CC BY
371
КЛИНИЧЕСКИМ РАЗБОР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.833.35=032:611.717.7]:618.7
СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
И.А. Строков1, В.А. Головачева1, Н.Б. Вуйцик3, Е.А. Мершина2, А.В. Фарафонтов1, И.Б. Филиппова2, В.Е. Синицын2, Г.И. Кунцевич3, Г.Ю. Евзиков1, З.А. Суслина3, Н.Н. Яхно 1
'Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,2 Центр лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, 3ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Представлен клинический случай развития синдрома запястного канала в послеродовом периоде. Обсуждаются вопросы механизмов формирования синдрома запястного канала у женщин в период беременности и в послеродовый период, информативность клинической, электромиографической, ультразвуковой и нейровизу-ализационной диагностики синдрома запястного канала, эффективность хирургического лечения.
Ключевые слова: синдром запястного канала, послеродовый период, ЭМГ-диагностика, УЗИ срединного нерва, МРТ срединного нерва, хирургия запястного канала
CARPAL TUNNEL SYNDROME IN THE POST-DELIVERY PERIOD
I.A. Strokov, VA. Golovacheva, N.B. Vuyitsik, E.A. Mershina, A.V Pharafontov, I.B. Philippova, V.E. Sinitsyin, G.I. Kuntsevich, G.Yu. Evsikov, Z.A. Suslina, N.N. Yakhno
A case report of carpal tunnel syndrome in the post delivery period is presented. The aspects of formation of carpal tunnel syndrome in pregnant women and after delivery, its clinical, electromyographic, ultrasound and imaging diagnostic criteria and efficacy of surgical treatment are discussed.
Key words: carpal canal syndrome, post-delivery period, EMG-diagnosis, ultrasound of medial nerve, MRI of medial nerve, surgical treatment of carpal tunnel syndrome.
Синдром запястного канала (СЗК), впервые описанный Дж. Пэджетом (J. Paget) в 1854 г. [34], является самой частой формой компрессионных невропатий и наиболее распространенным неврологическим расстройством в руках [3, 6, 9]. Заболеваемость и распространенность СЗК варьирует в разных странах. Так, распространенность СЗК в США составляет 5% общей популяции, в Великобритании — 7—19% [9, 11, 13]. У женщин СЗК наблюдается в 3,3 раза чаще, чем у мужчин [35].
Существует много причин формирования ком -прессии срединного нерва в запястном канале: травмы, инфекции, анатомическая преддиспози-
Сведения об авторах:
Строков Игорь Алексеевич — д-р мед. наук, доцент кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: strigoral@mail.ru
Головачева Вероника Александровна — асс. кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: xoxo.veronicka@gmail.com
Евзиков Григорий Юльевич — д-р мед. наук., профессор кафедры нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: mmaevzikov@mail.ru
Фарафонтов Александр Валентинович — врач-нейрохирург, сотрудник клиники нервных болезней УКБ№3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. e-mail: alfaros.ns@gmail.com
Суслина Зинаида Александровна — д-р мед.наук, проф., акад РАМН, директор НЦН РАМН,
Яхно Николай Николаевич — директор научно-образовательного клинического центра неврологии, зав. научно-исследовательским отделом неврологии НИЦ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, академик РАМН, д-р мед. наук, проф.
ция, физическая нагрузка, метаболические нарушения, дизиммунные заболевания и другие. Нередко СЗК развивается в период беременности и послеродовом периоде, причем беременность является одним из самых значимых факторов риска возникновения СЗК. Около 50% беременных женщин имеют субъективные проявления СЗК (онемение, парестезии, боль) [8]. Лишь малая часть из них получают рекомендации или лечение, которые чаще всего сводятся к назначению витаминов, препаратов кальция и рекомендации употребления молока [37]. История вопроса СЗК, ассоциированного с беременностью, насчитывает почти 70 лет [46], но до сих пор вызывают споры этиология и патогенез, лечение и частота встречаемости СЗК в этот период жизни женщин. Вопрос о формировании СЗК во время беременности достаточно широко освещен в литературе, тогда как развитию СЗК в послеродовом периоде посвящены лишь немногочисленные публикации. Представляем описание и анализ нашего наблюдения развития СЗК в послеродовом периоде.
Пациентка Ш., 33 лет, обратилась в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова в марте 2012 г. с жалобами на ощущение онемения и болевые парестезии («покалывание иголками» ) в I — IV пальцах рук и в верхних третях обеих ладоней, возникающие в течение дня и ночью, а также ощущение «отечности» в пальцах по утрам. Эти симптомы были умеренно выражены в правой кисти и в легкой степени — в левой.
