СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ЯЗВ СТОПЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОДУКТОВ АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ ЧЕЛОВЕКА И БИОИНЖЕНЕРНЫХ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ КОЖИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Текст научной статьи по специальности «Биотехнологии в медицине»

УДК 617-089.844 doi:10.21685/2072-3032-2021-4-6

Современные технологии лечения диабетических язв стопы с использованием продуктов амниотической мембраны человека и биоинженерных заменителей кожи (обзор литературы)

И. А. Колосунин1, К. А. Базина2, С. А. Козлов3, П. Н. Паркин4, А. Н. Мелишева5

12.3.45Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева, Саранск, Россия

1kolosunin_ivan@mail.ru, 2bazina.98@mail.ru, 3kozlovsa14@yandex.ru, 4mar_mv93@mail.ru, 5asuatoly97@mail.ru

Аннотация. Сахарный диабет и связанные с ним заболевания являются растущей проблемой, негативно влияющей на население во всем мире. По оценкам специалистов, ожидается, что к 2030 г. заболеваемость достигнет 7,7 %, или 439 млн человек. Одним из основных и серьезных осложнений сахарного диабета являются диабетические язвы стопы. Проанализированные исследования показали, что раны, проникающие в кости, рецидивирующие раны, раны длительностью более 30 дней и раны, связанные с заболеваниями периферических сосудов, являются источниками риска инфицирования и последующей ампутации. Основной клинической целью лечения ран нижних конечностей является быстрое и полное заживление, однако даже при самом лучшем уходе эти раны часто заживают медленно, что требует от специалистов поиска передовых методов лечения для уменьшения риска ампутации. Значительная часть методов требует дополнительных новых терапевтических средств для выведения раны из хронической воспалительной фазы и ее заживления с нормальной эпите-лизацией. В данной статье рассматриваются современные технологии лечения диабетических язв стопы с использованием различных продуктов амниотической мембраны человека и биоинженерных заменителей кожи. В настоящее время существует более 60 современных клеточных и/или тканевых препаратов для лечения ран, что затрудняет выбор подходящей, безопасной и эффективной вспомогательной терапии. По данным различных авторов, применение продуктов амниотической мембраны продемонстрировало ее высокую клиническую эффективность по сравнению со стандартной терапией при лечении нейротрофических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетические язвы стопы, амниотическая мембрана, биоинженерные заменители кожи, дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека, фибробласты человека в виде заменителя кожи Для цитирования: Колосунин И. А., Базина К. А., Козлов С. А., Паркин П. Н., Ме-лишева А. Н. Современные технологии лечения дибетических язв стопы с использованием продуктов амниотической мембаны человека и биоинженерных заменителей кожи (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 4. С. 61-85. doi:10.21685/2072-3032-2021-4-6

Modern technologies for the treatment of dibetic foot ulcers using human amniotic membrane products and bioengineered skin substitutes (a review of literature)

© Колосунин И. А., Базина К. А., Козлов С. А., Паркин П. Н., Мелишева А. Н., 2021. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.

I.A. Kolosunin1, K.A. Bazina2, S.A. Kozlov3, P.N. Parkin4, A.N. Melisheva5

1,2,3,4,5 Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russia

1kolosunin_ivan@mail.ru, 2bazina.98@mail.ru, 3kozlovsa14@yandex.ru, 4mar_mv93@mail.ru, 5asuatoly97@mail.ru

Abstract. Diabetes and related diseases are growing problem, which negatively affect populations around the world. According to experts, these indicators are expected to reach 7.7% or 439 million people by 2030. One of the main and serious complications of diabetes mellitus is diabetic foot ulcers. The analyzed studies have shown that wounds that penetrate the bones, recurrent wounds, wounds lasting more than 30 days, and wounds associated with peripheral vascular diseases are sources of risk of infection and subsequent amputation. The main clinical purpose of treating lower limb wounds is to heal quickly and completely, but even with the best care, these wounds often heal slowly, which requires specialists to find advanced treatments to reduce the risk of amputation. A significant part of the methods requires additional new therapeutic agents to remove the wound from the chronic inflammatory phase and heal it with normal epithelialization. This article discusses modern technologies for the treatment of diabetic foot ulcers using various products of the human amniotic membrane and bioengineered skin substitutes. Currently, there are more than 60 modern cellular and / or tissue drugs for the treatment of wounds, which makes it difficult to choose a suitable, safe and effective auxiliary therapy. According to various authors, the use of amniotic membrane products has demonstrated its high clinical effectiveness in comparison with standard therapy in the treatment of neurotrophic ulcers of the lower extremities in patients with diabetes mellitus.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot ulcers, amniotic membrane, bioengineered skin substitutes, dehydrated human amnion/human chorion, human fibroblasts as a skin substitute For citation: Kolosunin I.A., Bazina K.A., Kozlov S.A., Parkin P.N., Melisheva A.N. Modern technologies for the treatment of dibetic foot ulcers using human amniotic membrane products and bioengineered skin substitutes (a review of literature). Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;(4):61-85. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-4-6

Введение

Сахарный диабет (СД) и связанные с ним заболевания являются растущей проблемой, негативно влияющей на население во всем мире. По оценкам специалистов, в мире 285 млн человек, или примерно 6,4 % населения, страдают диабетом, и ожидается, что к 2030 г. эти цифры достигнут 7,7 %, или 439 млн человек [1]. Растущее экономическое и социальное бремя СД требует применения эффективных мер, которые смягчают осложнения, связанные с данным заболеванием [2].

Одним из основных и серьезных осложнений СД являются диабетические язвы стопы (ДЯС), поражающие до 25 % пациентов с данным заболеванием, на их лечение только в США тратится 18,7 млрд долл. в год [3, 4]. Появление диабетической язвы стопы существенно увеличивает длительность госпитализации больного и риск дальнейших изъязвлений, приводит к ампутации конечности у 20 % пациентов и связано с более высокой заболеваемостью и смертностью [5, 6]; 5-летняя смертность больных СД с ампутированными конечностями близка к 50 % и приближается к уровню смертности у больных раком толстой кишки [7, 8].

К факторам, ухудшающим заживления ран, относятся ишемия, инфекции, пожилой возраст, недоедание, диабет, почечная недостаточность, различные болезни, неподходящая обувь и плохое клиническое ведение [9].

Проанализированные исследования показали, что раны, проникающие в кости, рецидивирующие раны, раны длительностью более 30 дней и раны, связанные с заболеваниями периферических сосудов, являются источниками риска инфицирования и последующей ампутации. Основной клинической целью лечения ран нижних конечностей является быстрое и полное заживление. Показано, что раннее обнаружение и незамедлительное начало лечения длительно незаживающих язв имеет важное значение для снижения риска негативного исхода [10]. Стандартная терапия (СТ) ухода за язвами включает санацию, промывание раны, ультразвуковой дебридмент, стандартизированное использование местных противомикробных препаратов, компрессионные повязки и разгрузку пораженной конечности. Показано, что скорость заживления ДЯС оценивается с помощью контурного измерения, и у пациентов, получающих стандартный уход, составляет всего 0,019-0,045 мм/день [11], следовательно, даже при самом лучшем уходе эти раны часто заживают медленно, что требует от специалистов поиска передовых методов лечения для уменьшения риска ампутации. Значительная часть методов требует дополнительных новых терапевтических средств для выведения раны из хронической воспалительной фазы и ее заживления с нормальной эпителизацией [12].

В настоящее время существует более 60 современных клеточных и/или тканевых препаратов для лечения ран, что затрудняет выбор подходящей, безопасной и эффективной вспомогательной терапии. Немногие из этих продуктов были широко изучены в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [13].

Одним из таких достижений в лечении хронических ран является использование аллотрансплантатов амниотической мембраны (АМ). Во второй половине XX в. естественная АМ человека начала использоваться как раневое покрытие для лечения диабетических сосудисто-нервных язв, венозных язв, ожогов и других типов послеоперационных и посттравматических ран [14]. Исторически АМ человека успешно использовалась при различных ранах, но проблемы с получением, подготовкой и хранением материала в дополнение к вероятности передачи инфекционных заболеваний повлияли на ее широкое использование. В последнее время доступной стала разработка дегидратированной формы АМ человека, которая сохраняет свойства природной мембраны, но имеет стабильный срок хранения до 5 лет при комнатной температуре. Дегидратированный аллотрансплантант амнион/хорион человека (dHAM, EpiFix) теперь доступен в США и других странах [15].

Продвинутые методы лечения, такие как биоинженерные заменители кожи, способствуют закрытию раны, что приводит к более быстрому заживлению ДЯС по сравнению со СТ. Поскольку эти передовые методы лечения дороги, в клинической практике они часто зарезервированы для использования у пациентов с наиболее «трудными» ранами. Хотя применение этих современных продуктов для лечения ран может увеличить краткосрочные расходы, чистая экономия достигается за счет увеличения скорости заживления, снижения частоты инфекций и ампутации [16]. РКИ показали, что как биоинженерный заменитель кожи, так и дегидратированный аллотрансплантант

амниона/хориона человека способствуют закрытию раны, однако имеется мало данных для оценки их различия в клинической полезности и экономической эффективности среди коммерчески доступных продуктов [17].

Переход от воспалительной к пролиферативной фазе заживления требует функционирования десятков клеточных цитокинов и факторов роста, которые регулируют ангиогенез и генерируют внеклеточный матрикс, служащий основой для грануляции и эпителизации [18]. Чтобы стимулировать этот процесс, трансплантаты с культивируемыми тканями, ксенотранспланта-ты и аллотрансплантаты часто используются для снабжения отсутствующими биохимическими компонентами и клеточной архитектурой. Одним из самых ранних примеров является Ар^га£, эквивалент кожи человека, полученный из культуры ткани, в дальнейшем называемый биоинженерным заменителем кожи (БИЗК), который используется в течение почти 20 лет и является одним из самых частых методов для лечения ДЯС. Другой разновидностью является метод, в основе которого лежит амниотическая ткань человека, включая дегидратированный человеческий амнион и аллотрансплантат хориона ^ИАСМ; AmnioFix; MTF Вю^^, EpiFix), который представляет собой обработанный в асептических условиях амнион и хорион, обеспечивающие внеклеточный матрикс, богатый факторами роста и цитокинами, и одобрен для использования в соответствии с нормативными актами [19].

