CC BY
17
ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 6. ЭКОНОМИКА. 2009. № 3
НАУЧНАЯ ЖИЗНЬ
С.Д. Еникеева1,
канд. экон. наук, ст. науч. сотр., доцент кафедры экономики социальной сферы
экономического ф-та МГУ имени М.В. Ломоносова
Н.И. Титова2,
канд. экон. наук, ст. науч. сотр., доцент кафедры политической экономии экономического ф-та МГУ имени М.В. Ломоносова
СОВРЕМЕННЫЕ СОЦИАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ
Научный обзор «Современные социальные приоритеты и экономические проблемы развития здравоохранения в России» посвящен обсуждению проблем национального проекта России «Здоровье» в рамках темы здравоохранения на проблемной группе «Воспроизводство и национальный экономический рост».
В процессе обсуждения были затронуты вопросы, связанные с вкладом здравоохранения в экономический рост, в систему воспроизводства рабочей силы, вопросы социальной эффективности здравоохранения и роли государства в регулировании сферы охраны здоровья населения страны.
Ключевые слова: национальный проект «Здоровье», «Воспроизводство и национальный экономический рост», здравоохранение, экономический рост, система воспроизводства рабочей силы, социальная эффективность, роль государственного регулирования.
The paper «Modern social directions and economic problems of development of Public health in Russia» considers the problems of Russian's National project «Health» which discussed in scientific seminar «Reproduction and National economic growth» (the department of political economy/economic faculty, Lomo-nosov Moscow State University). The main attention is paid to the estimation of the following problems: public health and economic growth; public health and system reproduction of labor force; social effectiveness of public health; the role of government regulation of health services of Russian population.
Key words: Russian's National project «Health», «Reproduction and National economic growth», public health, economic growth, system reproduction of labor force, social effectiveness, the role of government regulation.
Проблемная группа «Воспроизводство и национальный экономический рост» (руководитель — заслуженный деятель науки, докт. экон. наук, профессор В.Н. Черковец) кафедры политической эконо-
1 Еникеева Светлана Дмитриевна, тел.: 8 (495) 939-29-40; e-mail: enikeeva@mail.ru.
2 Титова Нина Ивановна, тел.: 8 (495) 939-57-22; e-mail: nititova@mail.ru.
мии экономического факультета МГУ совместно с представителями кафедры экономики социальной сферы (зав. кафедрой — заслуженный деятель науки, докт. экон. наук, профессор Е.Н. Жильцов) и лаборатории народонаселения и демографии (зав. лабораторией — доцент, канд. экон. наук В.В. Елизаров) экономического факультета МГУ провела в марте 2008 г. заседание по поводу социально-экономических проблем национального проекта России «Здоровье», выделив тему здравоохранения.
Для обсуждения были предложены следующие вопросы:
1. Здравоохранение как отрасль народного хозяйства и вид экономической деятельности: принципы разграничения и структура. Вклад здравоохранения в рост ВВП.
2. Здравоохранение в системе воспроизводства рабочей силы.
3. Требования — запросы здравоохранения другим отраслям народного хозяйства и видам экономической деятельности. Роль материального производства в обеспечении непрерывного функционирования и инновационного развития здравоохранения.
4. Социальная эффективность здравоохранения, его роль в формировании международного индекса «человеческого развития» и решении демографических проблем России.
5. Затраты на здравоохранение и их возмещение. Цели национального проекта «Здоровье» и его финансирование.
6. Роль государства в регулировании сферы охраны здоровья населения страны. Социальные гарантии медицинских услуг. Государственное и частное, платное и бесплатное здравоохранение, соотношение рыночных и нерыночных начал. Отечественный и мировой опыт.
7. Программная концепция долгосрочного развития всей системы здравоохранения в России до 2020 г. (предложения, обоснования, коррективы проекта — специализированный интернет-сайт Минздравсоцразвития) и другие материалы.
Открывая заседание, В.Н. Черковец в своем докладе отметил тот факт, что на обсуждение вынесен уже третий из четырех «национальных проектов»3. Данный проект рассматривается в такой ситуации, когда идет разработка концепции социально-экономического развития России до 2020 г. Проект Минэкономразвития РФ вывешен на его сайте в Интернете 17 марта. Его составной частью является и концепция развития всей системы
3 Обзоры обсуждения национальных проектов «Развитие АПК» и «Образование» см.: Вестн. Моск. ун-та. Сер. 6. Экономика. 2007. № 4; 2008. № 3.
здравоохранения, проект которой был помещен несколько раньше на сайте другого министерства — Минздравсоцразвития РФ.
Долгосрочная перспектива развития делится на три 4-летних периода. Первый (2009—2012 гг.) считается «подготовительным». Второй — «прорывной», обеспечивающий переход в течение 2013—2017 гг. на новую технологическую базу, которая позволит «расширять глобальные конкурентные преимущества в традиционных сферах — энергетика, транспорт, переработка природных ресурсов». И только в 2018—2020 гг. возможен, как предполагается, на основе закрепления предшествующих перемен выход на лидирующие позиции информационных, био- и нанотехнологий. Вероятно, эти технологии преждевременно было бы характеризовать как постиндустриальные. Хотя они и уходят вперед от традиционных технологий, но все же остаются в пределах машинного производства и формируют новый этап индустриального развития — «неоиндустриальную экономику». По высказываниям руководящего звена, планируется работа и по более долгосрочному проекту — до 2030 г. Но уже к 2020 г. прогнозируется рост ВВП на душу населения более чем в 2 раза, а бюджетные расходы на социальную сферу (здравоохранение, образование, культуру), предполагается, возрастут примерно на 2%. На здравоохранение эта прибавка пойдет только в последнем периоде. Однако смелый прогноз обещает сокращение смертности к концу этого периода в 1,5—2 раза, чему, видимо, должна будет содействовать, по мысли авторов такого оптимистического видения, быстро растущая доступность высокотехнологичной помощи: от 10—20% до 70—80%. Такой рост, естественно, предполагает очень крупные инвестиции в лечебное дело, медицинскую и фармацевтическую промышленность.
Но каким бы критическим не было отношение к отдельным прогнозным расчетам в этой важнейшей области обеспечения жизнедеятельности общества и в целом к концепции его социально-экономического развития, нельзя не заметить факт возвращения России к институту долгосрочного стратегического прогнозирования и планирования, причем не только в отраслевом, но и в макроэкономическом масштабе. Это важнейшая черта — особенность нынешней экономической политики государства. Всякие осторожные оговорки насчет неустранимости либерализма, некоторые попытки отрицания практических шагов в сторону госкапитализма не могут отменить признаков возрастающей, хотя пока нечетко выраженной, макрорегулирующей роли государства.
