CC BY
58
Современные способы диагностики и лечения синдрома запястного канала
Пономарев В.В.1, Лукашевич Н.А.2, Живолупов С.А.3
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Минская районная больница, Беларусь
3Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; Россия
Ponomarev V.V.1, Lukashevich N.A.2, Zhivolupov S.A.3
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
2Minsk District Hospital, Belarus 3Military Medical Academy named after C.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia
Modern methods of diagnosis and treatment of carpal tunnel syndrome
Резюме. Представлен аналитический литературный обзор, посвященный этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностическим тестам, результатам инструментальных методов обследования (стимуляционная электронейромиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография), методам консервативного и оперативного лечения синдрома запястного канала. Обсуждаются достоинства, недостатки, возможные осложнения при выборе медикаментозного и хирургического лечения. Отмечена эффективность и безопасность выполнения лечебных блокад при помощи УЗИ-навигации. Ключевые слова: синдром запястного канала, лечебные блокады, УЗИ-навигация.
Медицинские новости. — 2021. — №1. — С.24—28. Summary. The abstract presented an analytical literary review on etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic tests, results of instrumental examination methods (ENMG, ultrasound, MRI), methods of conservative and operational treatment of carpal tunnel syndrome. Pros, shortcomings, possible complications in the choice of medical and surgical treatment are discussed. The effectiveness and safety of the treatment blockades with ultrasound navigation has been noted. Keywords: carpal tunnel syndrome, medical blockades, ultrasound navigation. Meditsinskie novosti. - 2021. - N1. - P.24-28.
Синдром запястного канала (СЗК, синоним - синдром карпально-го канала, G56.0 по МКБ-10) -симптомокомплекс, развивающийся вследствие локального сдавления срединного нерва на уровне запястного канала в области кисти. Эта патология относится к числу самых частых (до 90% случаев) всех туннельных («капканных») мононейропатий [2]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность СЗК составляет около 150 случаев на 100 тысяч населения. Ранее считалось, что этой патологии чаще подвержены женщины европеоидной расы (соотношение женщин к мужчинам - 10:1), преимущественно в возрасте 40-60 лет [5]. Однако увеличение числа офисных работников, деятельность которых связана с длительной работой за столом у персонального компьютера и перегрузкой рук, привело к заметному «омоложению» СЗК как у женщин, так и мужчин [12]. Следует отметить, что СЗК не дает летальности, но при этом существенно ухудшает качество жизни этих пациентов, ограничивая бытовую и профессиональную активность.
К сожалению, в Республике Беларусь отсутствуют статистические данные, касающиеся СЗК. Это связано с тем, что значительная часть практикующих врачей в нашей стране недостаточно осведомлены о современных диагности-
ческих и терапевтических возможностях данного заболевания. Эти «специалисты» продолжают трактовать клинические проявления СЗК как «остеохондроз шейного отдела позвоночника» или «вертебро-генную цервикобрахиалгию». Неверный диагноз приводит к выбору неадекватной лечебной тактики, длительному назначению некоторых дорогостоящих, но заведомо неэффективных медикаментов (в частности, хондропротекторов). Между тем использование в рутинной клинической практике доступных методов обследования позволяет быстро выявить и эффективно оказать помощь этой категории пациентов. За последние годы на кафедре неврологии и нейрохирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования накоплен большой опыт в этом разделе, что послужило поводом для подготовки данной статьи.
Запястный канал представляет собой костно-фиброзный канал, расположенный на передней поверхности кистевого сустава. Передняя стенка запястного канала образована поперечной связкой запястья. Задняя стенка представлена костями запястья и глубоким листком удерживающей связки. Канал имеет форму уплощенного конуса, обращенного основанием проксимально. Средние размеры канала составляют: длина - 2,5 см, ширина - 2,0 см, глу-
бина - 1,5 см. Через запястный канал проходят срединный нерв, который расположен непосредственно под поперечной связкой, и сухожилия flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus и flexor pollicislongus. На уровне запястного канала сухожилия flexor digitorum superficialis лежат кпереди от сухожилий глубокого сгибателя. Сухожилия поверхностного сгибателя на этом уровне сгруппированы в два слоя: поверхностно - сухожилия среднего и безымянного пальцев, глубже - сухожилия указательного пальца и мизинца. Срединный нерв сформирован из волокон 4 корешков нервов спинного мозга, сформированные из плечевого сплетения. Он имеет протяженность книзу вдоль руки и иннервирует основную кистевую мускулатуру, в том числе и мышцы, отвечающие за сгибание запястного сустава и двигательную способность большого, указательного и среднего пальцев (рис. 1).