Продукты для заживления ран

(обоснование их применения при диабетических язвах стопы)

Существует несколько типов БИЗК, одобренных для лечения ДЯС. Одно из них - биоинженерная живая клеточная конструкция (Ар^га£®), которая состоит из человеческих неонатальных кератиноцитов и фибробластов во внеклеточном матриксе из бычьего и человеческого коллагена и других белков. Исследование, сравнивающее дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека с биоинженерным заменителем кожи (Ар^га£®), показало, что дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека имеет лучшие показатели полного заживления, чем биоинженерный заменитель кожи (Ар^га£®) (95 % при 6 неделях применения с дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека по сравнению с 45 % при 6 неделях с биоинженерным заменителем кожи (Ар^га£®)) со средним временем заживления 13 дней для дегидратированного аллотранс-плантанта амниона/хориона человека против 49 дней для биоинженерного заменителя кожи (Ар^га£®). Однако для оценки этих результатов в более широкой когорте у пациентов с ДЯС R. S. Югепег и др. в 2015 г. был проведен сравнительный анализ эффективности с использованием данных электронной медицинской карты. Реальные результаты существенно отличались от тех, о которых сообщалось в РКИ дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека. На самом деле сравнительный анализ эффективности показал, что частота закрытия раны к 12-й неделе составила 48 % для биоинженерного заменителя кожи (Ар^га£®) и 28 % для дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека [20]. Данный анализ был проведен для дальнейшего понимания эффективности клеточных и неклеточных продуктов при лечении ДЯС.

Другая утвержденная клеточная терапия - это применение фибробла-стов человека в виде заменителя кожи (ФБЗК), состоящего из человеческих неонатальных дермальных фибробластов, которые культивировали в пробирке на саморассасывающихся сетках для создания трехмерных человеческих дермальных клеток. Фибробласты человека в виде заменителя кожи содержат метаболически активные живые клетки, которые производят человеческий коллаген, матричные белки, факторы роста и цитокины.

Амниотическая мембрана человека используется клинически при различных заболеваниях более 100 лет, она является самым внутренним слоем плаценты и состоит из тонкого эпителиального слоя, толстого основания мембраны и аваскулярной стромы [21]. Эти материалы обеспечивают структурный коллаген и внеклеточный матрикс, биологически активные клетки и большое количество важных регенеративных молекул [22]. Коллагены типа IV, V и VII обеспечивают не только структурную целостность мембраны, но и способствуют заживлению ран и врастанию клеток. Показано, что АМ обладает антимикробным действием, уменьшает боль, воспаление и образование рубцовой ткани в месте применения и содержит важные факторы роста и цитокины, которые могут усиливать процесс заживления [23]. АМ была идентифицирована как мощный фактор, способствующий заживлению ран в различных ситуациях, включая сосудистые язвы нижних конечностей, реконструкцию конъюнктивы, ожоги, гинекологическую хирургию, ортопедию и др. Допускается широкое использование АМ человека в форме продуктов дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека (EpiFix) -это обработанная АМ человека, полученная от проверенных и протестированных доноров для обеспечения безопасности, является эффективным материалом, который можно перевозить и хранить при комнатной температуре до 5 лет. Это сводит к минимуму необходимость в сложных правилах получения и хранения определенных материалов, для которых требуется отрицательная температура или они имеют короткий срок хранения, что часто приводит к потере продукта. Характеристики обработки материала EpiFix минимизируют время применения и являются клинически эффективными. Материал представлен в различных размерах, что сводит к минимуму количество отходов при использовании на язвах любых площадей и на разных этапах процесса заживления [24].

По данным K. Y. Woo и R. G Sibbald, после выбора индексной раны (наибольшая рана, когда у одного пациента, получающего лечение, присутствовало несколько ДЯС), оценивали течение инфекционного процесса, после этого проводили санацию; измерялась площадь раневой поверхности [25]. В период двухнедельного скрининга между первым и рандомизационным визитом ежедневно использовали СТ, альгинат коллагена, фибраколь и трехслойную повязку до тех пор, пока процентное снижение площади язвы было меньше или равно 20 % с момента скринингового визита и все другие критерии включения и исключения были выполнены. Был использован биоинженерный заменитель кожи (Apligraf) площадью 44 см2, на контур раны наносили трансплантат с применением ацетатного волокна, используемого для измерения площади раны. Лоскут необходимого размера обрезали скальпелем [15], фенестрировали и помещали над участком раны, следя за тем, чтобы трансплантат постоянно покрывал и прилипал ко всей поверхности раны. После фотографирования трансплантата и части материала, не использованной

при лечении, рана покрывалась неприлипающей повязкой, за которой следовали стерильные полоски для фиксации трансплантата в ране и удерживающая влагу повязка (гидрогеле вый валик), следом за ней - мягкая 3-слойная повязка Dynaflex (Acelity) или аналог.

В другой группе использовали дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека (AmnioBand) с различными размерами в зависимости от раневой поверхности пациента: от дисков диаметром 1,0 см до размеров 4^6 см2, чтобы минимизировать потери. Процедура аппликации трансплантата была аналогична процедуре для биоинженерного заменителя кожи (Apligraf®) за исключением того, что для дегидратированного аллотрансплан-танта амниона/хориона человека (AmnioBand) были доступны трансплантаты соответствующего размера, и, следовательно, при применении трансплантата из амнион/хориона использовался наименьший размер, который соответствовал раневой поверхности конкретного пациента.

Описание продуктов. Apligraf классифицируется как медицинское устройство класса III, поставляемое в качестве живого аллогенного двухслойного культивируемого кожного заменителя, полученного из донорской ткани крайней плоти новорожденного человека. Эпидермальный слой образован человеческими кератиноцитами и имеет хорошо дифференцированный роговой слой; дермальный слой состоит из человеческих фибробластов в бычьей коллагеновой решетке 13 типа. Apligraf поставляется запечатанным в полиэтиленовый пакет с атмосферой 10 % С02/воздух и в агарозной питательной среде, заказывается у производителя за 1-2 рабочих дня до запланированного применения, срок его годности составляет 15 дней после первоначальной упаковки. Продукт поставляется готовым к использованию, каждый диск площадью 44 см2 предназначен для одноразового применения на одном пациенте. Для поддержания жизнеспособности клеток Apligraf должен храниться в транспортном контейнере и в запечатанном полиэтиленовом пакете при температуре от 20 до 23 °С [26]. Apligraf не может быть повторно использован, заморожен или стерилизован и должен быть применен в течение 15 мин после открытия полиэтиленового пакета.

Дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека (EpiFix) - это аллотрансплантат, регулируемый FDA США как человеческие клетки, ткани и продукты на клеточной и тканевой основе и разделом 361 Закона о здравоохранении США, включает дегидратированный аллотрансплан-тант амниона/хориона человека (EpiFix). Аллотрансплантат состоит из слоев амниотического мешка, включая эпителиальную слизистую оболочку, амнион и хорион, которые содержат важные биологические молекулы, включая коллаген, соединительную ткань, цитокины и факторы роста [27, 28]. Аллотрансплантаты EpiFix не требуют какого-либо специального предварительного заказа, процедуры доставки или хранения, поскольку они поставляются готовыми к использованию в стерильной упаковке, которая хранится в условиях окружающей среды и имеет срок годности в среднем 5 лет. Алло-трансплантаты применяются в размерах от 1,5 до 49 см2; каждый трансплантат маркирован, чтобы определить правильную ориентацию для размещения на ране [29].

Недавно были идентифицированы стволовые клетки, играющие роль в заживлении ран. Эти мезенхимальные или гемопоэтические клетки мобили-

зуются, рекрутируются и размещаются в местах повреждения растворимыми медиаторами, возникающими в процессе заживления раны, что повышает вероятность реконструктивных вмешательств в отношении истинных ран [30, 31]. Исследования in vitro и in vivo подтвердили, что дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека может действовать как «магнит стволовых клеток», чтобы стимулировать миграцию мезенхимальных стволовых клеток, а также гемопоэтических стволовых клеток, полученных из костного мозга [28, 32]. Известно, что диабетические раны дефицитны по нескольким факторам, которые рекрутируют стволовые клетки в ложе раны, в частности SDF-1. Показано, что исправление этого недостатка с использованием лентивирусной генной терапии для SDF-1 улучшает заживление диабетических язв за счет усиления наведения стволовых клеток на рану. Факторы высвобождения дегидратированного аллотрансплантанта амниона/ хориона человека (EpiFix), такие как SDF-1, VEGF и PDGF, которые рекрутируют эндогенные стволовые клетки, предлагая истинный регенеративный потенциал, используются в лечении ран. EpiFix также уникален по сравнению с другими продуктами АМ в том, что он содержит как амнион, так и хорион. В исследовании T. J. Koob и др. [33] сравнивались уровни факторов роста между однослойными продуктами амниона без хориона и многослойными аллотрансплантатами, состоящими из амниона и хориона (EpiFix). Общее содержание цитокинов, вносимое хорионом, было выше, чем их содержание только у амниона. Продукт, содержащий амнион и хорион, имеет значительно больше факторов роста, чем однослойные трансплантаты амниона. Эти более высокие уровни цитокинов и факторов роста в дегидратированном ал-лотрансплантанте амниона/хориона человека могут способствовать быстрой скорости заживления ран, наблюдаемой при использовании EpiFix. В отличие от живых клеточных конструкций, EpiFix не полагается на сохранение живых клеток или скорости выведения факторов роста клетками, помещенными во враждебную среду хронической раны. Результаты заживления, достигнутые в этом исследовании, являются следствием естественного сочетания факторов роста, факторов привлечения стволовых клеток и архитектурных элементов, присутствующих в EpiFix, по сравнению с Apligraf, который содержит живые клетки, произведенные в биоинженерный заменитель кожи [34, 35].

