервенционного лечения с использованием катетерного пособия у пациентов с поражением коронарных сосудов и аритмиями сердца. Конечно, с нынешних позиций существовавшая модель кажется нелогичной. Кардиолог направлял больного к специалисту по рентгенэндова-скулярным вмешательствам, тот выполнял корона-рографию и, в свою очередь, направлял пациента
к кардиохирургу, который на основании полученных результатов исследования проводил операцию аор-токоронарного шунтирования. Аналогичным образом обстояло дело и с больными, у которых были жизнеугрожающие аритмии. В электрофизиологическом кабинете пациенту выполнялось исследование (тогда речь шла в основном об аномальных дополнительных путях проведения возбуждения или эктопической тахикардии), а затем его направляли к кардиохирургу, который осуществлял операцию также в условиях искусственного кровообращения.
Все, произошедшее впоследствии, особенно за последние 10 лет, сейчас представляется вполне логичным. Более того, большинство специалистов, в том числе из состава кардиохирургов, устремились в новые интервенционные специальности. Это отражает и в известной степени определяет интересы пациента — быстро и «бескровно» излечиться от тяжелого недуга. Так, общепризнанными стали специальности «интервенционная кардиология», которая включает широкий пласт интервенционных внутрисосудистых пособий, а также «интервенционная аритмология», призванная излечить больного от жизнеугрожающих аритмий.
Первым и основным «новым преимуществом» явилась минимизация операционной травмы, а следовательно, повышение эффективности лечения и уменьшение связанных с ним затрат. Сегодня, с учетом накопленного опыта, специалисты знают, что это не совсем так и в значительной части случаев противоречит интересам пациента. Под натиском интервенционных пособий кардиохирургия сама устремилась на поиск «ответных мер» — пособий, направленных на предельную минимизацию хирургической агрессии. Так появились направления типа «миниивазивные доступы» к сердцу в хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, операции на работающем сердце (без применения искусственного кровообращения) в коронарной хирургии и даже операции без выключения сознания пациента из мини-доступа с применением искусственного кровообращения при патологии аортального клапана у больных пожилого и старческого возраста.
Позитивным во всем этом явилось то, что удалось почти в геометрической прогрессии увеличить объемы помощи пациентам сердечно-сосудистого профиля с различными заболеваниями. Но при этом то, к чему на протяжении по меньшей мере целого столетия стремились специалисты, а именно выполнение операций на сердце под контролем зрения, предлагалось заменить контролем с помощью ангиографии и электрофизиологического пособия.
Врачи — не политики, но они хорошие психологи. И выдающиеся профессионалы быстро поняли, что завет наших великих предшественников «не навреди!» — основной постулат специальности, и он не может быть поколеблен. Благодаря этому
Лекция
появилось множество рандомизированных исследований, преследующих цель определить оптимальные варианты лечения пациентов, на основании которых затем формулировались соответствующие рекомендации для врачей. Рекомендации, как правило, основывались на очень объективной оценке, а потому начали применяться повсеместно. Кроме всего прочего, они стали своеобразной юридической защитой для врачей, особенно в странах, где медицинское право недостаточно эффективно.
Оказалось, однако, что рекомендации, составленные врачами-кардиологами общей практики, интервенционными кардиологами и кардиохирургами и относящиеся к одной и той же патологии, в ряде случаев могут иметь конфликтующие выводы, что, конечно, недопустимо для профессиональных сообществ. Но благодаря достигнутому взаимопониманию, причем в интересах больного в первую очередь, появились согласительные документы, разработанные кардиологами и кардиохирургами по ключевым вопросам лечения пациентов коронарного профиля и больных с жизне-угрожающими аритмиями. Этот процесс нельзя считать завершенным, поскольку, несмотря на наличие очень строгих показаний для лечения с помощью интервенционного пособия или хирургических методов, допускаются отступления как специалистами в отдельности, так и некоторыми национальными ассоциациями в части принятия или непринятия этих согласительных документов.
Совершенно очевидно, что имевшие место процессы по разъединению функций при лечении одной и той же патологии различными специалистами привели к тому, что пациенты при выборе лечащего врача, особенно в больших городах, стараются узнать «второе» или «третье» мнение специалистов, с тем чтобы выбрать оптимальный метод лечения. Не будем преуменьшать значение этого фактора, поскольку в конечном счете неадекватная аргументация ничего хорошего пациенту не сулит.
