CC BY
215
лю количества и качества полученных образовательных услуг, что чрезвычайно важно для обеспечения идеологии НМО. В эту учетную систему могут заноситься и сведения о прохождении тех или иных аккредитованных циклов, позволяя прогнозировать потребности в образовательных услугах и отслеживать число обучаемых. Наличие личного кабинета обеспечивает возможность самостоятельного контроля и регулирования процесса обучения самим специалистом.
Профессиональные общества также могли бы взять на себя функцию обучения профессорско-преподавательского состава кафедр новым методическим подходам (курс «Обучай учителей»), а также через своих специальных уполномоченных - экспертную работу по оценке качества подготовки выпускников клинической ординатуры при прохождении ими государственной аттестации, что уже сегодня позволяет делать существующие подходы к формированию состава аттестационных комиссий вузов.
ВЫВОДЫ
1. Большинство респондентов не возражают против реализации на практике системы непрерывного медицинского образования, особенно если образовательная модель будет адаптирована под конкретные запросы практикующих врачей. Учет особенностей функционирования стационаров в условиях кадрового дефицита нивелирует «неприятие» непрерывного медицинского образования и со стороны руководителей подразделений.
2. Реорганизация системы высшего и дополнительного профессионального образования в условиях перехода к НМО требует от государственных образовательных и лечебных учреждений, а также общественных организаций эффективного взаимодействия. Общественные профессиональные организации при этом должны активнее исполнять роль координаторов образовательного процесса, способствовать формированию единого реестра специалистов, работающих в регионе и нуждающихся в получении образовательных услуг.
3. Кафедрам анестезиологии и реаниматологии необходимо направить свои усилия на разработку новых образовательных программ, обращая особое внимание на дистанционные и симуляци-онные технологии с использованием всех имеющихся ресурсов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года, одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года, опубликован 23 ноября 2011 г. в «РГ» — Федеральный выпуск № 5639, вступил в силу 01.01.2012 г. Available at: http://old.rosminzdrav.ru/docs/ laws/104 (in Russian).
2. Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 8 ноября 2010г. № 1118 «Об утверждении и введении в действие Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101 Лечебное дело (квалификация (степень) «специалист»)». Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 декабря 2010 г. № 19261. Available at: http://fgosvo.ru/events/view/ id/31 (минобрнауки.рф/документы/336) (in Russian).
3. Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 15 февраля 2005 г. № 40 «О реализации положений Болонской декларации в системе высшего профессионального образования Российской Федерации». Available at: http://www.bologna.ntf.ru/ p34aa1.html (in Russian).
4. Федеральный закон № 273 «Об образовании в Российской Федерации» принят Государственной Думой 21 декабря 2012 года, одобрен Советом Федерации 26 декабря 2012 года, опубликован 31 декабря 2012 г. в «РГ» — Федеральный выпуск № 5976, вступил в силу 01.09.2013 г. Available at: http://www.rg.ru/2012/12/30/obra-zovanie-dok.html (in Russian).
5. Р. Блох, Д.А. Дэвис, Нэнси Дэвис. Руководство AMEE № 35: Непрерывное медицинское образование (пер. с англ. под ред. З.З. Балкизова). Медицинское образование и профессиональное развитие № 3(9) 2012. ISSN 2220-8453. Available at: http://www. medobr.ru/ (in Russian).
Поступила 18.01.15
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616-08-039.72-07:616.153.45
Никода В.В., Бондаренко А.В., Лишова Е.А., Рагозин А.К.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА И КОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ У БОЛЬНЫХ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ФГБНУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, г. Москва
В настоящее время в условиях ОРИТ постоянно внедряются новые технологии своевременной диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена, направленные на повышение безопасности пациента во время проведения интенсивной терапии. К ним относятся методы непрерывного мониторинга (подкожный, внутрисо-судистый) и контроля уровня гликемии, основанные на таких технологиях, как ферментативный и электрохимический, флюоресцентный, инфракрасный и др. Важное место занимают компьютерные технологии, предлагающие алгоритм контроля гликемии с помощью математических моделей. К одному из таких алгоритмов относится eMPC, который прогнозирует уровень гликемии и предлагает врачу выбор скорости внутривенного введения инсулина и время дальнейшего контроля уровня глюкоза. Исследователями демонстрируются обнадеживающие результаты применения таких технологий у больных, находящихся в ОРИТ. Применяемые системы непрерывного мониторинга глюкозы позволяют повысить безопасность больных, страдающих сахарным диабетом, а также при проведении внутривенной инсулинотерапии, искусственного питания. Ключевые слова: послеоперационный период; гипергликемия; гипогликемия; инсулинотерапия; технологии непрерывного контроля глюкозы; отделение реанимации и интенсивной терапии. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(2): 62-67.
MODERN TECHNOLOGIES FOR MONITORING AND CORRECTION OF BLOOD GLUCOSE LEVELS IN PATIENTS
IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Nikoda V.V., Bondarenko A.V., Lishova E.A., Ragozin A.K.
Petrovsky Russian Research Centre of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation Currently, new technologies of timely diagnosis and correction of disorders of carbohydrate metabolism are constantly introducing in intensive care units. The technologies aimed to improve the safety of the patient during intensive care. These methods include continuous monitoring (subcutaneous, intravascular) and the control of blood glucose levels, based on technologies such as enzymatic and electrochemical, fluorescence, infrared and others. Computer technologies proposed an algorithm of glycemic control with mathematical models occupy an important place. One of such algo-
rithms is eMPC, which predicts blood glucose levels and offers physician a choice of a rate of intravenous administration of insulin and the time offurther control of the glucose level. Researchers have demonstrated promising results of such technologies in patients in the ICU. Systems of continuous glucose monitoring can improve the safety ofpatients suffering from diabetes, as well as during intravenous insulin therapy and artificial feeding.
Key words: postoperative period; hyperglycemia; hypoglycemia; insulin; continuous glucose monitoring technology; Intensive care unit. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 62-67.