Определение экономической эффективности любой передовой терапии или продукта в области раневой медицины требует рассмотрения ряда переменных, в том числе того, сколько ран полностью заживает и как быстро происходит их закрытие. Хотя современные продукты для ухода за ранами дорогостоящие, их стоимость может быть уменьшена за счет сокращения времени лечения, снижения числа осложнений, госпитализаций и ампутаций. Дополнительные факторы, которые следует учитывать при оценке продукта расширенного ухода за ранами, включают простоту его хранения, характеристики обработки, а также количество и стоимость использованного и неиспользованного продукта и количество отходов. EpiFix имеет 5-летний срок годности при температуре окружающей среды, требует минимального пространства для хранения и легко наносится на слой раны, в то время как Apligraf хранится в закрытом виде в питательной среде при температуре 20-23° С и имеет срок годности 15 дней [36].

Уникальным аспектом этого проспективного рандомизированного исследования является измерение фактического количества использованного

продукта. Пациенты, получавшие EpiFix, имели более высокую скорость заживления ран, чем пациенты, получавшие Apligraf, при этом использовалось на 65 % меньше трансплантатов. EpiFix нескольких размеров требует меньших трансплантатов по мере снижения размера раны и меньших потерь продукта по сравнению с Apligraf, где каждую неделю трансплантат площадью 44 см2 обрезается, чтобы соответствовать ране, независимо от ее размера, в результате чего большая часть продукта выбрасывается. На каждый квадратный сантиметр EpiFix теряется примерно 61,5 см2 Apligraf, что значительно экономит бюджетные средства [37].

Было предложено несколько методов улучшения заживления ран у пациентов с неизлечимыми ДЯС, включая терапию с отрицательным давлением, гипербарический кислород, инъекцию фактора роста и использование заменителей кожи человека или биоинженерии, однако эти дополнительные процедуры имели временные результаты. Несколько компаний недавно начали продавать продукты из околоплодных тканей для использования при незаживающих ранах. С начала XX в. для пациентов с хроническими ранами и ожогами периодически предпринимались попытки лечения различными формами околоплодных тканей, которые в основном использовались для глазных операций [38-40]. Амниотическая ткань богата цитокинами, факторами роста и стволовыми клетками, которые играют важную роль в улучшении заживления и снижении иммуногенности [27, 28, 32, 41, 42]. Несмотря на доказательства того, что амниотическая ткань содержит молекулы, оказывающие существенное влияние на заживление, использование ее было ограничено из-за боязни передачи инфекционных заболеваний и необходимости в правильной обработке и хранении продуктов для коммерческого использования. Продукты, содержащие амниотическую ткань, являются криоконсервированными либо обезвоженными, их легко можно применять в условиях общей практики.

Основные компоненты АМ, которые участвуют в ее регенеративных свойствах, включают структурный коллаген и внеклеточный матрикс, биологически активные клетки и широкий спектр факторов роста и цитокинов, связанных с восстановлением тканей. Было показано, что продукты АМ содержат факторы роста, связанные с заживлением и активируют синтез факторов роста in vitro кожными фибробластами [27, 32]. Также показано, что эти продукты содержат факторы роста, участвующие в ангиогенезе, чтобы усиливать выработку ангиогенных факторов [41, 42]. Иммуноферментные анализы также показали, что эти продукты содержат значительное количество интерлей-кинов и тканевых ингибиторов металлопротеина. При культивировании с дегидратированной амниотической тканью обнаружено, что эндотелиальные клетки подавляют экспрессию фактора некроза опухоли-альфа [41]. В дополнение к сдерживанию и рекрутированию важных факторов роста и цитоки-нов, криоконсервированные дегидратированные амниотические продукты, как полагают, сохраняют нативные амниотические и дегидратированные стволовые клетки. Было показано, что дегидратированные амниотические продукты усиливают синтез жировых стволовых клеток, гемопоэтических стволовых клеток и мезенхимальных стволовых клеток при культивировании in vitro, а также увеличивают количество клеток CD34+ и гемопоэтических стволовых клеток по сравнению с контролем на животных моделях [28, 42].

Основное предполагаемое преимущество амниотических продуктов по сравнению с БИЗК состоит в том, что они считаются не иммуногенными.

Доказано, что АМ уменьшает пролиферацию, а воспалительный ответ аллор-еактивных Т-клеток и лимфоцитов, культивируемых с амнионом, снижает синтез цитокинов ТЫ и ТЪ2, С или DR антигенов и бета-2-микроглобулина, которые могут способствовать снижению аллореактивности, связанной с этими продуктами [43].

Считается, что развитие ДЯС происходит в основном из-за поражения периферических артерий или периферической нейропатии в дополнение к другим факторам, таким как деформация, каллус и травма [34, 44]. Инфицированные ДЯС являются ведущей причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей [45]. Хотя контролируемый уровень сахара в крови и поддержание нормальной кожи являются основой профилактики, заживлению ран способствуют средства для удаления некротических тканей, экстракт альгинатных водорослей, прокладки из гидрофибры, пенополиуретана, гидрогели, прозрачные пленки, гидроколлоидные гели или дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека. Если эти методы лечения неэффективны, применяют терапию ран с отрицательным давлением, гидротерапию и хирургическое лечение [27]. Считается, что амниотические эпителиальные мембраны человека выполняют три основные функции: покрывающий эпителий, секретирующий эпителий, механизм для клеточного транспорта [44]. Их использование было ограничено, так как ранее было очень трудно получить легкодоступные АМ человека. Однако разработка стабилизированного и сохраненного дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека привела к его применению в качестве варианта тканевого аллотрансплантата при лечении ран [44]. Он успешно использовался для лечения многих других заболеваний, включая остеоартрит, имплантацию ке-ратопротеза и пороки развития сосудов конъюнктивы [46]. Использование дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека в лечении хронических ран было продемонстрировано в нескольких статьях [28, 45]. Недавнее клиническое исследование показало, что дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека превосходил Apligгaf (живой двухслойной заменитель кожи) в достижении полного закрытия ДЯС в пределах 4-6 недель [47]. Второе исследование показало эффективность сочетания дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека с многослойной компрессионной терапией при лечении венозных язв на ногах [48]. Выявлены полезные эффекты дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека, состоящего из слоев эпителия, базальной мембраны и матрицы бессосудистой соединительной ткани.

АМ состоит в основном из трех типов материала: структурный коллаген и внеклеточный матрикс, биологически активные клетки и большое количество важных регенеративных молекул. Коллаген типа IV, V и VII - важный субстрат, который не только нужен для структурной целостности мембраны, но также способствует заживлению ран и пролиферации клеток. Существует доказательство того, что многие из этих молекул взаимодействуют друг с другом в очень сложной биорегуляторной среде, которая требует индивидуальных факторов роста и усиливает/подавляет различные регенеративные процессы заживления [10].

Установлено, что АМ человека имеет ряд характеристик, которые делают ее уникальной для лечения ДЯС. Предыдущие исследования показали, что АМ:

- создает матрикс для клеточной миграции и пролиферации [14],

- способствует усилению эпителизации и ускорению процесса заживления ран [49],

- не является иммуногенной [45],

- уменьшает воспаление [14, 29, 37],

- снижает образование рубцовой ткани [23, 26],

- обладает антибактериальными свойствами [38, 49],

- уменьшает боль в месте применения [29, 30, 45],

- обеспечивает естественный биологический барьер [30],

- содержит ряд важных факторов роста и цитокины [45].

Эффективность лечения ДЯС

Сравнительная эффективность фибробластов человека в виде заменителя кожи и дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека для лечения ДЯС в реальных условиях еще не изучалась. Учитывая сходство между фибробластами человека в виде заменителя кожи и БИЗК и противоречивые данные, исследователи стремились оценить реальные результаты лечения дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека, сравнивая его с другими коммерчески доступными биоинженерными клеточными технологиями (ФБЗК) [8, 28].

По данным I. Kraus и др. [13], у 63 пациентов, получавших фибробла-сты человека в виде заменителя кожи и дегидратированный аллотрансплан-тант амниона/хориона человека, применение фибробластов человека в виде заменителя кожи улучшило среднее время до закрытия раны стопы на 38 %, достигнув конечной точки на 7,4 недели раньше, чем у пациентов, получавших дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека. Частота закрытия раны для фибробластов человека в виде заменителя кожи по сравнению с дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека была значительно выше к 12 неделям (55 против 32 %) и 24 неделям (76 против 50 %), включая размер и продолжительность язвы.

Основываясь на предыдущих исследованиях и используя те же самые методы анализа сравнительной эффективности, исследователи показали, что фибробласты человека в виде заменителя кожи в разы увеличивают вероятность закрытия раны по сравнению с лечением дегидратированным алло-трансплантантом амниона/хориона человека [20]. Показано, что фибробласты из хронических язв имеют низкую пролиферативную способность [8]. Кожный заменитель человека, полученный из фибробластов, состоит из живых и метаболически активных человеческих фибробластов, секретирует факторы роста и цитокины, обеспечивая синтез человеческого коллагена и белка ECM, стимулирует заживление.

Безопасность и эффективность фибробластов человека в виде заменителя кожи были изучены W. A. Marston и др. (2003) как часть большого многоцентрового централизованного РКИ, где с добавлением фибробластов человека в виде заменителя кожи было улучшено традиционное лечение (санация, увлажненные повязки и уменьшение давления). Результаты показали, что в группе фибробласты человека в виде заменителя кожи излечили значительно более высокий процент язв по сравнению с контрольной группой к 12-й неделе (30 против 18,3 %). Группа фибробластов человека в виде заме-

нителя кожи также имела значительно более высокую скорость заживления, и к 12-й неделе средний показатель закрытия раны составил 91 % по сравнению с 78 % для контрольной группы [2].