Вторая важнейшая черта заключается в формуле, с которой связывают разработчики указанную концепцию, нацеливая ее на то, что «...в России будет построена инновационная, социально
ориентированная экономика»4. Акцент на социальной ориентированности экономики — это, конечно, не переход к социализму, но бесспорный оппонент неолиберальной экономической модели, наиболее полно представленной сегодня экономикой США с ее опорой на принципы индивидуалистического образа жизни, на которые ориентирована и социальная сфера, в том числе и почти вся система здравоохранения. В этом отношении организация американского здравоохранения сильно отличается от европейской, и особенно скандинавской. Опыт этих стран ближе всего подходит к традициям российского здравоохранения, национальная модель которого могла бы соединить их достижения с российской спецификой.
Для современной России острота проблемы здравоохранения несомненна. Подтверждением этого являются данные Федеральной службы статистики, опубликованные в Интернете в начале 2008 г.5 Речь идет, прежде всего, о некоторых показателях состояния здравоохранения в динамике за период с 1992 по 2006 г. и за 8 лет с 2000 по 2008 г., т.е. за годы, считающиеся положительными в этом периоде. Если общеэкономические индикаторы действительно свидетельствуют о росте российской экономики, особенно за последние 8 лет после разрушительного спада в 1990-е гг. (хотя по сравнению с 1990 г. дореформенный уровень вряд ли и в этом отношении можно в полной мере считать достигнутым), то иная картина наблюдается в области охраны здоровья населения6. Численность населения России продолжает устойчиво сокращаться.
4 Российская газета. 2008. 19 мар.
Эту формулу озвучивал также бывший президент и нынешний премьер РФ на расширенном заседании Государственного совета 8 февраля 2008 г., говоря о том, что выбора для России нет, «...придется становиться великой инновационной социально ориентированной державой, не отказываясь и от конкурентных сырьевых преимуществ». По сути дела, в вышеприведенном высказывании деятеля верхнего эшелона власти, правда без нужного обоснования в данной ситуации официального либерально-реформаторского курса, звучит признание необходимости восстановления планирования народного хозяйства как одного из способов координации из центра развития производительных сил, сочетания производства и потребления в едином экономическом пространстве страны. От такой системы планомерной координации отказались, объявив «переход к рыночной экономике», еще до распада СССР в 1991 г., официально — в конце 1989 г., когда государственные руководители организовали обсуждение знаменитой авантюрной программы «500 дней», обещавшей молниеносный переход к рыночно-капиталистической экономике.
5 Федеральная служба государственно статистики: официальный сайт. URL: http://www.gks.ru (дата обращения: 19.04.2008).
6 К сожалению, говоря об итогах последних 8 лет, бывший президент ни на заседании Государственного совета, ни на последовавшей вскоре встрече с журналистами не затронул состояния здравоохранения, указав лишь на печальный и позорный факт продолжительности жизни мужчин — 56 лет!
В 2007 г. она уменьшилась на 237 тыс. чел., или 0,17%, составив 142 млн человек. Потрясающие изменения в сторону падения численности жителей произошли (по данным Росстата) в подавляющем большинстве крупных промышленных городов Дальнего Востока, Сибири и европейского (по существу чисто русского) Севера в период 1989—2002 гг. В их числе: Ангарск, Архангельск, Владивосток, Воркута, Екатеринбург, Иркутск, Кемерово, Комсомольск-на-Амуре, Кузнецк, Магадан, Магнитогорск, Мурманск, Находка, Норильск, Петропавловск-Камчатский, Прокопьевск, Талнах, Усолье-Сибирское, Усть-Илимск, Хабаровск, Чита. Представитель Президента РФ по Дальневосточному федеральному округу сообщает в официальной правительственной газете, что за последние 18 лет численность работающих в 70 крупнейших компаниях Дальнего Востока уменьшилась в 4 раза, а половина этих предприятий вообще прекратила существование. Потери понесли и такие известные древнерусские города центральной России, как Брянск, Владимир, Воронеж, Смоленск, Тамбов, Тверь. Конечно, в общеизвестном снижении численности населения страны, которая продолжалась и в 2008 г., повинна, разумеется, не только здравоохранительная деятельность нашего государства.7 Велика роль непосредственно и самого здравоохранения в обеспечении уровня и качества жизни населения. О состоянии здоровья населения и тяжелом положении в здравоохранении за последние 17 лет ярко свидетельствуют таблицы Федеральной службы государственной статистики, опубликованные в январе—феврале 2008 г.8 Так, из 16 классов болезней только по трем уменьшилась заболеваемость в 2000—2006 гг. По сравнению с 1990 г. вдвое увеличилось число лиц, впервые признанных инвалидами в 2006 г. Хотя к 2006 г. в сопоставлении с 1992 г. несколько увеличилась численность врачей, сократилась численность среднего медицинского персонала. На 40% (!) уменьшилось число больничных учреждений, на 20% — число больничных коек, на 10% — врачебных амбулаторно-по-ликлинических учреждений, сократилось число женских консультаций, детских поликлиник, амбулаторий (самостоятельных) и учреждений, имеющих женские консультации и детские отделения, и т.д.
Далее В.Н. Черковец остановился на некоторых общетеоретических и воспроизводственных проблемах отрасли и вида экономической деятельности здравоохранения. Как известно, до 2004 г. российская статистика использовала систему ОКОНХ («Общерос-
7 Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2007 г. // Российская газета. 2008. 14 мар.
8 URL: http://www.gks.ru.free-doc/2007/zdrav/zabol.htm (дата обращения: 18.02.2008); URL: http://www.gks.ru/bgd/free/B07-001/IssWWW.exe/Stg/d110/06-0/htm (дата обращения: 31.01.2008).
сийский классификатор отраслей народного хозяйства»), в которой здравоохранение отдельно не выделялось, проходя под рубрикой «Производство услуг», в том числе «Рыночные услуги». С 2005 г. используется только система ОКВЭД («Общероссийский классификатор видов деятельности»), базирующаяся на классификации международной Системы национальных счетов (СНС)9. В ОКВЭД указывается 15 «видов экономической деятельности», и по Разделу N проходит «Здравоохранение и предоставление социальных услуг»10. Все эти виды деятельности участвуют в соответствии с методологией СНС, опирающейся на методологию неоклассического синтеза (экономикс), в создании (формировании) ВВП и, собственно, поэтому трактуются как части экономического производства.
