CC BY
28
МАЙ ИЮНЬ 2002
3
том
ьхххш
ИЗДАНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАТАРСТАНА, СОВЕТА НАУЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ТАТАРСТАНА И КАЗАНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
_ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ_
УДК 616.211 /.216-073.75-073.916
СОВРЕМЕННЫЕ РЕНТГЕНО-РАДИОНУКЛИДНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
И.И.Камалов, Х.А.Алиметов, А.И.Сабиров, С.Л.Румянцев
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. — проф. И.И.Камалов), кафедра оториноларингологии (зав. — проф. Х.А.Алиметов) Казанского государственного
медицинского университета
Развитие нового направления — эн-доназальной хирургии околоносовых пазух (ОНП) — обусловило поиск новых методов исследования функционального состояния ОНП. Традиционные методы исследования, в том числе обычная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, не дают достоверной информации о функциональном состоянии ОНП и проходимости их соустий. Внедрение в широкую практику беспункционного метода введения в ОНП диагностических препаратов существенно расширяет возможности рентгенологического метода.
Проведено клиническое рентгено-радионуклидное обследование 159 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет (мужчин — 97, женщин — 62; средний возраст — 32,3 4,75 года). Контрастная рентгенография ОНП была проведена 60 пациентам. 20 обследований произведено методом рентгеноконтрастной катетери-зационной функциональной полиси-нусографии на ангиографическом стационарном аппарате Integris 3000 ("Philips", Голландия).
Радионуклидная динамическая сцин-тиграфия, предложенная авторами, была использована у 87 пациентов. Контрольной группой служили 13 молодых лиц, у которых отсутствовали рентгенологические изменения, обследование ОНП производилось с диагностической целью. 73 обследования выполнены на гамма-камере МВ-9100, 12 — на одно-фотонном эмиссионном компьютерном томографе "Sорhа-mеdiсаl" и 2 — на гамма-камере МВ-9200. Для радионуклид-ного исследования использовались меченные Тс99т, фармпрепараты (РФП): пентатех — у 64 пациентов, технефит — у 2, ТСК-5 и ТСК-8 — у 21 (рис. 1, 2).
Наиболее информативным из всех методов оказалось исследование ОНП ЯМИК-способом (контрастная рентгенография ОНП, катетеризационная рентгеноконтрастная серийная полиси-нусография, радионуклидная динамическая сцинтиграфия ОНП). Преимущество указанного метода заключалось в возможности изучения функционального состояния и проходимости соустий всех ОНП одной стороны (рис.3). Введение диагностических препаратов ЯМИК-ме-
© 11. "Казанский мед. ж.", № 3.
161
Рис. 1, 2. Обзорная гайморография левой верхнечелюстной пазухи больной Г., 25 лет. Полипы
левой верхнечелюстной пазухи.
тодом сделало исследование ОНП не-инвазивным и легко осуществимым.
Мукоцилиарный транспорт — это процесс перемещения слизи, являющейся первой линией защиты слизистой оболочки дыхательных путей. Данное исследование состояло в измерении линейной скорости передвижения частиц по слизистой оболочке дыхательных путей с помощью рентгенорадиологи-ческих методов. Впервые рентгенологический метод изучения носового муко-цилиарного транспорта, основанный на применении рентгеноконтрастных теф-лоновых дисков, импрегнированных трехокисью висмута с последующей фиксацией их флюороскопического изображения во времени, был предложен B.Yergin et al. (1971). Исходя из этих данных вычисляли скорость передвижения слизи. Недостатками метода являлись субъективизм оценки и невозможность математической обработки материалов, а также значительная лучевая нагрузка.