Проведенный последующий анализ побочных эффектов показал, что число пациентов, которым требовались ампутации или резекции костей, было значительно меньше в группе, получавшей фибробласты человека в виде заменителя кожи (5,5 %), по сравнению с контрольной группой (12,6 %) [10]. Лечение фибробластами человека в виде заменителя кожи значительно сократило среднее время до закрытия ДЯС на 7,4 недели (улучшение на 38 %) по сравнению с пациентами, получавшими дегидратированный аллотрансплан-тант амниона/хориона человека. Статистическая частота закрытия ран значительно улучшилась для фибробластов человека в виде заменителя кожи по сравнению с дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека к 12-й неделе (55 против 32 %) и 24 неделе (76 против 50 %) [45].

Результаты этого анализа показывают сопоставимые относительные улучшения в частоте закрытия раны к 12-й неделе для обеих биоинженерных клеточных технологий по сравнению с дегидратированным аллотрансплан-тантом амниона/хориона человека. Относительное увеличение закрытия раны фибробластами человека в виде заменителя кожи по сравнению с дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека составило 71 и 72 % для фибробластов человека в виде заменителя кожи по сравнению с дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека.

Экономическая эффективность метода лечения раны должна включать стоимость продукта, время ее закрытия и затраты, понесенные с течением времени для пациентов, у которых не произошла эпителизация раны.

После хирургической обработки всех некротических тканей на рану для приклеивания дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека C. M. Zelen использовал неадгезивную повязку (Adaptic; Systagenix), за которой следовала влагоудерживающая повязка (гидрогель) и компрессионная повязка. Перевязки проводились еженедельно. Если язва не была полностью эпителизирована, дополнительную часть дегидратированный алло-трансплантант амниона/хориона человека применяли на 2, 4, 6, 8 и 10-й неделях. Во время каждого еженедельного посещения проводились санация язв стерильным физиологическим раствором (методом орошения), измерение язв с помощью линейки (длина, ширина и глубина) и смена повязки. Площадь раны была рассчитана путем умножения ширины на длину. Результаты исследования включали уменьшение размера раны и доли полностью излеченных язв в течение периода исследования. Каждого пациента использовали в качестве собственного контроля для сравнения уменьшения размера раны между периодами лечения (СТ против дегидратированного аллотрансплан-танта амниона/хориона человека) [35].

В течение периода лечения дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека отмечалось постоянное уменьшение размера раны. Ко 2-й неделе (одно применение дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека) у 82 % пациентов и к 4-й неделе (два применения дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека) у 100 % пациентов произошло уменьшение размеров раны более чем на 50 %. Для 10 пациентов (91 %), которые излечились в течение 12-недельного периода, среднее время заживления составило 2,5 недели.

Эти результаты предполагают, что добавление дегидратированного ал-лотрансплантанта амниона/хориона человека к СТ улучшает заживление ран у пациентов с ДЯС. Важно, чтобы клиницисты оставались осведомленными о новых методах, технологиях и продуктах, которые могут помочь в их усилиях по обеспечению оптимального ухода и способствовать положительным результатам. Уменьшение размера раны на 50 % через 4 недели является критической точкой отсчета для оценки успеха лечения ДЯС [10]. Следует рассмотреть возможность использования передовых методов лечения, если размер раны не уменьшился на 50 % после 4 недель стандартного ухода. Биоинженерные заменители кожи и технологии ухода за раной, такие как местный гель бекаплермин (Regranex; Systagenix) и эквиваленты живой кожи Apligraf (Organogenesis) и Dermagraft (AdvancedBioHealing) ускоряют процесс заживления, но не являются универсальными, так как идеального заменителя кожи не существует [16].

Di L. A. Domenico и др. (2016) после рандомизации пациентов осматривали их еженедельно до закрытия индексной раны или в течение 12 недель в случае с незажившей раной. При каждом посещении измеряли уровень глюкозы в крови; при необходимости проводилась коррекция диабета. Раны промывали стерильным физиологическим раствором, измеряли их площадь и фотографировали. Если из мазков раны получали анаэробные и аэробные культуры, назначали соответствующее системное лечение антибиотиками до устранения инфекции.

Было отобрано 72 пациента, 60 из которых соответствовали критериям и были рандомизированы на дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека плюс СТ (n = 30) или биоинженерный заменитель кожи плюс СТ (n = 30). Время лечения для группы дегидратированного аллотранс-плантанта амниона/хориона человека составило 24 дня по сравнению с 39 днями для группы биоинженерного заменителя кожи. Доля ран, закрытых через 6 недель для группы дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека, составила 77 % по сравнению с 23 % для группы биоинженерного заменителя кожи. К 12 неделям процент увеличился в обеих группах - 90 % излеченных в группе дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека по сравнению с 40 % излеченных в группе биоинженерного заменителя кожи. Через 12 недель среднее время лечения составляло 32 дня для группы дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека по сравнению с 63 днями для группы биоинженерного заменителя кожи. Через 12 недель среднее количество трансплантатов, использованных на рану, обработанных дегидратированным аллотрансплантан-том амниона/хориона человека, составило 4,4, а для группы биоинженерного заменителя кожи - 7,5. Средняя стоимость материала группы дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека была значительно ниже по сравнению с группой биоинженерного заменителя кожи: при применении дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека она составила 2200 долл. США, а при применении биоинженерного заменителя кожи 7900 долл. В группе дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека произошло пять осложнений, в группе биоинженерного заменителя кожи их было 7 [27].

Результаты этого исследования наглядно демонстрируют, что когда дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека комбиниру-

ется с СТ, конечный результат значительно превосходит биоинженерный заменитель кожи в комбинации с СТ. Показатели заживления для дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека в этом исследовании сравнимы с результатами предыдущих исследований авторов, изучавших уникальный дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека [27, 39].

Опубликовано большое количество тематических исследований, детализирующих использование АМ при хронических ранах, проведено гораздо меньше рандомизированных контролируемых испытаний для сравнения коммерчески доступных продуктов амниотической ткани с СТ за ранами при лечении диабетических язв [38, 36, 45,].

A. M. Haugh и др. [26] продукт АМ применяли в клинике после первоначальной обработки и покрывали неприлипающими и/или удерживающими влагу повязками. Продукт повторно использовался по мере необходимости или при каждом еженедельном посещении. В исследование включены данные о 259 пациентах, получавших продукты АМ либо СТ. В трех из этих исследований сравнивались биоинженерный заменитель кожи (Epifix), дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека и СТ [25, 34, 48]. В одном исследовании сравнивалось использование дегидратированого алло-трансплантанта амниона/хориона человека в комбинации с СТ и только СТ [17]. В одном исследовании сравнивали криоконсервированный амниотиче-ский продукт (ККАП) (Grafix) с СТ [24]. Обезвоживание (дегедратация) и криоконсервация являются двумя основными методами, используемыми для обработки околоплодных оболочек. Считается, что криоконсервация поддерживает жизнеспособность АМ, так что нативные стволовые клетки могут влиять на заживление, тогда как клетки в дегидратированных продуктах нежизнеспособны, но содержат факторы роста и цитокины, которые, как считается, рекрутируют стволовые клетки in vivo для участия в регенерации.

Первое исследование с целью проспективной оценки амниотических продуктов и СТ было выполнено С. М. Zelen и др. в 2013 г. [34]. Двадцать пять пациентов с диабетом 1-го или 2-го типа с язвами размером >1 и <25 см2 и адекватной тканевой перфузией, без признаков инфекции и длительностью язвы >4 недели были разделенны на две группы: 12 пациентов получали СТ, им проведена санация раны с применением влажных (Silvasorb и Aquacel AG) и компрессионных повязок; 30 пациентов прошли хирургическую обработку некротической ткани с последующим еженедельным нанесением дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека (Epifix), который был покрыт неприлипающей и влагоудерживающей повязкой. Осмотр пациентов проводился не реже одного раза в неделю в течение 12 недель или до момента полного заживления. У 12 из 13 пациентов, получавших Epifix, произошло полное заживление ран через 6 недель по сравнению только с одним из 12 пациентов, получавших СТ.

С. М. Zelen и др. [25] провели два многоцентровых исследования, сравнивая дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека (Epifix) с СТ и с Apligraf, биоинженерный заменитель кожи. Через 6 недель у 95 % пациентов с Epifix произошла полная реэпителизация по сравнению с 45 % пациентов с Apligraf и 35 % пациентов, получающих СТ [48].

L. A. Lavery и др. [24] сравнивали криоконсервированный амниотиче-ский продукт (Grafix) с СТ. В течение 12-недельного периода исследования у

62 % пациентов, получавших Grafíx + СТ, произошло заживление язв по сравнению с 21,3 % пациентов, получавших только СТ. Из пациентов, достигших полного заживления, язвы оставались закрытыми у 82,1 %, получавших Grafíx + СТ, по сравнению с 70 % пациентов, получавших СТ в последующий 12-недельный период наблюдения; у 67,8 % пациентов, получавших Grafix, произошло полное излечение через 12 недель. Кроме того, только у 18 % пациентов, получавших Grafíx, развились связанные с раной инфекции, по сравнению с 36,2 % из контрольной группы, и только 6 % пациентов, получавших Grafix, были госпитализированы с осложнениями, связанными с инфекцией, по сравнению с 15 % из контрольной группы.

С. М. 2е1еп и др. [25] обнаружили, что пациентам требовалось в среднем 2,5 применения ЕрШх для достижения полного заживления. Стоимость этих продуктов составляет от 500 до 1000 долл., установлено, что средняя стоимость одного излеченного ДЯС в группе с АМ составила 1517 долл. Пациенты, которые не могут излечиться с помощью СТ, подвержены риску хронизации язв или потери конечностей, при этом средняя стоимость ампутаций приближается к 19 000 долл. [22].

