CC BY
25
УДК 616.216.1./31—[073.75+073.916
РЕНТГЕНОРАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И ПРОХОДИМОСТИ ИХ СОУСТИЙ
А.И. Сабиров, И.И.Камалов, Х.А. Алиметов, С.А. Румянцев
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. — проф. И.И.Камалов), кафедра оториноларингологии (зав. — проф. Х.А.Алиметов) Казанского государственного медицинского университета
Ис ледование функционального состояния околоносовых пазух (ОНП) и проходимости их соустий ЯМИК-мето-дом с применением синус-катетера (СК) ЯМИК [ 1 ] производили в рентгеновском кабинете или в гамма-камере. Анестезию и анемизацию слизистой полости носа осуществляли путем ее смазывания или распыления аэрозоля (обычные аэрозоли и деконгестанты). Под контролем зрения СК вводили в носовую полость по нижней части общего носового хода. Если при его введении встречался гребень носовой перегородки, то катетер вводили под ним. В задний баллон подавали 10—12 см3 воздуха, которого было достаточно для обтурации хоаны. В передний баллон нагнетали столько воздуха, сколько было необходимо для плотной обтурации преддверия носа. К “рабочему” каналу присоединяли шприц емкостью 20 см3, которым создавали разрежение в полостях носа и ОНП. Создание отрицательного давления производили постепенно.
При формировании экссудативного процесса в ОНП в шприц поступал секрет. Смена давления с отрицательного на нормальное и наоборот посредством движений поршня шприца позволяло ускорить процесс эвакуации. По завершении удаления секрета пациента переводили на стол и укладывали на бок, при этом его голова должна была свешиваться с плеча в сторону исследуемых пазух. В другой шприц набирали диагностический препарат. Шприц соединяли с “рабочим” каналом и в носовую полость подавали 1,0—1,5 см3 диагностического препарата. Вслед за этим поршень шприца оттягивали назад, создавая отрицательное давление в полости носа и ОНП. Последовательное введение жидкости в полость носа и созда-
ние разрежения приводили к замещению воздуха в ОНП на диагностический препарат. Момент заполнения ОНП определяли по тому, как воздух переставал поступать в шприц. После этого воздух из баллонов удаляли, и СК выводили из полости носа.
Методом контрастной рентгенографии ОНП были обследованы 60 пациентов. 12 обследований произведено методом контрастной катетеризацион-ной функциональной полисинусогра-фии на ангиографическом специальном аппарате Integris 3000 (Philips, Голландия). Через СК вводили водорастворимые контрастные препараты (КП), например верографин или урографин 76%. Количество вводимого КП варьировало в зависимости от состояния слизистой оболочки. Перед обследованием обязательным являлось выяснение идиосинкразии к йодистым препаратам. После выведения СК из полости носа производили рентгеновские снимки в боковой и носо-подбородочной проекциях в вертикальном или горизонтальном положении на животе. С помощью этого метода определяли количество секрета и характер воспалительного процесса в ОНП, проходимость их соустий, количество КП, вводимого в ОНП, наличие или отсутствие в них патологических изменений слизистой оболочки и пространственных взаимоотношений. На этапе создания отрицательного давления в полости носа и ОНП получали представление о количестве секрета и характере воспаления.
Хорошая проходимость соустий означала полное заполнение ОНП исследуемой стороны КП. У пациентов с хорошей функцией соустий КП замещал воздух в пазухах в течение 20—40 секунд. При несостоятельности естественных
соустий ОНП происходило частичное их заполнение КП либо наблюдалось его полное отсутствие в пазухах.
Количество введенного КП свидетельствовало о состоянии слизистой оболочки ОНП. У лиц с отсутствием патологических изменений в ОНП количество КП составляло 15 — 25 мл (18,3 2,72), при патологических изменениях в ОНП, особенно при полипоз-ных синуситах, — до 10 мл. Интерес к состоянию слизистой оболочки ОНП был оправдан в случаях хронического ги-перпластического, кистозного, поли-позного процессов.
Н аиболее информативны снимки, выполненные в боковой проекции: во-первых, при этом визуализируются все четыре ОНП одновременно, во-вторых, отсутствует маскировка КП смежных пазух (клиновидной, решетчатой). Снимки в носо-подбородочной проекции представляют интерес при локализации патологического процесса только в лобной пазухе.
