CC BY
39
Современные технологии
^ W W
бронхолитическои терапии у детей
С.В. Зайцева, О.В. Зайцева, М.А. Казанская, О.Б. Довгун, Е.В. Куликова, О.Б. Воронина, Т.П. Рубцова
Ингаляционная терапия является оптимальной при бронхообструктивных заболеваниях как у взрослых, так и у детей. Ключевыми факторами для успеха ингаляционной терапии служат: наличие эффективной и безопасной лекарственной субстанции; устройство для ингаляции, обеспечивающее высокую респирабельную фракцию препарата; правильная техника ингаляции и достаточный ком-плайнс пациентов.
Вопросы доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути занимают значительное место в лечении бронхиальной астмы (БА) у детей. Согласно современным алгоритмам терапии приступа БА препаратами первого выбора являются р2-агонисты, которые рекомендуется вводить ингаляционно. Такой способ доставки способствует высокой концентрации препарата в дыхательных путях, уменьшению его системных эффектов и снижению общей дозы препарата. Основным фактором, определяющим эффективность р2-агонистов, является оптимальная доставка препарата в дыхательные пути, которая во многом зависит от выбора того или иного ингаляционного устройства.
Для того чтобы ингаляционный лекарственный препарат оказывал достаточное терапевтическое действие, необходимо несколько условий. Во-первых, препарат должен быть диспергирован до частиц определенного размера. Напомним, что частицы диаметром >10 мкм осаждаются в ротоглотке, 5-10 мкм - в глотке, гортани и трахее, 1-5 мкм - в бронхах, а частицы <0,5 мкм остаются во взвешенном состоянии и покидают легкие при выдохе, не оказывая терапевтического действия. Таким образом, первое условие эффективной ингаляционной терапии БА - это создание
аэрозоля с размером частиц 1-5 мкм, так как при этом наблюдается наибольшее лечебное воздействие препарата в бронхах мелкого и среднего калибра.
Второе условие - создание достаточной скорости потока на вдохе во время ингаляции. Каждая система доставки для эффективной ингаляции требует от пациента определенной скорости потока на вдохе. При этом в приступном периоде БА скорость вдоха у ребенка составляет всего 10-20 л/мин. Становится понятным, почему использование многих из имеющихся ингаляторов невозможно у детей.
В-третьих, важно, чтобы ингаляционная система доставки была проста и удобна в использовании. Технически неправильно выполненная ингаляция не только существенно снижает терапевтическую эффективность препарата, но и обусловливает развитие нежелательных явлений. Кроме того, очевидно, что более высокий комплайнс (т.е. точное соблюдение пациентом рекомендаций врача) будет достигнут при наличии удобной ингаляционной системы небольших размеров, которую можно использовать и вне дома (в школе, детском саду, на прогулке).
Таким образом, ингаляционная система должна повышать терапевтический потенциал лекарственного средства и не должна способствовать развитию нежелательных явлений. В педиатрической практике возникает много проблем с выбором ингаляционного устройства, особенно для пациентов дошкольного возраста. В настоящее время имеются следующие средства ингаляционной доставки препаратов:
• дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
• ДАИ со спейсером;
• ДАИ, активируемые вдохом;
• порошковые ингаляторы;
• небулайзеры.
Наибольшее распространение в пульмонологии имеют ДАИ, предложенные еще в 1950-е годы. Этим устройствам пациенты отдают предпочтение в связи с их надежностью, компактностью и малой стоимостью. Однако проведение ингаляций с их помощью сопряжено с определенными проблемами, главная из которых - необходимость синхронизировать вдох и активацию ингалятора (нажатие на баллончик). Эти трудности значительно ограничивают использование ДАИ в педиатрической практике. Согласно нашим данным, 65% детей, использующих ДАИ, не владеют правильной техникой ингаляции. Часть из них не встряхивает баллончик перед ингаляцией, большая же часть не может
Московский государственный медико-стоматологический университет:
Ольга Витальевна Зайцева - профессор, зав. кафедрой педиатрии;
Светлана Владимировна Зайцева - канд. мед. наук, доцент.
Детская клиническая больница № 38, г. Москва: Марина Анатольевна Казанская - врач-педиатр, канд. мед. наук;
Елена Вильевна Куликова - врач-педиатр, канд. мед. наук;
Ольга Борисовна Воронина - врач-педиатр; Татьяна Павловна Рубцова - врач-педиатр. Детская городская клиническая больница Святого Владимира, г. Москва:
Оксана Борисовна Довгун - врач-педиатр, канд. мед. наук.
синхронизировать активацию ингалятора и вдох. Применение спейсеров позволяет преодолеть эту проблему, но нередко они громоздки и неудобны в применении вне дома.