Несмотря на то, что у четверти всех пациентов с СД в течение жизни развиваются ДЯС, традиционные терапевтические средства, такие как перевязки, санации и гипербарическая обработка кислородом, приводят к заживлению и закрытию ран только в 60-80 % случаев [22]. Значительная заболеваемость, вызванная этими незаживающими язвами, является доказательством необходимости новых методов лечения, таких как продукты с АМ. Анализ, в котором сравнивались продукты АМ с СТ, показывает, что эти продукты обладают значительным потенциалом для улучшения заживления у пациентов с ДЯС.

Помимо увеличения доли полного заживления, наблюдаемого в группе с АМ, С. М. 2е1еп и др. [25, 34, 48] неоднократно демонстрировали, что уменьшение размера раны было значительнее у пациентов, получавших АМ, чем у пациентов, получавших СТ или биоинженерный заменитель кожи. L. А. Lavery и др. [24] обнаружили, что среднее время заживления в группе, получавшей Grafix, составляло 42 дня, а в группе СТ - 69,5 дня, тогда как С. М. 2е1еп и др. [25] выявили, что основное время заживления было 23,6 дня в группе, получавшей Ер1йх, в группе с использованием СТ - 57,4 дня [17].

L. А. Lavery и др. [24] также продемонстрировали, что у пациентов с амниотическими препаратами значительно реже наблюдались побочные эффекты, чем у пациентов, получавшими СТ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, с чем связаны значительно улучшенные показатели заживления на фоне АМ.

АМ, как и любой другой биологический препарат, сложна, требует специальной обработки и имеет значительную цену. Несмотря на начальные затраты, связанные с этими препаратами, показано, что амниотические продукты при ДЯС способствуют заживлению в среднем за 2,5 применения [28]. При стоимости в 500-1000 долл. США на одно применение средняя стоимость лечения составляет 1250-2500 долл. США, что значительно меньше, чем средняя стоимость в 28 000 долл. США на пациента в год при ДЯС [12]. Эти данные подтверждают использование АМ для улучшения заживления ран с потенциально значительной экономией средств. АМ и сам амнион яв-

ляются ценными продуктами, которые следует применять по их регенеративным и антибактериальным свойствам не только при ДЯС, но и для других хирургических заболеваний высокого риска, включая кардиохирургию, абдоминальную хирургию и трансплантологию.

Предыдущие клинические исследования установили, что биоинженерные заменители кожи, такие как Apligraf® (Organogenesis) и криоконсервированный амниотический продукт (EpiFix®), способствовуют более быстрому заживлению ДЯС по сравнению с СТ ран [34, 48]. Ретроспективный сравнительный обзор опубликованных данных показал, что дегидратированный ал-лотрансплантант амниона/хориона человека превосходит биоинженерный заменитель кожи в клинической и экономической эффективности при лечении хронических язв нижних конечностей. Промежуточный анализ продемонстрировал, что дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека превосходит биоинженерный заменитель кожи в достижении полного закрытия раны в течение 4-6 недель [25].

Показатели полного заживления согласуются с ранее опубликованным ретроспективным обзором, сравнивающим результаты применения передовых продуктов по уходу за ранами, включая биоинженерный заменитель кожи и дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека [7]. В этом анализе после 12 недель лечения у пациентов, получавших еженедельное или раз в две недели применение дегидратированного аллотранс-плантанта амниона/хориона человека, показатель полного заживления составлял 92 % по сравнению с 56 % у пациентов, получавших до пяти еженедельных аппликаций биоинженерным заменителем кожи [7].

В исследовании A. Veves после учета факторов, которые влияют на заживление, раны пациентов, получающих дегидратированный аллотрансплан-тант амниона/хориона человека, почти в шесть раз имели более высокую вероятность заживления, чем при СТ [13]. Следует отметить, что в этом испытании салфетку, увлажненную солевым раствором, использовали в качестве СТ. Всем пациентам, раны у которых не закрывались в течение 5 недель, проводились перевязки с физиологическим раствором два раза в день между 5 и 12 неделями. Настоящий стандарт медицинской помощи улучшает показатели заживления [13]. Быстрое полное закрытие раны приводит к снижению риска инфицирования и затрат, связанных с медицинской помощью. Среднее время заживления ран, обработанных дегидратированным алло-трансплантантом амниона/хориона человека, было вдвое меньше, чем ран, обработанных биоинженерным заменителем кожи. Среднее время выздоровления для пациентов с дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека также соответствовало предыдущим исследованиям [48].

Основной план лечения язв нижних конечностей включает влажные повязки, санацию и разгрузку ран и инфекционный контроль [12]. Для полного закрытия требовалось меньше трансплантатов в группе дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека, что привело к среднему снижению стоимости трансплантата на 68,3 % по сравнению с группой биоинженерного заменителя кожи. У пациентов, получавших дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека, была более высокая скорость заживления ран, чем у пациентов, получавших биоинженерный заменитель кожи, при этом использовалось в среднем на 42,7 % меньше трансплантатов и на 94,4 % меньше квадратных сантиметров трансплантата [27].

Дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека имеет 5-летний срок годности при температуре окружающей среды, требует минимального пространства для хранения и легко наносится на ложе раны, тогда как биоинженерный заменитель кожи требует хранения в питательной среде при температуре 20-23° C со сроком годности всего 10-15 дней.

Таким образом, дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека является более рентабельным, чем биоинженерный заменитель кожи, продуктом из-за меньшего количества трансплантатов, необходимых для достижения полного заживления, и способности использовать трансплантат, который по размеру ближе к ране, подлежащей лечению, что приводит к меньшей потере материала трансплантата.

A. Raphael было проведено клиническое исследование, сравнивающее долю полностью излеченных язв с использованием дегидратированного ал-лотрансплантанта амниона/хориона человека (EpiFix®) и СТ лечения ран (терапия влажных ран) у больных СД с язвой стопы. Исследуемая популяция состояла из пациентов с СД 1-го или 2-го типа в анамнезе, у которых имелась ДЯС [14].

Пациентам, рандомизированным по стандартному режиму лечения ран (группа СТ), раны обрабатывали с использованием геля Silvasorb и Aquacel AG и компрессионной повязки. Пациенты, рандомизированные в группу дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека (EpiFix), получали аппликацию EpiFix после хирургической санации раны. Для покрытия EpiFix использовалась неприлипающая повязка (Adaptic®), за которой следовала влагоудерживающая повязка (гидрогелевый валик) и компрессионная повязка. Смена повязки в группе EpiFix производилась еженедельно, в соответствии с протоколом исследования, дополнительная аппликация EpiFix проводилась на 2, 4, 6, 8 и 10-й неделе, если язва не была полностью эпителизирована в тот момент.

У пациентов с СТ обнаружена типичная картина нерегулярного изменения размера раны с течением времени, в то время как у пациентов с EpiFix наблюдалось стабильно быстрое уменьшение размера раны с течением времени. Пациенты в группе с EpiFix имели более высокие показатели заживления, чем пациенты со стандартным лечением. Через 4 недели ни один из субъектов из группы СТ не был излечен, тогда как 10 из 13 субъектов в группе EpiFix (77 %) имели полностью эпителизированные раны. Через 6 недель всего у одного из 12 субъектов из группы СТ (8 %) рана закрылась, а в основной группе - у 12 из 13. Интересно, что более 50 % пациентов в группе EpiFix были излечены (полная эпителизация раны) в течение одной недели после включения в исследование. Для тех пациентов, у которых раны закрылись, среднее время для заживления составляло 5 недель в группе СТ против 2,5 недели в группе EpiFix, что на 50 % выше.

Анализ данных I. Kraus и др. (2017) показал, что использование фибробластов человека в виде заменителя кожи более эффективно, чем дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека, для лечения ДЯС. Установлено, что раны, обработанные фибробластами человека в виде заменителя кожи, имеют значительно более высокую частоту закрытия по сравнению с ранами, обработанными дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека. При использовании фибробластов человека в виде заменителя кожи по сравнению с дегидратированным аллотрансплантан-

том амниона/хориона человека частота закрытия раны была значительно выше на 12-й неделе (55 против 32 % соответственно) и 24-й неделе (75 против 50 % соответственно). Среднее время достижения закрытия для ран, обработанных фибробластами человека в виде заменителя кожи, было на 7,4 недели (38 %) быстрее по сравнению с ранами, обработанными дегидратированным аллотрансплантантом амниона/хориона человека. Результаты этого анализа дополнительно подтверждают данные об эффективности фибробластов человека в виде заменителя кожи и предоставляют ценную информацию, которая поможет специалистам эффективнее лечить пациентов с ДЯС [13].

При изучении площади заживления ран отмечено, что в течение первых двух недель 50 % ран, обработанных дегидратированным аллотрансплантан-том амниона/хориона человека, заживали по сравнению только с 7 % ран, обработанных биоинженерным заменителем кожи (Apligraf); через 4 недели площади заживления ран были сходными. Результаты свидетельствуют о том, что дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека не только высокоэффективен, но и быстро способствует эпителизации диабетических язв, что обусловлено уникальными свойствами дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека, прошедшего асептическую обработку. Эти типы плацентарных трансплантатов богаты белками внеклеточного матрикса, факторами роста и цитокинами и, как таковые, могут индуцировать ангиогенез и пролиферацию дермальных фибробластов, что приводит к ускоренному заживлению ран [27, 32, 41].

Заключение

Литературные источники отмечают высокие показатели заживления язв посредством плацентарных трансплантатов по сравнению с другими тканевыми продуктами кожи, культивируемыми тканями [1, 29]. Кроме того, было проведено множество исследований по изучению бесклеточных дермальных матриксов, в которых скорость их приживления ниже, чем показатели заживления при использовании дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека, что еще раз иллюстрирует уникальную природу, структуру и клиническую эффективность этого специфического трансплантата амниона и хориона [48].