В 2010 г. в возрасте 32 лет, через 2—3 нед после первых родов, пациентка стала просыпаться по ночам от ощущения онемения в I—IV пальцах рук и в верхней трети правой ладони. Через 2 нед аналогичные симптомы возникли в левой кисти. По утрам в течение 30—40 мин беспокоило ощущение «отечности» в пальцах («пальцы распухли», «пальцы деревянные», «пальцы как сосиски»), в это время отмечала функциональные ограничения в кистях — «трудно использовать ложку». Однако отечности пальцев не отмечали ни сама пациентка, ни врачи. Через год присоединились болевые парестезии в указанных областях обеих кистей, появилась ноющая боль от запястья до плеча. Ночью просыпалась до 5 раз из-за болей и онемения. Пациентка массировала плечи, кисти, что способствовало уменьшению выраженности симптомов. Пациентка могла спать без пробуждений только на спине с вытянутыми руками, если ложилась на бок, на руку или сгибала руку — возникали неприятные ощущения, из-за которых она просыпалась. Затем появились онемение и болевые парестезии днем, при выполнении в основном монотонных движений при уходе за ребенком. Пациентка встряхивала несколько раз кистями, и симптомы регрессировали. Продолжала кормить ребенка грудью. Из-за того, что ребенок плохо ел, приходилось сцеживать грудное молоко. Ребенок был беспокойным, просыпался по несколько раз за ночь.
В дальнейшем сенсорные ощущения значительно усилились, еще больше нарушился сон. В поликлинике по месту жительства были назначены физиотерапия (фонофорез с гидрокортизоном, магнитотера-пия) и массаж. Состояние улучшилось — пациентка сама не просыпалась ночью, но, если просыпалась из-за ребенка, отмечала онемение и парестезии в кистях. Несколько уменьшилась выраженность симптомов в течение дня. Улучшение наблюдалось в течение 2 мес, затем состояние стало прежним. Прошла повторный аналогичный курс массажа и физиотерапии с положительным эффектом также в течение около 2 мес. К терапии были добавлены ни-месил, финлепсин, нейромидин, принимала их около 2 мес, в результате чего немного уменьшилась выраженность болевых парестезий.
Через 1,5 года после начала заболевания больная обратилась в нашу клинику. Сопутствующих заболеваний при обследовании не выявлено. В семейном анамнезе выявлена отягощенность по СЗК: мать и ее сестра страдают этим заболеванием, у бабушки пациентки по материнской линии «немели обе кисти». Наследственной отягощенности по сахарному диабету (СД), заболеваниям щитовидной железы, суставов, системным заболеваниям, подагре не выявлено. Уровень гликемии и гормонов щитовидной железы у матери и тети были нормальные. Возраст начала СЗК — в 50 лет у матери, в 45 лет у тети (в период менопаузы). Беременность и роды у них протекали без признаков СЗК.
У нашей пациентки первые роды — в 32 года. Осложнений беременности — токсикоза, гестоза,
гестационного СД — не отмечалось. Во время беременности диагностировали многоводие, морфо-функциональную незрелость плода. Прибавка массы тела за период беременности составила 17 кг — выше допустимых значений [2]. Роды в 38 нед, через естественные родовые пути, без осложнений. Масса тела снизилась за 2 нед после родов на 12 кг. Кор -мила ребенка грудью 7 мес, приходилось постоянно сцеживать грудное молоко. Из-за негнойного мастита кормление грудью медикаментозно прекращено в апреле 2011 г.
Объективно: соматический статус без патологии. В неврологическом статусе: тактильная и болевая гипестезия в I — IV пальцах рук, верхней трети ладоней обеих кистей, более выраженные справа. Своеобразная гиперпатия в указанных зонах: в ответ на единичный укол иглой возникают болевые парестезии, которые распространяются волной от места укола до кончиков пальцев и «затухают». Тесты Тинеля, Фалена, поднятых рук, пальцевой компрессии запястного канала — положительны на обеих руках. Гипотрофии мышц кистей и парезов нет. Выполнение тонких движений пальцами не затруднено.
Пациентка заполнила два опросника: Бостонский (The Boston questionnaire) [25], состоящий из двух модулей — оценки тяжести симптомов заболевания и оценки функционального статуса, и DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand questionnaire) [42], который оценивает ограничения повседневной деятельности из-за проблем с руками и содержит несколько вопросов о симптомах в руках. Оценки по Бостонскому опроснику: 1) оценка тяжести симптомов заболевания: правая рука —
2.6 баллов, левая рука — 2,5 баллов, 2) оценка функционального статуса: правая и левая руки —
1.7 баллов. Для каждого из модулей минимально возможный балл (отсутствие симптомов) — 1, максимально возможный балл (при тяжелой выраженности заболевания) — 5. Опросник DASH: правая рука — 25, левая рука — 15. По DASH: при 0 баллов — отсутствие симптомов и ограничений в повседневной деятельности; 100 баллов — максимальное количество баллов, которое говорит о сильных ограничениях в повседневной деятельности в связи с тяжелыми симптомами в руке. Таким образом, у пациентки выявлена умеренная выраженность симптомов в руках, больше в правой, ко -торые незначительно ограничивают повседневную деятельность.
