CC BY
160
Шишки нну к и
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
М. А. Ашихмина, К. Р. Амлаев
UP-TO-DATE TECHNOLOGIES OF HIV INFECTION PROPHYLAXIS
Ashihmina M. A., Amlaev K. R.
The problems dealing with the improvement of HIV prophylaxis programs and the increase of their effectiveness are considered in the article. Each target group has a complex of selective measures aimed at the prophylaxis; at that, to all groups of prophylactic intervention the collective methods of informing, enlightening, training, mass media attraction etc. can be applied together with the selective ones.
Key words: HIV prophylaxis programs, vulnerable groups, people living with HIV.
В статье рассматриваются вопросы, касающиеся повышения эффективности профилактических программ в отношении ВИЧ. Для каждой целевой группы существует комплекс адресных мероприятий, направленных на профилактику, при этом всем группам профилактического вмешательства наряду с адресными применяются коллективные методы информирования, просвещения, образования, привлечения СМИ и пр.
Ключевые слова: программы профилактики ВИЧ, уязвимые группы, люди, живущие с ВИЧ (ЛЖ).
УДК 614.2:614.255.1
Среди значимых проблем общественного здоровья ситуация с ВИЧ-инфекцией заслуживает особого внимания, т. к. контингент, подвергающийся высокому риску заражения, - молодые люди, а ассоциированные с ВИЧ-инфекций экономические, демографические, социальные последствия трудно переоценить. Для повышения эффективности профилактических программ в отношении ВИЧ необходимо увеличение так называемой «профилактической дозы»: интенсивности, последовательности, адекватности проводимых просветительских мероприятий (14).
В этой связи особую актуальность приобретают просветительские образовательные программы среди целевых групп, например, сексуально активных групп (подростков, лиц молодого возраста) (1).
Основной принцип профилактики ВИЧ/СПИДА, наркомании, венерических заболеваний как болезней поведения - изменение поведения человека на более безопасное. Безусловно, что никакое ведомство или организация в одиночку справиться с этой задачей не в состоянии. Это под силу только всему обществу при непосредственном участии различных государственных структур. Очевидно, что решающая роль в этой работе принадлежит органам образования всех уровней. Эксперты в области профилактики ВИЧ считают, что для достижения успеха в профилактике ВИЧ/СПИДа необходима работа по трем основным направлениям:
- во-первых, тематическое обучение преподавателей школ и средних специальных учебных заведений, ведущих курсы по основам безопасности жизнедеятельности, биологии, этике и психологии семейной жизни;
- во-вторых, организация и проведение родительских лекториев силами преподавателей учебных заведений и специалистов лечебных
учреждений по проблемам полового воспитания и профилактики заболеваний;
- в-третьих, организация и систематическое проведение семинаров-тренингов для учащихся старших классов и средних специальных учебных заведений, студентов вузов с целью повышения уровня информированности подростков и молодежи, выработке и развитии навыков сохранения здоровья и ответственного поведения (4, 7).
Важным направлением в медицинской профилактике ВИЧ-инфекции является профилактика наркомании и алкоголизма. Основное звено в профилактике этих явлений - это благоприятные социальные условия, в том числе отсутствие безработицы, уверенность в завтрашнем дне, отсутствие расовой дискриминации, запрещение рекламы наркотических средств, проведение санитарного просвещения среди лиц, где установлены факты немедицинского использования наркотических средств.
Важным направлением профилактики является также формирование здорового образа жизни и, прежде всего, улучшение качества питания, оптимизация физической активности, борьба с потребление табака, алкоголя и других психоактивных веществ, профилактика ВИЧ-инфекции. Однако эта работа требует соответствующего финансового обеспечения и других ресурсов (5, 8, 9, 15).