Нарушение углеводного баланса, которое характеризуется развитием гипер-, гипогликемии, является типичным осложнением у больных в раннем послеоперационном периоде, требует своевременной диагностики и немедленной коррекции [14, 24]. У больных, поступающих в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), изменение уровня гликемии возникает при жизненно угрожающих ситуациях и служит неспецифической реакцией организма на стресс (массивное кровотечение, обширная травма, сепсис, гипертермия и т. д.). Проводимая в таких случаях терапия - введение гормонов, катехоламинов, ин-фузионных препаратов и проведение искусственного лечебного питания приводит к дальнейшему повышению уровня глюкозы крови. Определение максимальных и минимальных значений "целевого коридора" гликемии у больных ОРИТ продолжает оставаться остро обсуждаемым вопросом (38, 40, The NICE-SUGAR [35]). Протоколы контроля уровня гликемии в целевых значениях 4,4-6,1 ммоль/л представлены van den Berghe и соавт. [38], "либеральные" протоколы можно найти в статье M. Wilson и соавт. [40]. Под термином "выраженная гипергликемия" мы понимаем такие значения уровня глюкозы крови, которые превышают 10 ммоль/л (180 мг%) и требуют незамедлительной коррекции. Указанные значения, согласно исследованиям, сопровождаются повышением частоты осложнений (сердечнососудистых, неврологических, гнойно-воспалительных и др.) и госпитальной летальности [14, 24]. По мнению ряда исследователей и согласно данным метаанализа, указанный "порог" максимальных значений гликемии у больных ОРИТ не должен превышать 10 ммоль/л. Во время проведения инсулинотерапии вырастает вероятность развития гипогликемических состояний, частота которых в зависимости от протокола введения может варьировать от 0,8 до 39% больных (The NICE-SUGAR [36].
Определение уровня глюкозы в крови является рутинным исследованием, которое проводится практически у всех больных, находящихся в ОРИТ. Уровень глюкозы в крови в условиях ОРИТ может контролироваться различными методами. В зависимости от тяжести клинического состояния, характера основного и сопутствующих заболеваний, наличия тех или иных осложнений, лабораторно-технической оснащенности медицинского учреждения, кратность оценки гликемии сильно варьирует. Подавляющее число исследований базируется на дискретно получаемых значениях глюкозы крови. Стандартное биохимическое исследование крови включает оценку гликемии, как правило, один раз в сутки. В условиях ОРИТ контроль уровня глюкозы крови осуществляется при определении кислотно-основного и газового состава артериальной или венозной крови (ABL-газоанализаторы), а также при проведении сахарного профиля (каждые 4 ч) или мониторинга уровня глюкозы при помощи глюкометра, согласно протоколу принятому в медицинском учреждении. По данным обзора S. Meijering и соавт. [26], глюко-метры используются наиболее часто. Например, в исследовании Non-Interventional Study (NIS) 2014 [6], в которое было включено 508 больных, и в среднем по группе в течение 120 ч, изучалась динамика гликемии каждые 1-4 ч с помощью глюкометра (point-of-care - "у постели больного") и газоанализатора в 58 и 42% случаев соответственно. Для исследования используют артериальную, венозную и/или капиллярную кровь, в зависимости от имеющегося доступа, позволяющего получать образцы крови многократно. В этом же исследовании для определения уровня глюкозы в 61% случаев применяли образцы артериальной крови, в 27 и 12% соответственно - венозной (центральный катетер) и капиллярной крови. Следует с осторожностью интерпретировать значения гликемии капиллярной крови, полученной с помощью теста "у постели больного" (point-of-care), необходимо
Информация для контакта:
Никода Владимир Владимирович Correspondence to:
Nikoda Vladimir, e-mail: [email protected]
помнить, что эти значения не всегда точно отражают ее уровень в венозной или артериальной крови. В каждом из указанных протоколов оценки уровня гликемии могут применяться различные методы определения глюкозы крови. В случаях проведения внутривенной инсулинотерапии измерение глюкозы крови рекомендуется проводить каждые 1-2 ч, до тех пор пока уровень гликемии и скорость инфузии инсулина не стабилизируются.
В настоящее время широко используются ферментативные методы измерения уровня глюкозы [33]. К ним относятся глю-козооксидазный, гексокиназный, глюкозодегидрогеназный и т. д. Применение подобных протоколов сопряжено с дополнительной нагрузкой на медицинский персонал, повышением риска возникновения той или иной ошибки. Более полувека развиваются технологии непрерывного контроля за уровнем глюкозы. В 1960-х годах Clark и Lyons, а также S. Updike и G. Hicks [37] впервые представили сенсорные электрохимические датчики глюкозы на основе ферментативных реакций. Концепция искусственной поджелудочной железы с возможностью непрерывного мониторинга уровня глюкозы и автоматического введения инсулина была предложена Kadish в 1964 г [21], дальнейшее развитие которой было продолжено при участии нескольких исследовательских коллективов [3, 29]. Благодаря работам E. Pfeiffer и соавт. [29] и A. Clemens и соавт. [11] был разработан прикроватный, значительных размеров прибор Biostator, применение которого ограничивалось исследовательскими работами и изучением уровня гликемии в отдельных клинических случаях. Выполнялось непрерывное взятие венозной крови и в режиме постоянного измерения на мембране, содержащей глюкозооксидазу, определение уровня гликемии в реальном времени. В настоящее время известно несколько технологий, которые разрабатываются и внедряются в клиническую практику для длительного непрерывного мониторинга глюкозы в условиях ОРИТ [22, 30, 33].
