CC BY
38
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.72-002-031-13
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ АРТРОЗА И ИХ ОПРЕДЕЛЯЮЩАЯ РОЛЬ В МЕТОДЕ ЛЕЧЕНИЯ
A.A. Надеев, Д.Н. Малютин, C.B. Иванников, Ал.А. Надеев
Госпиталь для ветеранов войн № 2, Москва ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: артроз, этиопатогенез, лечение Key words: etiopathogenesis, arthrosis, treatment
Необходимость написать статью на эту тему продиктована одним обстоятельством, обнаружившимся в отечественной ревматологической литературе по остеоартрозу, и лечению его в частности. Анализ причинно-следственных связей в этом вопросе может быть полезен практическим врачам.
Существующий много лет парадокс, когда в поликлиниках по штату не предусмотрен ортопед, а ортопедических больных много — от 10 до 20% среди всех обращающихся [6], привёл к тому, что их вынуждены лечить ревматологи, терапевты, хирурги. Именно ревматологи, наряду с проблемами своих больных, вынуждены были взять под свою опеку и ортопедических пациентов с артрозом неревматологического происхождения. Как тот, так и другой артроз, имея много сходного в патогенезе, продолжают ими консервативно лечиться по одинаковой схеме, изредка попадая для операции к ортопедам, когда уже становится ясно, что такое лечение больному не помогает.
Необычным обстоятельством во всех этих вопросах является то, что ревматологическая наука, изучая и предлагая новые препараты, внося существенный вклад в медикаментозное лечение и неревматологического артроза, не ориентирует практических ревматологов и тера-
певтов на то, что тактика лечения артроза крупных суставов нижних конечностей отличается от таковой при артрозе другой локализации, не учитывает определяющей роли нарушения биомеханики в их судьбе, упуская из виду этиологические особенности артроза крупных суставов и не выясняя непосредственную причину его.
Коксартроз и гонартроз необходимо рассматривать отдельно, так как тазобедренный и коленный суставы, наиболее активно участвующие в механике движения, несущие основную статодинамическую нагрузку, подвержены несоизмеримо большим дестабилизирующим влияниям и механическим воздействиям, которые в первую очередь воспринимаются их хрящевым покрытием. Необходима тщательная специальная рентгенологическая (рентгенометрическая) проверка каждого такого сустава на диспласти-ческий компонент, работа с линейкой, угломером и т. д., что доступно только ортопеду.
Литературные данные [1,2,3,4,7] и наши исследования показывают, что основная, самая частая причина коксартроза и гонартроза — дисплазия (от 87 до 90%), т. е. нарушение нормальной анатомической формы суставобразую-щих концов костей и других тканей сустава. Это постепенно ведёт к перегрузке заинтересованных участков сустава, дегенерации хряща, суб-
хондральной кости и морфологическим изменениям других элементов сустава с развитием артроза.
Хроническая запредельная нагрузка на эти суставы приводит к постепенному нарушению структуры хряща, он теряет гидрофильность, разволокняется в зоне действия максимальной нагрузки и снижает свои амортизирующие свойства. Это приводит к увеличению ударного воздействия на субхондральную кость. Как следствие — возникновение микропереломов. Кость перестраиваясь, склерозируется, что ведёт к ухудшению её кровоснабжения, дальнейшей дегенерации хряща. В синовиальную жидкость попадают продукты его разрушения, а макрофаги синовиальной оболочки начинают их активно поглощать, угнетая функцию клеток, продуцирующих нормальные компоненты синовии, которые обеспечивают питание суставного хряща. В итоге он подвергается дальнейшей деградации вплоть до гибели на чрезмерно нагружаемых участках с обнажением подлежащей субхондральной кости, её деформированием, изменением формы суставных концов, их ин-конгруэнтностью и всем симптомокомплексом остеоартроза.
Наиболее показательна связь нарушения биомеханики с развитием и прогрессированием артроза на примере коленного сустава, гонарт-роза. При нормальной величине физиологического вальгусного угла коленного сустава нагрузка на хрящевое покрытие равномерная. Как только начинает уменьшаться (реже увеличиваться) тибиофеморальный угол, увеличивается статодинамическая нагрузка на хрящ во внутреннем (или наружном) отделе сустава, что приводит к началу артрозных изменений. Нарушение физиологического вальгуса, возникновение фронтальных деформаций для коленного сустава является первопричиной артроза.
В свою очередь варусное или вальгусное искривление конечности на уровне коленного сустава, являясь непосредственной причиной артроза, служит следствием другой причины — нарушения формообразования мыщелков бедренной и боль-шеберцовой костей, происходящих от уже своих, следующих причин.