Стоимость и потери также являются важными факторами при выборе хирургом трансплантата для лечения ДЯС. Показано, что дегидратированный аллотрансплантант амниона/хориона человека является одним из наиболее экономически эффективных продуктов для лечения язв стопы. При сравнении заживающих ран стоимость использования дегидратированного алло-трансплантанта амниона/хориона человека составляла почти треть стоимости биоинженерного заменителя кожи. Кроме того, при применении амниона было потеряно небольшое количество дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека (36 %) по сравнению с биоинженерным заменителем кожи, где более 95 % ткани не использовалось. Это важный факт, обнаруженный еще в ранее опубликованном исследовании, которое также продемонстрировало значительно большую потерю трансплантанта в группе биоинженерного заменителя кожи [29].

Важным аспектом в группе биоинженерного заменителя кожи является тот факт, что трансплантат применялся только в одном размере (44 см2), что

значительно увеличивает потерю большого количества трансплантата в связи с разными раневыми поверхностями, а также необходимо соблюдение стерильных условий по его хранению [27].

По данным C. M. Zelen и др., у пациентов, получавшие EpiFix, раны заживали значительно быстрее, чем у получавших Apligraf. В этом исследовании EpiFix был более рентабельным, чем Apligraf, из-за меньшего количества трансплантатов, необходимых для достижения полного заживления, и способности использовать трансплантат, который был ближе по размеру к обрабатываемой ране, что приводило к меньшим потерям материала трансплантата. Общие результаты этого сравнительного исследования эффективности могут быть полезны клиницистам, которые лечат пациентов с незаживающими ДЯС [39].

В целом АМ может применяться в различных сферах заживления ран, включая пародонтологию, оториноларингологию и общую хирургию. Материал безопасен при использовании и вносит значительный вклад в регенерацию различных мягких тканей [1].

Дегидратированный амниотический мембранный материал эффективен с точки зрения эксплуатации, поскольку его можно транспортировать и хранить при комнатной температуре до 5 лет, что сводит к минимуму сложность получения и хранения. Характеристики материала EpiFix позволяют его легко извлекать и использовать, а также минимизируют время для применения. Материал может быть представлен в разных размерах, сводя к минимуму количество отходов при использовании.

Таким образом, применение дегидратированного аллотрансплантанта амниона/хориона человека продемонстрировало высокую клиническую эффективность по сравнению с СТ при терапии нейротрофических язв нижних конечностей у пациентов с диабетом. Результаты показывают, что в течение 6-недельного периода заживление происходило у 92 % пациентов с хроническими ДЯС, получавших дегидратированный аллотрансплантант амниона/ хориона человека (EpiFix) в качестве дополнения к стандарту лечения по сравнению с 8 % пациентов, которые применяли только СТ. Таким образом, EpiFix является клинически важным и экономически целесообразным вариантом лечения, поэтому необходимо это учитывать врачам, которые занимаются лечением ДЯС.

Список литературы

1. Ananian C. E., Dhillon Y. S., Van Gils C. C., Lindsey D. C. [et al.]. A multicenter, randomized, single-blind trial comparing the efficacy of viable cryopreserved placental membrane to human fibroblast-derived dermal substitute for the treatment of chronic diabetic foot ulcers // Wound Repair Regen. 2018. Vol. 26 (3). P. 274-283.

2. Cerqueira M. T., Pirraco R. P., Marques A. P. Stem Cells in Skin Wound Healing: Are We There Yet? // Adv Wound Care (New Rochelle). 2016. Vol. 5 (4). P. 164-175.

3. Nussbaum S. R., Carter M. J., Fife C. E., DaVanzo J., Haught R., Nusgart M., Cart-wright D. An Economic Evaluation of the Impact, Cost, and Medicare Policy Implications of Chronic Nonhealing Wounds // Value Health. 2018. Vol. 21 (1). P. 27-32.

4. Wukich D. K., Raspovic K. M. Assessing Health-Related Quality of Life in Patients With Diabetic Foot Disease: Why Is It Important and How Can We Improve? // The 2017 Roger E. Pecoraro Award Lecture. Diabetes Care. 2018. Vol. 41 (3). P. 391-397.

5. Armstrong D. G., Boulton A. J. M., Bus S. A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence // N Engl J Med. 2017. Vol. 376 (24). P. 2367-2375.

6. Orneholm H., Apelqvist J., Larsson J., Eneroth M. Recurrent and other new foot ulcers after healed plantar forefoot diabetic ulcer // Wound Repair Regen. 2017. Vol. 25 (2). P. 309-315.

7. Begun A., Morbach S., Rumenapf G., Icks A. Study of Disease Progression and Relevant Risk Factors in Diabetic Foot Patients Using a Multistate Continuous-Time Markov Chain Model // PLoS One. 2016. Vol. 11 (1). P. e0147533.

8. Walsh J. W., Hoffstad O. J., Sullivan M. O., Margolis D. J. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom // Diabet Med. 2016. Vol. 33 (11). P. 1493-1498.

9. Neupane R., Boddu S. H. S., Renukuntla J., Babu R. J., Tiwari A. K. Alternatives to Biological Skin in Permeation Studies: Current Trends and Possibilities // Pharmaceutics. 2020. Vol. 12 (2). P. 152.

10. Frykberg R. G., Marston W. A., Cardinal M. The incidence of lower-extremity amputation and bone resection in diabetic foot ulcer patients treated with a human fibroblast-derived dermal substitute // Adv Skin Wound Care. 2015. Vol. 28 (1). P. 17-20.

11. Huang Q., Wang J. T., Gu H. C., Cao G., Cao J. C. Comparison of Vacuum Sealing Drainage and Traditional Therapy for Treatment of Diabetic Foot Ulcers: A Meta-Analysis // J Foot Ankle Surg. 2019. Vol. 58 (5). P. 954-958.

12. Hingorani A., LaMuraglia G. M., Henke P., Meissner M. H., Loretz L., Zinszer K. M., Driver V. R., Frykberg R., Carman T. L., Marston W., Mills J. L. Sr, Murad M. H. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine // J Vasc Surg. 2016. Vol. 63 (2 Suppl). P. 3S-21S.

13. Kraus I., Sabolinski M. L., Skornicki M., Parsons N. B. The Comparative Effectiveness of a Human Fibroblast Dermal Substitute versus a Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers in a Real-world Setting // Wounds. 2017. Vol. 29 (5). P. 125-132.

14. Raphael A. A single-centre, retrospective study of cryopreserved umbilical cord/amniotic membrane tissue for the treatment of diabetic foot ulcers // J Wound Care. 2016. Vol. 25 (Sup. 7). P. S10-S17.

15. Treadwell T., Sabolinski M. L., Skornicki M., Parsons N. B. Comparative Effectiveness of a Bioengineered Living Cellular Construct and Cryopreserved Cadaveric Skin Allograft for the Treatment of Venous Leg Ulcers in a Real-World Setting // Adv Wound Care (New Rochelle). 2018. Vol. 7 (3). P. 69-76.

16. Naskar A., Kim K. S. Recent Advances in Nanomaterial-Based Wound-Healing Therapeutics // Pharmaceutics. 2020. Vol. 12 (6). P. 499.

17. Snyder R. J., Shimozaki K., Tallis A., Kerzner M., Reyzelman A., Lintzeris D., Bell D., Rutan R. L., Rosenblum B. A Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Evaluation of the Use of Dehydrated Amniotic Membrane Allograft Compared to Standard of Care for the Closure of Chronic Diabetic Foot Ulcer // Wounds. 2016. Vol. 28 (3). P. 70-77.

18. Xue M., Jackson C. J. Extracellular Matrix Reorganization During Wound Healing and Its Impact on Abnormal Scarring // Adv Wound Care (New Rochelle). 2015. Vol. 4 (3). P. 119-136.

19. Di Domenico L. A., Orgill D. P., Galiano R. D., Serena T. E., Carter M. J., Kaufman J. P., Young N. J., Zelen C. M. Aseptically Processed Placental Membrane Improves Healing of Diabetic Foot Ulcerations: Prospective, Randomized Clinical Trial // Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016. Vol. 4 (10). P. e1095.

20. Kirsner R. S., Sabolinski M. L., Parsons N. B., Skornicki M., Marston W. A. Comparative effectiveness of a bioengineered living cellular construct vs. a dehydrated human amniotic membrane allograft for the treatment of diabetic foot ulcers in a real world setting // Wound Repair Regen. 2015. Vol. 23 (5). P. 737-744.

21. Hicks C. W., Selvarajah S., Mathioudakis N., Perler B. A., Freischlag J. A., Black J. H. 3rd, Abularrage C. J. Trends and determinants of costs associated with the inpatient care of diabetic foot ulcers // J Vasc Surg. 2014. Vol. 60 (5). P. 1247-1254.e2.

22. Geraghty T., LaPorta G. Current health and economic burden of chronic diabetic osteomyelitis // Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019. Vol. 19 (3). P. 279-286.

23. Hicks C. W., Selvarajah S., Mathioudakis N., Sherman R. E., Hines K. F., Black J. H. 3rd, Abularrage C. J. Burden of Infected Diabetic Foot Ulcers on Hospital Admissions and Costs // Ann Vasc Surg. 2016. Vol. 33. P. 149-158.

24. Lavery L. A., Fulmer J., Shebetka K. A., Regulski M., Vayser D., Fried D., Kashefsky H., Owings T. M., Nadarajah J. Grafix Diabetic Foot Ulcer Study Group. The efficacy and safety of Grafix(®) for the treatment of chronic diabetic foot ulcers: results of a multi-centre, controlled, randomised, blinded, clinical trial // Int Wound J. 2014. Vol. 11 (5). P. 554-560.

25. Zelen C. M., Serena T. E., Gould L., Le L., Carter M. J., Keller J., Li W. W. Treatment of chronic diabetic lower extremity ulcers with advanced therapies: a prospective, randomised, controlled, multi-centre comparative study examining clinical efficacy and cost // Int Wound J. 2016. Vol. 13 (2). P. 272-282.

26. Haugh A. M., Witt J. G., Hauch A., Darden M., Parker G., Ellsworth W. A., Buell J. F. Amnion Membrane in Diabetic Foot Wounds: A Meta-analysis // Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017. Vol. 5 (4). P. e1302.