Этиопатогенез СЗК соответствует механизмам развития любых ком-прессионно-ишемических туннельных нейропатий, так как обусловлен сочетанием множества предрасполагающих и провоцирующих факторов. Выделяют, как минимум, четыре группы различных причин повреждения срединного нерва в запястном костно-фиброзном канале [4]:
1) механические (компрессия нерва гематомой, костной мозолью, гипер-
Кисть пациента с диагнозом СЗК: выраженная гипотрофия межкостных мышц, формируя «синдром обезьяньей лапы»
трофированной связкой или суставом, микротравматизация, вибрация);
2) наследственные (врожденные аномалии развития тканей туннеля, приводящих к его анатомической узости);
3) отек тканей, повышающих внутри-туннельное давление за счет влияния системных нарушений (гипотиреоз, акромегалия, почечная или сердечная недостаточность, беременность и др.);
4) коморбидные метаболические расстройства, приводящие к ишемии и нарушению регенерации нерва (сахарный диабет, авитаминоз и пр.).
По нашему опыту ведущим провоцирующим фактором развития СЗК является микротравматизация (англ.
repetitive strane injur). Она может носить профессиональный (лица, занимающиеся тяжелым физическим ручным трудом, выполняющие быстрые однотипные движения, либо со статической установкой кисти в состоянии ее переразгибания, характерной для IT-специалистов); бытовой (работа на приусадебном участке, кухне и пр.); либо спортивный (наиболее типичен для большого тенниса, волейбола) характер.
Патогенез неврологических нарушений, связанных с развитием СЗК, формируется за счет фокальной демие-линизации срединого нерва в области канала и вторичной аксонопатии [11].
Выделяют три группы неврологических симптомов, которые при СЗК представлены на различных этапах заболевания. У пациентов обычно встречается сочетание моторных, сенсорных и вегетативных нарушений, что придает СЗК выраженный клинический полиморфизм, но при этом усложняет его диагностику. Следует иметь в виду, что в 40% случаев эти симптомы представлены на обеих руках, однако облигатным признаком СЗК является их асимметрия с преобладанием в доминантной кисти [3]. Также типично для этой патологии рецидивирующее течение с обострениями после воздействия характерных провоцирующих факторов, индивидуальных в каждом случае развития СЗК.
Наиболее частыми проявлениями СЗК, особенно в начале заболевания, являются сенсорные симптомы, которые максимально локализованы в дермато-ме срединного нерва в области кисти. Их традиционно делят на две группы: 1) позитивные - спонтанная боль, гипересте-
зия, гиперпатия, дизестезия, парестезия, аллодиния: 2) негативные - гипестезия, редко анестезия [4]. При этом наиболее инвалидизирующим симптомом СЗК является именно спонтанная боль. Мы рекомендуем учитывать несколько особенностей болевого синдрома, которые уже при сборе анамнеза позволяют заподозрить данную патологию. К ним относятся их описание самим пациентом (вербальные характеристики боли), локализация, связь с движениями в лучезапястном суставе, временем дня и поднятием руки вверх. Вербальное описание болевого синдрома при СЗК обычно имеет нейропатический характер: «жгучий», «пекущий», «режущий», «колющий», «стреляющий» и др. Локализация болей и других сенсорных симптомов при СЗК отмечается не только в области 1—Ш пальцев кисти и ладони (дерматом иннервации срединного нерва), но реже - в области предплечья. Последнее обстоятельство связано с анатомическим строением нерва, формирующегося из наружных и внутренних вторичных пучков плечевого сплетения (корешки С6-С8). Другими особенностями сенсорных симптомов при СЗК является их усиление в ночное время, а также при форсированных движениях в лучезапястном суставе или поднимании рук вверх, что объясняется повышением внутритканевого давления в канале [5]. Кроме того, характерным приемом для уменьшения парестезий, к которому прибегают сами пациенты с СЗК для уменьшения парестезий в кисти, является их энергичное встряхивание.