Радионуклидный метод определения скорости слизи был предложен еще раньше — в 1965 г. (Proctor D., Wagner Н.). Для этого небольшие капли РФП помещали на слизистую оболочку носа, а их перемещение регистрировали при мо-ниторном наблюдении с помощью детектора гамма-камеры. В дальнейшем метод был модифицирован с использованием меченых резиновых частиц. В качестве РФП использовались препараты, не всасываемые слизистой оболочкой: человеческий сывороточный альбумин,
меченный Тс"т (с размером частиц от 10 до 100 мкм), коллоид Тс"т. Каплю указанного РФП активностью 2 мБк и объемом 0,01-0,02 мл наносили под визуальным контролем на слизистую оболочку основания носового хода на расстояние не менее чем на один сантиметр кзади от места перехода кожи преддверия носа в слизистую оболочку носовой полости. При этом очень важным моментом является точность нанесения РФП, так как преддверие носовой полости и участок слизистой оболочки основания носового хода и его стенок на протяжении одного сантиметра за кожно-слизистой складкой лишены ресничек мерцательного эпителия. Если капля РФП попадала в эту область, то движение ее отсутствовало. Для исключения ложноположительных результатов каплю РФП наносили как можно дальше от кожно-слизистой складки. После этого больной занимал положение перед детектором гамма-камеры таким образом, чтобы сагиттальное сечение полости носа было параллельно детектору. Регистрацию информации о перемещении капли РФП проводили в память компьютера в течение 15 минут. Исследование продолжали до момента достижения РФП носоглотки, что занимало 10-30 минут, где он и останавливался при отсутствии глотательных движений пациента, так как задняя стенка глотки лишена мерцательного эпителия. Если капля оставалась неподвижной в течение первых 10 минут, исследование сразу же повторяли нано-
Гпис№м С . V . 57 Ль
£б гота
О-СМ СП
¿.V,
к- 120 '■■=1 100 0. 7
3.0 нЧИСь^Л -5яр Т:.!.!: ■£■,(! -И*-' «I
и = I ]Гг» =101
^ЯЬЬДгс LJi.ru.cBl. Нпвр<.|Лв1. Кахл Ш ГвкилНКш £.4,
Я I V К Е1>4
*и£№аь> (.v. 57 -410
ЕГО* 25 .0 си ним.
Рис. 3. Спиральная рентгеновская компьютерная томограмма правой верхнечелюстной пазухи в трехмерном изображении. Ретенционная киста правой верхнечелюстной пазухи.
ся метку на слизистую оболочку противоположного носового хода.
Полученные результаты оценивали визуально, анализировали перемещения РФП и производили компьютерную обработку радионуклидной информации путем измерения абсолютных скоростей назального слизистого секрета (в мм/мин). Скорость перемещения капли рассчитывали исходя из пройденного ею расстояния в единицу времени. Расстояние определяли по траектории движения капли в каналах матрицы, затем эти данные переводили в метрические значения в соответствии со следующей формулой:
Ь = I 5 К,
где Ь — расстояние между начальной и конечной точками траектории (мм); I — расстояние между начальной и конечной точками траектории, выраженное в количестве каналов матрицы, К — переходной коэффициент, индивидуальный для каждого типа гамма-камеры
(см/канал). Время перемещения (0 фиксировали с момента нанесения капли до конца исследования. Среднюю скорость определяли соотношением: иср. =Ь/(.
Каплю вносили в свободный носовой ход в зависимости от начального цикла. В течение носового цикла один носовой ход сканировался более открытым, слизистые железы увеличивали секрецию. Противоположный носовой ход становился менее проходимым за счет переполнения кровью пещеристых венозных сплетений и уменьшения секреции слизистыми железами. В норме носовой цикл длился около 2—3 часов, и его влияние на назальный слизистый транспорт было значительным. При отсутствии движения РФП в течение первых 10 минут исследование повторяли, нанося РФП на слизистую оболочку противоположного носового хода. В норме скорость передвижения РФП в направлении носоглотки (положительная проба) составляла 2—11 мм/мин (7,2 1,26).
Отсутствие движения РФП (отрицательная проба) имело место при синдроме первичной цилиарной дискинезии и остром рините. Метод использовался как скрининг-тест в связи с неинвазив-ностью, быстротой и простотой исследования у больных с хроническими воспалительными заболеваниями ОНП и бронхиальной системы для исключения синдрома первичной цилиарной диски-незии.