При катетеризационной рентгеноконтрастной серийной полисинусогра-фии водорастворимый КП вводили с помощью СК в горизонтальном положении обследуемых на боку. После введения КП рентгенографию производили в боковой проекции в ортостатическом положении через 10, 60 минут и 5 часов. С помощью этого метода определяли проходимость соустий ОНП и последовательность заполнения пазух контрастным веществом, а также получали информацию о количестве КП, необходимого для заполнения каждой из ОНП, и сроках его эвакуации.
Если проходимость соустий ОНП и сроки эвакуации КП из ОНП определяли на обычном рентгеновском аппарате, то последовательность заполнения ОНП контрастным веществом и его количество, необходимое для заполнения ОНП, — под контролем монитора ангиографического стационарного аппарата. За 20—30 секунд получали 28—36 изображений (30,2 2,18). При этом вначале заполняли КП решетчатые пазухи и только в последнюю очередь — основную и лобную. При изменении положения головы последовательность заполнения ОНП изменялась. В норме для за-
полнения КП решетчатых клеток требовалось ввести 6—9 мл (7,2 1,26), верхнечелюстных пазух— 9—12 мл (10,2 1,13), основной и лобных пазух— свыше 12 мл. Общее количество вводимого КП составляло 15—20 мл (17,2 23). Через 10 минут у всех пациентов КП полностью эвакуировался из лобной и решетчатой пазух, частично — из основной пазухи, а количество КП в верхнечелюстной пазухе оставалось прежним. Через 60 минут эвакуация КП из верхнечелюстной пазухи происходила только в 50% случаев. В норме 100%-ная эвакуация КП из верхнечелюстной пазухи наступала в среднем через 5 часов. При нарушении проходимости естественных соустий эвакуация КП из ОНП замедлялась.
Предложенным нами методом радионуклидной динамической сцинтиграфии были обследованы 87 пациентов. Контрольной группой служили 13 молодых лиц, у которых рентгенологические изменения ОНП отсутствовали, и обследование производилось с диагностической целью. 73 исследования выполнены на гамма-камере МВ-9100, 12 — на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе “ЗорЬа-те^са1” и 2 — на гамма-камере МВ-9200. Вводили меченные Тс99т радиофармпрепараты (РФП): пентатех—64 пациентам, техне-фит— 2, ТСК-5 и ТСК-8 — 21.
Выбор препарата (пентатех, техне-фит, сывороточный альбумин) определялся целями обследования. Препараты, меченные Тс99т, вводили через СК в ОНП. Перед обследованием всем больным производили рентгенографию ОНП в носо-подбородочной и боковой проекциях.
РФП активностью 10—30 мБк вводили в 20 мл физиологического раствора в ОНП с помощью СК “ЯМИК”. Через одну минуту пациента переворачивали на другой бок и максимально отсасывали введенный раствор из ОНП (не менее 3/4 введенного объема раствора). Затем пациента укладывали на спину и вплотную подводили вертикально установленный детектор к боковой поверхности его головы. Поверхность детектора располагали параллельно сагиттальной плоскости головы. Динами-
ческое обследование длилось 30 минут (2 кадра/с). Статическое обследование проводили до, после, через 24 часа после динамического обследования в двух проекциях: боковой и прямой. При выполнении обследования в прямой проекции вертикально установленный детектор вплотную подводили к передней поверхности головы пациента в одном из двух положений: 1) поверхность детектора, параллельная фронтальной плоскости головы, соприкасалась с кончиком носа; 2) поверхность детектора, параллельная спинке носа, соприкасалась с областью лба и кончиком носа.
У всех клинически здоровых пациентов выделили 6 зон интереса: верхнечелюстную, лобную, основную, решетчатую пазуху, полость носа, носоглотку. Клиренс РФП из ОНП и полости носа оценивали графически по мере выведения радионуклида. О выведении препарата судили по скорости уменьшения его активности, что зависело от биологического клиренса РФП, а также от его физического распада. Полученная информация представлялась в виде кривой время—активность выведения РФП. Графическое изображение и количественные параметры получили путем обработки данных на основе программы «ГОЛД-РАДА» (Лазарева Г.Н., 1996). В результате исследований выявлены диагностические возможности динамической сцинтиграфии ОНП в виде получения радионуклидного изображения ОНП, оценки функционального состояния мерцательного эпителия ОНП, поступления неограниченного количества статических кадров.
Для получения радионуклидного изображения выбор РФП принципиального значения не имел. Радионуклидное изображение напоминало изображение ОНП при рентгеноконтрастном исследовании и по информативности уступало последнему. Отличительной чертой радионуклидного исследования являлось отсутствие костных границ между отдельными пазухами.