Моторные симптомы СЗК встречаются только в половине всех случаев, как правило, на поздних стадиях заболевания. Их распространение обусловлено особенностями иннервации срединного нерва и включает слабость червеобразных, мышц, сгибающих концевые фаланги 1-11 пальцев, тенора и мышцы приводящей внутрь большой палец (рис. 2, 3). Может отмечаться атония, атрофия указанных мышц, что придает кисти характерный вид «обезьяньей лапы». Это объясняет формирование таких диагностически важных симптомов, как «симптом горлышка бутылки», «кисть акушера» и др. [5]. При этом глубокие рефлексы на верхних конечностях нормальные или незначительно снижены, а фибрилляций и фасцикуляций при СЗК никогда не бывает.
Трофические и вегетативные нарушения имеют место у 60% пациентов с СЗК в форме акроцианоза, отечности
№1 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
в области поражения, снижения либо повышения локальной температуры кожи. Редко на поздних стадиях может присоединяться выпадение волос или ломкость ногтей, что указывает на вовлечение аксона и неблагоприятный прогноз в плане восстановления.
Кроме жалоб пациентов, сбора анамнестических сведений, указывающих на длительную перегрузку кистей рук, выявления вышеуказанных симптомов, мы рекомендуем в рутинной практике для диагностики СЗК использовать ряд простых (не требующих специального оборудования), информативных провокационных тестов, в той или иной степени характерных для СЗК. Положительными эти тесты считают в случаях появления (или усиления) болей либо парестезий преимущественно во II-III пальцах кистей после их выполнения. К их числу относятся пробы Фалена, Тиннеля, тесты разгибания кисти, поднятых рук, манже-точный, компрессионный и Голобородько.
Проба Фалена (тест форсированного сгибания кисти) считается наиболее специфичной для СЗК, заключается в энергичном сгибании-разгибании кисти в течение 30-60 секунд. Появление парестезий обусловлено усилением компрессии срединного нерва, который плотнее прижимается к поперечной связке запястья, тем самым усугубляя ишемию его миелинизированных волокон. Тест разгибания кисти заключается в максимальном пассивном удержании разгибания кисти в лучезапястном суставе в течение 1 минуты. Проба Тиннеля считается менее типичной для СЗК и проводится путем перкуссии указательным пальцем врача в проекции борозд запястья. Тест поднятых рук (эле-вационный тест) выполняется поднятием рук пациента в вертикальное положение и их удержанием в течение 2 минут. Раннее (в течение первых 10-15 секунд) появление парестезий указывает на высокое вну-тритуннельное давление и значительную степень компрессии нерва [7]. Манже-точный тест (тест Гиллета) заключается в наложении на плечо пневматической манжеты тонометра и нагнетании в нее воздуха до уровня нормального систолического давления. Компрессионный тест проводится сдавлением рукой врача области лучезапястного сустава пациента в течение 1 минуты. Тест Юлобородько: пациент напротив врача, рука пациента держится ладонью кверху, большой палец руки врача кладется на возвышение мышц тенара, II палец врача упирается во II пяст-
Рисунок 4
Результаты стимуляционной ЭНМГ при СЗК: выраженное снижение СПИ по моторным волокнам срединного нерва до 32 м/с, амплитуда М-ответа
Рисунок 5
УЗИ срединного нерва при СЗК: утолщение срединного нерва, увеличение площади его поперечного сечения в проксимальной части, изменение эхоструктуры, неровный контур
¡1 >Г "
' t Diat 0 790 cm :: Dist 0.356 cm I Area 0.246 cm*
А. Утолщенный срединный нерв (обведен пунктирной линией) при поперечном сканировании, площадь окружности которого в 2 раза (Агеа=24,6 шаг) превышает норму. 6. Срединный нерв при продольном сканировании со сниженной высотой в ди стальном сегменте канала («симптом песочных часов») и отечно-воспалительными изменениями проксимальное с давления Стрелками обозначены границы, а маркерами - место сужения нерва
ную кость пациента, большой палец другой руки врача упирается в возвышение мышц гипотенара, II палец руки врача упирается в IV пястную кость пациента; делается одновременно «разваливающее» движение, натягивающее поперечную связку запястья и кратковременно увеличивающее площадь поперечного сечения канала, при этом на несколько минут наблюдается снижение интенсивности болей.