Эффективность порошковых ингаляторов выше, чем ДАИ. Они увеличивают поступление препарата в нижние дыхательные пути и уменьшают его депозицию в полости рта и глотки. Достоинством этой группы ингаляторов является отсутствие необходимости синхронизировать вдох и активацию ингалятора. Однако применение порошковых ингаляторов подчас требует от больного достаточно высокой скорости вдоха (60-90 л/мин), что ограничивает их использование в детской практике.
Решить проблему координации вдоха и активации ингалятора позволяют также ДАИ, активируемые вдохом. К этим устройствам относятся ингаляторы Легкое Дыхание, в частности, Саламол Эко Легкое Дыхание (СЭЛД), содержащий ßj-агонист сальбутамол. Саламол Эко Легкое Дыхание не содержит фреона, а в качестве пропеллента в нем используется гидрофторалкан. Использование СЭЛД не требует синхронизации с вдохом больного (активация происходит автоматически в начале вдоха) и возможно даже у детей дошкольного возраста в приступном периоде БА, так как для активации ингалятора достаточно скорости вдоха 10-15 л/мин.
В практику педиатра активно внедряются небулайзе-ры. К преимуществам небулайзерной терапии относятся отсутствие необходимости в какой-либо координации дыхания, отсутствие пропеллента, возможность непрерывной подачи препарата в высоких дозах, в том числе через лицевую маску (что удобно в детской практике) и одновременно с кислородотерапией. Однако удобство использования небулайзеров вне дома значительно падает в связи с их громоздкостью и необходимостью подготовки к ингаляции. Недостатком небулайзеров является также их высокая стоимость.
Имеющиеся в педиатрической практике сложности при выборе устройства для бронхолитической терапии стали предпосылкой для проведенного нами сравнительного исследования эффективности и безопасности различных ингаляционных устройств. Цель исследования: оценить у детей в приступном периоде БА эффективность ингаляции сальбутамола с помощью традиционного ДАИ, активируемого вдохом ДАИ (Легкое Дыхание) и небу-лайзера.
Материал и методы
На базе аллергологических отделений ДГКБ № 2 Святого Владимира и ДКБ № 38 г. Москвы проводилось открытое сравнительное исследование эффективности и безопасности доставки сальбутамола с использованием различных ингаляционных устройств:
• ДАИ;
• ДАИ, активируемого вдохом (Саламол Эко Легкое Дыхание);
• небулайзера.
Кроме того, оценивалась возможность применения Са-ламола Эко Легкое Дыхание у детей дошкольного возраста (3-6 лет).
В исследовании приняли участие 65 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Все дети были в приступном периоде БА: легкая степень тяжести приступа установлена у 61,5% пациентов (40 человек), средняя степень - у 38,5% (25 человек).
Диагноз БА и степень тяжести приступа были установлены на основании критериев, сформулированных в Национальной программе "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". Критерием включения пациентов в исследование являлся диагноз БА приступного периода с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) >60%. Во время исследования не разрешался прием других бронхолитических препаратов (р2-агонис-тов, М-холинолитиков, теофиллинов и комбинированных средств).
До исследования оценивались анамнестические, клинические и лабораторные данные. Клиническое обследование включало аускультацию легких, определение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Основные симптомы БА оценивали в баллах (от 0 до 3) исходно, а также через 15 мин и через 4 ч после ингаляции.
Пациентам старше 6 лет исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии. Далее проводили пробу с сальбутамолом (ингаляция с помощью одного из исследуемых устройств) и контрольное исследование ФВД через 15 мин и (у части пациентов) через 4 ч после ингаляции. У всех детей с помощью аппарата "In-check inhaler assessment kit" измерялась пиковая объемная скорость вдоха (ПОСвд).
До ингаляции бронхолитика детей обучали пользованию ингалятором. Во время ингаляции оценивалась правильность ее выполнения, а в заключение предлагалось оценить удобство пользования ингалятором, органолепти-ческие свойства препарата, его побочные действия.
Пациенты были разделены на три группы в зависимости от способа доставки сальбутамола в дыхательные пути.
Первую группу составили 30 детей в возрасте 3-15 лет, которые получали Саламол Эко Легкое Дыхание в дозе 0,1-0,2 мг. В зависимости от возраста данная группа была разделена на две подгруппы. Первая из них - 12 пациентов в возрасте 3-6 лет, у которых в процессе исследования оценивали динамику клинических симптомов и ПОСвд. Вторая подгруппа - 18 детей в возрасте 7-15 лет, у которых наблюдение было дополнено исследованием показателей ФВД (исходно, через 15 мин и через 4 ч после ингаляции).