При стимуляционной ЭМГ срединных нервов, правого локтевого нерва выявлено: правый срединный нерв: двигательные волокна — резиду-альная латенция — 4,3 мсек (норма < 2,5 мсек), амплитуда М-ответа — 1,9 мВ (норма > 3,5 мВ); чувствительные волокна — амплитуда S-ответа — 2,3 мкВ (норма > 6,0 мкВ), скорость проведения возбуждения (СРВ) — 23,9 м/с (норма > 50 м/с); левый срединный нерв — резидуальная латенция М-ответа — 4,2 мсек, СРВ по чувствительным волокнам — 29,7 м/с; правый локтевой нерв — пато-
Рис. 1. МР-изображения правого запястного канала пациентки.
А—Б. Аксиальные Т1-взвешенные МР-изображения. А: Уровень гороховидной кости. Срединный нерв утолщен. Б: Уровень крючка крючко-видной кости. Срединный нерв уплощен.
В—Г. Аксиальные Т1-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани, после введения контраста. У пациентки контрастное вещество накапливается от уровня ладьевидной кости. В: Уровень гороховидной кости. Нерв не накапливает контрастное вещество. Г: Уровень крючка крючковидной кости. Нерв накапливает контрастное вещество. Наибольшее накопление контрастного вещества определяется в дистальной части запястного канала.
Обозначения: 1 — поперечная связка запястья, 2 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 3 — сухожилие лучевого сгибателя запястья, 4 — сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, 5 — сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 6 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья, 7 — сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья, 8 — сухожилие разгибателя мизинца, 9 — сухожилие локтевого разгибателя запястья, 10 — мышцы гипотенара, 11 — короткая мышца, отводящая большой палец, сг. пальцев — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, разг. пал. — сухожилия разгибателя пальцев. Кости запястья: ГХ — гороховидная, ТГ — трехгранная, ГЛ — головчатая, Л — ладьевидная, КВ — крючковидная, ГЛ — головчатая, ТВ — трапециевидная, Т — кость-трапеция.
логии не выявлено. Таким образом, при стимуляции правого и левого срединных нервов определяется типичное для СЗК увеличение резидуальной ла-тенции. Выявлены демиелинизация и аксонопатия двигательных и чувствительных волокон в правом срединном нерве, в левом срединном нерве — де-миелинизация сенсорных волокон. Обнаруженные ЭМГ-изменения подтверждают наличие двустороннего СЗК, более выраженного справа.
Проведена нейровизуализация срединных нервов с помощью УЗИ и МРТ. При оценке УЗ-данных руководствовались следующими признаками СЗК: снижение эхогенности нерва, нарушение кабельности строения нерва, утолщение нерва на
уровне гороховидной кости (площадь поперечного сечения нерва > 9,875 мм2), уплощение нерва в дистальной порции канала [4, 5, 7, 26, 27, 48]. У нашей пациентки правый срединный нерв на уровне гороховидной кости утолщен (0,778 х 0,239 см), площадь — 0,176 см2, дистальнее нерв уплощен (0,136 см на протяжении до 1,5 см). Левый срединный нерв на уровне входа в запястный канал разделен на 2 ветви, более крупная ветвь — 0,53 х 0,225 см, площадь — 0,104 см2 с тенденцией данной ветви к уплощению, более мелкая ветвь — 0,274 х 0,146 см, площадь — 0,037 см2. В запястном канале нерв уплощен до 0,14 см на протяжении 1,7 см. Таким образом, получены УЗ-признаки
Таблица 1
Данные МРТ-исследования правого срединного нерва до операции
Уровень гороховидной кости Уровень лучелоктевого сустава Протяженность накопления контрастного вещества
W (мм) H (мм) S (мм2) W (мм) H (мм) S (мм2)
7 3 21 5 4 20 От уровня ладьевидной кости на протяжении 20 мм
(W — ширина, H — высота, S — площадь поперечного сечения ).
двустороннего СЗК с преобладанием справа. Обнаружен анатомический вариант левого срединного нерва в виде двуствольного строения на уровне запястного канала.
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого срединного нерва на уровне запястья оценивали интенсивность сигнала от нерва на Т2-взвешенных изображениях или на изображениях, взвешенных по протонной плотности (РБ), факт накопления и протяженность накопления контраста на Т1-взвешенных изображениях, ширину высоту (Н) и площадь поперечного сечения (8) нерва на уровне гороховидной кости и лучелоктевого сустава. Повышение интенсивности сигнала от срединного нерва на уровне запястья на Т2-взвешенных и РБ- изображениях, накопление контраста нервом на уровне запястья на Т1-взвешенных изображениях, показатели 8 на двух указанных анатомических уровнях, превышающих 10—11 мм2, расценивали как МРТ-признаки СЗК [17, 18, 19, 26, 29, 45].
У пациентки в проекции срединного нерва на уровне запястного канала отмечается участок умеренно повышенной интенсивности сигнала на РБ-изображениях — признаки отека нерва. На уровне лучелоктевого сустава нерв утолщен до 5 х 4 мм х Н), 8 = 20 мм2; на уровне гороховидной кости нерв уплощен до 7 х 3 мм (W х Н), 8=21 мм2 (рис. 1).