Другой вопрос, который также имеет крайне важное значение для современной практики, состоит в выделении этапов лечения пациента при наличии сопутствующих заболеваний, даже в пределах сердечно-сосудистой системы. Одномоментная операция, которая технически не представляет сложности, является привлекательной для пациента и формулируется как «один наркоз, одна операция и излечение». При этом количество осложнений и летальность выше, чем при так называемом этапном лечении. Это касается, например, одномоментного лечения коронарных сосудов, сосудов, питающих головной мозг, а в еще более сложном случае — сочетанной клапанной патологии, коронарной патологии и патологии брахиоцефаль-ных сосудов. С этим нельзя не считаться хирургу, который может сделать всю операцию одним этапом, но он обязан считаться и с существующими
Lecture
результатами и повторять себе фразу: «Я могу, но это не значит, что я сделаю все сразу. А сделаю так, чтобы больной выписался из стационара по крайней мере без ухудшения состояния».
Разберем существующую ситуацию по отдельным направлениям.
Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии
Основные вопросы, касающиеся данного раздела, - это показания и противопоказания к операции. Фактически юридической стороной являются согласительные документы в части лечения пациентов различными методами. Разумеется, в пределах существующих показаний состояние пациентов бывает весьма различным, и в связи с этим подготовка пациента к операции имеет ключевое значение. В процессе такой подготовки, как правило, возникает необходимость подобрать соответствующую медикаментозную терапию, дополнительные методы обследования. Мы всегда настаиваем на том, что если пациент поступает в «запущенном состоянии», то требуется особенно внимательное обследование. Поэтому, когда в распоряжении врача нет всех необходимых методов для установления факта того, что больной перенесет операцию, ему следует рекомендовать лечение в центрах, где для этого имеются оптимальные возможности.
К числу таких пациентов относятся новорожденные с критическими пороками сердца, пациенты со сниженной сократительной функцией миокарда, пациенты, имеющие сочетанные поражения системы кровообращения или интерактивную патологию (поражение сердечно-сосудистой системы и другого органа с одинаковой степенью выраженности, например порок сердца и онкологическое заболевание). Операции на открытом сердце, как правило, проводятся с использованием искусственного кровообращения. Раньше этот термин относился только к операциям с искусственным кровообращением (ИК). В настоящее время к данной категории относят и вмешательства, выполняющиеся пациентам с ишемической болезнью сердца на сокращающемся сердце без подключения аппарата «сердце-легкие».
При проведении операций с искусственным кровообращением, которые на сегодняшний день прекрасно отработаны и у опытного специалиста в принципе исключают какие-либо осложнения, ключевыми условиями являются: соблюдение оптимальной гемодинамики во время самого ИК, оптимального температурного режима, надежная кар-диоплегия, допустимое время пережатия аорты, а также возможность при необходимости использовать внутриаортальную контрпульсацию, вспомогательное кровообращение, включая искусственный желудочек сердца и отсроченное использование селсейвера при высокой степени гемодилюции.
Для разных категорий больных применяются нормотермическое искусственное кровообращение, гипотермическая перфузия (умеренная гипотермия) и ИК в условиях глубокой гипотермии с редуцированными объемами кровообращения. В некоторых случаях используется остановка кровообращения, если невозможно обеспечить оптимальную перфузию сосудов, питающих головной мозг. Для больных с низкой сократительной функцией миокарда обоснованной оказалась рекомендация применения высокой эпидураль-ной анестезии.
Врожденные пороки сердца (ВПС)
По статистике, которая является общепризнанной, у 8—10 новорожденных из 1000 встречается врожденный порок сердца. Из них у 36% продолжительность жизни может ограничиваться первым месяцем, поэтому врожденный порок сердца требует немедленной коррекции. Еще примерно 35,5% детей с ВПС могут умереть в течение последующих 11 мес. Таким образом, почти 72% детей с врожденными пороками сердца требуется оперативное пособие в течение первого года жизни. К критическим порокам периода новорожденнос-ти относятся синдром гипоплазии левого сердца, транспозиция крупных сосудов, перерыв дуги аорты, тотальный аномальный дренаж легочных вен, общий артериальный ствол, единственный желудочек с обструкцией выводного отдела. Очень большое значение для прогноза у этих пациентов имеют фактор недоношенности и критически низкая масса тела. Даже не закрывшийся открытый артериальный проток у новорожденного с малой массой тела может быть причиной летального исхода и требует немедленного клипирования, как правило, в условиях роддома. Особого внимания требуют и пациенты с большими дефектами межжелудочковой перегородки и множественными дефектами межжелудочковой перегородки.
Именно поэтому проблема лечения ВПС у новорожденных и детей первого года жизни имеет исключительно большое значение. В связи с этим предпринимались и предпринимаются колоссальные усилия по совершенствованию диагностики, техники хирургического пособия и, конечно, ведению послеоперационного периода.
В России за истекший период в этом направлении был отмечен значительный прогресс. Сегодня в стране фактически нет ни одной клиники, в которой бы операции при ВПС выполнялись по методике «сухого сердца», то есть в условиях умеренной гипотермии с выключением сердца из кровообращения.