Целью настоящего обзора литературы явилось изучение работ, демонстрирующих эффективность и безопасность систем непрерывного мониторинга глюкозы, а также алгоритмов контроля гликемии у больных, находящихся в ОИРТ. Отдельное место занимают исследования, разрабатывающие алгоритм контроля гликемии с помощью компьютерных технологий, позволяющих с учетом тех или иных математических моделей прогнозировать уровень гликемии и предлагать врачу такие параметры, как скорость внутривенного введения инсулина и время дальнейшего контроля уровня глюкозы. Один из таких алгоритмов
- расширенная модель интеллектуального управления (eMPC
- Enhanced Model Predictive Control) позволяет значительно приблизиться к созданию единой ("замкнутой") системы и определять не только уровень глюкозы, но и обеспечивать нормальные значения гликемии у больных, находящихся в ОРИТ. Предпосылкой к созданию алгоритма послужил Европейский проект CLINICIP (Close Loop Insulin Infusion for Critically 1ll Patients). В исследованиях J. Plank и соавт. [30] было продемонстрировано, что алгоритм MPC является эффективным и безопасным инструментом контроля гликемии у больных ОИРТ в послеоперационном периоде. Внедрение такого алгоритма позволит осуществлять автоматизированный контроль за необходимым уровнем гликемии у больных реанимационного профиля (см. рисунок). При сравнении результатов исследования выявлено, что в группах больных, у которых проводился автоматизированный контроль, регистрировался более высокий процент времени поддержания гликемии в пределах целевого диапазона по сравнению с таковым в группах пациентов со стандартными протоколами контроля в различных ОРИТ (%, средний [мин-макс]: 52 [17-92] и 19 [0-71] соответственно) в течение 0-24 ч (p < 0,01). В основной группе увеличение длительности целевого диапазона к 3-м суткам достигало 65%, в то время как в группах сравнения длительность этого периода продолжала оставаться на уровне 21% (p < 0,05). В группах с применением стандартных протоколов зарегистрированы 2 случая развития гипогликемии (< 3 ммоль/л), в то время как в основной случаев гипогликемии
ч:
о о.
bÉ
m
л п о £ 2 Я
200
150
100
с 50-§ Г Прага х J Граз ш Лондон
Q 1 0-
Lû V
9
7
3
1
12
18
250
24 Время, ч
б
30
36
42
48
Ш V
24 Время, ч
Динамика средних значений уровня гликемии у больных, которым контроль проводился с применением алгоритма MPC (а) и стандартных протоколов (б) в ОРИТ г. Прага (А), Граз (О), Лондон (•) [30], n - число больных.
не наблюдалось. Основу алгоритма составляют математические модели: модель системы регуляции глюкозы, абсорбции инсулина, всасывания углеводов в кишечнике, а также физиологическая модель метаболизма глюкозы и инсулина. На основе постоянно изменяющихся данных программа выполняет непрерывное прогнозирование результата, стремясь максимально точно приблизить его к целевым значениям. В системе предусмотрено выполнение нескольких протоколов коррекции инсулином для поддержания трех целевых коридоров гликемии: 4,4-6,1, 4,4-8,3 и 5,6-8,9 ммоль/л. Клиническая значимость указанных диапазонов требует дальнейших исследований. Результаты лечения 450 хирургических больных, оперированных на органах гепатоби-лиарной системы, демонстрируют, что поддержание гликемии в диапазоне значений от 4,4 до 6,1 ммоль/л сопровождается более низкой частотой хирургических инфекционных осложнений по сравнению с группой больных, у которых целевыми значениями были 7,7-10,0 ммоль/л [28]. Система контроля глюкозы спэйс гликемический контроль (Space Glucose Control - SGC) (B. Braun, Melsungen, Германия) представляет автоматизированный метод коррекции нарушения углеводного баланса с интегрированным алгоритмом eMPC, который предусматривает определение скорости внутривенной инфузии инсулина с учетом некоторых параметров (массы тела, одновременного поступления парентерального и/или энтерального питания, уровня гликемии, а также
динамики изменения уровня глюкозы в ответ на введение инсулина). Врач принимает решение о применении предлагаемой дозировки инсулина и несет ответственность за управление инсули-новым насосом. Система Б. Браун SGC состоит из следующих компонентов: станция спэйс, один или два перистальтических насоса (для введения энтерального и/или парентерального питания), один шприцевой насос для обеспечения внутривенной инсулинотерапии, интерфейсный модуль спэйс-контроль и модуль SGC. Работу всех модулей объединяет компьютерный алгоритм определения дозы инсулина на основе поступающих в систему данных (настоящий и прогнозируемый уровень гликемии, скорость поступления углеводов, масса тела больного и анализ динамики изменения уровня гликемии, исходя из предшествующего периода внутривенного введения инсулина). Оценка эффективности системы включает дискретный контроль уровня глюкозы (например, в фиксированные интервалы времени, согласно инструкции самой системы, или при наличии клинических показаний). Данные о поступлении углеводов, уровне глюкозы крови, скорости текущей внутривенной инфузии инсулина отображаются на сенсорном экране, доступ к интерфейсу возможен в реальном режиме времени. Устройство является лишь инструментом и не заменяет наблюдение/контроль со стороны персонала. Отображаемые системой данные недостаточны для лечебных и диагностических заключений о состоянии пациента. Как и при любом лечении, во время инсулиновой терапии с этой системой следует учитывать взаимодействие с другими лекарствами. Изменение дозы инсулина может влиять на уровень калия у пациента. Поэтому при инсу-линовой терапии необходимо регулярно контролировать уровень калия в крови. Устройство контролирует сигналы тревоги и время следующего измерения уровня глюкозы, инициирует новый расчет дозировки инсулина на основе алгоритма в модуле SGC. При SGC-терапии используется не более одного насоса для энтерального и одного насоса для парентерального питания. Данная система применяется у больных ОРИТ, результаты ее внедрения в рутинную клиническую практику представлены в международном исследовании МВ, 2014 [6]. По данным Европейского мульти-центрового исследования, которое проводилось в 17 ОРИТ 9 стран у 508 больных, система демонстрирует высокую эффективность в обеспечении нормогликемии. У 78% больных в течение подавляющего интервала времени (84% времени по отношению ко всему периоду мониторинга) регистрировались целевые значения гликемии. Эпизоды гипогликемии при проведении внутривенной инсулинотерапии выявлены у 4 (0,8%) больных. Время достижения целевого уровня в среднем по группе составило 7,4 ч. Следует отметить, что мониторинг и коррекция уровня гликемии осуществлялись при проведении искусственного лечебного питания (парен-, энтерального, смешанного, в виде инфузий или болюсных введений), согласно протоколам, применяемым в каждом центре, где проводилось данной исследование. В России изучение эффективности и безопасности работы системы SGC представляется актуальной задачей, поскольку исследования, если и проводились, то в единичных медицинских учреждениях страны и публикации в отечественных журналах практически отсутствуют. Из международных публикаций следует, что система позволяет контролировать уровень гликемии у больных с осложненным течением послеоперационного периода или с сопутствующим сахарным диабетом. По-видимому, в качестве одного из показаний для применения такой системы следует рассматривать выявление у больного гипергликемии и необходимость назначения парентерального питания. Не менее актуальным считаем вопрос своевременной диагностики гипогликемических состояний во время инфузии инсулина. Очень важно, что при прекращении
9
9
введении парен- и/или энтерального питания система спэйс-контроль приостанавливает введение инсулина.
