CC BY
94
Современные технологии лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов
А. В. Глухов, к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии, главный внештатный специалист МЗ РО; В. А. Зиновченков, Д. А. Синеокий, В. А. Гребенщиков; ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов развиваются в связи с различного генеза нарушениями питания компонентов сустава, в первую очередь, суставного хряща. Заболевание характеризуется дегенеративными изменениями и последующим разрушением суставного хряща, субхондральных костных структур, необратимыми изменениями суставной синовиальной оболочки, развитием компенсаторных костных разрастаний по краю суставной поверхности. Все это в итоге приводит к развитию деформации и повреждению всех элементов сустава, прогрессирующему нарушению функций сустава и сопровождается стойким функциональным болевым синдромом.
В настоящее время деформирующий остеоартроз крупных суставов является наиболее распространенной формой поражения суставов. Заболевание сопровождается длительной потерей трудоспособности, нарушением походки, а в итоге — стойкой инвалидностью. На сегодняшний день артроз — самое распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, в России им страдает 10—12% населения. С возрастом заболеваемость увеличивается: после 60 лет деформирующие артрозы суставов выявляются у 95—97% жителей, причем у женщин заболеваемость в 3,5 раза выше, чем у мужчин.
Различают первичные артрозы, развивающиеся без видимых причин, и вторичные — вследствие травмы, воспалительных заболеваний, асептического некроза, врожденной дисплазии и пр. При первичных артрозах поражаются несколько суставов, при вторичных, как правило, один сустав. Заболевание развивается вследствие статических перегрузок, травм и микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы), сосудистых нарушений (асептический некроз), врожденных предрасполагающих факторов (дисплазия).
В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит несоответствию суставных поверхностей, в результате чего происходит перегрузка отдельных их участков. Согласно существующим гипотезам, метаболизм хряща может страдать вследствие увеличения активности лизосомальных ферментов, секреторной недостаточности хондроцитов, что ведет к убыли протеогли-канов из основного вещества, подавлению их синтеза хондроцитами, изменению микроциркуляции в суставных тканях — синовиальной оболочке и эпифизах, обусловливающих нарушение питания хряща и его дезорганизацию, изменение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к механической нагрузке. Результатом этого является разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов из хряща. К указанным нару-
шениям метаболизма хондроцитов приводят различные факторы: генетические, эндокринные, нейрогенные, циркуляторные, диспластические, травматические. Большинство исследователей считают, что в развитии коксартроза имеют значение все перечисленные факторы, однако степень их участия и последовательность развития различны.
Патологоанатомические изменения характеризуются прогрессирующими дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, вторичными изменениями в субхондральной костной ткани с последующей деформацией суставных концов костей. Наиболее типичным проявлением является образование остеофитов по краям суставных поверхностей. Эти изменения носят компенсаторный характер и направлены на увеличение площади контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшение нагрузки на единицу площади сустава.
Наиболее часто дегенеративно-дистрофическим процессом поражается тазобедренный сустав. Частота развития коксартроза составляет 22—23 случая на 10 тысяч населения. Коксартроз является весьма распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием опорно-двигательного аппарата, приводящим к длительной потере трудоспособности, трудностям самообслуживания, в ряде случаев делающим больных стойкими инвалидами.
Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на боли в области тазобедренных суставов при форсированной осевой и ротационной нагрузке, выраженное нарушение походки. Рентгенологически выявляется сужение суставной щели, субхондральный склероз, краевые экзостозы различной степени выраженности, кистовидная перестройка вертлужной впадины, головки бедра, варусная деформация, уплощение шейки и головки бедра, возможно формирование дефектов вертлужной впадины с протрузией головки бедра.
Консервативное лечение коксартроза эффективно на ранних стадиях заболевания. Оно достаточно трудоемко и затратно как для пациента, так и для медучреждений, при этом обладает временным эффектом, способным лишь отсрочить развитие заболевания. Однако консервативное лечение применяется у большинства пациентов как неинвазивная форма улучшения состояния больных.
Обширный список оперативных вмешательств, применявшихся ранее, значительно сократился в настоящее время. Корригирующие остеотомии, субхондраль-ные туннелизации, мягкотканные операции типа Фосса обладают временным эффектом. Развитие ортопедии, современные технологии, все большая информированность пациентов предъявляют новые требования к лечению. Тотальное эндопротезирование с применением
№2 (39) • 2014
www.akvarel2002.ru
ОРТОПЕДИЯ
, ЯКУ
современных имплантов и технологий отвечает подобным критериям.
Показателем качества оказания медицинской помощи является удовлетворенность пациентов этой помощью. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у большинства пациентов, страдающих коксартрозом, снижает болевой синдром и улучшает функцию конечности практически на 100%. Значительное большинство пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава удовлетворены оказанной им помощью, им нет необходимости постоянно проводить курсы консервативного лечения, принимать НПВС, обостряющие заболевания желудочно-кишечного тракта.
Количество эндопротезирований в мире постоянно растет, составляя на сегодняшний день около 1,5 млн операций в год.