За 20 лет (с 1995 по 2014 г.) в разделе врожденных пороков сердца проделана очень большая позитивная работа. Так, в 1995 г. 62 клиники выполнили
5121 операцию при ВПС. Из этого числа 2584 операции были с искусственным кровообращением, и проведены они в 43 клиниках. В 2014 г. объем операций вырос более чем в 3 раза, и эта цифра составила 15 522 (94 клиники), из которых 8342 — это операции с применением ИК (83 клиники).
Разумеется, особый интерес для нас представляют объемы помощи, оказываемые пациентам первого года жизни и особенно новорожденным (первый месяц жизни).
Двадцать лет назад в возрасте до 1 года по всей стране было прооперировано 318 пациентов, из них только у 118 операции проведены с искусственным кровообращением. В 2014 г. число прооперированных детей этой возрастной категории составило 6337, из которых больше половины, а именно 3734, были прооперированы в условиях ИК. Количество клиник, выполнивших в 1995 г. эти вмешательства, составило 11 — для всех случаев и 4 — для операций с ИК, в 2014 г. — 38 и 31 соответственно. В 1995 г. по данным нашей статистики не было зарегистрировано ни одной операции у новорожденного с ВПС, тогда как в 2014 г. прооперированы 2175 детей с ВПС в возрасте 1 мес (34 клиники), из них 829 — с ИК (29 клиник). Столь значительному росту объемов помощи детям с врожденными пороками сердца, безусловно, способствовало и внедрение эндоваскулярных пособий.
В 2014 г. в 65 клиниках страны выполнено 4836 рентгенэндоваскулярных вмешательств при врожденных пороках сердца. Из этого числа 1014 операций пришлось на эмболизацию открытого артериального протока, 2254 — на имплантацию окклюдеров при лечении септальных дефектов и открытого артериального протока, 383 — на баллонирование клапанного стеноза легочной артерии и 137 — клапанного стеноза аорты.
В 49 случаях операция проводилась в связи с критическими пороками периода новорожден-ности, когда выполнялась гибридная операция со стентированием открытого артериального протока и сужением легочной артерии, в 7 случаях — только стентирование открытого артериального протока.
Исключительно актуальна проблема эмболиза-ции коллатеральных источников кровоснабжения в легких, для которых эндоваскулярное пособие является почти идеальным методом устранения источников коллатералей. Тематика это новая, методика достаточно сложная, опыт накапливается медленно. Тем не менее в 2014 г. в 19 центрах у больных с наличием коллатеральных источников кровоснабжения легких было выполнено 148 операций.
У 15 больных в связи с «перерастанием» кондуита правых отделов сердца проводилась баллонная ангиопластика кондуита или его стентирование.
Лекция
Приобретенные пороки сердца
Варианты и объемы изменений и инноваций за исследуемый период были наиболее значимыми именно в этом разделе сердечно-сосудистой хирургии. Именно в этом разделе впервые были апробированы так называемые миниинвазивные доступы, которые коснулись одноклапанной коррекции, использована робототехника, созданы различные модификации механических клапанов сердца и произошло смещение акцента в сторону более широкого применения биологических клапанов сердца. Наконец, в самое последнее время был сделан главный упор на реконструктивную хирургию не только митрального и трикуспидально-го клапанов, но и аортального клапана сердца.
Особая специфика ряда состояний в сердечнососудистой хирургии, а именно необходимость многократной замены клапана по мере роста пациента, сложности при повторных операциях в связи с развитием посткардиотомного синдрома в абсолютном большинстве случаев и, наконец, необходимость использования искусственного кровообращения, особенно у лиц, перешагнувших 80-летний рубеж, у которых, как правило, высока частота встречаемости коморбидных состояний, привели к пониманию и реализации потребности клинической хирургии в новых подходах для решения этих сложных вопросов. Тактика стала не очень актуальной, но весьма привлекательной. Этому посвящены многочисленные исследования, выделяется большое количество грантов в разных странах. Нельзя не отметить, с одной стороны, исключительно высокую активность ведущих производителей мира, а с другой стороны, высочайшую заинтересованность профессионального сообщества, то есть врачей, в решении проблемы операбельно-сти доселе неоперабельного контингента пациентов в разных возрастных группах. С этой целью используются мини-доступы, робототехника, новые аппаратные решения искусственного кровообращения, созданы специальные кольца для реконструктивной хирургии клапанов сердца и принципиально новые конструкции механических клапанов сердца и биологических эквивалентов этим клапанам и, наконец, так называемые стент-клапаны.