Существуют различные классификации методов и способов определения гликемии. В настоящее время разрабатываются несколько методов непрерывного контроля уровня глюкозы у больных в ОРИТ, некоторые из них пока не доступны для рутинного клинического применения, в том числе в США, странах ЕС. Методы непрерывного мониторинга глюкозы можно разделить в зависимости от доступа на инвазивные (внутривенные, внутри-артериальные), малоинвазивные (интерстициальные, например в подкожно-жировой клетчатке) и неинвазивные (чрескожные).
Система непрерывного мониторирования глюкозы (Continuous Glucose Monitoring System - CGMS). Одним из методов непрерывного мониторинга уровня глюкозы у больных ОИРТ является измерение его содержания в подкожно-жировой клетчатке. Несколько разработчиков представляют модели, среди которых для больных ОРИТ проведены клинические испытания и одобрены в странах ЕС или США для применения: Medtronic MiniMed Guardian RT/Paradigm, модель Sentrino и др.), Abbott (FreeStyle Navigator), Menarini'Diagnostics (Glucoday), DexCom и др. Данный метод положительно зарекомендовал и длительное время применяется у больных сахарным диабетом 1-го типа. P. Goldberg и соавт. (2004) одни из первых продемонстрировали возможность клинического применения непрерывного мони-торирования системы у больных в ОРИТ. В ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского данная методика применяется с 20062007 гг. CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT состоит из монитора (аппарата), трансмиттера, одноразового сенсора, станции соединения с компьютером. Сенсор устанавливается с помощью ручки-сертера в подкожно-жировую клетчатку переднебоковой поверхности бедра или плеча сроком до 3-6 сут. Система постоянного мониторинга глюкозы измеряет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости глюкозооксидазным методом 288 раз в сутки. После установки в подкожно-жировую клетчатку сенсор соединяется с трансмиттером и на экране монитора появляется сигнал инициации работы сенсора. Первые 2 ч 20 мин система тестирует сенсор, после чего требуется первый раз ввести калибровку. Калибровка системы постоянного мониторинга глюкозы CGMS Medtronic MiniMed Guardian RT и контроль уровня гликемии проводится на основании измерения гликемии ABL-газоанализатором или портативным глюкометром (Accu-Chek Active). С целью калибровки прибора каждые 6 или 12 ч в зависимости от применяемой модели (MiniMed Gold или Guardian/Paradigm 722) определяется уровень глюкозы в цельной крови. Результаты измерения уровня глюкозы в интерсти-циальной жидкости доступны в режиме реального времени и записываются в память монитора, что позволяет проанализировать их с помощью специального программного обеспечения. Система может сигнализировать об изменении уровня глюкозы выше и ниже заданных целевых показателей. Коридор значений глюкозы в нашей практике составляет 3,9-10,1 ммоль/л. Оценка эффективности осуществляется путем регистрации процента интервала времени, в пределах которого значения находятся в "целевом коридоре", определении средних показателей глюкозы, по времени достижения целевого порога. Понятно, что клиническая значимость таких показателей требует дальнейшего изучения. Вполне логичны были бы и другие показатели, такие как вариабельность гликемии в течение суток, площадь над кривой уровень гликемии-время с учетом верхнего и нижнего диапазона значений гликемии. Непрерывные методы мониторинга гликемии позволяют своевременно предупредить развитие гипо-гликемического состояния и высокой вариабельности глюкозы крови [27]. Безопасность больного во время мониторирования глюкозы оценивается по количеству эпизодов гипогликемии (умеренная гипогликемия < 3,9 ммоль/л, выраженная гипогликемия < 2,2 ммоль/л), проценту времени ниже предела целевого диапазона (< 3,9 ммоль/л). Результаты применения системы у больных ОРИТ представлены в работах [2, 9, 12, 18]. Среди публикаций имеются противоречивые исследования, в которых изучались системы непрерывного мониторинга глюкозы на основе подкожных биосенсоров у реанимационных больных. В некоторых из них отмечается неудовлетворительная для больных ОИРТ корреляция значений глюкозы определяемая сенсором и стандартными методами [31, 39], недостаточная точность систем [19], а также опасность несвоевременного выявления ги-
погликемии [32]. В то же время другие исследования, наоборот, демонстрируют высокие значения корреляции со сравниваемыми методами, хорошую, достаточную для клинической практики, точность показателей глюкозы [9, 17, 18]. По данным A. Corstjens и соавт. [12], система является перспективной для применения у больных ОРИТ. Авторы получили высокие значения корреляции (R2 0,89) при сравнении с таковыми, полученными при исследовании газоанализатором ABL-715, и регистрацию 100% измерений в зонах А и B сетки Кларка. В публикациях коэффициент корреляции с тем или иным сравниваемым методом варьировал и составил 0,7-0,9. U. Holzinger и соавт. [17] изучали влияние состояния больного (шок, инфузия норадре-налина) на работу подкожной системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS) у 50 больных в ОРИТ, которым проводилась терапия внутривенным инсулином. В общей сложности получено 736 пар значений глюкозы сенсора/глюкозы крови (в том числе 234 пары на фоне инфузии норадреналина). Цирку-ляторный шок, введение норадреналина не оказывало влияния на отношение артериальной глюкозы крови к показателям глюкозы системы непрерывного наблюдения при многофакторном линейном регрессионном анализе. Значений гликемии в зоне "опасной для жизни" не отмечалось. Авторы приходят к заключению, что шок и терапия норадреналином, а также некоторые другие параметры не оказывали влияния на точность и надежность измерений системы CGM у больных, находящихся в ОРИТ. В целом исследователи приходят к заключению, что