Вторая группа (15 детей в возрасте 6-15 лет) в качестве бронхолитической терапии получала 1,0-2,5 мг сальбутамола через небулайзер.
Пациенты третьей группы (20 детей в возрасте 6-15 лет) ингалировали сальбутамол в дозе 0,1-0,2 мг с помощью ДАИ. В двух последних группах динамический контроль включал оценку клинических симптомов и данных ФВД.
80
m
?60
х
а>
§40 л = 20
40
S30
s 20
(а)
Исходно
Через 15 мин Через 4 ч
(б)
ООО
Исходно
Через 15 мин Через 4 ч
(в)
Исходно
Через 15 мин Через 4 ч
(г)
10
50 §40
ь
I 30 s
10
100
§80 II 60
20
Исходно Через 15 мин Через 4 ч
■ СЭЛД ■ ДАИ ■ Небулайзер
Рис. 1. Динамика клинических симптомов (% пациентов с наличием симптома) после ингаляции сальбутамола с помощью различных средств доставки: а - тахипноэ; б -участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; в - сухие хрипы в легких; г - дистанционные хрипы.
Результаты исследования
При изучении динамики клинических симптомов БА
на фоне ингаляции сальбутамола с помощью различных средств доставки было выявлено, что применение Сала-мола Эко Легкое Дыхание способствует более быстрому регрессу симптомов по сравнению с использованием ДАИ (рис. 1), сопоставимые результаты отмечаются при использовании небулайзера.
У детей старше 6 лет при сравнении прироста скоростных показателей ФВД через 15 мин после ингаляции сальбутамола нами не обнаружено достоверных различий между способами доставки в отношении динамики ОФВ1 -все три устройства были одинаково эффективны (рис. 2). Показатели, отражающие проходимость центральных отделов бронхиального дерева (максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% форсированной жизненной емкости легких - МОС25%), между сравниваемыми группами также достоверно не отличались. Однако достоверно отличался прирост пиковой скорости выдоха (ПСВ) и скоростных показателей, характеризующих проходимость средних и периферических отделов бронхов (МОС50% и МОС75%): при использовании ДАИ он был достоверно меньше, чем при применении СЭЛД и небулайзера.
Таким образом, ингаляции сальбутамола с помощью небулайзера и ингалятора Саламол Эко Легкое Дыхание были одинаково эффективны у детей старше 6 лет с легкой и среднетяжелой бронхообструкцией.
Нами также было проведено исследование эффективности Саламола Эко Легкое Дыхание у детей дошкольного возраста (3-6 лет). Известно, что использование обычных ДАИ у дошкольников возможно только в сочетании со спейсером. Однако среди наших пациентов постоянно применяли спейсер только 9 детей (14%), из них пятеро -младше 6 лет. Большая же часть больных дошкольного возраста в период обострения БА пользовались небулайзе-ром. При этом родители отмечали неудобство транспортировки небулайзера и его высокую стоимость (чем меньше габариты, тем выше цена).
ОФВ,
ПСВ
мое*
мос5|
мос7,
Рис. 2. Прирост показателей ФВД (% от исходного) через 15 мин после ингаляции сальбутамола с помощью различных средств доставки. * - различия по сравнению с ДАИ достоверны, р < 0,05.
При измерении скорости вдоха оказалось, что ПОСвд у детей дошкольного возраста во время приступа БА средней степени тяжести составляет 22,7 ± 6,8 л/с. Такая скорость вдоха не позволяет эффективно использовать в период приступа большинство портативных ингаляторов: дети этого возраста не в состоянии активировать порошковые ингаляторы и синхронизировать вдох с нажатием на баллончик при применении ДАИ. При этом большая часть пациентов этой группы в состоянии технически правильно выполнить ингаляцию Саламола Эко Легкое Дыхание, что приводит к повышению ПОСвд через 15 мин до 45,7 ± 5,05 и сохранению ее через 4 ч на уровне 36,9 ± 8,3 л/с. Таким образом, нами была установлена эффективность Саламола Эко Легкое Дыхание у детей дошкольного возраста с приступом БА.
Даже пациенты, длительное время пользующиеся ДАИ и получившие инструкции перед исследованием, часто технически неправильно выполняют ингаляцию (особенно за счет отсутствия синхронизации вдоха и нажатия на дно ингалятора). При этом чем меньше возраст ребенка, тем больше встречается ошибок в технике ингаляции. Дети до 5 лет не могут пользоваться обычным ДАИ без дополнительных приспособлений (спейсера). Частота технических ошибок, совершенных нашими пациентами при ингаляции с помощью обычного ДАИ и ингалятора Легкое Дыхание, представлена в таблице.