Реконструктивная хирургия клапанов сердца имеет целью сохранить несомненное преимущество перед имплантацией механических клапанов, заключающееся в сохранении всего «функционала» клапана, его аппарата и желудочка сердца. Поиски касались самых разнообразных аспектов конфигурации митрального и трикуспидального клапанов, их жесткости и гибкости, размерности и т. д. По прошествии нескольких десятков лет применения колец для гемодинамической коррекции митрального и трикуспидального клапанов пришло понимание того, что фиксация задней створки
Lecture
митрального клапана к механическому кольцу ограничивает параметры его циклической деятельности, а долговечность нормальной внутрисердеч-ной гемодинамики не гарантирована. Осознание этого привело к появлению новых подходов, одним из которых стало использование простой полоски, фиксируемой вдоль основания задней створки, с одновременным уменьшением размера кольца митрального клапана. Однако есть много доказательств того, что и этот вариант щадящей фиксации клапанного кольца не удовлетворяет современным запросам клинической кардиохирургии. Свидетельством этому служат крупнейшие международные форумы, проводимые ежегодно в разных странах мира и посвященные поискам оптимальных реконструктивных вмешательств на клапанах сердца. Все большая активность наблюдается в отношении даже такого сложного устройства, каковым является аортальный клапан.
Другая тема — это выбор между механическим и биологическим клапанами. С одной стороны, механический клапан требует пожизненного применения антикоагулянтов, биологический — нет. С другой стороны, механический клапан работает неограниченное количество десятков лет, а биологический в любом варианте имеет почти предельный срок нормальной функции не более 10 лет. Поэтому продолжается очень интенсивный поиск такого варианта биологического клапана, который позволил бы продлить его работу. Одно из сравнительно недавних решений этой проблемы начиналось с идеи, которая пришла с неожиданной стороны. Например, пациентам, перенесшим операцию радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем возрасте, с течением времени надо менять клапан, поскольку пациент «перерастает» размер имплан-тата. Благодаря тому что клапан легочной артерии легко доступен из венозного русла, было предложено в позицию этого клапана через доставляющее устройство провести и фиксировать в составе стен-та биологический клапан. Он был создан и имплантирован в позицию клапана легочной артерии. Принципиально считается, что впоследствии при необходимости в этот клапан можно будет поставить новый стент-клапан улучшенной конструкции («клапан в клапане»).
Говоря о стент-клапанах, нужно помнить, что на другой стороне запроса находятся больные, как правило, старше 80 лет (октогерианцы), имеющие высокий процент сопутствующей патологии, которым, по мнению специалистов, нежелательно выполнение операции с искусственным кровообращением. Тема эта очень привлекательна для клиник, выполняющих малый объем операций на открытом сердце, и для производителей биологических клапанов. Так вслед за клапаном для легочной артерии появилась идея имплантировать стент-клапан в аортальную позицию. В этом случае речь
идет о пациентах с кальцинированным стенозом аортального клапана с очень существенным сужением просвета и высоким градиентом давления. Биологический клапан, фиксированный в стенте и определенным образом согнутый в узкой трубочке для доставки его в аортальную позицию под рентгеновским контролем после предварительной баллонной дилатации аортального клапана, устанавливается в просвете нативного, но чрезвычайно измененного кальцием клапана пациента. Гемоди-намический эффект, как правило, хороший, поскольку восстанавливается нормальный просвет (диаметр) на пути левый желудочек—аорта.
Напомним, что при установке механического аортального клапана всегда сохраняется небольшой градиент давления между левым желудочком и аортой. Чем меньше размер клапана, тем выше градиент. Это обусловлено тем, что выброс крови из левого желудочка в аорту носит смерчеобразный характер, и, таким образом, как бы ни устанавливались створки в просвете механического клапана в какую-либо фазу сокращения левого желудочка, возникает препятствие потоку крови. При открытии створок биологического клапана такого сопротивления, естественно, не возникает. В настоящее время накоплен огромный опыт использования стент-клапанов в аортальной позиции. Идет интенсивный поиск аналогичных подходов к решению проблем митрального и трикуспидального клапанов. Не будем касаться всех этих проблем, поскольку они хорошо освещены в литературе, требуют детализации положений, чтобы стало понятно, каковы возможности и ограничения этих подходов.
Ключевым является решение проблемы аортального стеноза у пожилых людей. Как упоминалось выше, в России людей, перешагнувших 80-летний рубеж, более 3 млн. В нашем Центре накоплен колоссальный опыт операций на открытом сердце, и в настоящее время мы продолжаем активно и эффективно выполнять открытые операции, которые дают существенно меньше осложнений, чем использование стент-клапанов. Что подразумевается под меньшим числом осложнений? При применении стент-клапанов высока частота развития атриовентрикулярной блокады сердца (более 20%), случаев возникновения высокой степени ре-гургитации на клапане, эмболии в сосуды головного мозга и других осложнений. Отдаленная выживаемость при использовании стент-клапана ниже, чем у лиц, которым под контролем зрения проведена имплантация механического или биологического клапана. Хотелось бы, однако, подчеркнуть, что мы ни в коей мере не хотим бросать тень на это выдающееся достижение, которое имеет совершенно заслуженное право на существование для очень конкретной, но ограниченной группы пациентов. Речь, прежде всего, о пациентах очень пожилого возраста, имеющих выраженные коморбидные
состояния, как то тяжелая дыхательная недостаточность, перенесенные в недавнем прошлом нарушения мозгового кровообращения и др. В подавляющем большинстве случаев такая операция является фактически жестом отчаяния. У людей, которым можно выполнить обычную операцию протезирования аортального клапана сердца, интервенционное пособие не может считаться оптимальным решением, хотя сторонники этого подхода говорят о том, что ее достоинством является возможность при необходимости выполнить операцию «клапан в клапане», то есть в существующий клапан внедрить такой же клапан меньшего размера.