измерение глюкозы в подкожной жировой ткани имеет высокий коэффициент корреляции с таковым показателем артериальной крови во время и после хирургических операций независимо от области размещения сенсора. В настоящее время применение модели Sentrino® Continuous Glucose Management System (Medtronic, Inc., США) одобрено в странах ЕС, США в качестве малоинвазивного метода непрерывного мониторинга глюкозы у больных, находящихся в ОРИТ (см. таблицу). Подобная система применялась в клинических исследованиях, в которых сообщается о достаточной для применения в ОРИТ точности метода [9, 12, 18], отдельные работы демонстрируют свою эффективность, особенно для предупреждения случаев гипогликемических состояний (гипогликемии < 2,2 ммоль/л). U. Holzinger и соавт. [17] делают заключение, что непрерывный мониторинг с помощью такой системы позволяет выявить все отклонения от целевых значений глюкозы, в то время как стандартный контроль может не обнаружить подобных изменений. Оценка тренда изменения глюкозы позволяет врачам своевременно и эффективно корригировать опасные изменения глюкозы, таким образом происходит оптимизация интервала времени гликемии в целевом диапазоне. Важно заметить, что непрерывный мониторинг дополняет, но не заменяет, результаты измерительных приборов, применяемых для диагностики нарушений гликемии. Кроме того, коррекция выявленных нарушений при помощи такой системы должна осуществляться только после получения подтверждения значения стандартными методами определения глюкозы крови.
В каких случаях рекомендуется применение подобных систем у больных ОРИТ? К группам больных, которым могут быть полезны такие методы наблюдения за уровнем глюкозы: больные сахарным диабетом, у которых имеются сопутствующие сердечно-сосудстые заболевания или манифестируются неврологические или почечные нарушения, больные сепсисом и другими осложнениями, сопровождающимися нарушением углеводного баланса. Считаем обоснованным применение метода у больных, у которых во время проведения искусственного лечебного питания наблюдается выраженная гипергликемия, требующая назначения внутривенной инфузии инсулина, больные в раннем периоде после обширных операций на поджелудочной железе, печени [1]. Контроль и поддержание уровня гликемии в «целевом коридоре», вероятно, позволит уменьшить частоту осложнений, обусловленных нарушением углеводного баланса в послеоперационном периоде.
К одному из методов непрерывного контроля уровня гликемии относится микродиализная технология измерения глюкозы (Eiras SLC, Dipylon Medical AB, Solna, Sweden). В пилотном исследовании C. Blixt и соавт. [7] демонстрируют возможность применения внутрисосудистого непрерывного измерения уровня глюкозы с применением микродиализной техники в реальном режиме времени. Установленный в центральной вене катетер позволяет
Современные технологии непрерывного наблюдения за глюкозой (некоторые модели недоступны для клинического применения)
Модель/компания/ Технология/метод Больные Заключение
авторы исследовании
Eirus SLC™, Dipylon Medical AB, Solna, Швеция. F. Schierenbeck и соавт. [34]
Sentrino® Medtronic США. M. Kosiborod и соавт. [23]
Внутрисосудистая микродиализная технология метод глюкозооксидазный
Подкожный сенсор глюкозы Глюкозооксидазный метод
Menarini's Glucoday. C. De Block и соавт. [13]
GluCath System GluMetrics, Inc., США. S. Bird и соавт. [5]
STG-22/STG-55 continuous blood glucose monitoring system (NIKKISO AnoHHa). K. Yamashita h coaBT. [41]; T. Yatabe h coaBT. [42] OptiScan Model 5000. Th. Jax h coaBT. [20]); A. Barassi h coaBT [4]
GlucoScout™ International Biomedical, США. A. Ganesh и соавт. [16]
Подкожный сенсор глюкозы Глюкозооксидазный метод
Внутрисосудистая технология Метод химической флюоресценции
Внутрисосудистый с забором крови в систему
Глюкозооксидазный метод
Внутрисосудистый
с забором крови
в систему метод
среднеинфракрасной
спектроскопии
Внутрисосудистая
технология
Глюкозооксидазный
метод
Внутрисосудистая технология Глюкозооксидазный метод
Edwards/DexCom's GlucoClear DexCom Corporation, San Diego, CA совместно с Edwards Lifesciences, Irvine, CA C. Bochicchio и соавт. [8]
GlucoDay®/GlucoMen®Day Внутрисосудистая Menarini Diagnostics микродиализная
MicroEye® Probe Scientific. технология F. Lucarelli и соавт. [25] Глюкозооксидазный метод
Кардиохирургия, больные ОРИТ (п = 48) Длительность мониторинга 48 ч
Кардиохирургия, больные ОРИТ (п = 21) Длительность непрерывного мониторинга 72-96 ч
Больные ОРИТ (п = 28), в том числе у 10 септический шок
Длительность непрерывного наблюдения 48 ч
Кардиохирургия, больные ОРИТ (п = 5) Длительность мониторинга 48 ч
Плановая хирургия, послеоперационный период в ОРИТ; п = 50 (41) п = 208 (42) Длительность мониторинга 34 часа (в среднем) Терапевтические пациенты (п=60) сахарным диабетом 1-го или 2-го типа
Добровольцы (п = 8), больные сахарным диабетом 1-го типа (п = 5)
Общая плановая хирургия, хирургические и терапевтические больные ОРИТ (п = 100)
Добровольцы (n = 20), больные сахарным диабетом 1-го типа (n = 14) Длительность 72 ч
Метод непрерывного мониторинга является точным (Я2 0,85), достоверным и безопасным для измерения глюкозы у больных ОРИТ в течение 48 ч при сравнении с показателями газов артериальной крови. Метод требует дальнейшего изучения в отношении возможности улучшения контроля гликемии у больных с нарушением углеводного баланса Система демонстрирует хорошую аналитическую и клинически значимую точность, высокую надежность и безопасность у больных ОРИТ. Метод не сложен в применении
Необходимы исследования, чтобы определить, позволит ли система НМГ улучшить контроль уровня гликемии и уменьшить эпизоды гипогликемии в данной группе пациентов
Система GlucoDay® - метод для контроля динамики глюкозы у больных в ОРИТ