По мнению пациентов, Саламол Эко Легкое Дыхание по эффективности и удобству использования в 27 случаях (90%) заслужил оценку "отлично". Хотели бы и в дальнейшем использовать СЭЛД 20% детей. Предпочтения пациентов в пользу СЭЛД связаны с тем, что этот ингалятор более удобен в повседневной жизни благодаря его малым размерам, простоте использования и сравнительно небольшой стоимости. Трое пациентов выразили желание продолжить терапию с помощью ДАИ (они в течение нескольких лет использовали ДАИ для бронхолитической терапии).
У большинства пациентов использование СЭЛД было высокоэффективно и не сопровождалось побочными реакциями. У одного ребенка ингаляция СЭЛД вызвала усиление бронхообструкции с ухудшением показателей ФВД (приступ был купирован ингаляцией беродуала через не-булайзер), что, по-видимому, можно объяснить тяжестью приступного периода БА. У другого пациента применение СЭЛД не привело к приросту показателей ФВД (как и проба с сальбутамолом через небулайзер); в то же время использование беродуала способствовало улучшению бронхиальной проходимости.
Обсуждение
При сравнительной оценке использования в педиатрической практике для доставки сальбутамола обычного ДАИ, Саламола Эко Легкое Дыхание и небулайзера были выявлены их преимущества и недостатки.
Использование небулайзера способствует положительной динамике клинических данных и достаточной
Частота ошибок при выполнении ингаляции с помощью обычного ДАИ и ингалятора Легкое Дыхание
Этапы техники ингаляции Частота ошибок в группах, % (абс. число)
ДАИ (П = 20) СЭЛД (П = 30)
Снять/открыть крышку 0 0
ингалятора
Встряхнуть ингалятор 85% (17) Не требуется
Сделать выдох 0 0
Слегка запрокинуть голову назад 80% (16) 86,6% (26)
Обхватить губами мундштук 0 0
Сделать глубокий вдох, 55% (11) Не требуется
одновременно нажимая
на дно ингалятора
Задержать дыхание на 10 с 70% (14) 73% (22)
Сделать медленный выдох 60% (12) 63% (19)
бронходилатации (в том числе периферических бронхов), а технические ошибки при его применении практически исключены. Однако большие размеры аппаратов и их высокая стоимость являются факторами, ограничивающими использование небулайзеров в амбулаторной практике.
Проведенное исследование показало простоту использования ингалятора Легкое Дыхание, что связано с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с активацией ингалятора. Для осуществления ингаляции с помощью СЭЛД достаточно небольшой скорости вдоха (10-25 л/мин), что позволяет применять его даже у детей младшего школьного и дошкольного возраста. Количество ошибок при использовании СЭЛД существенно ниже, чем при использовании обычного ДАИ.
Использование Саламола Эко Легкое Дыхание способствует оптимальному распределению аэрозоля в дыхательных путях и высокой легочной депозиции. Это подтверждается положительной динамикой как клинических симптомов, так и показателей ФВД на фоне ингаляции препарата. СЭЛД вызывает выраженную брон-ходилатацию средних и дистальных отделов бронхиального дерева, сравнимую с эффектом небулизирован-ного сальбутамола, что выгодно отличает СЭЛД от обычных ДАИ.
Выводы
• Использование Саламола Эко Легкое Дыхание у детей в приступном периоде БА эффективно и более удобно по сравнению с обычными ДАИ (в том числе в группе детей дошкольного и младшего школьного возраста), так как не требует синхронизации вдоха с активацией ингалятора.
• Ингаляция сальбутамола с использованием активируемого вдохом ингалятора Легкое Дыхание сопоставима по приросту показателей ФВД с доставкой препарата посредством небулайзера.
СЭЛД оказывает достоверно более выраженный эффект на средние и периферические отделы бронхиального дерева по сравнению с доставкой сальбутамола посредством ДАИ.
Выполнение ингаляции с использованием ингалятора Саламол Эко Легкое Дыхание технически возможно у детей с 3-летнего возраста.
При использовании ингалятора Легкое Дыхание количество ошибок в технике ингаляции по сравнению с традиционными ДАИ значительно меньше.
Субъективная оценка пациентами ингалятора СЭЛД в отношении его удобства и эффективности выше, чем ДАИ.
Родители отмечают компактность и удобство ношения ингалятора СЭЛД, так как он не требует применения спейсера, необходимого при использовании ДАИ. Более простая техника использования активируемого вдохом ингалятора Саламол Эко Легкое Дыхание способствует повышению комплайнса пациентов и, как следствие, улучшает эффективность лечения.
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 80 руб., на один номер - 40 руб. Подписной индекс 81166.
АТМОСФЕРА
ИИШГКИИИ11 к ■ ...........I
ГЛа