После внутривенного введения контрастного вещества на Т1-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани отмечается накопление контраста в проекции срединного нерва от уровня ладьевидной кости дистально на протяжении 20 мм, что соответствует воспалительным изменениям (табл. 1). Накопление контрастного вещества по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне лучезапястного сустава позволяет говорить об имеющемся у пациентки коморбидном состоянии — тендовагините длинного сгибателя большого пальца.
Больной поставлен диагноз: двусторонний синдром запястного канала, более выраженный справа. В связи с неэффективностью ранее проводившейся консервативной терапии принято решение об оперативном лечении. Под местной анестезией (10,0 мл 0,5% раствора новокаина) проведена декомпрессия правого срединного нерва в запястном канале. Ин-траоперационная картина: имелась компрессия срединного нерва поперечной связкой запястья и уплощение нерва в запястном канале. Толщина нерва на трех уровнях запястного канала: на входе, в середине, на выходе — 7 мм, 5 мм, 6,5 мм соответственно, что подтверждало уплощение нерва в середине канала.
Операция и послеоперационный период проходили без осложнений. На следующий день после операции болевые парестезии и ощущение отечности по утрам исчезли в правой и в левой руке. В обеих руках регрессировала ноющая боль от запястья до плеча. Ощущение онемения прошло с первого дня после операции в правой руке, сохранялось с прежней выраженностью в левой руке, но беспокоило намного реже. Через 2 нед после снятия швов, тактильная и болевая гипестезия сохранялась только в III пальце правой руки, феномен гиперпатии регрессировал. В левой кисти сохранялись тактильная и болевая гипестезия, гиперпа-тия. Провокационные тесты стали отрицательными в обеих руках.
Таблица 2
Данные стимуляционной ЭМГ до операции и через 6 мес после операции на правом запястном канале
N. medianus dexter N. medianus sinister
ч/в до опера ч/в после опера д/в до опера д/в после опера ч/в до опера ч/в после опера д/в до опера д/в после опера
ции ции ции ции ции ции ции ции
АС-ответа АС-ответа АМ-ответа АМ-ответа АС-ответа АС-ответа АМ-ответа АМ-ответа
(N> 6,0 мкВ) (N>3,5 мВ)
2,3 мкВ 8,1 мкВ 1,9 мВ 7,0 мВ 6,7 7,7 мкВ 5,5 мВ 4,8 мВ
СРВ СРВ СРВ СРВ СРВ СРВ СРВ СРВ
(N> 50 м/с) (N> 50 м/с)
23,9 м/с 38,0 м/с 61,4 м/с 53,9 м/с 29,7 м/с 40,0 м/с 50,0 м/с 55,3 м/с
РЛ РЛ РЛ РЛ
(N< 2,5м/с)
4,3 мсек 3,0 мсек 4,2 мсек 3,1 мсек
Примечание. ч/в — чувствительные волокна, д/в — двигательные волокна. АС — амплитуда сенсорного ответа, АМ — амплитуда М-ответа, СРВ — скорость распространения возбуждения, РЛ — резидуальная латенция.
Рис. 2. Правый срединный нерв после операции. В-режим, поперечное сканирование, уровень гороховидной кости. Срединный нерв в поперечном сечении имеет форму эллипса. Площадь поперечного сечения на уровне гороховидной кости составляет 0,098 см2, данный показатель уменьшился до нормальных значений. Определяется прерывистость контура поперечной связки запястья (стрелки).
Через 6 мес после операции, что является оптимальным сроком оценки эффективности хирургического лечения СЗК [23], проведена оценка состояния правой и левой руки. Жалоб на неприятные ощущения в правой руке пациентка не предъявляла. В левой руке через 5 мес после операции возобновились болевые парестезии в I-IV пальцах, ощущение онемения в этих пальцах возникало под утро 1—2 раза в неделю. При осмотре в правой руке патологии не выявлено, в левой — определялись болевая и тактильная гипестезия легкой степени выраженности в I—IV пальцах, положительные провокационные тесты.
При тестировании по опросникам: Бостонский опросник : 1) оценка тяжести симптомов: правая рука — 1 балл (норма), левая рука — 1,6 балла; 2) оценка функций: правая рука — 1 балл (норма), левая рука — 1,2 балла. Опросник DASH: правая рука — 0, левая рука — 10. Таким образом, выявлена нормализация состояния правой руки и положительная динамика в левой руке.
При стимуляционной электромиографии (ЭМГ) срединных нервов выявлена значительная положительная динамика в обеих руках (табл.2). Признаков аксонопатии в правом срединном нерве не выявлено. Сохраняются признаки демиелинизации по чувствительным и двигательным волокнам с обеих сторон. Улучшение показателей СРВ и латенции по срединному нерву отмечается не только на оперированной правой руке, но и на неоперированной левой.