Существует два метода измерения мукоцилиарного клиренса (МЦК), заключающиеся в очищении полого органа, покрытого мерцательным эпителием, от диагностических препаратов.
1. При рентгенологическом методе в верхнечелюстную пазуху (ВЧП) вводят рентгеноконтрастный порошок тантал. Его равномерное распределение позволяет выявить контур слизистой оболочки ВЧП, а скорость выведения свидетельствует о мукоцилиарной активности. Полное выведение тантала из дыхательных путей занимает большой интервал времени. Известно, что при исследовании МЦК верхних дыхательных путей танталовым порошком время полувыведения препарата (которое определяют по уменьшению контрастности рентгенограмм на 50%) составляет в среднем для трахеи и бронхов 5,5 1,16 часа, для проксимальных бронхиол — 33,5 7,8 часа, для дистальных бронхиол — 90,0 10,23 часа. Однако позднее выяснилось, что указанный метод имеет следующие недостатки:
1) исследование МЦК ограничивается только одной ВЧП, так как пункция других ОНП оказалась сложной манипуляцией, доступной только высококвалифицированным специалистам; 2) пунк-ционный метод введения РФП делает обследование инвазивным и нарушает физиологический механизм выведения; 3) является афизиологичным (применение металлического порошка); 4) имеет место значительная лучевая нагрузка на пациента за счет многократных рентге-нографий.
2. При радионуклидном методе измерения МЦК после пункции ВЧП в нее вводят 0,02 мл сульфоколлоида Тс99т активностью 2 мБк с последующей динамической сцинтиграфией в течение 30 минут. Движение РФП со дна ВЧП по направлению к естественному соустью определяют визуально и графически в виде характерной кривой выведения. За первые 20 минут РФП поднимается до
области соустья и за последующие 10 минут достигает носоглотки. При нарушении мукоцилиарного транспорта движение РФП резко замедляется или отсутствует, что графически представляется в виде горизонтальной линии.
Радионуклидный метод также имеет недостатки: 1) исследование ограничивается одной ВЧП в силу упомянутых причин; 2) инвазивность (пункционный метод введения РФП); 3) невозможность количественного определения выведения РФП из ВЧП; 4) субъективизм визуального выделения различных зон интереса в пределах ВЧП.
Количественную оценку вентиляционной функции ОНП производили путем измерения активности Хе133 (ксенона) в ВЧП и периода полувыведения газа из них. Поступление Хе133 в обе ВЧП происходило через оливу, вставленную в нос при одновременных глотательных движениях пациента (проба Вальсальвы). Для исследования кровотока в слизистой оболочке носа в слизистую оболочку нижних носовых раковин инъецировали Хе133 в солевом растворе. Элиминацию изотопа прослеживали сцинтилля-ционным детектором.
Таким образом, рентгеновские методы исследования ОНП осуществляют в стационарных и поликлинических условиях, но количество исследований ограничивается лучевой нагрузкой на пациента. Радионуклидные же методы связаны со значительно меньшей лучевой нагрузкой, но требуют дорогостоящей аппаратуры. Радионуклидный метод измерения мукоцилиарного транспорта может быть использован как скрининг-тест для выявления у больных синдрома первичной цилиарной дискинезии.
Поступила 28.11.01.
MODERN ROENTGENORADIONUCLEID
FUNCTIONAL STUDIES OF NOSE AND ACCESSORY NASAL SINUSES
I.I. Kamalov, Kh. A. Alimetov, A.I. Sabirov, S.L. Rumyantsev
S u m m a г у
Studies of the functional state of nose and accessory nasal sinuses are described. Contrast roentgenography, catheter izational roentgenocontrast serial polysinusography and especially radionucleid dynamic scintigraphy of accessory nasal sinuses are most informative. In particular, radionucleid method of measuring mucociliary transport can be used as screening test to reveal initial ciliary dyskinesia in patients.
