CC BY
39
Врачу первичного звена
Оптимизация ингаляционной доставки бронхолитиков при лечении больных
* %3 %3
с обструктивной патологией легких
Российская военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург
При лечении хронических заболеваний дыхательных путей наиболее широко используются ингаляционные препараты. Доля дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) среди всех ингаляционных систем доставки лекарственных средств в пульмонологии достигает 68—80%. Однако широкое использование ДАИ не привело к ожидаемой “революции” в лечении бронхиальной астмы (БА), и одной из главных причин этого является низкий комплайнс больных. От 30 до 80% больных допускают ошибки в технике ингаляции, что в значительной степени снижает эффективность терапии, приводит к увеличению суточной дозы лекарственного препарата и экономическим потерям.
Причины неправильного применения ДАИ самые разнообразные и носят обычно субъективный характер. Очевидно, что даже самые современные методы лечения могут оказаться малоэффективными, если больной не будет следовать рекомендациям врача в полном объеме. Поэтому вполне логичен вывод о том, что чем проще техника ингаляционной терапии, тем выше ее эффективность. Частота ошибок при использовании ДАИ, %:
• не был снят колпачок ингалятора — 7;
• неправильное положение ингалятора (вниз дном) — 29;
• недостаточная интенсивность вдоха — 64;
• плохая координация между нажатием на баллончик и вдохом — 57;
• недостаточная продолжительность вдоха — 46;
• отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха — 43;
• сильный выдох вместо спокойного — 5.
8 Лечебное дело 3.2007
Ключевым параметром для эффективного функционирования ингалятора является объемная скорость вдоха (ОСВ) пациента. Между тем А.Г Чучалин и соавт. (2000) показали, что около 16% всех больных БА не в состоянии развить ОСВ >60 л/мин, причем среди них не только пациенты с тяжелой БА, но и значительное число больных БА легкого и среднетяжелого течения. При этом отмечено, что отсутствует корреляция между пиковой скоростью выдоха и ОСВ, измеряемой с помощью устройства “1п-Леск inhaler assessment kit”.
Активируемые вдохом ДАИ
Важной вехой на пути к решению проблемы комплайнса при ингаляционной терапии стало появление активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание, особенностью которого является автоматическое высвобождение дозы лекарственного средства в момент вдоха, что гарантирует поступление необходимого количества препарата в дыхательные пути. Отсутствие необходимости синхронизировать вдох с активацией ингалятора делает это устройство удобным и эффективным при лечении любых категорий пациентов.
Для ингаляции с помощью ДАИ Легкое Дыхание пациенту необходимо выполнить только три действия:
• открыть крышку ингалятора;
• сделать вдох;
• закрыть крышку ингалятора.
Активация ингалятора Легкое Дыхание
происходит при минимальной ОСВ (10—25 л/мин), тогда как для обычных ДАИ необходима ОСВ не менее 25 л/мин, для многих порошковых ингаляторов — более
Оптимизация ингаляционной доставки
Особенности использования различных ингаляторов (Синопальников А.И., Клячкина И.Л., 2003)
Этапы ингаляции Дозированный ДАИ
и необходимая ДАИ ДАИ + спейсер порошковый Легкое
ОСВ ингалятор Дыхание
Подготовка Снять колпачок. Снять колпачок. Открыть устройство. Открыть крышку.
к ингаляции Встряхнуть* Встряхнуть* Подготовить/отме- При необходимости
баллончик баллончик рить дозу порошка присоединить
несколько раз. несколько раз. (соответственно спейсер.
Перевернуть Перевернуть конструкции
вверх дном. вверх дном. Присоединить спейсер и закрыть его колпачком. ингалятора).
Ингаляция Начать вдох. Высвободить дозу Сделать вдох Сделать вдох
препарата Нажать препарата в спейсер. с максимально
на баллончик. Снять колпачок возможной ОСВ
Продолжить со спейсера.
медленный вдох Сделать вдох
(сложности не позднее 5 с
координации). после активации ДАИ.
Средняя ОСВ, 25-30 25-30 60-90 10-25
необходимая (не менее 30**)
для эффективной
ингаляции,
л/мин
* Только при использовании ДАИ с фреоновым пропеллентом.