При повторном УЗИ правый срединный нерв на уровне гороховидной кости не утолщен, размерами 0,627 х 0,194 см, площадь — 0,098 см2 (рис. 2). В левом срединном нерве изменений в сравнении с исследованием до операции не выявлено (рис. 3).
Таким образом, при УЗИ после операции уплощения правого срединного нерва не выявлено, слева — УЗ-признаки СЗК сохраняются.
Рис. 3. Левый срединный нерв. Декомпрессии не проводилось. Оценка состояния нерва в динамике, через 6 мес после декомпрессии правого срединного нерва.
А: В-режим, поперечное сканирование, уровень гороховидной кости. Вариант строения левого срединного нерва: на уровне входа в канал нерв разделен на две ветви — крупную и малую. Площадь поперечного сечения крупной ветви увеличена до 0,104 см2, что свидетельствует об отечности нерва. Эхогенность обеих ветвей снижена. Визуализируется утолщенная связка запястья (вдоль ее контура стрелки).
Б: В-режим, продольное сканирование. В запястном канале, на протяжении 1,7 см (между белыми треугольниками), нерв уплощен до 0,14 см (белые крупные стрелки) с проксимальным и дистальным ампулообразным расширением (белые узкие стрелки), со снижением эхогенности и стертостью кабельного строения нерва.
Операция на правом запястном канале оказала положительный эффект: регресс клинических признаков невропатии в правой руке и улучшение по данным ЭМГ, но все же определяется неблагополучие срединного нерва — РЛ=3,0 мсек (норма < 2,5 мсек). Визуализация правого срединного нерва с помощью УЗИ не выявила признаков компрессии нерва.
В связи с сохраняющейся симптоматикой в левой руке была проведена консервативная терапия: трехкратное (1 раз в неделю) введение 2,0 мл 0,5% раствора новокаина и 1,0 мл дипроспана в левый запястный канал. После первой инъекции ощущение онемения и болевые парестезии стали меньшей интенсивности и возникали после более длительной деятельности (например, пациентка отметила, что катит коляску дольше, чем прежде, без онемения); ночью не просыпалась из-за симптомов в руке. Последующие 2 инъекции привели к полному регрессу субъективных симптомов.
Обсуждение
Впервые СЗК при беременности описал в 1945 г. Р^а^Ье [46], с того времени СЗК был при-
знан осложнением беременности. В различных исследованиях распространенность СЗК при беременности варьирует от менее 1% до 80% [8, 14, 15, 36, 37, 41, 49]. Факторами риска развития СЗК во время беременности являются отеки и большой средний возраст пациенток [20]. Клиническая картина СЗК, ассоциированного с беременностью, сходна с идиопатическим С3К в общей популяции [31]. Некоторые авторы сообщают о том, что онемение и парестезии в дневное время — наиболее частый симптом у беременных, в отличие от СЗК в общей популяции, для которого типичны ночные онемение и парестезии [37, 39]. Клинически идиопатический СЗК проявляется возникновением онемения, болевых и безболевых парестезий, более редко — жжения, зуда, болезненного ощущения холода в области 1-111 и половины IV пальца руки. Симптомы провоцируются определенными действиями, такими как держание книги при чтении, при письме, ношение сумки, усиливаются по ночам, обычно уменьшаются при встряхивании кистями. При прогрессировании заболевания возникают слабость и атрофия мышц тенара. Пациенты с СЗК нередко жалуются на ощущение «отечности» пальцев, при объективном отсутствии отеков пальцев [24]. Возможно возникновение ноющей боли в запястье, иррадиирующей вдоль предплечья или плеча, — феномен Валлекса [1]. Клиническая картина СЗК у нашей больной близка к варианту идиопатического СЗК.
Наиболее распространенное представление о течении и прогнозе СЗК у беременных — самопроизвольное уменьшение выраженности симптомов или их полный регресс после родов. Однако проведенные исследования этого не подтверждают: клинические проявления СЗК могут сохраняться годами [28, 32]. ЭМГ-изменения состояния сенсорных волокон срединного нерва в виде удлинения дистальной ла-тенции, снижения СРВ и амплитуды, а также увеличения разницы между латенциями срединного и локтевого нервов у беременных женщин подтверждены в ряде исследований [16, 21, 44]. Нельзя исключить, что это служит основой для формирования СЗК в послеродовом периоде.