Лабораторные (общеклинические и биохимические) исследования крови, мочи для СЗК не информативны и выполняются только для исключения вторичного характера процесса при некоторых ревматологических либо инфекционных (нейроборрелиоз и др.) заболеваниях. Для подтверждения диагноза СЗК порой оказывается достаточно обычной рентгенограммы костей предплечья и кистей. Результаты иногда позволяют выявить выраженную костную мозоль, например, после ранее перенесенного перелома
лучевой кости в типичном месте (о котором лица, особенно пожилого и старческого возраста, могут не помнить), либо выраженную гипертрофию суставов запястья вследствие артроза или артрита. Однако большую диагностическую значимость при СЗК в настоящее время имеют результаты инструментальных исследований: стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (мрт).
ЭНМГ является «золотым стандартом» диагностики СЗК, так как позволяет выявить полный либо частичный блок проведения по моторным и (или) сенсорным волокнам срединного нерва в области запястного канала [8]. Основными ЭНМГ-признаками СЗК являются замедление скорости проведения импульса (СПИ) менее 47 м/с, снижение амплитуды М-ответа (менее 12 мкВ), увеличение резидуальной латентности, удлинение
Рисунок 6
| МРТ запястья при СЗК: хорошо визуализируются связки, мышцы, фасции, подкожная клетчатка и их взаимоотношение с утолщенным срединным нервом
V jm - 0 V % * x a
. 1 \ • ' f * • > u>* % • • W , •» Щ • 1 • ( I • » x 4 - v •
Magnetic resonance imaging of carpal tunnel showing T2-weighted hyperintensity of median nerve (arrow)
дистальной латентности сенсорного потенциала (рис. 4).
УЗИ срединного нерва для диагностики СЗК является перспективным, недорогим, доступным, но в настоящее время пока вспомогательным методом. Его чувствительность и специфичность составляют 77,6% и 88,6% соответственно, при этом использование энергетического допплеровского картирования позволяет повысить эти характеристики до 91% и 99% соответственно [6]. Полученные при проведении УЗИ результаты позволяют визуализировать утолщение срединного нерва, увеличение площади его поперечного сечения в проксимальной части более 0,12 см2, изменение эхоструктуры (исчезновение внутреннего деления на пучки, пониженную эхоген-ность до входа в канал, неровный контур) (рис. 5). Кроме того, УЗИ помогает более точно определить расположение, размер самого запястного канала и рядом расположенных структур, особенно локтевой артерии [12]. В этой связи мы рекомендуем дополнительно использовать УЗИ как навигационную технику при проведении лечебных блокад. Однако следует констатировать, что этот современный подход по многим организационным причинам в подавляющем числе лечебно-профилактических учреждений нашей страны пока не доступен. По этой причине мы планируем развивать УЗИ-навигацию и внедрять его в повседневную практику.
Результаты МРТ имеют диагностическую значимость для СЗК только в случае проведения исследований на высокопольных аппаратах с напряжением магнитного поля 1,5-3 Тл и выше. Это весьма дорогостоящий метод, требующий опыта и специальной подготовки врача лучевой диагностики. Тем не менее, по нашему пока небольшому опыту, полученные в ходе проведения МРТ результаты позволяют четко визуализировать связки, мышцы, фасции, подкожную клетчатку, их соотношение с утолщенным срединным нервом прок-симальнее ладонной складки кожи (рис. 6). Полученные данные имеют не только диагностическую ценность для врача-невролога, но также позволяют планировать объем хирургического вмешательства. Особую значимость результаты МРТ приобретают в случае неэффективности либо осложнений после операций для определения зон фиброза и рубцовой ткани [9].