В передней проекции отчетливо визуализировались верхнечелюстная и лобная пазухи. Клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха накладывались друг на друга и на полость носа. В боко-
вой проекции были видны верхнечелюстная, лобная, основная пазухи, полость носа и носоглотка. Изображения задних клеток решетчатого лабиринта накладывались на основную пазуху. На радионуклидном изображении хорошо просматривался кончик носа, что служило дополнительным ориентиром. Как в прямой, так и в боковой проекциях выявлялось четкое изображение всех ОНП и каждой в отдельности. Изображения с нечеткой визуализацией ОНП считались сомнительными. В этих случаях для изображения костей черепа внутривенно вводили пирфотех активностью 100—150 мБк. Через 10 минут производили повторное статическое обследование. В этих случаях стандартные рентгенограммы в двух проекциях помогали правильному ориентированию. Качество изображения ОНП зависело от проходимости соустий ОНП и соответственно от степени заполнения РФП ОНП, а также от количества РФП в ОНП после отсасывания, степени пнев-матизации и анатомических размеров ОНП при правильной технике выполнения исследования. Успешная визуализация всех ОНП в наших исследованиях составляла 80%.
Нарушение проходимости соустий ОНП выявляли на этапе введения РФП как медленное замещение воздуха в ОНП на РФП или отсутствие поступления РФП в ОНП. Системная окклюзия соустий наблюдалась при диффузном полипозном синусите и хроническом гиперпластическом геми- или пансинусите, выраженной деформации внутри-носовых структур.
Обратимая окклюзия соустий имела место при остром воспалительном процессе в ОНП, флюктуирующая окклюзия соустий - при вазомоторном рините. У больных этой категории отсасывание РФП становилось возможным только после повторной процедуры через 5, 10 или 15 минут из-за временного реактивного отека слизистой оболочки.
Полная эвакуация РФП происходила только из лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, что объяснялось низким расположением соустий по отношению ко дну указанных выше пазух. В верхнечелюстной и основной пазухах
даже после повторного отсасывания СК часто оставалась свободная жидкость, определяемая на рентгенограмме в виде уровня жидкости, обусловленная высоким расположением соустий по отношению ко дну пазух. Диагностические возможности рентгенологического метода по сравнению с радионуклидным проявлялись в определении минимального количества свободной жидкости выше. Для удаления не менее 3/4 в ОНП объема РФП через некоторое время производили повторное отсасывание, не извлекая СК из полости носа.
Количество свободной жидкости в ОНП определяли по разнице между введенным и выведенным количеством диагностического препарата, а объем ОНП - по количеству введенного препарата. Чем меньше были выражены анатомические размеры пазух, тем чаще наблюдались проекционные наложения пазух. Для визуализации ОНП идеальным являлось сочетание выраженной пневматизации с хорошей проходимостью соустий. Все погрешности выполнения техники исследования мы делили на две группы: связанные с неправильным положением СК, введением и отсасыванием РФП из ОНП, а также обусловленные неправильным положением пациента или детектора — воспринимающего устройства аппарата.
Изучение функционального состояния слизистой оболочки ОНП является важным этапом исследования для диагностики первичной и вторично обусловленной дискинезии мерцательного эпителия, а также для определения показаний к оперативному вмешательству. Оно позволяет объективно оценить результаты оперативного лечения и эффективность лекарственной терапии. При этом Тс99т оптимален для исследования радионуклидом с периодом полураспада, равным 6 часам. Применяли 3 группы РФП, меченные Тс99т: высокомолекулярные (пентатех), коллоидные (техне-фит) и сывороточные альбумины (ТСК-5,
ТСК-8).
С помощью радионуклидного метода исследовали две важнейшие функции ОНП: всасывание и мукоцилиарный клиренс (МЦК). Для изучения всасывания использовали препарат пентатех,
который имел низкую молекулярную массу (492 Да) с диаметром частиц 0,6 нм, способный проникать через сосудистую стенку и мерцательный эпителий. Другими характеристиками указанного препарата являлись химическая инертность, электрическая нейтральность, гидро-фильность и способность к пассивной диффузии. РФП оставался активным в течение 6 часов. Диффузия Тс99т-пента-теха через слизистую оболочку пропорциональна разнице концентрации препарата в просвете ОНП и в микроцир-куляторном русле, а также поверхности слизистой оболочки. Всасывательная способность слизистой оболочки ОНП возрастала с увеличением глубины повреждения и зависела от функционального состояния ее эпителиального слоя.