В 1967 г. 8.ТоЫп описал пациентку с СЗК, развившимся в послеродовом периоде [43]. N.1.0. 8пе11 и соавт. в 1980 г. привели 5 случаев СЗК в послеродовом периоде, среди которых 4 случая впервые возникли в послеродовом периоде, один развился во время беременности, но симптомы значительно усилились после родов. Средний возраст пациенток был 29,8 года (25—35 лет), у 4 из 5 пациенток роды были первыми, во всех случая симптомы были двусторонними. Авторы установили ассоциацию между кормлением грудью и тяжестью симптомов СЗК [40]. провел ретроспективное исследование, в которое включил 27 женщин с СЗК, развившимся после родов, у 81% женщин СЗК был двусторонним. Средний возраст пациенток составлял 31,5 года (26—38 лет), 74% женщин были первородящими. Кормили детей грудью 24
из 27 пациенток, у 3 не кормящих грудью женщин симптомы полностью регрессировали через месяц от начала заболевания. Никто из пациенток не имел отягощенного семейного анамнеза по СЗК, гесто-за во время беременности, отеков в послеродовом периоде. Среднее время начала симптомов после родов — 3,5 нед, средняя их продолжительность — 6,5 мес. Отмечено, что уменьшение выраженности симптомов наступало, в среднем, через 14 дней после прекращения кормления грудью. У 10 (37%) пациенток разрешение заболевания наступило спонтанно, без лечения. Две пациентки с тяжелым СЗК подверглись хирургическому лечению с положительным эффектом [47].
Нерешенным остается вопрос о причине возникновения СЗК во время беременности и в послеродовом периоде. Среди причин компрессии срединного нерва в эти периоды жизни женщины обсуждаются гормональные изменения, отеки и существующие анатомические конституциональные особенности [31, 33]. Однако в некоторых исследованиях гестоз у пациенток не наблюдался [41, 47]. Не подтвердилась теория о дефиците пи-ридоксина при беременности как причине возникновения СЗК [14].
Наша больная — возрастная первородящая, что относится к факторам риска развития СЗК в период беременности и в послеродовом периоде [20, 41, 47]. Вторым фактором риска у больной является нагрузки на руки при частом сцеживание [43, 47]. У матери, тети и, возможно, бабушки, нашей пациентки был двусторонний СЗК, что позволяет предположить генетическую предрасположенность к СЗК. Для редкого наследственного СЗК, который имеет аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной экспрессивностью и пенетрантно-стью гена, в нашем случае недостаточно количество родственников с СЗК — менее 4, а у самой пациентки имеются другие предрасполагающие к развитию СЗК состояния [22, 38]. У матери и тети пациентки СЗК развился в период менопаузы, которая рассматривается как предрасполагающее состояние к развитию СЗК [41].
Доказательных рекомендаций по лечению СЗК в послеродовом периоде на сегодняшний день не существует. Возможны различные варианты течения данного заболевания, в том числе, спонтанное разрешение после прекращения кормления грудью. В нашем наблюдении отмечалось дальнейшее про-грессирование заболевания. Немедикаментозное лечение СЗК в послеродовом периоде сводится к модификации деятельности, ношению ортеза с целью обеспечить запястью нейтральную позицию между сгибанием и разгибанием. При возникновении симптомов заболевания ночью и пробуждений из-за этого ортез можно надевать только на ночь. Введение глюкокортикостероидов в проекцию запястного канала дает положительный эффект в 80% случаев, но этот вид терапии для женщин в период беременности или лактации весьма спорен ввиду возможных побочных эффектов у матери и негатив-
ного влияния на ребенка. В случае неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение, которое имеет уровень рекомендаций А и класс доказательности I для пациентов с идио-патическим СЗК [10]. На сегодняшний день взгляды на оперативное лечение СЗК у женщин в период беременности и послеродовом периоде кардинально изменились в сравнении с 80-ми годами прошлого века. Если в публикации 1989 г. авторы считали, что оперативное лечение обычно не применяется у этих пациенток [30], то теперь при тяжелой выраженности симптомов, неэффективности консервативного лечения рекомендуется хирургическое лечение, которое можно проводить как в период беременности, так и в послеродовом периоде. В 98% случаев после операции отмечается хороший или отличный эффект [12, 31].
У нашей пациентки СЗК впервые возник в послеродовом периоде. Возникновение СЗК — на 2-3-й неделях послеродового периода, в период лактации и кормления ребенка грудью, у возрастной первородящей — весьма характерно для клинических наблюдений, ранее описанных в литературе. Факторами, предрасполагающими к развитию СЗК у больной, являются: наследственная отягощен-ность; сама беременность; относительно поздняя первая беременность и роды; указание на многово-дие в период беременности; прибавка массы тела за период беременности выше допустимой, резкое снижение массы тела в первые 2 нед послеродового периода; продолжительное кормление ребенка грудью; постоянные сцеживания грудного молока. Прекращение кормления грудью не привело к регрессу или уменьшению выраженности симптомов, что можно было ожидать в соответствии с данными литературы.
Диагностику СЗК у нашей пациентки проводили на основании клинической картины, данных опросников, ЭМГ и методов нейровизуализации (УЗИ и МРТ). Показана высокая диагностическая ценность всех предложенных методов диагностики. УЗИ и МРТ позволяют дополнительно оценить состояние нерва в запястном канале и состояние формирующих его структур, а также сухожилий, воспалительное поражение которых может дополнительно влиять на сенсорные феномены при СЗК.