27. Koob T. J., Rennert R., Zabek N., Massee M., Lim J. J., Temenoff J. S., Li W. W., Gurtner G. Biological properties of dehydrated human amnion/chorion composite graft: implications for chronic wound healing // Int Wound J. 2013. Vol. 10 (5). P. 493-500.

28. DiDomenico L. A., Orgill D. P., Galiano R. D., Serena T. E., Carter M. J., Kaufman J. P., Young N. J., Jacobs A. M., Zelen C. M. Use of an aseptically processed, dehydrated human amnion and chorion membrane improves likelihood and rate of healing in chronic diabetic foot ulcers: A prospective, randomised, multi-centre clinical trial in 80 patients // Int Wound J. 2018. Vol. 15 (6). P. 950-957.

29. Zelen C. M., Serena T. E., Snyder R. J. A prospective, randomised comparative study of weekly versus biweekly application of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in the management of diabetic foot ulcers // Int Wound J. 2014. Vol. 11 (2). P. 122-128.

30. Farhadihosseinabadi B., Farahani M., Tayebi T., Jafari A., Biniazan F., Modaresifar K., Moravvej H., Bahrami S., Redl H., Tayebi L., Niknejad H. Amniotic membrane and its epithelial and mesenchymal stem cells as an appropriate source for skin tissue engineering and regenerative medicine // Artif Cells Nanomed Biotechnol. 2018. Vol. 46 (sup. 2). P. 431-440.

31. Kokai L. E., Marra K., Rubin J. P. Adipose stem cells: biology and clinical applications for tissue repair and regeneration // Transl Res. 2014. Vol. 163 (4). P. 399-408.

32. Koob T. J., Lim J. J., Massee M., Zabek N., Denoziere G. Properties of dehydrated human amnion/chorion composite grafts: Implications for wound repair and soft tissue regeneration // J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2014. Vol. 102 (6). P. 1353-1362.

33. Koob T. J., Lim J. J., Zabek N., Massee M. Cytokines in single layer amnion allografts compared to multilayer amnion/chorion allografts for wound healing // J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2015. Vol. 103 (5). P. 1133-1140.

34. Zelen C. M., Serena T. E., Denoziere G., Fetterolf D. E. A prospective randomised comparative parallel study of amniotic membrane wound graft in the management of diabetic foot ulcers // Int Wound J. 2013. Vol. 10 (5). P. 502-507.

35. Zelen C. M. An evaluation of dehydrated human amniotic membrane allografts in patients with DFUs // J Wound Care. 2013. Vol. 22 (7). P. 347-348, 350-351.

36. Sheikh E. S., Sheikh E. S., Fetterolf D. E. Use of dehydrated human amniotic membrane allografts to promote healing in patients with refractory non healing wounds // Int Wound J. 2014. Vol. 11. P. 711-717.

37. Guo X., Mu D., Gao F. Efficacy and safety of acellular dermal matrix in diabetic foot ulcer treatment: A systematic review and meta-analysis // Int J Surg. 2017. Vol. 40. P. 1-7.

38. Penny H., Rifkah M., Weaver A., Zaki P., Young A., Meloy G., Flores R. Dehydrated human amnion/chorion tissue in difficult-to-heal DFUs: a case series // J Wound Care. 2015. Vol. 24 (3). P. 104-111.

39. Eskandarlou M., Azimi M., Rabiee S., Seif Rabiee M. A. The Healing Effect of Amniotic Membrane in Burn Patients // World J Plast Surg. 2016. Vol. 5 (1). P. 39-44.

40. Kogan S., Sood A., Granick M. S. Amniotic Membrane Adjuncts and Clinical Applications in Wound Healing: A Review of the Literature // Wounds. 2018. Vol. 30 (6). P. 168-173.

41. Koob T. J., Lim J. J., Massee M., Zabek N., Rennert R., Gurtner G., Li W. W. Angiogenic properties of dehydrated human amnion/chorion allografts: therapeutic potential for soft tissue repair and regeneration // Vasc Cell. 2014. Vol. 6. P. 10.

42. Massee M., Chinn K., Lei J., Lim J. J., Young C. S., Koob T. J. Dehydrated human amnion/chorion membrane regulates stem cell activity in vitro // J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2016. Vol. 104 (7). P. 1495-1503.

43. Qiu C., Ge Z., Cui W., Yu L., Li J. Human Amniotic Epithelial Stem Cells: A Promising Seed Cell for Clinical Applications // Int J Mol Sci. 2020. Vol. 21 (20). P. 7730.

44. Sheikh E. S., Sheikh E. S., Fetterolf D. E. Use of dehydrated human amniotic membrane allografts to promote healing in patients with refractory non healing wounds // Int Wound J. 2014. Vol. 11 (6). P. 711-717.

45. Xing H., Lee H., Luo L., Kyriakides T. R. Extracellular matrix-derived biomaterials in engineering cell function // Biotechnol Adv. 2020. Vol. 42. P. 107421.

46. Willett N. J., Thote T., Lin A. S., Moran S., Raji Y., Sridaran S., Stevens H. Y., Guldberg R. E. Intra-articular injection of micronized dehydrated human amnion/chorion membrane attenuates osteoarthritis development // Arthritis Res Ther. 2014. Vol. 16 (1). P. R47.

47. Serena T. E., Carter M. J., Le L. T., Sabo M. J., DiMarco D. T.; EpiFix VLU Study Group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial evaluating the use of dehydrated human amnion/chorion membrane allografts and multilayer compression therapy vs. multilayer compression therapy alone in the treatment of venous leg ulcers // Wound Repair Regen. 2014. Vol. 22 (6). P. 688-693.

48. Zelen C. M., Gould L., Serena T. E., Carter M. J., Keller J., Li W. W. A prospective, randomised, controlled, multi-centre comparative effectiveness study of healing using dehydrated human amnion/chorion membrane allograft, bioengineered skin substitute or standard of care for treatment of chronic lower extremity diabetic ulcers // Int Wound J. 2015. Vol. 12 (6). P. 724-732.

49. Tavelli L., McGuire M. K., Zucchelli G., Rasperini G., Feinberg S. E., Wang H. L., Giannobile W. V. Extracellular matrix-based scaffolding technologies for periodontal and peri-implant soft tissue regeneration // J Periodontal. 2020. Vol. 91 (1). P. 17-25.

References

1. Ananian C.E., Dhillon Y.S., Van Gils C.C., Lindsey D.C. [et al.]. A multicenter, randomized, single-blind trial comparing the efficacy of viable cryopreserved placental membrane to human fibroblast-derived dermal substitute for the treatment of chronic diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen. 2018;26(3):274-283.

2. Cerqueira M.T., Pirraco R.P., Marques A.P. Stem Cells in Skin Wound Healing: Are We There Yet? Adv Wound Care (New Rochelle). 2016;5(4):164-175.

3. Nussbaum S.R., Carter M.J., Fife C.E., DaVanzo J., Haught R., Nusgart M., Cartwright D. An Economic Evaluation of the Impact, Cost, and Medicare Policy Implications of Chronic Nonhealing Wounds. Value Health. 2018;21(1):27-32.

4. Wukich D.K., Raspovic K.M. Assessing Health-Related Quality of Life in Patients With Diabetic Foot Disease: Why Is It Important and How Can We Improve? The 2017Roger E. Pecoraro Award Lecture. Diabetes Care. 2018;41(3):391-397.

5. Armstrong D.G., Boulton A.J.M., Bus S.A. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375.

6. Orneholm H., Apelqvist J., Larsson J., Eneroth M. Recurrent and other new foot ulcers after healed plantar forefoot diabetic ulcer. Wound Repair Regen. 2017;25(2):309-315.

7. Begun A., Morbach S., Rumenapf G., Icks A. Study of Disease Progression and Relevant Risk Factors in Diabetic Foot Patients Using a Multistate Continuous-Time Markov Chain Model. PLoS One. 2016;11(1):e0147533.

8. Walsh J.W., Hoffstad O.J., Sullivan M.O., Margolis D.J. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabet Med. 2016;33(11):1493-1498.

9. Neupane R., Boddu S.H.S., Renukuntla J., Babu R.J., Tiwari A.K. Alternatives to Biological Skin in Permeation Studies: Current Trends and Possibilities. Pharmaceutics. 2020;12(2):152.

10. Frykberg R.G., Marston W.A., Cardinal M. The incidence of lower-extremity amputation and bone resection in diabetic foot ulcer patients treated with a human fibroblast-derived dermal substitute. Adv Skin Wound Care. 2015;28(1):17-20.

11. Huang Q., Wang J.T., Gu H.C., Cao G., Cao J.C. Comparison of Vacuum Sealing Drainage and Traditional Therapy for Treatment of Diabetic Foot Ulcers: A Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg. 2019;58(5):954-958.

12. Hingorani A., LaMuraglia G.M., Henke P., Meissner M.H., Loretz L., Zinszer K.M., Driver V.R., Frykberg R., Carman T.L., Marston W., Mills J.L.Sr, Murad M.H. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2 Suppl):3S-21S.

13. Kraus I., Sabolinski M.L., Skornicki M., Parsons N.B. The Comparative Effectiveness of a Human Fibroblast Dermal Substitute versus a Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers in a Real-world Setting. Wounds. 2017;29(5):125-132.

14. Raphael A. A single-centre, retrospective study of cryopreserved umbilical cord/amniotic membrane tissue for the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care. 2016;25(Sup. 7):S10-S17.

15. Treadwell T., Sabolinski M.L., Skornicki M., Parsons N.B. Comparative Effectiveness of a Bioengineered Living Cellular Construct and Cryopreserved Cadaveric Skin Allo-graft for the Treatment of Venous Leg Ulcers in a Real-World Setting. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018;7(3):69-76.