Говорить о высокой эффективности сложившейся к настоящему времени системы информирования в сфере медицинской профилактики было бы преждевременным. Прежде всего, это связано с тем, что в ней участвуют большей частью медицинские работники. Этого, как показывает практика, недостаточно. Прежде всего, необходимо широкое участие педагогической общественности как самой влиятельной силы в воспитании детей и подростков. Более того, именно учитель является носителем педагогических технологий, без которых обучение, особенно по столь деликатным темам, как половые отношения, невозможно. В этих условиях единственным реальным средством борьбы с ВИЧ/СПИДом является просвещение. «В эпоху распространения СПИДа отсутствие знаний превращается в смертельную угрозу», -этими словами Генеральный директор ЮНЕСКО Коитиро Мацуура озвучил самое основное из мирового опыта борьбы с ВИЧ-инфекцией.
Исследования показали, что наиболее распространенный тип восприятия проблемы ВИЧ/СПИДа - иррационально-панический, характеризующийся ощущением неотвратимой
смертельной опасности и собственной беспомощности перед ней.
К иррационально-паническому типу восприятия проблемы можно с некоторыми оговорками отнести также реакцию тех респондентов, кто в связи с упоминанием СПИДа говорит о страхе заражения и тревоге за здоровье своих детей и внуков (в сумме 8 %), ибо можно предположить, что, если бы у респондентов было более или менее четкое представление о способах предохранения от ВИЧ, а главное - уверенность в действенности таковых, оснований для подобного латентного беспокойства у них было бы меньше.
Второй тип отношения к проблеме ВИЧ/СПИДа (менее распространенный, но чрезвычайно показательный) - морализаторский, характеризующийся представлениями о том, что это заболевание неотъемлемо связано с нездоровым и аморальным образом жизни, социальными пороками, как-то: наркомания (характерно, что нередко через запятую с ней перечисляют и алкоголизм), проституция, половая распущенность. Некоторые респонденты даже заявляли, что при упоминании о СПИДе они испытывают отвращение, неприязнь, ненависть к носителям этого заболевания.
Третий тип восприятия проблемы ВИЧ/СПИДа характеризуется отсутствием эмоционально или личностно нагруженных реакций или ассоциаций.
Отношение наших сограждан к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, нельзя охарактеризовать как терпимое. С одной стороны, большинство опрошенных (83 %) утверждают, что сочувствуют этим людям. С другой стороны, они явно предпочитают делать это на расстоянии: 61 % респондентов признают, что относятся к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, с настороженностью, а 21 % относятся к ним еще и с неприязнью (2, 3).
Для каждой целевой группы существует комплекс адресных мероприятий, направленных на профилактику, при этом для всех групп профилактического вмешательства наряду с адресными применяются коллективные методы информирования, просвещения, образования, привлечения СМИ и пр.
Обучение населения методам снижения риска заражения ВИЧ может осуществляться на трех уровнях:
• массовом, осуществляющем общее обеспечение информацией, вне зависимости от особенностей получателя информации;
• групповом, предоставляющем информацию, направленную на однородную группу
населения или специфичную для определенной группы населения;
• индивидуальном, когда информация касается особенностей жизни отдельного лица.
Проведение профилактической работы на каждом из перечисленных уровней имеет свои плюсы и минусы, поэтому конечный эффект достигается только при одновременной работе на всех трех уровнях информирования и обучения.
Обучение, осуществляемое через средства массовой информации (СМИ), охватывает большие массы населения, но, как правило, не доходит до традиционных групп риска, например, потребителей наркотиков и лиц, занимающихся коммерческим сексом (11).
В связи с этим отдельным важным элементом профилактической работы является специфическая работа с группами повышенного риска заражения: мужчинами, имеющими секс с мужчинами, коммерческими секс-работниками, потребителями наркотиков, молодежью, мигрантами, заключенными и другими группами, отличающимися теми или иными особенностями образа жизни, связанными с повышенным риском заражения.