Первое, на что, по мнению В.Н. Черковца, следует обратить внимание, это доля рассматриваемого вида деятельности (т.е. здравоохранения) в приросте ВВП в сопоставлении с некоторыми другими видами экономической деятельности. Она росла в 2003, 2004, 2005 и 2006 гг. соответственно в % к предыдущему году: 96,1; 101,1; 101,7; 101,7. Но при этом доля вклада в ВВП «Финансовой деятельности» составляла соответственно: 109,6; 109,9; 111,9; 110,3%, а «Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг», не имеющие никакого отношения к непосредственному производству товаров и социальных услуг, принесли обществу следующий рост ВВП: 103,0; 102,8; 112,3; 110,2%. Что здесь: неточная оценка или метод? Или мы сталкиваемся здесь с действительной фиктивностью, присущей отношениям на рынке капиталов, на фондовой бирже, манипуляциям с ценными бумагами, колебаниям банковского процента и т.д.? Фиктивность ВВП выражается и в том, что за 2007 г. банковский капитал России вырос на 57,9%, при том что ВВП увеличился (с включением даже «теневой экономики») на 8,1%11. Возникает вопрос о реальности и иллюзорности роста ВВП на почве сложной паутины финансово-кредитных отношений, опутавших всю мировую экономику и национальные экономики отдельных стран, в том числе и России. Перед теми, кто изучает экономику здравоохранения, да и перед общей экономической теорией здесь расстилается широкое поле для экономического анализа.
Особую роль играет здравоохранение в воспроизводстве рабочей силы. Когда-то на экономическом факультете этой проблемой занимался ряд кафедр, в том числе политической экономии (проблемная группа «Воспроизводство рабочей силы»), кафедра эко-
9 За 2003—2004 гг. имеется параллельное использование.
10 Отсюда, видимо, и объединенное министерство в российском правительстве с подобным названием и соответствующими функциями.
11 Российская газета. 2008. 18 мар.
номики непроизводственной сферы, центр народонаселения. Функции образования и здравоохранения в воспроизводстве рабочей силы имеют и общий характер, и особенные черты, поскольку их «продукт» (результат деятельности) имеет разную природу. Образовательная деятельность формирует у обучающегося знания, развивает природные способности к труду, повышает квалификацию работника, его компетентность, дает обучающемуся нравственное и духовное воспитание и т.п. Лечебная деятельность воздействует на физическую сторону человека, укрепляет его здоровье, освобождает от недугов или облегчает их действие на больных, ведет профилактическую работу, сближаясь в своих функциях с деятельностью в области физической культуры и т.д. Лечебная, врачебная, санитарная деятельность находится в центре здравоохранения, но оно имеет, как и образование, свою специфическую, конкретную экономику. И в этой отрасли имеется немало проблем, ждущих своего обсуждения и решения. Кто и как возмещает затраты на здравоохранение — платное и бесплатное? Какой вид адекватен организации здравоохранения в социальном государстве, как его определяет Конституция РФ? Правомерен ли вопрос об экономической эффективности здравоохранения вообще? Как полагает В.Н. Черковец, в связи с особой ролью охраны здоровья и высшим принципом гуманности и справедливости правомерна постановка вопроса о социальной эффективности медицинских услуг, не зависящей ни от каких материальных и нематериальных затрат и выражающейся, прежде всего, в продолжительности жизни людей, в уменьшении числа заболеваний, в профилактической деятельности, в эффективном и доступном оказании медицинской помощи в больницах и поликлиниках, в бесплатных и недорогих лекарствах, предписанных врачом. Ориентация же напрямую на экономическую эффективность медицинского дела может принести вред здоровью большей части населения и должна расцениваться как антигуманная, антисоциальная установка. Конечно, частная медицина, работающая в силу своей природы на извлечение прибыли, видит в такой экономической эффективности нормальный феномен, и это естественно с бизнес-позиций рыночно-капитали-стической экономики. Этот вопрос далеко не второстепенный для разработки новой модели российской экономики и высокого места в ней системы здравоохранения.
С докладом «О стратегии развития здравоохранения в современной России» выступил докт. экон. наук, профессор кафедры экономики социальной сферы Е.В. Егоров. Он подчеркнул, что здоровье граждан страны служит наиболее ярким и всеобъемлющим показателем условий и качества жизни. Поэтому интерес к проблемам здоровья постоянно растет. Изучение общественного здоровья стало
объектом интересов экономистов, врачей, политологов, социологов, других специалистов общественных наук и политиков. Здравоохранение играет важную роль в экономическом развитии государства, обеспечивает воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создает базу для устойчивого социально-экономического роста, обеспечения национальной безопасности страны.
В задачах, сформулированных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) по достижению здоровья в XXI столетии, определено, что охрана здоровья — это совокупность совместных мер, принимаемых на уровне общества и направленных на усиление общественного контроля над факторами, обусловливающими здоровье населения.
Успех реформ в здравоохранении определяется единой научно обоснованной политикой, содержащей пути выхода из кризиса общественного здоровья. Здравоохранение, являясь комплексной социально-экономической системой, чутко реагирует на все изменения, связанные с реформированием государственных, общественных и хозяйственных структур, обеспечивающих жизнедеятельность населения.
При рассмотрении проблем формирования социальной политики государства в здравоохранении прежде всего возникает вопрос о ее фундаментальных основах: характере взаимодействия общества, государства и человека при формировании здоровья нации под влиянием социальных, биологических и экономических факторов.
Как показывает социальная и демографическая статистика, вопросы обеспечения и сохранения здоровья населения являются наиболее острыми в комплексе социальных российских проблем. По данным социологических исследований, более 80% представителей властных структур определяют проблему охраны здоровья населения как важнейшую и указывают на необходимость немедленных действий по исправлению сложившейся ситуации. При этом предлагаемые меры и правительственные программы в сфере здравоохранения пока не привели к существенному улучшению. Комиссия Общественной палаты по вопросам здравоохранения 13 декабря 2007 г. в рамках общественных слушаний на тему «Концепция развития здравоохранения на 2009—2018 годы» отметила, что правильно поставленные задачи в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ в 1997 г. не нашли своего кардинального решения в связи с отсутствием стратегической цели, механизма исполнения, нормативной базы, мотивации. В результате многие ее положения остались не реализованными:
— не увеличена доля здравоохранения в ВВП до 6—7%; показатель финансирования на душу населения в разы меньше аналогичного показателя в развитых зарубежных странах;
— система обязательного медицинского страхования не обеспечила потребность в финансировании для оказания населению медицинской помощи;
— качество и доступность медицинской помощи не повысились и продолжают находиться в целом на низком уровне; сохранилось неудовлетворительное качество диспансеризации, профилактического направления, реабилитации;
— показатели смертности, особенно от управляемых причин, продолжают находиться на очень высоком уровне;
— не достигнуто существенного снижения заболеваемости туберкулезом, ВИЧ и другими социально значимыми заболеваниями;
— не изменилась роль и место стационарного сектора здравоохранения; показатель госпитализации населения, как взрослого, так и детского, не уменьшился, а наоборот возрос со 170—180 на 1000 населения в середине 1990-х гг. до 215—222 в 2005—2006 гг.;
— не реализована программа всеобщего внедрения врачей общей практики в поликлиниках;
— не произошло существенной активизации личного участия граждан в сохранении и укреплении собственного здоровья, не создана новая модель взаимодействия здравоохранения и населения для организации совместной деятельности по сохранению и укреплению здоровья.