У пациентки наблюдался кратковременный положительный эффект от физиотерапии и массажа, но данные методы консервативного лечения СЗК не входят в рекомендации по лечению СЗК [10]. Ввиду неэффективности консервативного лечения, значительного снижения качества жизни пациентки, желания самой пациентки, отсутствия противопоказаний к операции, была проведена декомпрессия правого срединного на уровне запястного канала. Наблюдение пациентки в динамике показало, что эффектом операции явился регресс симптомов СЗК с первого дня после операции, признаков СЗК по данным ЭМГ и УЗИ через 6 мес.
Остается непонятным уменьшение чувствительных расстройств после операции на неоперирован-
ной левой руке. Это может быть связано с неточной субъективной оценкой, вызванной значительной положительной динамикой чувствительных нарушений в правой руке. Возможно также влияние изменений на сегментарном уровне сенсорной системы — прекращение эктопической сенсорной афферентации по правому сенсорному нерву после операции могло уменьшить сенситизацию нейронов контралатерального заднего рога. ЭМГ-признаки улучшения состояния сенсорных волокон срединного нерва на левой неоперированной руке через 6 мес после операции могут быть обусловлены уменьшением двигательной нагрузки, которая (ведение детской коляски), как сообщала больная, могла вызывать развитие болезненных сенсорных ощущений.
В отношении тактики ведения пациентов с СЗК, впервые возникшим в послеродовом периоде, без предрасполагающих к его развитию заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит) возможны следующие варианты. При отсутствии атрофии и слабости в мышцах тенара, легкой или умеренной степени выраженности СЗК по результатам опросников, возможно решение вопроса совместно с акушерами-гинекологами, педиатрами о прекращении кормления ребенка грудью. В случае прекращения кормления ребенка грудью необходимо наблюдение за пациенткой в течение месяца, при этом возможны следующие варианты событий: 1) спонтанное разрешение симптомов, 2) уменьшение выраженности симптомов, 3) состояние без динамики или ухудшение состояния. Во втором варианте возможно проведение консервативного лечения в течение 2—7 нед [10], а при его неэффективности предложение оперативного лечения. В третьем варианте, на первом этапе можно провести консервативное лечение или сразу предложить оперативное лечение. Выбор терапии следует определять индивидуально.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ; СПб.: Невский Диалект; 1999.
2. Савельева Г.М., ред. Акушерство. М.: Медицина; 2000.
3. Голубев В.Л., Меркулова Д.М., Орлова О.Р. и др. Туннельные синдромы руки. Русский медицинский журнал; 2009; Специальный выпуск: Болевой синдром. 2009: 4—7.
4. Еськин Н.А., Матвеева Н.Ю., Приписнова С.Г. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы. SonoAce-Ultrasound. 2008; 18: 65—75.
5. Еськин Н.А., Приписнова С.Г., Матвеева Н.Ю. Нормальная ультразвуковая анатомия кисти. SonoAce-Ultrasound. 2010; 20: 19—27.
6. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. 3-е изд. М.: Ньюдиа-мед; 2010.
7. Салтыков В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2011; 4: 43—56.
8. Ablove R.H., Ablove T.S. Prevalence of carpal tunnel syndrome in pregnant women. Wisconsin Medical Journal. 2009; 108 (4): 194—6.
9. American Academy of Orthopaedic Surgeons Work Group Panel. Clinical practice guideline on the diagnosis of carpal tunnel syndrome. 2007: 72.
10. American Academy of Orthopaedic Surgeons Work Group Panel. Clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome. 2008: 76.
11. Aroori S., Spence R.A. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med. J. 2008; 77 (1): 6—17.
12. Assmus H., Hashemi B. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome in pregnancy: results from 314 cases. Nervenarzt. 2000; 71 (6): 470—3.
13. Atroshi I., EnglundM., Turkiewicz A. et al. Incidence of physician-diagnosed carpal tunnel syndrome in the general population. Arch. Intern. Med. 2011; 171 (10): 943—4.
14. Atisook R., Benjapibal M., Sunsaneevithayakul P. et al. Carpal tunnel syndrome during pregnancy: prevalence and blood level of pyridoxine. J. Med. Assoc. Thai. 1995; 78 (8): 410—4.
15. Bahrami M.H., Rayegani S.M., Fereidouni M. et al. Prevalence and severity of carpal tunnel syndrome during pregnancy. Elec-tromyogr. Clin. Neurophysiol. 2005; 45 (2): 123—5.
16. Bauman F., Karlikaya G., Yuksel G. et al. The subclinical incidence of CTS in pregnancy: Assessment of median nerve impairment in asymptomatic pregnant women. Neurol. Neurophysiol. Neurosci. 2007; 2: 3.
17. Campagna R., Pessis E., Feydy A. et al. MRI assessment of recurrent carpal tunnel syndrome after open surgical release of the median nerve. Am. J. Roentgenol. 2009; 193 (3): 644—50.
18. DeryaniE., Aki S., Muslumanoglu L. et al. MR imaging and electrophysiological evaluation in carpal tunnel syndrome. Yonsei Med. J. 2003; 44 (1): 27—32.
19. Edelman R.R., Hesselink J.R., Zlatkin M.B. et al. Clinical magnetic resonance imaging. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006.