Индивидуальное обучение, обычно осуществляемое в виде консультирования, наиболее эффективно, так как позволяет сконцентрировать внимание на индивидуальных рисках заражения обучаемого лица. Однако этот индивидуальный метод подразумевает малый охват населения и дает ощутимый профилактический эффект только при наличии большого числа обученных консультантов. Существует 2 основных подхода к профилактике: информационный и развитие жизненных навыков. Подход ценностной альтернативы, социальный подход и подход эмоционального обучения развивают и дополняют их. Невозможно добиться ощутимого эффекта в профилактике без сочетания различных подходов (13).
Приоритетные действия по профилактике ВИЧ-инфекции с точки зрения российских гражданских организаций выглядят следующим образом:
• Выполнение программ профилактики передачи ВИЧ половым путем.
Эти программы должны базироваться на защите прав человека, включая право самостоятельно контролировать свою половую жизнь.
В программы профилактики полового пути передачи ВИЧ всегда необходимо включать:
a) точную и полную информацию о более безопасном сексе;
b) информацию о воздержании, более позднем начале половой жизни, взаимной верности,
уменьшении числа половых партнеров, комплексном и правильном половом воспитании;
с) информацию о раннем и эффективном лечении половых инфекций (13).
• Выполнение программ профилактики передачи ВИЧ, связанной с употреблением инъекционных наркотиков, включая снижение вреда.
Эти программы должны базироваться на защите прав человека, в том числе потребителей наркотиков.
Комплексная система мер профилактики передачи ВИЧ в связи с употреблением инъекционных наркотиков должна включать в себя:
a) профилактику злоупотребления наркотиками (снижение спроса на наркотики, сокращение числа наркопотребителей);
b) полный набор эффективных вариантов лечения и реабилитации в связи с наркозависимостью (в т. ч. заместительное лечение, мотива-ционное, психологическое и психотерапевтическое консультирование, семейное консультирование, работа с созависимостью, программы «12 шагов», групповая терапия и другие методы);
c) снижение вреда (включая просвещение потребителей инъекционных наркотиков с использованием принципа «равный равному», обеспечение доступности стерильных игл и шприцев). Существует достаточно веских доказательств (10) того, что программы снижения вреда значительно сокращают инъекционное потребление наркотиков и связанное с последним рискованное поведение и, таким образом, предотвращают, препятствуют и обращают вспять эпидемию ВИЧ, связанную с инъекционным употреблением наркотических средств.
• Недопущение стигмы и дискриминации в связи с ВИЧ.
Стигма и дискриминация подрывают усилия по профилактике ВИЧ, поскольку люди опасаются узнать свой ВИЧ-статус, отрицают для себя риск заражения и избегают обсуждения вопросов, связанных с персональным риском заражения ВИЧ.
Кроме того, те, кто уже инфицирован, могут допускать небезопасное поведение из-за боязни вызвать подозрения в том, что они заражены ВИЧ. Снижают дискриминацию и стигму в связи с ВИЧ не только меры в области права и политики, но и предусмотрительное избегание в профилактике стигматизирующих посланий. Эти послания обычно увязывают проблему ВИЧ только с определенными социальными группами. По этой же причине, в частности, не следует смешивать в единые программы профилактику ВИЧ и профилактику наркомании (13).
Применяемые в настоящее время формы и методы профилактики следующие:
Лекция. Сжатое, целостное, логичное изложение в устной форме информации о проблеме. В «чистом» виде, без сочетания с более интерактивными методами, процент усвоения информации целевой аудиторией не превышает 5 %. Достоинства: оперативность, экономичность.
Беседа. Изложение информации в форме диалога на основе вопрос-ответного метода. Процент усвоения информации при проведении беседы - 10 %. Плюсы: оперативность, экономичность.
Самостоятельное изучение - чтение. В среднем усваивается 10 % информации. Важнейшее значение при этом имеет мотивация на чтение информационного материала. Достоинство: возможность большого охвата.