Сегодня первостепенной задачей является разработка теоретических аспектов формирования политики развития здравоохранения в России и на этой основе — формирование долгосрочной программы практических действий по совершенствованию организации и финансированию здравоохранения, активно способствующих существенному повышению уровня общественного здоровья населения РФ.
Важнейшими принципами современной политики развития здравоохранения в РФ должны стать нацеленность на преодоление демографического кризиса в стране, приоритетность в решении актуальных задач здравоохранения, профилактическая и реабилитационная направленность, всеобщая доступность и высокое качество медицинской помощи, ресурсная обеспеченность, эффективность использования ресурсов, повышение заинтересованности и ответственности всех субъектов (государства, работодателей и граждан) в здоровье и жизни граждан, программно-целевой подход.
К основным задачам политики в области развития системы здравоохранения для охраны здоровья граждан РФ следует отнести: улучшение качества и обеспечение доступности бесплатной медицинской помощи, реализацию комплексных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание условий отдыха населения, формирование здорового образа жизни.
Для обеспечения успешного развития системы здравоохранения в современных условиях в РФ необходимы:
— разработка, реализация и финансирование среднесрочных и долгосрочных программ борьбы с заболеваниями, наносящими наибольший ущерб жизни и здоровью населения, и долгосрочных программ, обеспечивающих повышение рождаемости и улучшение репродуктивного здоровья населения;
— структурная перестройка системы здравоохранения с усилением его профилактической направленности и укреплением первичной медико-санитарной помощи;
— коренное улучшение санитарно-эпидемиологического обслуживания и повышение безопасности жизнедеятельности населения;
— повышение уровня, безопасности и качества лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения по доступным ценам;
— технико-технологическая модернизация системы здравоохранения;
— обеспечение современными квалифицированными кадрами системы здравоохранения на основе повышения уровня оплаты труда, подготовки и систематического повышения их квалификации;
— повышение уровня финансирования здравоохранения с формированием системы медико-социального страхования;
— совершенствование законодательной базы развития здравоохранения.
Государственные гарантии по обеспечению населения бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью во многом носят декларативный характер. Не сбалансированы объемы предоставляемых населению гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи с объемами их финансового обеспечения, что сохраняет разрыв между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатной медицинской помощи и размерами их государственного финансирования. Все это приводит к замещению государственных расходов на здравоохранение частными платежами и усилению социальной несправедливости. В дополнение к этому отсутствуют намерение руководителей здравоохранения РФ существенно увеличить объемы гарантированного государственного финансирования и конкретные мероприятия по его реализации.
В России за последние годы общий объем финансирования здравоохранения составлял в среднем 4,1% ВВП, без учета теневых платежей, а средства, выделяемые на здравоохранение в развитых странах мира, составляют в среднем 8—10% ВВП. Для нормального уровня обеспечения граждан РФ медицинской помощью необходимо, чтобы совокупные расходы на здравоохранение составляли не менее 6% ВВП.
Действующие в России подушевые нормативы финансирования программы государственных гарантий (ПГГ) определяются в расчете на одного жителя в год, при этом численность населения в стране сокращается ежегодно в связи с высокой смертностью и низкой рождаемостью, в результате совокупный объем финансирования ПГГ сокращается по отношению к растущему ВВП. По данным Минздравсоцразвития РФ и нашим расчетам, в 2002 г. стоимость ПГГ составляла 2,9% к ВВП, в 2005 г. — 2,4% к ВВП, в 2008 г. может снизиться до 2,14% к ВВП РФ.
В рамках данных исследований кафедрой экономики социальной сферы разработаны рекомендации по повышению уровня государственного финансирования здравоохранения в России для обеспечения реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению России и повышения общего уровня финансирования здравоохранения до 6% ВВП в 2008 г. Обоснована необходимость увеличения подушевых нормативов финансирования данной программы по сравнению с расчетами Минздравсоцразвития РФ. Предложено также решение проблемы недофинансирования платежей на ОМС неработающих граждан путем финансирования медицинской помощи неработающих членов семей застрахованных граждан не из территориальных бюджетов, а за счет взносов на ОМС работников по ставке 1—2% от их заработной платы. В качестве дополнительного источника финансирования государственных программ и мероприятий по охране здоровья населения целесообразно предусмотреть возможность использования части средств, получаемых от налогообложения производства и продажи табака и алкоголя.
Парадокс российского здравоохранения в том, что при недостаточности финансирования сохраняется затратная модель здравоохранения, экономятся государственные средства, но при этом никто не контролирует рост личных расходов населения на здравоохранение. Поэтому необходимы четкие расчеты потребности отрасли в ресурсах (финансовых, кадровых, материально-технических), которые в настоящее время отсутствуют, и самое главное — необходима политическая воля для выделения этих средств.
Эффективность системы здравоохранения необходимо оценивать по единым стандартизованным индикаторам. В качестве данных показателей предлагаются следующие: снижение управляемых причин смертности, инвалидности, заболеваемости, в том числе социально значимой, своевременность оказания экстренной и неотложной помощи, увеличение доли обследованного с профилактической целью прикрепленного населения, объема вакцинопрофи-лактики, повышение качества жизни, эффективное использование ресурсов здравоохранения, эффективное вложение средств на год
дополнительно прожитой жизни или год сохраненной трудоспособности. Важным критерием может стать достоверное мнение населения того или иного региона о состоянии здравоохранения: удовлетворено оно им или нет.
Было высказано мнение, что важным элементом должна стать модернизация государственной статистики в области здравоохранения. Статистическая база слишком громоздкая, в ней много показателей, не дающих конкретного представления об изучаемом явлении. Официальная статистика заболеваемости резко отстает от данных научных исследований, многие показатели невозможно проверить.