** При снижении ОСВ резко падает респирабельная фракция.
60 л/мин. Это позволяет эффективно использовать устройство Легкое Дыхание даже при выраженной обструкции дыхательных путей. ДАИ, активируемые вдохом, рекомендуются в последней версии GINA в качестве предпочтительных устройств для использования у детей и взрослых, имеющих трудности с применением обычных ДАИ.
Ингалятор Легкое Дыхание поставляется в комплекте с небольшим спейсером Опти-майзер (объем 50 мл). Особенностью этого спейсера является возможность выполнения ингаляции без предварительного впрыскивания дозы препарата в спейсер. Использование спейсера важно для уменьшения орофарингеальной депозиции препаратов (на 70—80%, что сопоставимо с применением спейсеров большего объема) и, следовательно, для снижения риска развития нежелательных эффектов.
Особенности использования ДАИ Легкое Дыхание в сравнении с другими ингаляционными системами представлены в таблице.
Клинические исследования показали, что больные быстро обучаются выполнению ингаляций с использованием ДАИ, активируемых вдохом. Хорошую технику ингаляции с помощью ДАИ Легкое Дыхание продемонстр ировали 91% больных, тогда как правильно использовали обычный ДАИ даже после повторного обучения лишь 79% пациентов. Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью ДАИ Легкое Дыхание способствует улучшению взаимопонимания между врачом и больным, более четкому выполнению указаний врача и как следствие этого увеличивает эффективность терапии.
Таким образом, преимуществами активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание являются:
• простота ингаляции;
• хорошая координация между вдохом и высвобождением препарата;
• высокая легочная депозиция;
• предпочтение больными по сравнению с другими устройствами.
---------------------лебное дело 3.2007 Е
Саламол Эко Легкое Дыхание
Ингаляционные Р2-агонисты короткого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При этом эффективность и безопасность терапии зависит от правильного выбора не только лекарственного препарата, но и способа его доставки в дыхательные пути.
Саламол Эко Легкое Дыхание — это бес-фреоновый активируемый вдохом ДАИ, в котором действующим веществом служит селективный Р2-агонист сальбутамол (100 мкг в 1 дозе). Сальбутамол относится к числу наиболее безопасных Р2-агонистов. Воздействуя преимущественно на Р2-адренорецепторы мелких бронхов, по влиянию на частоту сердечных сокращений он практически не отличается от плацебо. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола развивается через 4—5 мин после ингаляции, возрастая до максимума через 40-60 мин.
Наличие в Саламоле Эко Легкое Дыхание механизма активации вдохом позволяет использовать ингалятор даже пациентам с тяжелой обструкцией дыхательных путей — в случаях, когда ОСВ недостаточна для применения других ингаляционных устройств. Свойства ингалятора Легкое Дыхание существенно увеличивают респирабельную фракцию препарата и уменьшают его оседание в полости рта и в полости глотки. В исследовании с использованием радиоактивной метки, проведенном у здоровых добровольцев, установлено, что при использовании активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание (Саламол Эко Легкое Дыхание) легочная депозиция сальбу-тамола втрое выше, чем при применении обычного ДАИ — 21 и 7% от номинальной дозы соответственно.
Эффективность и безопасность Саламола Эко Легкое Дыхание, а также простота его использования продемонстрированы в различных исследованиях. В частности, препарат оказался сопоставимым по эффективности с сальбутамолом, применявшимся через небу-лайзер, что подтверждено динамикой клинических симптомов и функциональных показателей. У больных с обострением БА препарат оказывал выраженный бронхорасширяю-
щ Лечебное дело 3.2007----------------------
щий эффект — преимущественно на средние и мелкие дыхательные пути: прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду составил в среднем 21%, пиковой скорости выдоха — 31%, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% жизненной емкости легких — 59%. При этом по сравнению с небулайзерами ингалятор Легкое Дыхание обладает важными преимуществами: он портативен, не требует стационарного или переносного источника питания, а также заправки лекарственного препарата (ингалятор содержит 200 доз сальбутамола).