В нашем отделении оперативное вмешательство выполняется под спинномозговой анестезией. Пациент располагается на здоровом боку с двумя упорами. В основном, применяется передне-боковой доступ по Хардингу. Он малотравматичен, позволяет минимально травмировать мышцы, не повреждает задние отделы тазобедренного сустава, удобен для инструментального доступа как к вертлужной впадине, так и к бедренному сегменту, снижает вероятность вывиха головки эндопротеза после операции. В качестве патоморфологических изменений при деформирующем коксартрозе выявляются дефекты хрящевой поверхности, субхондрального слоя и губчатой кости, многочисленные кисты в вертлужной впадине, головке бедра, зачастую массивные экзостозы вокруг вертлужной впадины. Все крупные костные дефекты замещаются с помощью костной пластики препаратами Хронос, Коллапан. В процессе оперативного вмешательства тщательно удаляются экзостозы вокруг вертлужной впадины, измененные участки капсулы в задних отделах тазобедренного сустава, которые могут способствовать вывихам компонентов эндопротеза.
Решение о применении цементного или бесцементного вида протезирования, разновидностей ножки и вертлуж-ного компонента принимается перед и во время операции с учетом биологического возраста пациента, степени остеопороза, формы проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. Возможно применение гибридного эндопротеза (цементная ножка, бесцементная чашка и наоборот — в зависимости от выраженности патологических изменений). Тенденциями последнего периода являются расширение показаний к бесцементному протезированию, связанное с доказанным остеоне-кротическим действием костного цемента, применение укороченных бедренных компонентов проксимальной фиксации у более молодых пациентов, новых пар трения (керамика-керамика, керамика-полиэтилен, металл-металл). Хотя применение пары трения металл-металл дискутабельно.
Операция заканчивается дренированием области тазобедренного сустава и мышечной раны двумя дренажами, которые удаляются на 2—3 сутки. Тогда же больной поднимается на костыли.
На втором месте по частоте поражения дегенеративным процессом находится коленный сустав. Гонартроз, по данным российских авторов, составляет до 24% заболеваний нижних конечностей — около двух третей всех случаев остеоартроза.
Клиническими проявлениями гонартроза являются боли, «хруст» при движениях, синовиты различной степени выраженности, «стартовые» боли, прогрессирующие деформации сустава и оси конечности, прогрессирующее ограничение функциональной подвижности сустава.
Так же, как и при коксартрозе, различают первичный и вторичный гонартроз. Зачастую вторичный гонартроз является следствием системных соединительнотканных заболеваний, что в процессе лечения требует комплексного подхода к оценке ситуации и выработке тактики лечения.
В связи с большей доступностью коленного сустава в арсенале лечебных мероприятий появляется возможность эффективного использования различных методов консервативного лечения, в том числе физиотерапевтических технологий. В настоящее время получили широкое распространение паллиативные, но весьма эффективные технологии эндоскопического хирургического лечения гонартрозов на ранних стадиях развития процесса.
При проведении артроскопической операции на коленном суставе выполняется весь комплекс санации сустава, включая лаваж, моделирующие резекции поврежденных сегментов менисков и суставного хряща, синовэктомии — от частичных, с удалением рубцовых структур, до субтотальных. Важным компонентом артро-скопического дебридмента являются различные виды хондропластических операций — микрофрактуринг, тун-нелизация, «мозаичная» хондропластика при очаговых, чаще травматических или остеонекротических, поражениях суставного хряща. В комбинации артроскопической операции с последующим консервативным лечением, включающим в обязательном порядке систематическое внутрисуставное введение гиалуронатов, появляется возможность значительно продлить срок службы пораженного заболеванием коленного сустава. При этом значительно уменьшается выраженность болевого синдрома, и увеличиваются функциональные возможности сустава.
В отделении травматологии и ортопедии ГБУ РО «РОКБ» этот вид помощи занимает все большее место. После улучшения материально-технической базы отделения в результате проведенной в 2011—2013 гг. модернизации в течение года выполняется до 200—250 артроскопических операций, из них треть операций проводится для лечения гонартрозов различной степени тяжести.
Коленный сустав является одним из наиболее сложных и многофункциональных суставов человеческого организма: он выполняет массу сложнейших движений и несет на себе практически всю нагрузку, связанную с ходьбой, бегом и другими перемещениями тела.
При наиболее запущенных формах, приводящих к нарушению функции сустава и выраженному болевому синдрому, методом выбора является эндопротези-рование сустава. Показаниями к проведению эндопро-тезирования является гонартроз 2—3 степени с грубым нарушением функции, деформацией сустава и оси конечности.
Правильно определить показания к эндопротезирова-нию в каждом конкретном случае может только квалифицированный хирург-ортопед. При этом учитываются интенсивность болевого синдрома, степень ограничения подвижности в суставе и общее состояние здоровья
www.akvarel2002.ru №2 (39) • 2014
пациента. Тотальное эндопротезирование коленного сустава может быть эффективно для людей любого возраста: от молодых людей с ювенильным артритом до пожилых людей с деформирующим артрозом.