Мы не касаемся здесь посттравматического и постартритического артроза. У первого нарушена конгруэнтность сочленяющихся поверхностей, и это является причиной артроза. У вто-
рого не нарушена анатомия, а повреждены хрящевое покрытие и синовия воспалительного происхождения.
Самой частой причиной нарушения формообразования мыщелков, как указывалось, является дисплазия элементов сустава. Она нарушает его биомеханику, приводит к перегрузке определённых отделов хрящевого покрытия и подлежащей субхондральной кости, запуская дегенеративный процесс.
В тазобедренном суставе к этому ведут недоразвитие крыши вертлужной впадины, децент-рация головки бедра из-за торсионной диспла-зии бедренной кости и как следствие — чрезмерная перегрузка верхнего полюса головки бедра из-за дефицита её покрытия крышей впадины. В коленном суставе гипоплазия мыщелков сус-тавобразующих костей с той или иной стороны приводит к его искривлению в соответствующую сторону и хронической прогрессирующей перегрузке сустава этой стороны.
Дисплазией является генетически обусловленное нарушение закладки эмбриона, пороки внутриутробного развития из-за воздействия эк-зо- и эндогенных факторов. Большинство случаев коксартроза и гонартроза имеет в своем происхождении этот порок развития и соответствующую рентгеносемиотику. Нередко бывает скрытая дисплазия костей, маскируясь, она часто проходит под названием идиопатического артроза.
Кроме этой, основной, причины артроза, для тазобедренного и коленного суставов имеются и другие причины статодинамического характера, связанные с функциональными особенностями ноги. Когда после рождения до 4-летнего возраста у ребёнка нарушается торсионное развитие конечности в связи с рахитом или другими детскими болезнями, остаётся увеличенным или уменьшенным угол антеверсии шейки бедра. Это определяет ротационную установку всей нижней конечности, отличную от нормальной её позиции (9—11° антеверсия шейки, 10—20° фронтальное отклонение оси коленного сустава, 10—15° инверсия стопы). При увеличении антеверсии шейки бедра возникает внутреннеро-тационная позиция всей конечности, при её уменьшении — наружноротационная.
Такая изменённая ротация конечности в конечном итоге отрицательно сказывается на основных суставах, прежде всего коленном, кото-
рый подвержен значительным рычаговым и инерционным механическим воздействиям. Это пожизненное изменение биомеханики у людей с внутреннеротационной установкой и перегрузкой внутренних отделов коленного сустава в раннем детском возрасте и в последующем препятствует нормальному росту и развитию внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости, извращая их анатомию так же, как при дисплазии, в конечном итоге формируя варус-ную деформацию коленного сустава. Наоборот, у людей с наружноротационной установкой нижней конечности в коленном суставе при ходьбе превалируют силы, увеличивающие вальгусное искривление, также влияющее на формирование наружных мыщелков сустава. В результате у одних ещё в детстве формируется варусная, у других вальгусная (значительно реже) установка коленных суставов. В процессе жизнедеятельности, возрастной нагрузки они постепенно прогрессируют, приводя к настоящей (выраженной) фронтальной деформации.
Такую изменённую ротационную позицию конечности в связи с нарушением её торсионного развития в период после рождения следует считать аномалией развития, как более лёгкую степень порока развития, дисплазии [5].
Таким образом, как на морфологическом уровне самого коленного или тазобедренного сустава, так и на макроуровне всей нижней конечности чётко прослеживается цепь взаимозависимых влияний и причинно-следственных связей, которые ясно демонстрируют то, что ос-теоартроз, в частности кокс- и гонартроз, является следствием биомеханических нарушений, перегрузки отдельных зон хрящевого покрытия с исходом в дегенеративно-дистрофический процесс всех суставных элементов, артроз (схема).
Из этого следует, что только медикаментозное лечение сустава с нарушением биомеханики, анатомии, неизбежным прогрессированием деструктивного процесса совершенно не обоснованно и должно быть отвергнуто. Все больные с артрозом суставов конечностей должны быть переданы ортопедам, на поликлиническом уровне — хирургам, которые по логике своего мышления ближе ортопедам и тоже предпочитают радикальные методы лечения. Безусловно, как ревматологам, так и хирургам поликлиник необходимы ортопедические знания по данной па-
тологии, но это уже отдельный вопрос к организаторам здравоохранения.