Итак, для пациентов с митральной недостаточностью или стенозом рекомендуется, если этиология заболевания не ревматическая, реконструктивная операция с коррекцией размеров кольца митрального клапана до физиологической нормы. Мы в своей практике часто сталкиваемся с этой проблемой в связи с лечением пациентов с длительно существующей формой фибрилляции предсердий, у которых кольцо митрального клапана расширяется до 40 мм и более, а трикуспидального клапана — до 46—48 мм. У пациентов с такой измененной анатомией радиочастотная аблация очагов фибрилляции предсердий закрытым (катетерным) методом не устраняет нарушения внутрисердечной гемодинамики, а ведет к дальнейшему усугублению сердечной недостаточности. В отношении таких больных наш подход в настоящее время помимо устранения аритмии под контролем зрения предусматривает выполнение аннулопластики митрального и трикуспидального клапанов, что позволяет полностью сохранить функциональное разнообразие этих клапанов.
Как развивалась ситуация с приобретенными пороками сердца в России за последние 20 лет? В 1995 г. в 43 клиниках страны было выполнено 3056 операций протезирования клапанов сердца. Точных данных о количестве реконструктивных операций нет — лишь в единичных случаях для митрального клапана, поскольку оперировали абсолютное большинство пациентов с пороками ревматического происхождения. Сегодня можно отметить благоприятный факт: за истекший период произошло снижение распространенности хронической ревматической болезни сердца: на 25,2% — у взрослых, на 28,1% — у подростков, и на 44,5% — у детей до 14 лет. За это же время отмечено снижение числа случаев хронической ревматической болезни сердца: у взрослых — на 43,4%, у подростков — в 2,9 раза, у детей до 14 лет — в 2,7 раза. В абсолютном исчислении больных с ревматическими пороками клапанов сердца в целом по стране стало меньше на 42,5%, в том числе детей до 15 лет — в 3,6 раза, а в более старшей возрастной группе — в 2,4 раза.
Лекция
В 2014 г. было прооперировано 12 987 пациентов с приобретенной патологией сердца. Из них у 10 759 выполнено протезирование клапанов сердца, при этом 1305 — это пациенты, перенесшие протезирование двух или трех клапанов.
Реконструкция клапанной патологии была выполнена у 3962 пациентов, 2185 больным проведена сочетанная операция на клапане с коронарным шунтированием, 1201 пациент был оперирован в связи с инфекционным эндокардитом, а в 269 случаях выполнено эндоваскулярное вмешательство.
Из 12126 случаев протезирования клапанов сердца операции на митральном клапане подверглись 5283, на аортальном клапане — 6407, натрикус-пидальном клапане — 436 пациентов. При этом доля биопротезов составила соответственно 16,5, 28 и 65,8%.
Реконструктивные операции на трикуспидальном клапане выполнены 2867 пациентам, на митральном клапане — 1671. Реконструктивная хирургия аортального клапана была проведена в 116 случаях.
Ишемическая болезнь сердца
В структуре сердечно-сосудистой хирургии до повсеместного внедрения эндоваскулярного пособия доля коронарной хирургии составляла более 75%. Последующий экстенсивный рост количества интервенционных вмешательств не всегда был логичен и аргументирован.
Создание согласительных документов между кардиологами и кардиохирургами стабилизировало ситуацию, поскольку теперь очень определенно прописаны показания для эндоваскулярного пособия, хирургии и гибридных операций. В предшествующие годы стремительный рост объемов эндова-скулярного пособия коснулся всех стран. В России особенно активно этот процесс шел в последние годы, когда были созданы многочисленные сосудистые центры различного подчинения. Это позволило существенно улучшить помощь больным с коронарной патологией, особенно при остром коронарном синдроме. Однако накопление гигантского опыта показало, что одностороннее «увлечение» эндоваскулярным пособием может ухудшить прогноз выживаемости пациентов, качества жизни и отдаленных результатов. Эта тема очень активно обсуждается мировым сообществом, в том числе на совместных конгрессах и конференциях кардиологов и кардиохирургов. Согласно упомянутым согласительным документам, операцию рекомендуется выполнять людям молодого возраста, при многососудистом (три и более коронарных артерии) поражении, выраженном стенозе ствола левой коронарной артерии, а также при сопутствующем сахарном диабете. Предпочтительной также является артериальная
Lecture
реваскуляризация коронарных артерий, для чего целесообразно использовать обе внутренние грудные артерии.