Использование аудио-визуальных средств. Позволяют задействовать дополнительный канал восприятия, а также создать и усилить эмоциональные переживания. Эффективность усвоения - 20 %.
Использование наглядных пособий. Наглядное пособие - полный или частичный аналог предмета изучения. Типы наглядных пособий: натуральные (вещественные), условные графические изображения (чертежи, карты, схемы), знаковые модели (графики, диаграммы, формулы). Информация усваивается всеми каналами восприятия с 30 % эффектом.
Обсуждение в группах (дискуссии, мозговые штурмы). Обмен мнениями, впечатлениями, обучениями. Позволяет участникам думать, анализировать, делиться выводами, выслушивать другие мнения. Процент усвоения - 50 % при условии наличия ведущего, умеющего вести дискуссии. Недостаток: ограниченный охват.
Обучение практикой действия: ролевые игры, игровые ситуации, практические занятия, лабораторные работы, самостоятельные исследования. Эффективность - 70 %. Минусы: ограниченный охват, затратность.
Выступление в роли обучающего. Самая эффективная форма - 90 % усвоения. Недостатки: невозможность широкого охвата, затратность (12).
Эффективным является применение комплекса мер воздействия на целевые группы с помощью различных средств и каналов массового и индивидуального информирования и обучения с целью пробуждения к принятию новых, полезных с точки зрения профилактики ВИЧ моделей поведения - информационная кампания по ВИЧ/СПИДу (6).
Существует целый ряд принципов, которые должны лежать в основе профилактических программ и которые являются критическими для успешной реализации мер профилактики ВИЧ в нашей стране:
• Все усилия (программы) профилактики ВИЧ должны основываться на пропаганде, защите и уважении прав человека. Полная реализация прав человека снижает уязвимость к ВИЧ/СПИДу и предупреждает стигматизацию и дискриминацию в отношении к ЛЖВ и уязвимым группам.
• Программы профилактики ВИЧ необходимо дифференцировать и адаптировать на местном уровне с учетом эпидемиологических, экономических, социальных и культурных особенностей.
• Мероприятия по профилактике ВИЧ должны основываться на реальных фактах.
• Программы профилактики ВИЧ должны быть комплексными, использующими все признанные эффективные меры вмешательства в сфере политики (адвокации) и реализации программ.
• Необходимо признавать факт, что результаты усилий по профилактике ВИЧ станут очевидными только в долгосрочном плане и поэтому необходима постоянная (долгосрочная и устойчивая) поддержка этих усилий, а также проведения исследований и разработки новых технологий.
• Программы профилактики ВИЧ должны быть такого охвата, масштаба и интенсивности, чтобы этого было достаточно для обеспечения решающего эффекта. В географических регионах или группах населения с высокой распространенностью ВИЧ требуется максимально возможный (обычно 90-95 %) охват для замедления темпов эпидемии. Там, где уровень распространенности ВИЧ оценивается как небольшой или средний, оптимальным является охват на уровне 50-60 %. Интенсивность программ профилактики определяется как уровни контакта со службами профилактики, а также качество и диапазон конкретных действий.
• Принцип «равный равному» (англ. реег education - «равное образование», «равный обучает равного») характеризуется тем, что профилактическую деятельность осуществляют сами представители целевой группы, на которую направлена профилактика. Принцип основан на том факте, что намного эффективнее до получателя доходит та информацию, которая получена от людей одного возраста, одного социального
окружения, образовательного и культурного уровня.
• Обязательное участие в планировании, осуществлении и оценке программ профилактики ВИЧ на местном уровне представителей целевых групп (18).
Таким образом, профилактика является основой всех мер, предпринимаемых в ответ на эпидемию ВИЧ/СПИДа. Подтверждение тому -наличие прямой связи между объемом ресурсов, направляемых на профилактические вмешательства, и уровнем инфицирования.
Необходимо вкладывать средства не только в профилактические мероприятия, но и в исследования, которые расширяют базу необходимых данных для профилактики ВИЧ, для мониторинга и оценки эффективности профилактики.