Высокая легочная депозиция и незначительное влияние сальбутамола на кардиальные Р1-адренорецепторы (в 12,5 раза меньше, чем у фенотерола) обеспечивают при использовании Саламола Эко Легкое Дыхание быструю и эффективную бронходилатацию, а также снижают риск развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с другими Р2-агониста-ми короткого действия.
Проведенные исследования показали, что Саламол Эко Легкое Дыхание оказался весьма эффективным и при этом очень простым в использовании бронхолитиком, обеспечивающим высокий комплайнс. Известно, что 9 из 10 пациентов объясняют свой выбор в пользу ингалятора Легкое Дыхание именно удобством в применении. Саламол Эко Легкое Дыхание используется для купирования и профилактики приступов затрудненного дыхания при БА и ХОБЛ, а также для лечения бронхообструктивного синдрома иного гене-за как у детей, так и у взрослых.
Рекомендуемая литература
Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 2-е изд. М., 1997. С. 272-277. Глобальная инициатива по астме. Руководство по профилактике и лечению (GINA). Дополненная и исправленная версия 2005 г.: Пер. с англ. М., 2005.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2002 г.: Пер. с англ. М., 2002.
Зайцева С.В., Зайцева О.В., Казанская М.А. и др. Современные технологии бронхолитической терапии у детей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. № 1. C. 28-32.
Оптимизация ингаляционной доставки
Караулов А.В., Берсудская Г.С., Долгушина Л.П. и др. Саламол Легкое Дыхание в лечении астмы у детей // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. № 3. C. 47-50.
Лавренюк Н.А., Бобоха М.А. Опыт применения Саламола Эко Легкое Дыхание у больных бронхиальной астмой (эффективность и безопасность) // Аллергология. 2006. № 2.
Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. Чуча-лина А.Г. М., 2005.
Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Пути оптимизации ингаляционной глюкокортикостероидной терапии: субстанция, система доставки, пропеллент // Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 4. С. 192-194.
Aubier M., Wettenger R., Gans S.J. Efficacy of HFA-beclomethasone dipropionate extra-fine aerosol (800 microg/day) versus HFA-fluticasone propionate (1000 microg/day) in patients with asthma // Respir. Med. 2001. V. 95. № 3. P. 65-71.
Fink J.B., Rubin B.K. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education // Respir. Care. 2005. V. 50. № 10. P. 1360-1375.
Hardy J.G., Jasuja A.K., Frier M., Perkins A.C. A small volume spacer for use with a breath operated pres-
surized metered dose inhaler // Int. J. Pharmaceutics. 1996. V. 142. P. 129-133.
Leach C.L. Improved delivery of inhaled steroids to the large and small airways // Respir. Med. 1998. V. 92. Suppl. A. P. 3-8.
Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Respir. Med. 2000. V. 94. P. 496-500.
Newhouse M.T., Chapman K.R., McCallum A.L. et al. Cardiovascular safety of high doses of inhaled fenoterol and albuterol in acute severe asthma // Chest. 1996. V. 110. P. 595-603.
Newman S.P., Pavia D., Garland N., Clarke S.W. Effects of various inhalation modes on the deposition of radioactive pressurized aerosols // Eur. J. Respir. Dis. Suppl. 1982. V. 119. P. 57-65. Newman S.P., Weisz A.W.B., Talaee N., Clarke S.W. Improvement of drug delivery with a breath actuated pressured aerosol for patients with poor inhaler technique // Thorax. 1991. V. 46. P. 712-716.
Rubin B.K., Fink J.B. Optimizing aerosol delivery by pressurized metered-dose inhalers // Respir. Care. 2005. V. 50. № 9. P. 1191-1200.
Thompson J., Irvine T., Grathwohl K. et al. Misuse of metered-dose inhalers // Chest. 1994. V. 105. P. 715-717.
Книги Издательского дома “Атмосфера”
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., испр. и доп.
В новом издании клинических рекомендаций рассматриваются вопросы определения, классификации, патогенеза, функциональной и лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и лечения хронической обструк-тивной болезни легких (ХОБЛ) с учетом научных достижений последних лет и изменений в понимании этих проблем за годы, прошедшие после выпуска первого издания (2003 г.). Особое внимание уделено современным подходам в лечении стабильного течения ХОБЛ и ее обострений. 240 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (499) 973-14-16.
Лечебное дело 3.2007