Артроз тазобедренного и коленного суставов, как указывалось, имеет основной причиной развития дисплазию мыщелков суставобразующих костей. Артроз этих суставов, самых крупных, основных, судьбоносных суставов человека, подлежит только оперативному лечению. Радикальная операция должна устранить в первую очередь непосредственную причину артроза — перегрузку определённых участков сустава из-за нерационального взаиморасположения или анатомического дефекта сочленяющихся костей. В тазобедренном суставе это достигается устранением децентрации головки бедра в вертлужной впадине и пластикой её крыши, в коленном — корригирующей остеотомией костей голени или бедра для ликвидации фронтальной деформации в суставе. К сожалению, восстановительные операции, если они проведены с опозданием, не всегда помогают больному. Их следует выполнять как можно раньше, в первые месяцы
Причинно-следственные связи при формировании фронтальных деформаций коленного сустава и развитии гонартроза
ДИСПЛАЗИЯ АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
манифестации клинических явлений, когда сустав ещё не разрушен. В настоящее время при выраженных, даже умеренных коксартрозах и гонартрозах методом выбора является эндопро-тезирование.
К так называемому традиционному консервативному методу лечения артроза с применением неспецифических противовоспалительных препаратов и хондропротекторов, внутрисуставному введению глюкокортикоидов и др. следует относиться как к паллиативному, не способному вылечить, приносящему лишь временное облегчение и этим дезориентирующему пациентов и самих врачей. Артроз всё равно прогрессирует, и это факт. Эту информацию должен знать больной. Всем врачам, чаще ревматологам, берущимся лечить артроз крупных суставов конечностей, необходимо избавиться от ложного представления, бытующего десятилетиями в их среде и искажающего суть вопроса, о том, что они делают «правильно», когда многие годы лечат этими препаратами больных с коксартрозом и гонартрозом, не получая эффекта и запуская болезнь до того состояния, когда возможно только эндопротезирование. Своевременная консультация ортопеда, особенно тогда, когда сустав ещё не разрушен, избавила бы больного от этой непростой, дорогостоящей операции, предложив одну из патогенетически оправданных и сохраняющих свой сустав операций.
Не следует думать, что проведенная большая работа по изучению нестероидных противовоспалительных препаратов и хондропротекторов как отечественными, так и зарубежными ревматологами напрасна и не нужна ортопедам. Известные препараты с успехом применяются в до- и послеоперационном периоде как вспомогательное лечение. Консервативный метод становится основным, когда оперативное лечение противопоказано или больной отказывается от него по разным причинам. С таким пациентом необходимо настойчиво и постепенно вести беседу об истинной причине артроза, последстви-
ях его неблагоприятного течения и т. д., добиваясь возможности оперативным путём прервать неизбежное прогрессирование артроза, восстановить хрящевое покрытие, функциональную анатомию сустава, потому что только это может помочь больному.
Таким образом, прослеживая цепь взаимозависимых связей в этиопатогенезе остеоартроза, где самая первая причина этой цепи, если углублять анализ и исследование, станет следствием другого, предыдущего процесса, а очередное следствие становится причиной последующего. Ясно, что основной причиной артроза является нарушение биомеханики, а конкретно — перегрузка определённых участков сустава, поэтому устраненить эту причину возможно только оперативно, а не с помощью консервативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корж A.A., Сименач Б.И., Мителева З.М. Дисплазия сустава - диспластический артроз (Концептуальная модель этиологии и патогенеза). Ортопедия, травматология и протезирование 1987; 6: 1-7.
2. Надеев Ав.А., Надеев Ал.А., Иванников С.В. Транс-мыщелковый феморальный угол как определяющий тибио-феморальный угол коленного сустава для расчёта корригирующей остеотомии при диспластическом варусном гонартрозе. Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение». М., 5-7 октября 2004 г. 111.
3. Нуждин В.И., Берченко Г.Н., Кудинов О.И. Клини-ко-морфологические особенности коксартроза с кис-товидной перестройкой и качество вторичной фиксации бесцементных тотальных эндопротезов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003. - № 2. - С. 9-15.
4. Сименач Б.И. Дисплазия коленного сустава - дисп-ластический гонартроз. Ортопедия, травматология и протезирование 1983; (9): 1-7.
5. Чаклин В.Д. Ортопедия. В 2-х книгах. М., Медгиз; 1957. 12-14.
6. Малая медицинская энциклопедия. М.; 1968; т. 8. 66-75.
7. Brandt K.D., Mankin H.J., Shulman L.E. Workshop on etiopathogenesis of osteoarthritis. J. Rheumatol. 1986; 13: 1126-1160.
Поступила 23.05.2005