Какова динамика развития этой проблемы в нашей стране? В 1995 г. в 40 клиниках было выполнено 3037 операций аортокоронарного шунтирования. Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий в тот год была применена только у 855 больных. Через 20 лет операции аортокоронарного шунтирования выполнялись уже в 106 клиниках, и объем их составил 36 632 случая. Внутренняя грудная артерия использована в 87,6% случаев, но, к сожалению, обе внутренние грудные артерии — менее чем в 10% случаев, еще в 2,6% случаев использовалась лучевая артерия.
Число коронарографий в 2014 г. достигло 306 177, и этот объем был выполнен 256 клиниками страны. В расчете на 1 млн населения это составило 2124 диагностических пособия. Таким образом, за 20 лет произошло восьмикратное увеличение. Только за последний год прирост частоты проведения такого исследования составил почти 24%.
Впечатляющим был и рост числа чрескожных коронарных вмешательств в России: в 2014 г. их количество составило 126 080, что на 35 745 случаев больше, чем годом ранее (39,6%). В подавляющем большинстве случаев для эндоваскулярного пособия использовались стенты, таким образом, можно считать, что простая ангиопластика без применения соответствующего устройства в суженном просвете коронарных артерий ушла в прошлое. В расчете на 1 млн населения частота выполнения ЧКВ в Российской Федерации в 2014 г. достигла 875 случаев — это на 37,5% больше показателей предыдущего года. Летальность при проведении чрескож-ных вмешательств у пациентов с коронарной патологией в 2014 г. составила 1%.
Аритмии сердца
Каждый четвертый больной, обращающийся за медицинской помощью, указывает на «сбои в работе» сердца. Каждый третий больной, который госпитализируется в стационар, имеет в качестве основного диагноза либо его составляющей аритмию сердца. Это свидетельствует о ее весьма высокой распространенности среди населения земного шара. Двадцать лет назад благодаря достижениям в области электрофизиологии мы научились хорошо лечить хирургическим методом аритмии повторного входа возбуждения (риентри), а также эктопические тахикардии. Именно кардиохирурги первыми добились успеха в лечении наиболее распространенного вида заболеваний — фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Для этого были предложены различные варианты паллиативных и радикальных операций. Наибольшее внима-
ние привлекла (а впоследствии получила варианты развития) так называемая операция «Лабиринт».
В конце 1980-х — начале 1990-х гг. было известно, что с точки зрения электрофизиологии в основе фибрилляции предсердий лежит механизм мак-рориентри. Смысл этого термина сводится к тому, что при возникновении такой аритмии вокруг любого отверстия в предсердиях может возникать круг повторного возбуждения. Это касается обоих ушек предсердий, митрального и трикуспидально-го клапанов, всех легочных вен по отдельности, а также верхней и нижней полых вен. Операция была предложена выдающимся кардиохирургом современности, большим другом нашей страны Джеймсом Каксом (James L. Cox). Основная цель вмешательства состояла в прерывании или изолировании всех кругов повторного входа возбуждения. Им были разработаны последовательно три модификации операции, и именно так называемая операция Maze III («Лабиринт-3») предполагала, что средний и задний межузловые пути пересекаются, а в переднем межузловом пути остается одна ветвь, которая сложным образом передает возбуждение от синусного узла к атриовентрикулярному. Согласно протоколу этой операции, кроме специальных разрезов и криовоздействия проводились также резекция ушек левого и правого предсердий, изоляция легочных вен единой площадкой, а также митрального и трикуспидального клапанов. Операция имела два этапа: один — в правом, другой — в левом предсердии. Автором был достигнут практически 100%-ный результат.
И все же эта операция не нашла широкого практического применения, потому что оказалась сложной и продолжительной для хирургов, которые были мало знакомы с электрофизиологией и внутри-сердечной анатомией. Как отмечалось выше, в тот период времени в 75% случаев операции касались коронарной проблемы. Фибрилляция предсердий встречалась в основном у больных с патологией митрального клапана. Однако феноменальный успех Дж. Какса, а также небольшого числа специалистов, овладевших электрофизиологическими методами исследования в полном объеме, продолжал вызывать пристальное внимание кардиохирургов. Дальнейшее развитие аритмологии пошло двумя путями. Некоторые хирурги пытались упростить саму операцию, в том числе используя различные способы создания линий изоляции, например применяли вместо разрезов радиочастотное или крио-воздействие. Были попытки воспроизведения операции «лабиринт-3» с помощью радиочастотного воздействия, с использованием электрофизиологической навигации.