Лечение СЗК в идеале должно преследовать три направления: этиотропное,
патогенетическое и симптоматическое. Мы считаем, что своевременное устранение и(или) коррекция ведущего этиологического (провоцирующего) фактора любым способом является важнейшим условием для устранения обострения либо вторичной профилактики процесса. Выбор патогенетической (медикаментозной, немедикаментозной) терапии СЗК зависит от стадии заболевания и ведущего клинического симптома. Лекарственная терапия СЗК обычно направлена на уменьшение тканевого отека, улучшение микроциркуляции, нервно-мышечной проводимости и ремиелинизацию срединного нерва [7]. К числу препаратов с доказанной эффективностью в отношении уменьшения основных клинических симптомов заболевания относят Ьлизина эсцинат, ипидакрин, милдронат, келтикан и др., которые назначают в среднетерапевти-ческих дозах. Длительность их приема определяется клиническим ответом. В случае преобладания спонтанной боли либо любого иного сенсорного симптома для симптоматической терапии преимуществом обладают антиконвульсанты второго поколения (габапентин, пре-габалин). Однако следует иметь в виду быстрое формирование лекарственной зависимости при использовании высоких доз продолжительностью более 3-4 недель. У ряда пациентов с тревогой, депрессией, неустойчивым психоэмоциональным состоянием, диссомнией, которые обычно коморбидны для ней-
ропатической боли, в комплекс терапии целесообразно включать современные препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и(или) норадре-налина (мапротилин, дулоксетин и др.).
Отдельным направлением резистентного к медикаментозной терапии течения СЗК мы считаем проведение лечебных блокад. Техника этих малоинвазивных вмешательств, рекомендуемые лекарственные смеси, возможные осложнения подробно изложены в специальных руководствах для врачей и результатах клинических испытаний [3, 10]. Полагаем, что использование УЗИ-навигации для контроля правильного введения инъекционной иглы в запястный канал позволит значительно улучшить результаты данного малоинва-зивного метода лечения и гарантированно исключить возможные технические осложнения блокад. Решить проблему более широкого профессионального выполнения лечебных блокад в рутинную практику позволяет регулярное проведение циклов тематического усовершенствования для врачей-неврологов, которые организуют как наша кафедра, так и кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
К основным немедикаментозным приемам в остром и восстановительном периоде, а также вторичной профилактики СЗК относят иммобилизацию путем ношения полужестких ортезов либо мышечного тейпирования. Эти изделия ограничивают статодинамическую перегрузку лучезапястного сустава и таким
№1 • 2021
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
образом уменьшают внутриканальное давление. Для терапии СЗК в под-остром и восстановительном периоде используют весь комплекс физио- или рефлексотерапии. Все пациенты с СЗК для исключения рецидивов должны быть инструктированы в отношении ограничения нагрузки на пораженную руку, изменения условий труда и двигательного стереотипа. В сложных случаях необходимо решать экспертные вопросы.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2 месяцев, быстрое развитие моторных симптомов выпадения (парезы, гипотрофии), уменьшение СПИ по моторным волокнам срединного нерва менее 35 м/с, амплитуда М-ответа менее 2,5 мВ являются показаниями для проведения оперативного лечения, заключающегося обычно в декомпрессии и невролизе. По данным А.В. Байтингера и Д.В. Черданцева, результаты оперативного лечения демонстрирует хороший функциональный результат в отдаленном послеоперационном периоде (6 меся-
цев и более) [1]. Одним из осложнений оперативного лечения СЗК является образование рубцовых контрактур в области карпального канала. Современным направлением профилактики контрактур в послеоперационном периоде является установка инертных биодеградирующих трубок №иШгар, в которую прорастает рубцовая ткань, оставляя нерв неповрежденным [2].
Таким образом, СЗК представляет междисциплинарную проблему, с которой сталкиваются врачи многих специальностей, в первую очередь неврологи. Знание клинических особенностей, выполнение простых диагностических приемов, своевременное подтверждение диагноза при помощи инструментальных методов, выбор рациональной лечебной тактики позволяет решить эту актуальную медицинскую проблему, которой подвержены лица наиболее социально активного возраста, и существенно улучшить качество их жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Байтингер А.В., Черданцев Д.В. // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2018. -№2. - С.12-16.