Вклад мукоцилиарной транспортной системы в выведение Тс99т-пентатеха из ОНП был незначительным. Выведение РФП из ОНП за счет всасывания мы обозначили клиренсом. В процессе исследования оценивали количественные параметры: клиренс отдельных ОНП и средние значения клиренса всех визуализируемых ОНП. Клиренс РФП всех визуализированных ОНП (за 30 мин) составлял в норме в среднем 26,3%. При заболеваниях носа и ОНП отмечался замедленный клиренс РФП: при хроническом синусите — 23%, при вазомоторном риносинусите — 20,6%, при кисте верхнечелюстной пазухи — 19,6%, после радикальной операции верхнечелюстной пазухи— 14,8%.
В основе исследования МЦК имело место определение скорости выведения препаратов из дыхательных путей, покрытых цилиарным эпителием. Для исследования МЦК ОНП использовали микросферы или макроагрегаты альбумина: сыворотки крови человека (стандартные наборы ТСК-5 и ТСК-8; Франция) и коллоидный препарат (техне-фит), меченный Тс99т. Указанные препараты не всасывались слизистой оболочкой, были нестойкими биологически, не вызывали местного раздражающего действия и пирогенных реакций. Коллоидные препараты, меченные Тс99т, оставались стабильными в течение 5 часов, сывороточные альбумины — 6— 8 часов.
МЦК РФП из ОНП составлял несколько часов и хорошо определялся визуально, а также графически в виде кривой время — активность выведения. Производили статические кадры в течение первых 6 часов. Визуально прослеживалось движение РФП в сторону носоглотки. При поражении мерцательного эпителия выведение РФП из ОНП отсутствовало или было очень незначительным. Скорость выведения РФП подвергалась большим колебаниям. В ряде случаев у здоровых лиц выявлялось снижение скорости МЦК, ничем не проявлявшее себя клинически и являвшееся, по-видимому, вариантом нормы. И, наоборот, у лиц с хроническим синуситом наблюдался активный МЦК. При исследовании МЦК в различных отделах ОНП имел место феномен неравномерного выведения, умеренного выведения и накопления РФП. Полное выведение РФП из лобной и основной пазух происходило в среднем за 6—8 часов. За этот же период времени выведение РФП из верхнечелюстной пазухи имело место в 50% случаев.
Наследственно обусловленные поражения мерцательного эпителия имели место при синдроме первичной цилиарной дискинезии, наиболее частым и тяжелым проявлением которого являлся синдром Картагенера. При этом синдроме нарушенная ультраструктура ресничек приводила к асинхронному их биению и неспособности к эффективному транспорту слизи. Наблюдалось также вторичное поражение мерцательного и секретирующего эпителия вследствие воспалительного или аллергического процесса с последующим формированием мукоцилиарной недостаточности.
Продолжительность исследования функционального состояния слизистой оболочки ОНП определялась периодом полураспада радионуклида и временем стабильности РФП. Положительной стороной радионуклидного метода была
возможность оценки функционального состояния всех ОНП, количественной оценки выведения РФП, получения графического изображения выведения РФП. Кроме того, он является неинвазивным методом введения РФП в ОНП в сочетании с низкой лучевой нагрузкой, что позволяло, в отличие от рентгеноконтрастных методов, производить неограниченное количество статических кадров за период наблюдения.
Таким образом, из всех функциональных радионуклидных методов наиболее информативно исследование ОНП ЯМИК-методом (контрастная рентгенография ОНП, катетеризационная рентгеноконтрастная серийная полисинусо-графия, радионуклидная динамическая сцинтиграфия). Указанный метод дает возможность изучать функциональное состояние и проходимость соустий всех ОНП одной стороны. Благодаря введению диагностических препаратов ЯМИК-методом исследование ОНП стало неинвазивным и легко осуществимым.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов B.C., Марков Г.И.//Российская ринология. - 1993. - № 1. - C. 50—55.
Поступила 28.11.01.
ROENTGENORADIONUCLEID STUDIES OF THE FUNCTIONAL STATE OF PARAHASAL SINUSES AND PERMEABILITY OF THEIR ANASTOMOSES
A.I. Sabirov, I.I. Kamalov, Kh.A. Alimetov
S u m m a г у
Paranasal sinuses of 60 patients are studi by contrast roentgenography method and in 12 patients — by contrast catheterizational functional polysinusography. The quantity of secretion and the nature of inflammatory process in paranasal sinuses, permeability of their anastomoses are determined. The diagnostic possibilities of dynamic scintigraphy in the imaging, the estimation of the functional state of ciliated epithelium of paranasal sinuses were revealed.