Интервенционное пособие имеет очень много нюансов. Отметим только, что в ходе многочисленных исследований стало очевидно: приемлемых результатов интервенционного лечения уда-
лось достичь только при пароксизмальной форме этой патологии, которая фактически является разновидностью эктопической тахикардии. Сегодня, когда накоплен гигантский опыт проведения интервенционного пособия с разными уровнями воздействия, при самых разных формах аритмии, а также при наличии отдаленных результатов есть возможность доказательно утверждать необходимость расширения хирургического пособия в этом исключительно актуальном разделе медицины.
Патофизиологическим фундаментом фибрилляции предсердий является непрерывная дисгармония в функционировании митрального и трикуспидаль-ного клапанов, когда начинается патологическое расширение колец этих клапанов и формируется порочный круг с повышением давления в системе малого круга кровообращения и проявлением, таким образом, первого признака сердечной недостаточности — легочной гипертензии. Во время операции при визуальном осмотре задняя створка митрального клапана, как правило, очень растянута, а передняя — существенно пролабирует. Кольцо трикуспи-дального клапана также очень расширено. В таких условиях радиочастотное воздействие, устраняющее очаг фибрилляции предсердий, не изменяет внутри-сердечную гемодинамику, что приводит к прогрес-сированию недостаточности обоих клапанов и формированию новых зон фибрилляции предсердий.
В 2014 г. по поводу аритмий сердца инвазивны-ми методами были пролечены 68 486 пациентов, из которых 1842 — дети. Было имплантировано 40 652 электрокардиостимулятора, в том числе 413 — детям. Лечению тахиаритмий подверглись 25 135 пациентов, из которых дети составили 1305. Катетерный метод аблации использован в 20 332 случаях, причем 881 пациент был детского возраста. Хотелось бы надеяться, что хирургическое пособие, в том числе очень простая операция, которая была предложена (и может быть использована по крайней мере хирургами, оперирующими на клапанах сердца), видоизменит ситуацию с решением этой крайне актуальной клинической проблемы.
По данным за 1995 г., в разделе лечения аритмии сердца фигурировали только показатели имплантации электрокардиостимуляторов: тогда 70 клиник страны выполнили 8677 имплантаций ЭКС, из которых 102 пришлись на детей до 14 лет.
За исследуемый период произошли позитивные изменения — непрерывно увеличиваются объемы использования двухкамерных электрокардиостимуляторов у пациентов с брадиаритмиями, имплантируемых дефибрилляторов и ресинхронизи-рующих устройств. Последние — это устройства, которые предназначены для лечения по строгим показаниям пациентов с сердечной недостаточностью и на короткий промежуток времени могут рассматриваться даже как «мост» к трансплантации сердца у данной категории больных.
Лекция
Интересна статистика возрастного показателя у анализируемой группы пациентов. Всего в системе Министерства здравоохранения РФ прошли лечение по поводу аритмии сердца 217,7 тыс. пациентов 18 лет и старше, из которых 75,6 тыс. — это лица пенсионного возраста. В этой группе больных распределение в зависимости от вида аритмии выглядело следующим образом: АВ-бло-када — 81,6%, фибрилляция и трепетание предсердий — 76,1%, желудочковая тахикардия — 55,1%. Несмотря на некоторое снижение количества операций на открытом сердце при тахиаритмиях, в абсолютных цифрах число больных продолжает увеличиваться. У 23,3% использовались различные модификации операции «Лабиринт». Наиболее часто инвазивное пособие у пациентов с тахи-аритмиями применялось при фибрилляции предсердий — более 8,5 тыс. случаев, несколько реже при трепетании предсердий — около 5 тыс., при узловой тахикардии — 5 тыс. случаев. Желудочковая тахикардия потребовала инвазивного лечения более чем в 3 тыс. случаев.
С удовлетворением сообщаем, что в настоящее время большое количество клиник располагают необходимым пособием для проведения электрофизиологического исследования и интервенционного или хирургического лечения жизнеугрожаю-щих тахиаритмий.
Патология аорты
Последние десятилетия характеризуются небывалым интересом к лечению этой в подавляющем большинстве случаев крайне опасной патологии. Здесь, как ни в одном другом разделе сердечно-сосудистой хирургии, имел место настоящий «бум» в связи с появлением так называемых стент-граф-тов и их внедрением в клиническую практику. Использование этого защитного устройства, которое может быть применено практически в любом учреждении, оснащенном соответствующим рентгеновским и ангиографическим оборудованием, позволяет спасать тысячи пациентов с угрозой внезапного разрыва главного артериального сосуда живого организма. Этим обусловлено внимание большого числа специалистов, с одной стороны, и пациентов, получивших возможность не только прооперироваться, но и остаться физически активными людьми еще в течение долгих лет, — с другой.