Для повышения эффективности профилактики важно избегать использования «медийных штампов». Обращает на себя внимание употребление выражения «группы риска». Оно неоднократно встречается не только в тексте, но и выносится в заголовки статей, что, во-первых, способствует тому, что население воспринимает ВИЧ/СПИД отстраненно, как что-то далекое и касающееся только людей, употребляющих наркотики, а также геев и тех, кто занимается проституцией; во-вторых, оно является дискриминационным. И. Савельева отмечает: «"Группы риска" - устаревшее, безграмотное и часто дискриминационное выражение, которое полностью вышло из обихода антиСПИДовского сообщества. Риск определяет не принадлежность к какой-либо группе, а индивидуальное поведение. Некоторые части общества могут быть более уязвимы для ВИЧ, поскольку в силу ряда факторов (бедности, дискриминации, бесправия) не могут себя обезопасить и избежать рискованных ситуаций. В таком случае уместно выражение "уязвимая группа"» (17).
Все приведенные цифры свидетельствуют о том, что проблема ВИЧ/СПИДа вышла у нас за пределы групп, традиционно считавшихся «группами риска», и в настоящий момент уязвимым является все население России (в основном молодежь), независимо от образа жизни и сексуальной ориентации. Ситуация осложняется тем, что многие носители ВИЧ-инфекции, скорее всего, пребывают в неведении относительно своего статуса: ведь стадия СПИДа со свойственной ей
симптоматикой начинается не раньше, чем через несколько лет после передачи вируса.
Очевидно, что результативность борьбы с распространением ВИЧ в России во многом будет зависеть от отношения простых людей к этой проблеме и от их готовности учитывать риски инфицирования в повседневном поведении. Последнее же, в свою очередь, тесно связано со сложившимся в обществе отношением к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом (3).
Два исследования, выполненные в 2005 и 2006 годах ФОМом по заказу некоммерческой организации «Трансатлантические партнеры против СПИДа» (на первой волне проводился массовый опрос (Опрос населения в 203 населенных пунктах РФ. 4-19 июня 2005 года. 1500 респондентов в возрасте от 15 до 50 лет) и шесть фокус-групп (дискуссионные фокус-группы в Екатеринбурге, Москве и Самаре (по две в каждом городе), 16-21 июня 2005 года), на второй волне - только массовый опрос (Опрос населения в 203 населенных пунктах РФ. 12-26 июля 2006 года, 1500 респондентов в возрасте от 15 до 50 лет) показали, что признание факта «СПИД касается и меня тоже» еще не означает принятия личной ответственности за свое здоровье. Некоторые люди, по всей видимости, считают, что угрозу представляют неподконтрольные им обстоятельства; некоторые занимают фаталистическую позицию; некоторые просто не свыклись с мыслью о необходимости постоянно контролировать риски ВИЧ-инфицирования в обычной жизни (16).
С одной стороны, большинство опрошенных добровольцев консультации и тестирование вроде бы приветствуют. Так, в 2005 году три четверти участников опроса (75 %) согласились с мнением, что каждому взрослому человеку стоило бы сдать анализы на ВИЧ-инфекцию. Четверть (23 %) посчитали, что без крайней необходимости эти анализы сдавать не стоит. В 2006 году три четверти опрошенных (73 %) заявили, что положительно отнеслись бы к поступившему от их партнера (или супруга) предложению совместно пройти тест на ВИЧ-инфекцию; 9 % - что их реакция была бы негативной. И, по словам 11 % опрошенных (доля немалая), они хотя бы однажды уже обсуждали со своим партнером или супругом возможность пройти тест на ВИЧ-инфекцию (3).