Непрерывный мониторинг уровня глюкозы является обязательным для проведения инсулинотерапии в ОРИТ. Целевая гликемии (4,4—6,1 ммоль/л) была достигнута в 25% случаев
Система GluCath позволяет измерять концентрацию глюкозы в реальном режиме времени у больных ОРИТ
Наличие датчика в артериальной канюле не оказывает влияния на состояние больного и работу артериальной линии. Наличие датчика в венозной канюле может обусловливать риск венозного тромбоза
STG-22 может быть использован для непрерывного измерения уровня глюкозы в крови в ОРИТ. Результаты измерений согласуются с дискретными исследованиями гликемии. Процент ошибки - в пределах 15% Использование устройства может помочь уменьшить вариабельность концентрации глюкозы в крови. Необходимы рандомизированные клинические испытания
Прибор является точным при измерении у здоровых добровольцев и больных сахарным диабетом в широком диапазоне значений глюкозы Среднеинфракрасная спектроскопия может стать методом выбора для точных и частых автоматизированных измерений глюкозы, позволит лучше управлять уровнем гликемии у пациентов в критическом состоянии Мониторирование глюкозы крови позволяет быстро в течение длительного периода времени получать надежные показатели. Метод безопасен и эффективен у больных сахарным диабетом 1-го типа и здоровых добровольцев
Модель 1-го поколения GlucoClear демонстрирует сопоставимую точность и производительность у здоровых добровольцев и больных ОРИТ. Для модели GlucoClear 2-го поколения требуется проведение подобных клинических исследований
Технологии GlucoMen®Day МюгоЕуе® сочетаются по производительности (чувствительности, линейный диапазон и др.)
Предварительная точность хорошая во всех гликемических диапазонах
использовать необходимый размер площади мембранного микродиализа для определения анализатором значения глюкозы крови. Авторы делают заключение о потенциально возможном применении непрерывного контроля уровня гликемии с помощью комбинированного катетера в условиях ОРИТ, тем не менее требуются более масштабные клинические исследования (см. таблицу).
А. Rabiee и соавт. [32] оценивали достоверность и точность подкожного датчика (БехСот™ STS, США) в ОРИТ хирургического профиля и у ожоговых больных, пациентов с ожирением. Сравнивая различные группы больных и здоровых добровольцев, авторы пытались выявить эффекты, влияющие на значения показателей уровня глюкозы в подкожно-жировой клетчатке, такие как ожирение, нарушение перфузии ткани и нарушение микроциркуляции, гипоксемия, ацидоз, отек ткани. Исследование показывает, что измерения глюкозы в интерстициальной ткани с помощью этой системы непрерывного мониторинга снижают точность значений в группе больных с ожирением. А. Rabiee и соавт. [32] приводят высокий процент неудачных результатов у больных ОИРТ. У большинства больных сигнал системы мониторинга был потерян в течение нескольких часов. При 30 значениях глюкозы менее 3,9 ммоль/л в 50% случаях системой DexCom регистрировались ложноотрицательные значения по сравнению с применяемым для сравнения прибором Accu-Chek. Кроме того, гипогликемия, выявляемая DexCom, оказалась неверной в течение 92% интервала времени. Только 14 из 167 значений гипогликемии соответствовали измерениям Accu-Chek. Хотя существует вероятность, что измерения глюкозы крови (артериальной, венозной, капиллярной) с использованием Accu-Chek также могли
сопровождаться ошибкой в определении уровня гипогликемии, тем не менее авторы считают, что применение данной системы у больных ОРИТ является преждевременным. Необходимы дальнейшие исследования системы мониторинга у больных ОРИТ. В настоящее время активно развиваются совместные исследования по разработке биосенсоров и приборов для непрерывного мониторинга гликемии на основе внутрисосудистых технологий (Edwards/DexCom's GlucoClear) и с использованием внутрисо-судистых микродиализных мембран (GlucoMen®Day Menarini Diagnostics и MicroEye® Probe Scientific) (см. таблицу).
В тех случаях, когда установка датчика в подкожно-жировую клетчатку противопоказана (геморрагический синдром, выраженная коагулопатия, тромбоцитопения) или затруднена (кахексия) или имеются выраженные нарушения микроциркуляции, затрудняющие оценку уровня глюкозы, изучается возможность применения других методов непрерывного внутрисо-судистого контроля гликемии (см. таблицу). Сенсоры, которые применяются в этих случаях, могут быть двух видов. В первом случае сенсор находится вне сосуда, а измерение проводится энзимным/электрохимическим или оптическим датчиком, который проводит измерение через внешний контур тока крови по катетеру, находящемуся в артерии или вене. Во втором случае сенсор помещается непосредственно в канал катетера (артерии, центральной или периферической вены), и энзимный/электрохимический/оптический/флюоресцентный датчики измеряют глюкозу крови. К таким системам, которые находятся на той или иной фазе проведения клинических исследований система непрерывного определения уровня глюкозы в крови (DexCom
совместно с Edwards Lifesciences, см. таблицу) представляет собой небольших размеров энзимный/электрохимический датчик, который помещается в канал внутривенного катетера, система непрерывного мониторинга глюкозы (OptiScan Biomedical Inc., Hayward, CA), которая осуществляет забор крови и выполняет в плазме крови измерение концентрации глюкозы оптическим методом с использованием среднеинфракрасной длины волны; система GluCath (GluMetrics, Inc., Irvine, CA) представляет собой малого размера волоконно-оптический сенсор, который помещается в просвет, в дистальную часть венозного или артериального катетера, и с помощью метода флюоресцентного анализа осуществляется непрерывное измерение уровня глюкозы крови. Клинические исследования демонстрируют более высокую точность измерения уровня глюкозы крови, в том числе в случаях гипогликемии, по сравнению с другими системами непрерывного контроля уровня глюкозы [15].