«Ороли здравоохранения в системе воспроизводства рабочей силы» рассказал в своем докладе докт. экон. наук, профессор кафедры экономики социальной сферы Б.И. Бояринцев. Он подчеркнул, что научно-технический прогресс достиг такого уровня, когда механизм взаимосвязи экономических и демографических процессов проявляется во влиянии социально-экономических процессов через ряд опосредованных звеньев на демографические и в обратном воздействии населения на социально-экономическое развитие. В системе социальной рыночной экономики усиливается взаимосвязь макроэкономических процессов с потенциалом здоровья людей. Современный этап рыночных отношений предполагает изучение ценности здоровья населения и экономической результативности инвестирования в его укрепление. При выборе приоритетов и направлений инвестиций самым существенным критерием является доступность того или иного ресурса и его капиталоотда-ча. Каждая страна решает, инвестировать ли ей средства в образование и здравоохранение или использовать имеющиеся ресурсы на другие цели. Решение может оказаться критическим для будущего страны. Здоровое население — необходимое условия для стабильного экономического роста, поэтому сфера здравоохранения занимает в рыночной экономике все более видное и значимое место. Рассмотрение здоровья населения как экономической категории предполагает экономическую оценку здоровой человеческой жизни, здоровья участников процесса производства, распределения и потребления материальных и духовных благ, медицинской помощи с учетом ее сложности, лекарственного, медико-технического обеспечения и т.д. Для ускорения накопления «человеческого капитала» необходим эффективный экономический механизм, обеспечивающий здоровье населения путем профилактики заболеваний, медицинской помощи, улучшения условий труда, жизни и питания, экологической безопасности и т.д., а также способствующий проявлению каждым человеком на основе личной заинтересованности своих потенциальных возможностей. Обеспечение
роста потенциала здоровья населения возможно лишь на основе современной сервисной технологии охраны здоровья, характеризующейся усилением интеграции индустриального комплекса, социальной помощи и страхования с медицинскими услугами, т.е. создания медико-индустриального и медико-социального комплекса.
В своем докладе профессор Б.И. Бояринцев на основе данных ВОЗ продемонстрировал обеспеченность ресурсами системы здравоохранения России в сравнении с другими странами (таблица).
Таблица
Доля расходов на здравоохранение в ВВП, в %
Страны Годы
1999 2000 2001 2002 2003
Германия 10,6 10,6 10,8 10,9 11,1
Франция 9,3 9,3 9,4 9,7 10,1
Россия 5,6 5,8 5,7 5,9 5,6
Великобритания 7,2 7,3 7,5 7,7 8
США 13,3 13,3 14 14,7 15,2
В таблице представлены данные стран с разными преимущественными источниками финансирования (Великобритания, США, Германия, Франция, в качестве страны с наиболее развитой и успешной системой здравоохранения, и Россия). В приведенные данные включены все расходы на здравоохранение из различных источников, т.е. суммарный доход учреждений здравоохранения за данный конкретный год.
Данные представлены не по паритету покупательной способности, а в % от ВВП каждой конкретной страны, но необходимо также учитывать и разницу в ценах и в доходах населения указанных стран.
В докладе «Демографическая ситуация в России и пути ее улучшения» В.В Елизаров сконцентрировал внимание на современных тенденциях воспроизводства населения России. Демографическая проблема является острейшей в современной России. От ее решения зависит конкурентоспособность и устойчивость экономики, социальный прогресс, геополитическая стабильность. Вместе с тем, начиная с 1992 г., смертность в России превышает рождаемость. За 16 лет (1992—2007 гг.) разница между числом родившихся и умерших в России составила около 12 млн человек. Эта убыль была на 5,5 млн компенсирована миграционным приростом. Аб-
солютная убыль населения составила за этот период около 6,5 млн (около 400 тыс. чел. в среднем за год, при этом за период 2000— 2006 гг. — более 650 тыс. чел. в среднем за год).
Максимальная численность населения России была достигнута к началу 1993 г. и составила 148 562 тыс. человек. По оценке Рос-стата на 1 января 2008 г., численность населения России — около 142 млн человек. Сохранение угрожающих тенденций воспроизводства населения (низкая рождаемость и высокая смертность) может привести к тому, что численность населения России к началу 2025 г. сократиться до 130—135 млн чел., к 2050 г.— до 110 млн человек. И хотя данные за 2006—2007 гг. говорят о росте числа родившихся, а также о сокращении смертности и соответственно уменьшении естественной убыли населения, по мнению В.В. Елизарова, принципиальная оценка ситуации не меняется. Такая относительно благоприятная динамика может сохраниться еще 5—6 лет, а затем по всем вариантам прогнозов, сделанных в последние годы разными экспертами, убыль начнет расти. Пока нет оснований полагать, что удастся быстро преодолеть кризис и стабилизировать численность населения. В этом вопросе докладчик не разделяет оптимизма официальных лиц, полагающих, что уже к 2015 г. в России удастся остановить убыль населения, а к 2025 г. увеличить население до 145 млн человек12. Это будет сложно еще и в связи с деформацией возрастной и половой структуры населения, которая сказывается и будет сказываться далее на воспроизводстве населения. Масштабные сдвиги в численности населения отдельных возрастных групп повлияют на динамику трудоспособного населения, на величину иждивенческой нагрузки. Перепады в численности разных поколений очень болезненны для экономики из-за больших колебаний «входа» и «выхода» из трудовых ресурсов. Эти перепады сказываются и на численности пенсионеров, расходах пенсионного фонда и фонда обязательного медицинского страхования, на изменении численности детей — дошкольников и школьников — и расходах на дошкольное и школьное образование, на численности студентов и призывников и т.д.
Продолжается, хотя и медленнее, чем в 1960—1990-е гг., старение населения, рост численности и доли пожилых и старых. Доля лиц старше 60 лет составляла, по данным переписей, в 1959 г. — 9%, в 1989 г. — 15,3%, в 2002 г. — 18,5%, а на начало 2007 г. — 17,1%. Это временное снижение связано с вхождением в старший возраст малочисленного поколения военных лет рождения. В ближайшие годы старение продолжится. Численность и доля населения трудо-
12 Приоритетные национальные проекты: официальный сайт. URL: http://www. rost.ru/news/2007/09/101451_10753.shtml (дата обращения: 10.09.2007).
7 ВМУ, экономика, № 3
97
способного возраста достигла своего максимума, а иждивенческая нагрузка (соотношение между детьми и пенсионерами и трудоспособными) — минимума. В ближайшие годы нас ожидает сокращение численности трудоспособных до 1 млн в год и соответственно рост показателя иждивенческой нагрузки до 670—750 к 2020— 2025 гг., а в перспективе и до 900—1000 к 2050 г., что неблагоприятно скажется на формировании рынка труда и темпах экономического роста. Демографические ограничения становятся в значительной степени определяющими для средне- и долгосрочных перспектив развития российского рынка труда.
Сложившаяся демографическая ситуация, по мнению В.В. Елизарова, во многом порождена недостаточным учетом демографических факторов в среднесрочной и долгосрочной стратегии, отсутствием комплексной долгосрочной программы выхода России из демографического кризиса, отсутствием органов управления, ответственных за демографическое развитие России, остаточным принципом финансирования социальной политики. Такая ситуация является неизбежной платой за многолетнее бездействие в условиях стремительно ухудшающейся с конца 1980-х гг. демографической динамики. Продолжающаяся масштабная убыль населения, вызванная как низкой рождаемостью, так и непривычно высокой для развитых стран смертностью, старение населения и сокращение трудоспособной его части в сочетании с пока не достаточно четко сформулированной миграционной политикой ставят под угрозу будущее страны.