2. Богов А.А., Масгутов Р.Ф., Ханнанова И.Г. и др. // Практическая медицина. - 2014. - №4. - С.35-40.
3. Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Малоинвазив-ная терапия. - М., 2018. - 136 с.
4. Заболотских Н.В., Брилева Е.С., Курзанов А.Н. и др. // Кубанский науч. мед. вестник. - 2015. - N»4. - С.132-137.
5. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. -М.,2010. - 520 с.
6. Кириллова Э.Р. // Практическая медицина. -2017. - №8. - С.76-77.
7. Мазуренко Е.В. Туннельные синдромы верхних конечностей. Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2019. - 46 с.
8. Электронейромиография в диагностике запястного туннельного синдрома/ Н.Г. Савицкая, Э.В. Павлов, Н.И. Щербакова, Д.С. Янкевич / Научный центр неврологии РАМН. - М., 2013.
9. Campagna R., Pessis E., Feydy A., et al. // Am. J. Radiol. - 2009. - N193. - P.644-650.
10. Chesterton L.S. // Lancet. - 2018. - Vol.392. -P.1423-1433.
11. Meyer P., Lintingre P-F, Pesquer L., et al. // J. Belg. Soc. Rad. - 2018. - Vol.102, N17. - P.1-11.
12. Roll S.C. // Ultrasound Med. - 2011. - Vol.12. -P.1657-1667.
Поступила 04.08.2020 г.
■■ W W
Прогрессирующий рассеянный склероз: подходы к диагностике и лечению
Лихачев С.А., Буняк А.Г.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Likhachev S.A., Buniak A.G.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Progressive multiple sclerosis: approaches to diagnosis and treatment
Резюме. Проведен анализ современных исследований в области диагностики прогрессирования рассеянного склероза (РС). Представлены перспективные лабораторные и нейровизуализационные биомаркеры. Приведены рекомендации по уже доступному базисному тестированию и осмотру пациентов для выявления перехода ремитирующего течения во вторичную прогрессию в рамках новой концепции определения прогрессирования инвалидизации при РС. Рассмотрены результаты проведенных клинических исследований эффективности лечения прогрессирующих вариантов РС. Освещены новые подходы к патогенетическому лечению и представлены перспективные методы симптоматической терапии.
Ключевые слова: рассеянный склероз, вторичная прогрессия, подтвержденное прогрессирование инвалидизации, препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, симптоматическое лечение.
Медицинские новости. — 2021. — №1. — С.28-33. Summary. The analysis of modern studies in multiple sclerosis (MS) progression diagnostics has been carried out. Promising laboratory and neuroimaging biomarkers are presented. Recommendations for basic testing and patient examination to detect the evolution RMS into secondary progression with new concepts and definitions of disability progression in MS are given. The results of clinical trials for the treatment of progressive multiple sclerosis are considered. New approaches to the modifying treatment of MS are highlighted, promising methods of symptomatic therapy are presented.
Keywords: multiple sclerosis, secondary progression, confirmed disability progression, modifying treatment, symptomatic treatment.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N1. - P.28-33.
Рассеянный склероз (РС) - хроническое, полифакторное, потенциально инвалидизирующее заболевание центральной нервной системы с аутоиммунным и нейродегенеративным патогенезом [3]. Социально-экономическая значимость заболевания заключается не только в том, что пациенты с РС - это преимущественно молодые трудоспособные люди 20-40 лет, но и в постепенном
росте распространенности РС не только в Беларуси (в 2017 году - 4298 пациентов, в 2018 - 4342, в 2019 - 4504 человека, по данным Национального статистического комитета Республики Беларусь), но и во всем мире - на сентябрь 2020 года зарегистрировано 2,8 миллиона пациентов с РС, по данным Atlas of MS, опубликованным на сайте MS International Federation [30].
В начале заболевания у большинства лиц с РС наблюдается чередование периодов обострений и ремиссий - ремитирующий тип течения РС (РРС), но постепенно у большинства пациентов заболевание приобретает вторично-прогрессирующий характер с нарастанием неврологического дефицита и инвали-дизации [25]. Переход во вторичную прогрессию после ремитирующего течения