ЛИТЕРАТУРА
1. Амлаев К. Р. Роль информационно-пропагандистской деятельности в интегрированной системе медицинской профилактики и формировании у населения города Ставрополя здорового образа жизни // Информация как важнейший ресурс развития региона: материалы краев. науч.-практ. конф., 25 апр. 2002. - Ставрополь, 2002. - С. 8-10.
2. ВИЧ/СПИД и права человека. Международные руководящие принципы ООН. - Женева, 1998. - 7 с.
3. Вовк Е. ВИЧ/СПИД в России: образ проблемы и стратегии поведения // Социальная реальность. - 2006. - № 11. - С. 7-24.
4. Данные Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава России // ВИЧ-инфекция. Информ. бюл. -М., 2002. - № 24. - С. 18.
5. Динамика распространенности психосоциальных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в 1988-1994 гг. / Р. Г. Оганов [и др.] // Мед. наука Армении. -1997. - № 3-4. - С. 165-168.
6. Информационные кампании по ВИЧ/СПИДу: пособие для организатора. - 2-е изд, доп. и перераб. - Новосибирск, 2005. - 216 с.
7. Исаев В. П. Действовать сообща // Авиценна. - 2004. - № 9. - С. 22-24.
8. Камардина Т. В. Разработка, реализация и оценка эффективности популяционной стратегии борьбы с табакокурением: авто-реф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1999. - 24 с.
9. Камардина Т. В. Эффективность популяци-онной программы по отказу от курения для общественного здоровья //Актуал. пробл. профилактики неинфекционных заболеваний: материалы Всерос. науч. конф. с междунар. участием, 18-19 окт. 2003. - М, 2003. - С. 92-95.
10. Краткая информация для выработки политики: предоставление стерильных принадлежностей для инъекций с целью сокращения ВИЧ-инфицирования. Данные для противодействия ВИЧ/СПИДу и употреблению инъекционных наркотиков / ВОЗ/ ЮНЭЙДС/ УНП ООН. - Женева, 2004. URL: http: // advo.harmreduction.ru /documents/doc_26.pdf
11. Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения: метод. рек. / Мин-во здравоохр. и соц. развития РФ, 20 декабря 2006 г., № 6834-РХ (Д). - М, 2006.
12. Профилактика ВИЧ/СПИДа и наркомании среди подростков и молодежи: метод. пособие по проведению обучающих семинаров-тренингов / Ю. А. Вторушина [и др.]. -Томск: Велес-Пресс, 2004. - С. 10-11.
13. Профилактика ВИЧ-инфекции / авт.-сост. Д. В. Ефремов. - 2008. URL: http: // advo. harmreduction. ru/documents/doc_26.pdf
14. Профилактические программы. Руководство по планированию, реализации и оценке / под ред. Р. Г. Оганова, Н. В. Шестопалова. - М., 2000. - С. 21-56.
15. Роль здорового образа жизни в стратегии охраны здоровья населения / Р. Г. Оганов [и др.] // Рос. мед. вести. - 2001. - № 3. - С. 34-37.
16. Руководство по второму поколению эпидемиологического надзора за ВИЧ. -ЮНЭЙДС/ВОЗ, 2000. URL: http://www. who. int/hiv/pub/epidemiology/secon dgeneration_ru.pdf
17. Савельева И. Если вы пишете о СПИДе... -М, 1999. - С. 118-119.
18. Усиление профилактики ВИЧ: Позиционный документ по вопросам политики. Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу. -М: ЮНЭЙДС, 2006. URL: http:// data.unaids.org /publications / irc-pub07/ JC1165-Intensif_HIV-NewStyle_ru.pdf
Об авторах
Амлаев Карэн Робертович, ИПДО Ставропольская государственная медицинская академия, доктор медицинских наук, ассистент кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение», главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя. kum672002@mail.ru
Ашихмина Марина Анатольевна, главный врач МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Ставрополя. Сфера научных интересов - общественное здоровье и здравоохранение, медицинская профилактика. kum672002@ mail.ru, gcmpstav @yandex.ru