Реализуемые в настоящее время дополнительные меры поддержки женщин, матерей и семей с детьми, а также меры в рамках национального проекта «Здоровье» призваны остановить нарастание демографического кризиса, обеспечить предпосылки для перехода к более активной демографической политике для создания в семьях наилучших условий для рождения и воспитания детей, сохранения и укрепления их здоровья. Целями демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. объявлены стабилизация численности населения к 2015 г на уровне 142—143 млн чел. и создание условий для ее роста к 2025 г. до 145 млн чел., а также повышение качества жизни и увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 г. до 70 лет, к 2025 г. — до 75 лет. В документе подробно прописаны принципы демографической политики, сформулированы задачи и этапы ее реализации. Однако количественные показатели, которыми описываются поставленные амбициозные цели и задачи, вызывают сомнение в их корректности, согласованности и реалистичности.
Рост рождаемости в 2006—2007 гг. уже спешат объяснить высокой эффективностью принятых новых мер поддержки семьи. На самом
деле, считает В.В. Елизаров, вложенные в семью средства не столь существенны. Государство лишь немного вернуло долги прошлых лет, но пока даже не поднялось до уровня поддержки семьи в 1996 г., не говоря уж о 1990—1991 гг. Той помощи, которая сегодня предоставляется семьям с детьми, явно недостаточно как для более полной реализации установок на рождение второго и последующих детей, так и для стимулирования рождаемости, изменения системы ценностей, повышения престижа семьи с несколькими детьми. Надеяться на то, что может быть получен заметный результат за относительно небольшие средства, которые запланировано выделить в 2008—2010 гг. — большое заблуждение. Исправление запущенной демографической ситуации — дело очень дорогое и затратное. Через несколько лет структурные факторы, которые подарили небольшой подъем рождаемости, себя исчерпают, и неизбежно начнется следующая фаза падения рождаемости (числа рождений). Развивая и совершенствуя демографическую политику на федеральном и региональном уровне, надо успеть подготовиться за 3—4 года к качественному улучшению политики за пределами 2010—2012 гг. Если этого не сделать, то следует ожидать еще один спад рождаемости, более глубокий, чем в конце 1990-х гг.
В.В. Елизаров предложил следующие меры политики в области рождаемости и поддержки семей с детьми:
1) комплекс минимальных социальных гарантий, обеспечивающих всем семьям (прежде всего молодым) понятную, доступную и реально обеспеченную систему мер поддержки, реализуемых при рождении и воспитании детей (оплачиваемые отпуска, пособия, налоговые, пенсионные и жилищные льготы, доступность дошкольных учреждений и т.д.), а также мер, направленных на подготовку к семейной жизни, сохранение и укрепление репродуктивного здоровья;
2) меры адресной социальной поддержки семей с детьми, находящихся в особо трудных обстоятельствах (многодетные и неполные семьи, семьи с детьми-инвалидами, семьи безработных и нетрудоспособных родителей и т.д.);
3) специальные меры, которые могли бы стимулировать рождение второго и третьего ребенка (без чего невозможно воспроизводство населения).
Развитие экономических мер поддержки семей с детьми в сочетании с пропагандистскими мерами, направленными на расширение информированности молодежи о репродуктивных правах, государственных (федеральных и региональных) возможностях, пособиях и льготах, позволит создать среду, в которой решения о рождении детей (не только первых, но и вторых, и третьих) будут приниматься более свободно и более ответственно. Очевидно, что нужна дальней-
шая работа по уточнению поставленных задач и целевых ориентиров, конкретизация этих задач для разных уровней реализации демографической политики (федерального, регионального, местного), расчеты необходимых средств и поиски механизмов финансирования демографической политики.
Не решены многие проблемы информационного, правового, научного и кадрового обеспечения демографической политики. Следует продолжить работу по исследованию детерминант и последствий сложившейся демографической ситуации, факторов, способных принципиально повлиять на ее улучшение, по изучению опыта других стран, пытающихся решить подобные задачи. Многие вопросы в силу своей сложности и масштабности остаются дискуссионными и требуют продолжения обсуждения с участием представителей всех заинтересованных сторон — власти, общественных организаций, социально ответственного бизнеса и экспертов в области демографической и социальной политики.
На экономико-теоретический ракурс проблематики здравоохранения обратил внимание профессор кафедры политической экономии В.М. Кульков. Используя теоретический потенциал воспроизводственного подхода, он выделил такие аспекты, как воспроизводство рабочей силы, формирование человеческого капитала, соотношение затрат в указанной сфере и источников их возмещения, эффективность здравоохранения и ее критерии, взаимосвязь с отраслями реального сектора экономики, вклад в рост ВВП. Выступающий привел ряд интересных фактов о роли производства товаров медицинского назначения в экономике Германии. В данной отрасли занято почти 10% всех работников страны, а ее годовой оборот составляет более 11% ВВП ФРГ, что больше доли автомобилестроения. При этом указанная отрасль является инновационной и конкурентоспособной, а весь мировой рынок высокотехнологичной медицинской продукции и методов лечения оценивается почти в 200 млрд евро13. В.М. Кульков отметил также, что сфера здравоохранения больше вписывается в систему смешанной экономики, свидетельствуя о «провале рынка» в данной области. Важная роль здравоохранения в современных условиях требует большей социальной ориентации экономики, активного государственного регулирования и финансирования. Так, в Швеции государство оплачивает от 30 до 100% расходов на медицинское обслуживание и лекарства, а на финансирование здравоохранения идет 80% всех собранных подоходных налогов.
Острая проблема «сбережения народа», стоящая перед современной Россией, и задача качественного улучшения сферы вос-
13 вегтапу СоШай. 2008. N 1. Р. 18—19.
производства человеческого капитала в контексте перехода к инновационному типу развития настоятельно требуют усиления регулируемого и социально ориентированного характера национальной экономики.