GlucoScout (International Biomedical, США) является системой непрерывного контроля глюкозы, разрешенной для применения у больных в стационаре. В системе используется глюко-зооксидазный и электрохимический методы измерения глюкозы крови. Прибор автоматически выполняет забор крови больного по внутривенному катетеру во внешний стерильный контур системы, где расположен сенсор для проточного измерения глюкозы крови. При применении системы GlucoScout могут возникать проблемы механического характера, в частности трудности в получении тока крови, если катетер помещен в периферическую вену. Такая особенность ограничивает его применение у больных с периферическими венозными катетерами, но возможно использование артериального доступа. В перспективе появление таких систем непрерывного наблюдения за глюкозой, как Glysure, Glumetrics и Echo®. Последняя представляет собой неинвазивную (чрескож-ную) технологию определения значений глюкозы.
Заключение
Представляется важным отметить несомненное внимание клиницистов к проблеме нарушений углеводного баланса у больных, находящихся в ОРИТ. Неоспоримым является факт необходимости своевременного выявления и коррекции как гипер-, так и гипогликемических состояний. Вопрос контроля уровня гликемии приобретает особую значимость у больных с потенциальным риском развития таких состояний. В настоящее время технологии мониторинга глюкозы, а также контроля и коррекции нарушений динамично развиваются. Применение интеллектуальных алгоритмов и систем непрерывного мониторинга в ОРИТ позволяет повысить безопасность больного при проведении искусственного питания и внутривенной инсулино-терапии и обеспечивает у большинства больных уровень гликемии в целевом диапазоне значений.
REFERENCES * ЛИТЕРАТУРА
1. Lishova E.A., Nikoda V.V, Bondarenko A.V., Ragozin A.K., Skipenko O.G. Recent advances of monitoring and glycemia control during the early postoperative period in patients after pancreas surgery [Sovremennye vozmozhnosti monitoringa i kon-trolya glikemii v rannem periode u pacientov, operirovannyx na podzheludochnoy zheteze]. Anesteziologiya i reanimatologiya 2013; (5): 30-4. (in Russian)
2. Nikoda V.V., Ragozin A.K., Khristina O.V., Dorovskij E.A., Bondarenko A.V. New technologies for monitoring glucose levels in patients in the perioperative period [Novye texnologii monitoringa urovnya glyukozy u bolnyx v periopera-cionnomperiode]. Annaly khirurgii. 2007; 15: 129-32. (in Russian)
3. Albisser A.M., Leibel B.S., Ewart T.G., Davidovac Z., Botz C.K., Zingg W. An artificial endocrine pancreas. Diabetes. 1974; 23(5): 389-96.
4. Barassi A., Umbrello M., Ghilardi F., Damele C.A., Massaccesi L., Iapichino G., Melzi d'Eril G.V. Evaluation of the performance of a new OptiScanner™ 5000 system for an intermittent glucose monitoring. Clin. Chim. Acta. 2014; 438C: 252-4.
5. Bird S., Macken L., Flower O., Bass F., Hammond N., Webb S. et al. Continuous arterial and venous glucose monitoring by quenched chemical fluorescence in ICU patients after cardiac surgery. Crit. Care. 2013; 17(Suppl. 2): P461 (doi: 10.1186/cc12399).
6. Blaha J. et al. Evaluation of Blood Glucose Control in ICU Patients Using the Space GlucoseControl System. A Multicentre European Study "From Measurement to Adequate Insulin Dosage ". Germany; May 2014.
7. Blixt C.et al. Continuous on-line glucose measurement by microdialysis in a central vein. A pilot study. Crit. Care. 2013; 17: R87.
8. Bochicchio G., Joseph J., Magee M., Gulino A., Higgins M., Kamath A. et al. Evaluation of a first-generation automated blood glucose monitor in clinic. In: International Hospital. Diabetes Meeting. 2001: A 1.
9. Brunner R., Kitzberger R., Miehsler W. et al. Accuracy and reliability of a subcutaneous continuous glucose-monitoring system in critically ill patients. Crit. Care Med. 2011; 39: 1-6.
10. Clark L.C. Jr, Lyons C. Electrode systems for continuous monitoring in cardiovascular surgery. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1962; 102: 29^5.
11. Clemens A.H., Chang P.H., Myers R.W. The development of Biostator, a glucose con-
trolled insulin infusion system (GCIIS). Horm.Metab. Res. 1977; Suppl. 7: 23-33.
12. Corstjens A.M., Ligtenberg J.J.M., Van der Horst I.C.C. et al., Accuracy and feasibility of point-of-care and continuous blood glucose analyses in critically ill ICU patients. Crit. Care. 2006; 10(5): R135. Available at http://ccforum.com/ content/10/5/R135.
13. De Block C., Rogiers P., Manuel B. et al. Intensive insulin therapy in the intensive care unit: assessment by continuous glucose monitoring. Crit. Care. 2005; 9(Suppl. 1): P382.
14. Finney S.J., Zekveld C., Elia A., Evans T.W. Glucose control and mortality in critically ill patients. J. A.M. A. 2003; 290: 2041-7.
15. Flower O.J., Bird S., Macken L., Hammond N., Yarad E., Bass F. et al. Continuous intraarterial blood glucose monitoring using quenched fluorescence sensing: a product development study. Crit. CareResusc 2014; 16(1): 54-61.
16. Ganesh A., Hipszer B., Loomba N. et al. Evaluation of the VIA® blood chemistry monitor for glucose in healthy and diabetic volunteers. J. Diabet. Sci. Technol. 2008; 2(2): 182-93.
17. Holzinger U., Warszawska J., Kitzberger R. et al., Impact of shock requiring nor-epinephrine on the accuracy and reliability of subcutaneous continuous glucose monitoring. Intensive Care Med. 2009; 35: 1383-9.