20. Ekman-Ordeberg G., Salgeback S., Ordeberg G. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. A prospective study. Acta Obset. Gyne-col. Scand. 1987; 66 (3): 233—5.
21. EoganM., O'Brien C., CarolanD. et al. Median and ulnar nerve conduction in pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2004; 87 (3): 233—6.
22. Gossett J.G., Chance P.F. Is there a familial carpal tunnel syndrome? An evaluation and literature review. Muscle and Nerve. 1998; 21 (11): 1533—6.
23. Guyette T.M., Wilgis E.F. Timing of improvement after carpal tunnel release. J. Surg. Orthop. Adv. 2004; 13 (4): 206—9.
24. Ibrahim I., Khan W.S., GoddardN. et al. Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature. Open Orthopaed. J. 2012; 6: 69—76.
25. Levine D.W., Simmons B.P., Koris M.J. et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J. Bone Jt Surg. Am. 1993; 75 (11): 1585—92.
26. Luchetti R., Amadio P. Carpal tunnel syndrome. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2007.
27. Moghtaderi A., Sanei-Sistani S., Sadoughi N. et al. Ultrasound evaluation of patient with moderate and severe carpal tunnel syndrome. Prague Med. Rep. 2012; 113 (1): 23—32.
28. Mondelli M., Rossi S., Monti E. et al. Long term follow-up of carpal tunnel syndrome during pregnancy: a cohort study and re-
view of the literature. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2007; 47 (6): 259—71.
29. Mongale K., Dai G., Chu A. et al. Quantitative MR imaging of carpal tunnel syndrome. Am. J. Roentgenol. 1999; 172 (6): 1581—6.
30. Nygaard I.E., Saltzman C.L., Whitehouse M.B. et al. Hand problems in pregnancy. Am. Fam. Physician. 1989; 39 (6): 123—6.
31. Osterman M., Ilyas A.M., Matzon J.L. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Orthop. Clin. N. Am. 2012; 43 (4): 515—20.
32. Padua L., Aprile I., Caliandro P. et al. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: multiperspective follow-up of untreated cases. Neurology. 2002; 59 (10): 1643—6.
33. PaduaL., Aprile I., CaliandroP. et al. Symptoms and neurophys-iological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clin. Neurophysiol. 2001; 112 (10): 1946—51.
34. Paget J. Lectures on surgical pathology. Philadelphia: Lindsay & Blakiston; 1854.
35. Palmer B. Carpal tunnel syndrome, Active component, U.S. Armed Forces, 2000—2010. 2011; 18 (7): 12—5.
36. Pazzaglia C., Caliandro P., Aprile I. et al. Multicenter study on carpal tunnel syndrome and pregnancy incidence and natural course. Acta Neurochir. Suppl. 2005; 92: 35—9.
37. Rozali Z.I., Noorman F.M., De Cruz P.K. et al. Impact of carpal tunnel syndrome on the expectant woman's life. Asia Pacific Family Med. 2012; 11 (1): 1.
38. Senel S., Ceylaner G., Yuksel D. et al. Familial primary carpal tunnel syndrome with possible skipped generation. Eur. J. Pedi-atr. 2010; 169 (4): 453—5.
39. Seror P. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. J. Gynecol. Ob-stetr. Biol. Reprod. (Paris). 1997; 26 (2): 148—53.
40. Snell N.J.C., Coysh H.L., Snell B.J. Carpal tunnel syndrome presenting in the puerperium. Practitioner. 1980; 224 (1340): 191—3.
41. Stolp-Smith K.A., Pascoe M.K., Ogburn P.L.Jr. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: frequency, severity and prognosis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1998; 79 (10): 1285—7.
42. The DASH, Institute for Work & Health, 2006. http:.www.dash. iwh.on.ca
43. Tobin S.M. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1967; 97 (4): 493—8.
44. TupkovicE., NisicM., KendicS. et al. Median nerve: neurophysi-ological parameters in third trimester of pregnancy. Bosn. J. Basic Med. Sci. 2007; 7 (1): 84—9.
45. UchiyamaS., Itsubo T., Yasutomi T. et al. Quantitative MRI wrist and nerve conduction studies in patients with idiopathic carpal tunnel syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76 (8): 1103—8.
46. Walshe F. "Acroparaesthesia" and so-called "Neuritis" of hands and arms in women. Br. Med. J. 1945; 2 (4426): 596—8.
47. Wand J.S. The natural history of carpal tunnel syndrome in lactation. J. Roy. Soc. Med. 1989; 82: 349—50.
48. WangL.Y., Leong C.P., Huang Y.C. et al. Best Criterion in highresolution ultrasonography for carpal tunnel syndrome. Chang Gung Med. J. 2008; 31 (5): 469—75.
49. Yazdanpanah P., Aramesh S., Mousavizadeh A. et al. Prevalence and severity of carpal tunnel syndrome in women. Iranian J. Publ. Hlth. 2012; 41 (2): 105—10.