В своем выступлении канд. экон. наук, доцент кафедры экономики социальной сферы С.Д. Еникеева акцентировала внимание на том, что здравоохранение представляет особую сферу деятельности по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье и в связи с этим является приоритетным направлением в политической, экономической и социальной жизни государства и общества. Ухудшение социально-экономических и экологических условий жизни с начала 1990-х гг. повлекло за собой и ухудшение здоровья населения. Сложившаяся система здравоохранения, финансируемая по остаточному, а функционирующая по затратному принципу, оказалась не готовой сдерживать негативные процессы в состоянии здоровья населения. Благодаря национальному проекту «Здоровье» вопросы медицины названы одним из приоритетов государственной политики. Предполагается увеличение инвестиций в здравоохранение, укрепление ресурсной базы, преимущественно ее первичного звена. Важным направлением медицинского национального проекта является техническое переоснащение медучреждений, которое, как ожидается, должно повысить качество первичной медицинской помощи. Это в свою очередь положительно отразится на динамике трудопотерь из-за снижения заболеваемости, а следовательно, может рассматриваться как один из факторов экономического роста. В рамках данного национального проекта большое внимание уделяется вопросам повышения заработной платы медицинских работников первичного звена, состоящего не только в дополнительном финансировании, но и в пересмотре существующей системы оплаты труда. Основная идея новой схемы оплаты труда — поставить зарплату медицинского работника в зависимость от качества его индивидуальной работы и качества работы медучреждения.
Кандидат экономических наук, доцент кафедры макроэкономики Московского государственного университета управления В.Н. Савинков отразил в своем выступлении этапы реализации национального проекта «Здоровье» с точки зрения его выполнения. Он обратил внимание, что основой выполнения поставленных задач должен стать выход России на передовые позиции в мире, в том числе и в области социального обеспечения. Сейчас Россия по-прежнему существует за счет продажи за рубеж энергоресурсов, а расходы на здравоохранение в России в 2007 г. составили 1,1% ВВП. По рекомендации ВОЗ, они должны составлять не менее 6% ВВП. В.Н. Савинков подверг критике стремление перевести здравоохра-
нение на платную основу, поскольку это пагубно отражается на здоровье россиян. Платная медицина также не ограждает пациентов от ошибок врачей. Например, летальный исход составил в США в 2007 г. более 20 000 пациентов.
За последние 2—3 года несколько улучшилась ситуация с продолжительностью жизни в Москве: у мужчин — до 59, у женщин — до 63 лет. В сельской местности ситуация остается практически без изменений. По-прежнему проблемой номер один являются пьянство и наркомания (15% составляет смертность от алкоголизма).
Доцент кафедры политической экономии Н.И. Титова обратила внимание на то, что появление национальных проектов, в том числе в области здравоохранения, воспринимается обществом как попытка изменить сложившуюся модель суженного воспроизводства населения, уменьшения его численности, ухудшения качества жизни его основной части. Анализ предложенных документов, с этой точки зрения, дает основания полагать, что механизм реализации заявленных целей далек от совершенства. Состояние здоровья населения характеризуется низким уровнем рождаемости и высоким уровнем смертности, особенно среди мужчин трудоспособного возраста. По продолжительности жизни мужчины России занимают 134-е, женщины — 100-е место в мире. Ежегодно среди населения Российской Федерации регистрируются более 200 млн различных заболеваний, более 1,1 млн чел. имеют инвалидность. Причины столь безрадостной ситуации в том числе в недостаточном финансировании данной сферы экономики, которое как минимум в два раза ниже, чем должно быть по средним мировым стандартам. Если сравнивать в абсолютных величинах, то расходы на здравоохранение на душу населения в России в 40 раз меньше, чем в Европе. Заработную плату ниже прожиточного уровня получают 80% работников здравоохранения. Одним из основных мероприятий проекта является повышение уровня оплаты врачей, но не всех, а врачей общей практики, терапевтов, участковых, младшего обслуживающего персонала, на которых падает основная нагрузка. Но это лишь 10% работников здравоохранения. Почему при этом не поднимается заработная плата врачам-хирургам и другим специалистам, труднообъяснимо.
Завершая обсуждение, В.Н. Черковец подчеркнул, что все участники отметили огромную роль здравоохранения в жизнеспособности и работоспособности общества вообще и российского в особенности. Врач — центральная фигура здравоохранения — в России больше чем врач. Он стоит у начала жизни человека, поддерживает его не только физическое, но и нравственное здоровье, его самочувствие, способность к труду и пробуждает желания человека к творческой деятельности, к утверждению себя как личности. Врач стоит у грани жизни и смерти человека. Врач охраняет здоровье
как высшую ценность людей. Здоровье — важнейший компонент качества жизни, а здравоохранение как часть социальной инфраструктуры (социальной сферы) есть, по сути, средство поддержания и укрепления здоровья, предупреждения болезней и лечения человека. Поэтому необходимо поддерживать ту точку зрения, согласно которой состояние здравоохранения входит в число показателей качества жизни14. Также следует добавить в это число уровень квалификации, нравственные и гуманные начала врача и всего медицинского персонала.
Между тем здравоохранительная группа вместе с работниками, занятыми предоставлением социальных услуг, в нынешней России по уровню среднемесячной начисляемой заработной платы поставлена в крайне низкое положение. В январе—октябре 2007 г. она составляла всего 75% по отношению к общероссийскому уровню средней заработной платы. Этот уровень ниже только в сельском, охотничьем и лесном хозяйстве (45%), у работников легкой и деревообрабатывающей промышленности (48—67%) и в образовании (65%). Высокий уровень зарплат, намного превышающий общероссийский средний показатель, наблюдается в сфере, связанной с добычей полезных ископаемых, производством кокса и нефтепродуктов (в 2,1—2,5 раза). Но самым высоким уровнем зарплат отличается деятельность, не создающая ни товаров, ни социальных услуг, не связанная с дополнительными, производительными издержками в сфере обращения, — финансовая деятельность (в 2,6 раза). Такая благосклонность государства, правительства к деятельности, обслуживающей так называемые «финансовые активы», в составе которых циркулирует фиктивный капитал, вызывает, по меньшей мере, удивление. Ведь из-за фиктивного капитала рост национального богатства оказывается только видимостью, а на самом деле происходит скрытое, большинству людей не понятное, «таинственное» перераспределение действительного богатства, формируется группа успешных олигархов, имеющих неограниченный доступ к любым материальным и нематериальным благам. Современный финансовый кризис в немалой степени порожден фиктивной капитализацией реальных нефинансовых активов. Наращивание такого мнимого богатства вряд ли может помочь решению фундаментальной задачи увеличения средней продолжительности жизни российских граждан до 75 лет уже в 20-е гг. идущего века.
В.Н. Черковец призвал ученых-экономистов к изучению трех проблем.
14 Качество и уровень жизни населения в новой России (1991—2005 гг.): Монография Всероссийского центра уровня жизни (ВЦУЖ) / Рук. авт. колл. В.Н. Бобков. М., 2007.