18. Holzinger U., Warszawska J., Kitzberger R. et al., Real-time continuous glucose monitoring in critically ill patients. Diabet. Care. 2010; 33: 467-72.
19. Jacobs B., Phan K., Bertheau L., Dogbey G., Schwartz F., Shubrook J. Continuous glucose monitoring system in a rural intensive care unit: a pilot study evaluating accuracy and acceptance. J. Diabet. Sci. Technol. 2010; 4(3): 636-44.
20. Jax T., Heise T., Nosek L., Gable J., Lim G., Calentine C. Automated near-continuous glucose monitoring measured in plasma using mid-infrared spectroscopy. J. Diabet. Sci. Technol. 2011; 5(2): 345-52.
21. Kadish A.H. Automation control of blood glucose: a servo mechanism for glucose monitoring and control. Am J. Med. Electron. 1964; 3: 82-6.
22. Klonoff D.C. Continuous glucose monitoring. Roadmap for 21st century diabetes therapy. Diabet. Care. 2005; 28(5): 1231-9.
23. Kosiborod M., Gottlieb R., Sekella J., Peterman D., Grodzinsky A., Kennedy P., Borkon M. Performance of the Medtronic Sentrino® continuous glucose management system in the cardiac ICU. Crit. Care. 2013; 17(Suppl. 2): P462 (doi: 10.1186/cc12400).
24. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortalityin a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin. Proc. 2003; 78: 1471-8.
25. Lucarelli F., Scuffi C., Mader J.K. et al. Optimising the glucose sampling performance of an intravascular microdialysis-based continuous glucose monitoring device for use in hospital settings. Diabet Technol. Ther 2013; (15): A 13.
26. Meijering S., Corstjens A. M., Tulleken J.E. et al. Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Crit. Care. 2006; 10:R19 (doi:10.1186/cc3981); http://ccforum.com/ content/10/1/R19.
27. Mraovic B. Analysis: continuous glucose monitoring during intensive insulin therapy. J. Diabet. Sci. Technol. 2009, 3: 960-3.
28. Okabayashi T., Shima Y., Sumiyoshi T., Kozuki A., Tokumaru T., Iiyama T. et al. Intensive versus intermediate glucose control in surgical intensive care unit patients. Diabet. Care. 2014; 37(6): 1516-24. doi: 10.2337/dc13-1771. Epub 2014 Mar 12.
29. Pfeiffer E.F., Thum C., Clemens A.H. The artificial beta cell - a continuous control of blood sugar by external regulation of insulin infusion (glucose controlled insulin infusion system). Horm. Metab. Res. 1974; 6(5): 339-42.
30. Plank J., Blaha J., Cordingley J., Wilinska M.E., Chassin L.J., Morgan C. et al. Multicentric, randomized, controlled trial to evaluate blood glucose control by the model predictive control algorithm versus routine glucose management protocols in intensive care unit patients. Diabet. Care. 2006; 29: 271-6.
31. Price G.C., Stevenson K., Walsh T.S. Evaluation of a continuous glucose monitor in an unselected general intensive care population. Crit. Care Resusc. 2008; 10(3): 209-16.
32. Rabiee A., Andreasik V., Abu-Hamdah R., Galiatsatos P., Khouri Z., Gibson R. et al. Numerical and clinical accuracy of a continuous glucose monitoring system during intravenous insulin therapy in the surgical and burn intensive care units. J. Diabet. Sci. Technol. 2009; 3(4): 951-9.
33. Rice M.J., Coursin D.B. Continuous measurement of glucose. Facts and challenges. Anesthesiology. 2012; 116: 199-204.
34. Schierenbeck F. et al. Evaluation of a continuous blood glucose monitoring system using central venous microdialysis. J. Diabet. Sci. Technol. 2012; 6(6): 1365-71.
35. The NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 1283-97.
36. The NICE-SUGAR Study Investigators: Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2012; 367: 1108-18.
37. Updike S.J., Hicks G.P. The enzyme electrode. Nature. 1967; (3); 214(92): 986-8.
38. van den Berghe G., Wouters P., Weekers F., Verwaest C., Bruyninckx F., Schetz M. et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1359-67. doi: 10.1056/NEJMoa011300.
39. Vlkova A., Dostal P., Musil F., Smahelov'a A., Zadak Z., Cerny V. Blood and tissue glucose level in critically ill patients: a comparison of different methods of measuring interstitial glucose levels. Intensive Care Med. 2009; 35(7): 1318.
40. Wilson M., Weinreb J., Hoo G.W. Intensive insulin therapy in critical care: a review of 12 protocols. Diabet. Care. 2007; 30(4): 1005-11.
41. Yamashita K., Okabayashi T., Yokoyama T., Yatabe T., Maeda H., Manabe M., Hanazaki K. Accuracy and reliability of continuous blood glucose monitor in post-surgical patients. ActaAnaesthesiol. Scand 2009; 53(1): 66-71. doi: 10.1111/j.1399-6576.2008.01799.x. Epub 2008 Oct 22.
42. Yatabe T., Yamazaki R., Kitagawa H., Okabayashi T., Yamashita K., Hanazaki K., Yokoyama M. The evaluation of the ability of closed-loop glycemic control device to maintain the blood glucose concentration in intensive care unit patients.
Crit. Care Med. 2011; 39(3): 575-8. doi: 10.1097/CCM.0b013e318206b9ad. * * *
*1. Лишова Е.А., Никода В.В., Бондаренко А.В., Рагозин А.К., Скипенко О.Г. Современные возможности мониторинга и контроля гликемии в раннем периоде у пациентов, оперированных на поджелудочной железе. Анестезиология и реаниматология. 2013; 5: 30^.
*2. Никода В.В., Рагозин А.К., Христина О.В., Доровский Е.С., Бондаренко А.В. Новые технологии мониторинга уровня глюкозы у больных в периоперационном периоде. Анналы хирургии. 2007; 15: 129-32.
Received. Поступила 15.01.15
ОБЗОРЫ
ИЗ