Как и другие разработки, имеющие высокий инновационный потенциал, стент-графты на первом этапе воспринимались как панацея от всех бед при лечении патологии артериальной системы. Со временем были предложены различные модификации этих устройств. К счастью, параллельным курсом, как это обычно бывает, продолжала развиваться и классическая хирургия. При всем совершенстве интервенционной ангиологии артериального русла
Lecture
накопление опыта в этой области привело к осознанию того, что при наличии стент-графтов провести впоследствии при необходимости операции открытого типа у этих пациентов почти невозможно. Понятно, что существует возможность установки нового стент-графта в существующий стент-графт (stent in stent), но, по-видимому, это не лучшее решение для довольно значительного числа случаев. Будем надеяться, что совместными усилиями специалистов интервенционного и классического хирургического профилей также будут созданы согласительные документы, которые позволят до первого вмешательства выработать взаимоприемлемые показания для лечения пациента. И российским специалистам, вероятно, будет легче, чем нашим зарубежным коллегам, потому что в силу очень высокой стоимости этих устройств частота применения стент-графтов в нашей стране не достигла столь высокого уровня, как за рубежом. В 2014 г. на все случаи лечения аневризмы восходящей аорты (1595), изолированного поражения дуги аорты (44), аневризмы грудной аорты (223), аневризмы грудобрюшной аорты (70) и аневризмы брюшной аорты (2575) было выполнено 4507 операций в 247 клиниках. Из всего этого числа операций искусственное кровообращение использовалось в 1757 случаях.
Несмотря на дороговизну метода и относительно небольшое количество случаев в абсолютных цифрах, частота применения рентгенохирургичес-кого пособия в 2014 г. была на 37% выше, чем в предыдущем.
Искусственное кровообращение
Завершая обзор современных тенденций и состояния сердечно-сосудистой хирургии, нельзя не коснуться проблемы искусственного кровообращения. Согласно рекомендациям ВОЗ, количество операций с ИК должно быть не менее 1 тыс. на 1 млн населения. В России за истекшие годы произошел существенный рост объемов этого вида пособия.
В 1995 г. 50 клиник выполнили 8760 операций с искусственным кровообращением. В 2014 г. количество этих операций возросло до 50 483, а количество клиник - до 111. Сегодня в стране функционируют 17 клиник, выполняющих более 1000 операций с ИК в год, и 14 - более 500 в год. При нынешних объемах роста высокоспециализированной помощи есть надежда, что рекомендуемый уровень будет достигнут в ближайшем десятилетии.
Заключение
За последние 20 лет, и это хорошо видно из приведенного материала, сердечно-сосудистая хирур-
гия в России кардинально изменилась. Есть мощные клиники с полным арсеналом диагностического и лечебного пособия и с очень хорошими результатами профессиональной деятельности. Но имеются и проблемы организационного и финансового характера, которые не могут быть решены в один день.
Предпосылки и потенциал для решения этих вопросов очевидны. Речь, кроме всего прочего, должна идти о подготовке кадров и создании устойчивой системы непрерывного образования. Так, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов, которая была образована в 1995 г., проводит ежегодные съезды сердечно-сосудистых хирургов и, благодаря имеющейся по уставу возможности, создала всероссийские секции по различным направлениям данной специальности. Организованы секции неонаталь-ной кардиохирургии, врожденных пороков сердца у взрослых, коронарной патологии, приобретенных пороков сердца, кардиологии и визуализации в кардиохирургии, анестезиологии и реанимации, искусственного кровообращения, аритмологии. Эти секции, которые в обозримом будущем, по нашему мнению, должны стать самостоятельными обществами в составе Ассоциации, как раз и позволят посредством многочисленных конференций, мастер-классов, симпозиумов и других организационных мер улучшить подготовку квалифицированных кадров, что, в свою очередь, несомненно приведет к улучшению результатов лечения. А это означает и значительное улучшение качества жизни и ее продолжительности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Бокерия Л.А. (ред.) Здоровье России. Атлас. 11-е изд. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2015.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2015.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. (ред.) Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации — 2014 год. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2015.
References
1. Bockeria L.A. (ed.) The Health of Russia. Moscow: Izdatel'stvo nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Ba-kuleva; 2015.
2. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery — 2014. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system. Moscow: Izdatel'stvo nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva; 2015 (in Russ.).
3. Bockeria L.A., Alekyan B.G. (eds) Endovascular diagnosis and treatment of the heart and blood vessels diseases in the Russian Federation — 2014. Moscow: Izdatel'stvo nauchnogo tsentra serdechno-sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva; 2015 (in Russ.).
Поступила 03.02.2016 Принята к печати 12.02.2016