Во-первых, к выяснению всей системы взаимозависимостей здравоохранения как «отрасли» или «вида деятельности» (разница между этими терминами касательно здравоохранения теоретически четко не выявлена в научной литературе; ее не прояснила пока и наша дискуссия) со всеми другими отраслями народного хозяйства и комплексом других видов экономической деятельности, относимых к так называемому «экономическому производству», к его структуре, определяемой СНС. Этот вопрос требует внимания не только статистической методологии, но и общей экономической теории, а также отраслей конкретно-экономических наук и прежде всего экономики социальной сферы, народонаселения и демографии. Такой подход позволит понять и практически определить, какие отрасли народного хозяйства и виды экономической деятельности и как могут воздействовать на положение дел в системе здравоохранения, а также какими продуктами и услугами своей деятельности могут обеспечить его инновационное развитие. В свою очередь все эти подразделения реальной экономики могут делать заказы здравоохранению на медицинское удовлетворение их специфических потребностей с учетом их собственного инновационного развития.
Во-вторых, главную роль в развитии системы здравоохранения играет материальное производство. Спор о том, кому принадлежит эта роль — материальному производству или знаниям, бессмыслен. Все отрасли народного хозяйства ведутся людьми, одаренными сознанием, ставящими перед собой определенные цели, которые могут быть достигнуты данным видом труда, и направляют свои усилия, умения и сноровку на их осуществление. Смысл диспута появляется тогда, когда речь идет о научных знаниях и их применении в какой-то области, в данном случае и в материальном производстве и в здравоохранении. Использование научных достижений в материальном производстве превращает саму науку в «непосредственную производительную силу». О некоем аналоге науки можно говорить и по поводу здравоохранения. Но и в материальном производстве, и в здравоохранении наука действует не самостоятельно, отдельно от человека, а воплощаясь в его мышлении, материализуется с помощью его рук в орудиях труда (инструментах и машинах), в оборудовании, в технологии процесса изготовления какого-либо продукта, в протезировании, в подготовке лекарств, проведении операции, различных лечебных процедур и т.д. Различные автоматы, роботы, компьютеры есть продукты и продолжение действий труда, «искусственные руки» человека, управляемые его разумом на расстоянии. В первом тезисе этого абзаца речь идет о другом. Первенство материального производства в развитии здравоохранения выражается в том, что именно оно создает материально-техническую базу функционирования и развития здравоохранения.
Никакие самые революционные идеи науки, изобретения не смогут найти массового применения, а некоторые даже форму образцов для испытаний, не будучи изготовлены материальным производством. Причем не только такими специализированными его отраслями, как медицинская и фармацевтическая промышленность, но и усилиями многих других отраслей — химической, общим машиностроением, строительством, транспортом, связью и даже рыболовством, сельским и лесным хозяйством и др. Но отсюда в порядке обратной связи вытекает и другое: потребности здравоохранения через заказ (рыночный или плановый) должны определять программы соответствующих отраслей материального производства. Учитывая особую роль здравоохранения, социальное государство обязано регулировать, держать под своим контролем механизм указанного взаимодействия. Отсюда видна важность разработки такого механизма в российской национальной экономической модели. Имея в виду современную российскую ситуацию, модель должна быть ориентирована на интенсивное решение демографических проблем.
В-третьих, обсуждение нацпроектов «Образование» и «Здоровье» актуализирует старый теоретический вопрос, возникший еще на заре политической экономии, о «природе и причинах богатства народов», а в этой связи о том, что такое «народное (национальное) богатство», из чего оно состоит, где и каким трудом создается. Развитие социальной сферы, ее отраслей образования и здравоохранения, с одной стороны, необычайно расширило кредитно-денежную и акционерную системы, на почве которых возник и затем развернулся на полях всемирных рыночных отношений фондовый рынок ценных бумаг, с другой стороны, внесло и продолжает вносить новые мотивы в решение вышеназванных вопросов. А. Смит, как известно, будучи сторонником трудовой теории стоимости, считал труд в материальном производстве, создающем товар (продукт), единственным источником «богатства народов», а его увеличение связывал исключительно с численностью населения, занятого этим трудом, и его производительностью. Только этот труд он признавал как производительный. Вышеназванные факты он не затрагивал в силу их неразвитости в его время. К. Маркс полемизировал с А. Смитом, но не по этому вопросу, как иногда пишут. Определение А. Смита К. Маркс безоговорочно принимал в качестве абстрактного, общего научного понятия, отвечающего критериям производства материальных благ, в котором и создается «богатство народов». «Грубость» Смита он усматривал в том, что тот не увидел социальных форм труда и богатства, которые делают специфичными категории производительного труда и богатства в различных структурно-логических состояниях производственных отношений. Для собственников капитала производительным, по
К. Марксу, объективно является труд, приносящий прибавочную стоимость, прибыль, процент, земельную ренту, и вместе с этими категориями существует в ряде превращенных форм. Такой превращенной формой оказывается у него и труд школьного учителя, если он приносит прибыль (не прибавочную стоимость!) хозяину частной школы. Этот пример не подрывает фундаментального положения о том, что стоимость есть овеществленный труд, затрачиваемый в материальном производстве. С этой позиции услуга не несет качественной определенности стоимости в ее классическом понимании и не накапливается как элемент богатства ни по потребительной стоимости, ни по стоимости. Это же касается «финансовых активов», которые СНС включаются вместе с массой ценных бумаг в понятие национального богатства. Данное положение в принципе противоречит классической политической экономии и не принимается в работах специалистов Всемирного банка, которые ограничивают структуру национального богатства тремя компонентами: произведенные активы, природное богатство и трудовые ресурсы («человеческий капитал»). Российская статистика на словах заявляет о приверженности методологии СНС, а фактически национальное богатство отождествляет с основными фондами и накопленными оборотными фондами. Проблемная группа «Воспроизводство и национальный экономический рост» кафедры политической экономии решила в связи с такой неясной ситуацией в мировой экономической теории, статистике и в российских учебниках начать разработку исследовательского проекта «Национальное богатство и национальный продукт // Воспроизводство и собственность». В рамках этого исследования необходимо рассмотреть и вопросы прямого и опосредованного вклада социальной сферы, в том числе здравоохранения, как в создание национального продукта, так и в прирост национального богатства. Можно надеяться, что и кафедра экономики социальной сферы, помня о своих традициях, также обратится к этому вопросу.
Список литературы
Вестн. Моск. ун-та. Сер. 6. Экономика. 2007. № 4; 2008. № 3.
Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2007 г. // Российская газета. 2008. 14 мар.
Качество и уровень жизни населения в новой России (1991—2005 гг.): Монография Всероссийского центра уровня жизни (ВЦУЖ) / Рук. авт. колл. В.Н. Бобков. М., 2007.
Российская газета. 2008. 19 мар.; 18 мар.
Приоритетные национальные проекты: официальный сайт. URL: http:// www.rost.ru.
Федеральная служба государственной статистики: официальный сайт. URL: http://www.gks.ru.
Germany Contact. 2008. № 1.