16. Naskar A., Kim K.S. Recent Advances in Nanomaterial-Based Wound-Healing Therapeutics. Pharmaceutics. 2020;12(6):499.

17. Snyder R.J., Shimozaki K., Tallis A., Kerzner M., Reyzelman A., Lintzeris D., Bell D., Rutan R.L., Rosenblum B. A Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Evaluation of the Use of Dehydrated Amniotic Membrane Allograft Compared to Standard of Care for the Closure of Chronic Diabetic Foot Ulcer. Wounds. 2016;28(3):70-77.

18. Xue M., Jackson C.J. Extracellular Matrix Reorganization During Wound Healing and Its Impact on Abnormal Scarring. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015;4(3):119-136.

19. Di Domenico L.A., Orgill D.P., Galiano R.D., Serena T.E., Carter M.J., Kaufman J.P., Young N.J., Zelen C.M. Aseptically Processed Placental Membrane Improves Healing of Diabetic Foot Ulcerations: Prospective, Randomized Clinical Trial. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(10):e1095.

20. Kirsner R.S., Sabolinski M.L., Parsons N.B., Skornicki M., Marston W.A. Comparative effectiveness of a bioengineered living cellular construct vs. a dehydrated human amniotic membrane allograft for the treatment of diabetic foot ulcers in a real world setting. Wound Repair Regen. 2015;23(5):737-744.

21. Hicks C.W., Selvarajah S., Mathioudakis N., Perler B.A., Freischlag J.A., Black J.H.3rd, Abularrage C.J. Trends and determinants of costs associated with the inpatient care of diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2014;60(5):1247-1254.e2.

22. Geraghty T., LaPorta G. Current health and economic burden of chronic diabetic osteomyelitis. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2019;19(3):279-286.

23. Hicks C.W., Selvarajah S., Mathioudakis N., Sherman R.E., Hines K.F., Black J.H.3rd, Abularrage C.J. Burden of Infected Diabetic Foot Ulcers on Hospital Admissions and Costs. Ann Vasc Surg. 2016;33:149-158.

24. Lavery L.A., Fulmer J., Shebetka K.A., Regulski M., Vayser D., Fried D., Kashefsky H., Owings T.M., Nadarajah J. Grafix Diabetic Foot Ulcer Study Group. The efficacy and safety of Grafix(®) for the treatment of chronic diabetic foot ulcers: results of a multi-centre, controlled, randomised, blinded, clinical trial. Int Wound J. 2014;11(5):554-560.

25. Zelen C.M., Serena T.E., Gould L., Le L., Carter M.J., Keller J., Li W.W. Treatment of chronic diabetic lower extremity ulcers with advanced therapies: a prospective, randomised, controlled, multi-centre comparative study examining clinical efficacy and cost. Int Wound J. 2016;13(2):272-282.

26. Haugh A.M., Witt J.G., Hauch A., Darden M., Parker G., Ellsworth W.A., Buell J.F. Amnion Membrane in Diabetic Foot Wounds: A Meta-analysis. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(4):e1302.

27. Koob T.J., Rennert R., Zabek N., Massee M., Lim J.J., Temenoff J.S., Li W.W., Gurtner G. Biological properties of dehydrated human amnion/chorion composite graft: implications for chronic wound healing. Int Wound J. 2013;10(5):493-500.

28. DiDomenico L.A., Orgill D.P., Galiano R.D., Serena T.E., Carter M.J., Kaufman J.P., Young N.J., Jacobs A.M., Zelen C.M. Use of an aseptically processed, dehydrated human amnion and chorion membrane improves likelihood and rate of healing in chronic diabetic foot ulcers: A prospective, randomised, multi-centre clinical trial in 80 patients. Int Wound J. 2018;15(6):950-957.

29. Zelen C.M., Serena T.E., Snyder R.J. A prospective, randomised comparative study of weekly versus biweekly application of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in the management of diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2014;11(2):122-128.

30. Farhadihosseinabadi B., Farahani M., Tayebi T., Jafari A., Biniazan F., Modaresifar K., Moravvej H., Bahrami S., Redl H., Tayebi L., Niknejad H. Amniotic membrane and its epithelial and mesenchymal stem cells as an appropriate source for skin tissue engineering and regenerative medicine. Artif Cells Nanomed Biotechnol. 2018;46(sup. 2):431-440.

31. Kokai L.E., Marra K., Rubin J.P. Adipose stem cells: biology and clinical applications for tissue repair and regeneration. TranslRes. 2014;163(4):399-408.

32. Koob T.J., Lim J.J., Massee M., Zabek N., Denoziere G. Properties of dehydrated human amnion/chorion composite grafts: Implications for wound repair and soft tissue regeneration. JBiomedMater Res B Appl Biomater. 2014;102(6):1353-1362.

33. Koob T.J., Lim J.J., Zabek N., Massee M. Cytokines in single layer amnion allografts compared to multilayer amnion/chorion allografts for wound healing. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2015;103(5):1133-1140.

34. Zelen C.M., Serena T.E., Denoziere G., Fetterolf D.E. A prospective randomised comparative parallel study of amniotic membrane wound graft in the management of diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2013;10(5):502-507.

35. Zelen C.M. An evaluation of dehydrated human amniotic membrane allografts in patients with DFUs. J Wound Care. 2013;22(7):347-348,350-351.

36. Sheikh E.S., Sheikh E.S., Fetterolf D.E. Use of dehydrated human amniotic mem-brane allografts to promote healing in patients with refractory non healing wounds. Int Wound J. 2014;11:711-717.

37. Guo X., Mu D., Gao F. Efficacy and safety of acellular dermal matrix in diabetic foot ulcer treatment: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017;40:1-7.

38. Penny H., Rifkah M., Weaver A., Zaki P., Young A., Meloy G., Flores R. Dehydrated human amnion/chorion tissue in difficult-to-heal DFUs: a case series. J Wound Care. 2015;24(3): 104-111.

39. Eskandarlou M., Azimi M., Rabiee S., Seif Rabiee M.A. The Healing Effect of Amniotic Membrane in Burn Patients. World J Plast Surg. 2016;5(1):39-44.

40. Kogan S., Sood A., Granick M.S. Amniotic Membrane Adjuncts and Clinical Applications in Wound Healing: A Review of the Literature. Wounds. 2018;30(6):168-173.

41. Koob T.J., Lim J.J., Massee M., Zabek N., Rennert R., Gurtner G., Li W.W. Angiogenic properties of dehydrated human amnion/chorion allografts: therapeutic potential for soft tissue repair and regeneration. Vasc Cell. 2014;6:10.

42. Massee M., Chinn K., Lei J., Lim J.J., Young C.S., Koob T.J. Dehydrated human amnion/chorion membrane regulates stem cell activity in vitro. J BiomedMater Res B Appl Biomater. 2016;104(7):1495-1503.

43. Qiu C., Ge Z., Cui W., Yu L., Li J. Human Amniotic Epithelial Stem Cells: A Promising Seed Cell for Clinical Applications. Int J Mol Sci. 2020;21(20):7730.

44. Sheikh E.S., Sheikh E.S., Fetterolf D.E. Use of dehydrated human amniotic membrane allografts to promote healing in patients with refractory non healing wounds. Int Wound J. 2014;11(6):711-717.

45. Xing H., Lee H., Luo L., Kyriakides T.R. Extracellular matrix-derived biomaterials in engineering cell function. BiotechnolAdv. 2020;42:107421.

46. Willett N.J., Thote T., Lin A.S., Moran S., Raji Y., Sridaran S., Stevens H.Y., Guldberg R.E. Intra-articular injection of micronized dehydrated human amnion/chorion membrane attenuates osteoarthritis development. Arthritis Res Ther. 2014;16(1):R47.

47. Serena T.E., Carter M.J., Le L.T., Sabo M.J., DiMarco D.T.; EpiFix VLU Study Group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial evaluating the use of dehy-drated human amnion/chorion membrane allografts and multilayer compression therapy vs. multilayer compression therapy alone in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2014;22(6):688-693.

48. Zelen C.M., Gould L., Serena T.E., Carter M.J., Keller J., Li W.W. A prospective, randomised, controlled, multi-centre comparative effectiveness study of healing using dehydrated human amnion/chorion membrane allograft, bioengineered skin substitute or standard of care for treatment of chronic lower extremity diabetic ulcers. Int Wound J. 2015;12(6):724-732.

49. Tavelli L., McGuire M.K., Zucchelli G., Rasperini G., Feinberg S.E., Wang H.L., Gian-nobile W.V. Extracellular matrix-based scaffolding technologies for periodontal and peri-implant soft tissue regeneration. JPeriodontol. 2020;91(1):17-25.

Информация об авторах / Information about the authors

Иван Александрович Колосунин студент, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный

Ivan A. Kolosunin

Student, Medical Institute, Ogarev

Mordovia State University

(68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)

университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск,

ул. Большевистская, 68)

E-mail: kolosunin_ivan@mail.ru

Ксения Александровна Базина студентка, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

E-mail: bazina.98@mail.ru

Kseniya A. Bazina

Student, Medical Institute, Ogarev

Mordovia State University

(68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)

Сергей Александрович Козлов доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии имени профессора Н. И. Атясова, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

E-mail: kozlovsa14@yandex.ru

Sergey A. Kozlov

Doctor of medical sciences, professor, professor of the sub-department of general surgery named after professor N. I. Atyasova, Medical Institute, Ogarev Mordovia State University (68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)

Павел Николаевич Паркин

студент, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

E-mail: mar_mv93@mail.ru

Pavel N. Parkin

Student, Medical Institute, Ogarev

Mordovia State University

(68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)

Анна Николаевна Мелишева

студентка, Медицинский институт, Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (Россия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

E-mail: asuat97@mail.ru

Anna N. Melisheva

Student, Medical Institute, Ogarev

Mordovia State University

(68 Bolshevistskaya street, Saransk, Russia)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов / The authors declare no conflicts of interests.

Поступила в редакцию / Received 08.04.2021

Поступила после рецензирования и доработки / Revised 18.06.2021 Принята к публикации / Accepted 05.08.2021