По типу фиксации в кости все эндопротезы делятся на три класса:
• эндопротезы с беcцементной фиксацией;
• эндопротезы с цементной фиксацией;
• комбинации с цементной и бесцементной фиксацией.
Бе^ементные протезы предназначены, в основном, для молодых пациентов, остальным больным предлагаются различные варианты цементной и комбинированной фиксации. Большинство современных эндопротезов образуют системы, состоящие из разных типов взаимно заменяемых компонентов, позволяющих ряд операционных альтернатив в зависимости от характера деструкции сустава. Они производятся из высокопрочных и биоинертных материалов — как правило, из титана и нержавеющих сплавов стали.
По степени мобильности эндопротезы коленных суставов разделяются на комплектации:
• с сохранением задней крестовидной связки — в основном для молодых пациентов;
• без сохранения крестовидных связок — для пациентов пожилого возраста;
• частично связанные протезы —
при несостоятельности стабилизирующего сустав связочного аппарата;
• шарнирные типы эндопротезов — в основном, при сложных ревизионных операциях протезирования.
На сегодняшний день на мировом рынке конкурируют несколько фирм-производителей эндопротезов, которые предлагают огромное количество различных моделей и систем для эндопротезирования. Такое разнообразие позволяет подобрать подходящую модель для каждого конкретного пациента.
В отделении травматологии и ортопедии ГБУ РО «РОКБ» выполняются все виды протезирования коленного сустава. В большинстве случаев используется стандартный передний парапателлярный доступ. Он позволяет эффективно, с минимальной травматизацией тканей и минимальной кровопотерей, произвести резекцию пораженных суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и имплантацию компонентов эндопротеза в необходимой комплектации.
Эндопротезирование коленного сустава, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет определенный риск развития осложнений, связанных как с самой операцией, так и с обострением имеющихся хронических заболеваний. Редкое возникновение осложнений после операции обусловлено осуществлением различных мер по их предотвращению, включая тщательный сбор предоперационного анамнеза, строгое соблюдение асептической техники при выполнении операции, проведение профилактической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, применение специальных эластических бинтов или чулок, антикоагулянт-ной терапии и т. д.
В послеоперационном периоде уже в первые сутки после операции пациенту разрешают поворачиваться в постели. На второй день, после удаления дренажных систем, обычно можно присаживаться в кровати и выполнять специальные статические упражнения для мышц нижних конечностей, а также заниматься дыхательной гимнастикой (для профилактики пневмонии). На третьи сутки показана дозированная ходьба с опорой. Швы снимают на 10—12 сутки после операции. После выписки из стационара рекомендуется прохождение курса восстановительного лечения под руководством опытных специалистов — физиотерапевтов и реабилитологов.
В течение первых месяцев после операции по эндопро-тезированию коленного сустава следует ограничивать нагрузку на ногу. Для этого при ходьбе обязательно нужно использовать дополнительную опору — трость или ходунки. По истечении приблизительно трех месяцев возможно возобновление полной нагрузки на сустав. Тем не менее, пациентам, перенесшим операцию по замене коленного сустава, следует избегать бега, прыжков, контактных видов спорта, слишком активных прогулок, занятий большим теннисом, подъема тяжестей свыше 25 кг.
На срок службы эндопротеза влияет множество факторов. Даже при нормальном использовании эндо-протеза его компоненты, в особенности полимерная прокладка, подвержены износу. В случае повышенных нагрузок на сустав или избыточного веса пациента процесс изнашивания может ускориться и вызвать нестабильность протеза и возобновление болей. У 85—90% пациентов эндопротез коленного сустава нормально функционирует в течение 15—20 лет. В дальнейшем возможно расшатывание имплантов в связи с постепенным разрушением костного цемента или резорбцией кости, к которой фиксирован эндопротез, в связи с чем может потребоваться проведение повторной операции (реэндопротезирование).
Следует отметить, что благодаря дополнительному финансированию из областного и федерального бюджетов в Ростовской области с 2007 года проводятся программы бесплатного оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), важным компонентом которых являются операции эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Программы эти постоянно расширяются. В течение 2013 года только в отделении травматологии и ортопедии ГБУ РО «РОКБ» выполнено 800 операций эндопротезирования за счет программ ВМП, в том числе 530 операций эндопротезирования тазобедренных суставов и 270 операций эндопротезирования коленных суставов.
Всего за 2013 год в нашем отделении выполнено 976 операций эндопротезирования крупных суставов. При этом получено только 7 осложнений, из них
3 связаны с механическими факторами (перипротез-ный перелом, вывих головки эндопротеза, гематома),
4 осложнения имели соматический характер (ОНМК, сердечно-сосудистая недостаточность).
Основой успеха, независимо от типа протеза и способа его фиксации, остается максимально возможное соответствие его характеристик анатомическим и возрастным особенностям пациента, совершенная хирургическая техника имплантации и тщательное соблюдение пациентом всех врачебных рекомендаций.
ж
№2 (39) • 2014
www.akvarel2002.ru
