CC BY
211
«Вестник хирургии»^2009
ОБЗОРЫ
© Коллектив авторов, 2009 УДК 615.5-001.4-089:616.5-77
Д.Ю.Андреев, Б.А.Парамонов, А.М.Мухтарова
СОВРЕМЕННЫЕ РАНЕВЫЕ ПОКРЫТИЯ. ЧАСТЬ II*
Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В.М.Седов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Ключевые слова: рана, покрытия.
Коллагеновые раневые покрытия — биодеградирую-щие пористые препараты, основным компонентом котороых является коллаген, получаемый, как правило, из кожи крупного рогатого скота. Механизм действия коллагена на заживление ран, по-видимому, обусловлен его стимулирующим влиянием на пролиферацию фибробластов и синтез ими эндогенных белков соединительной ткани, способностью поглощать раневой секрет и превращаться на поверхности ран в мягкий гель, являющийся оптимальной средой для размножения и миграции раневых клеток. Следует упомянуть и о хороших гемостатических свойствах этих препаратов. Они частично объясняются большой поверхностью взаимодействия коллагеновых губок с кровью. Другой механизм основан на специфическом воздействии поверхности натив-ной коллагеновой фибриллы на тромбоциты, приводящему к агрегации тромбоцитов и активации свертывающей системы крови [5]. Наибольшей гемостатической активностью обладают коллагеновые материалы, сохранившие структуру нативного коллагена.
Примерами препаратов являются Опраскин (Opraskin™, Lohmann, Германия), Комбутек (Combutecum, ВНИИ МП РАСНХ, Россия). Коласпон (Kolasponum, НПО «КОПО», Россия), Suprasorb C (Lohmann Rauscher, Австрия—Германия) и др. Коллагеновые покрытия хорошо сорбируют раневой экссудат, но во влажном состоянии быстро теряют структурную прочность, утрачивая как абсорбирующие, так и дренажные свойства. Поэтому для стабилизации структуры в состав некоторых покрытий были введены полисахариды (альгинаты, хитозан, натрий карбоксиметилцеллюлоза). Данные препараты иногда выделяют в особую группу — бел-ково-полисахаридные покрытия [1]. Это Альгикол (Algicol, НПП «Эрлон», Россия), препарат, содержащий коллаген и альгинат, его зарубежный аналог — Фибракол (Fibracol™, Johnson & Johnson, Великобритания), Коллахит (Kollachit, НПП «Эрлон», Россия), Промогран (PromogranTM, Johnson& Johnson, Великобритания) и др. Два последних препарата в качестве полисахаридного компонента содержат соответственно хитозан и натрий карбоксиметилцеллюлозу.
Коллагеновые раневые покрытия используют, когда необходимо стимулировать рост грануляционной ткани и краевой эпителизации, плохо поддающихся лечению другими препаратами во II и III фазах раневого процесса. Высокая стоимость этих покрытий делает нерациональным их использование «на любых стадиях заживления раны», как рекомендуют производители. При использовании на сухих
* См. Часть I.—Вестн. хир.—2009.—№ 3.—С. 98-102.
ранах коллагеновые покрытия следует пропитывать физиологическим раствором. Хорошо сочетаются с альгинатными раневыми покрытиями, гидрофибрами и аморфными гидрогелями, что позволяет объединить положительные свойства данных препаратов.
Гидроцеллюлярные покрытия. Их основным компонентом является губка из синтетического материала. Обычно это пена из полиуретана (поролон) или из поли-диметилсилоксана (силикона). Разветвленная система пор позволяет гидроцеллюлярным покрытиям абсорбировать и дренировать раневой секрет, который испаряется во внешнюю среду с наружной стороны покрытия. Полиуре-тановые гидроцеллюлярные покрытия обычно выпускаются в виде пластин, подавляющее большинство которых имеют наружный полупроницаемый слой. Как правило, он представлен полиуретановой губкой с порами меньшего размера, чем в основном, абсорбирующем слое, или полупроницаемой пленкой. Примерами покрытий первого рода являются Syspur-dermTM, PermaFoam (Hartmann, Германия), TielleTM (Johnson & Johnson, Великобритания), Suprasorb M (Lohmann Rauscher, Австрия—Германия) и др. В качестве примеров второй разновидности покрытий можно привести AllevynTM (Smith & Nephew, Великобритания), Suprasorb P (Lohmann Rauscher, Австрия—Германия), BiatainTM (Coloplast, Франция—Великобритания), CellosorbTM (Urgo, Франция) и др. [15]. Являясь непроницаемым для воды и бактерий, наружный слой предохраняет рану от внешнего инфицирования, способствует созданию влажной среды на ее поверхности и в то же время не препятствует испарению раневого экссудата и газообмену. В некоторых полиуретановых гидроцеллюляр-ных покрытиях имеется прилегающий к раневой поверхности третий слой. Его цель — предотвратить врастание грануляционной ткани в поры основного, абсорбирующего слоя и, таким образом, обеспечить атравматичность раневого покрытия. Обычно это или тонкая полиуретановая пленка с перфорационными отверстиями (AllevynTM, Smith & Nephew, Великобритания), или пропитанная гидрофобным составом сетка (CellosorbTM, Urgo, Франция). Полиурета-новые гидроцеллюлярные покрытия бывают адгезивными и неадгезивными. Адгезивные свойства этим покрытиям придают двумя путями. В первом случае адгезивным составом покрывают прилегающий к ране слой покрытия, что позволяет ему прочно фиксироваться по всей своей внутренней поверхности (AllevynTM Adhesive, Smith & Nephew, Великобритания; AskinaTM Transorbent, B.Braun Biotrol S.A.). Это особенно важно при лечении пролежней, когда необходимо предотвратить возможность сдвигания повязки. Во втором
случае — так называемые «островные» покрытия — адгезив наносится лишь на внешний полупроницаемый слой, который выступает за края основной полиуретановой губки, при этом фиксация покрытия менее надежная (например, Suprasorb P, Lohmann Rauscher, Австрия—Германия, Biatain™ Adhesive, Coloplast, Франция—Великобритания, Tielle™, Johnson & Jophnson, Великобритания). В любом случае свойства адгезива таковы, что покрытие фиксируется только к неповрежденной коже вокруг раны, поэтому при смене повязки грануляционная ткань не повреждается. Интересной особенностью некоторых полиуретановых гидроцеллюлярных покрытий (например, Biatain™ Argent Adhesive, Coloplast, Франция—Великобритания, Cellosorb™ Ag, Urgo, Франция) является их антимикробная активность, обусловленная введением в их состав солей серебра. Не так давно, в 2006 г., появилось гидроцеллюлярное раневое покрытие, содержащее ибупрофен — BiatainTM-Ibu (Coloplast, Франция—Великобритания). Было показано, что данный препарат эффективно подавляет боль в области трофических язв [10].
Помимо пластин, полиуретановые покрытия выпускаются и в виде «чипс», предназначенных для введения в глубокие раны, например, Allevyn™ Cavity (Smith & Nephew, Великобритания). Обычно они представляют собой впитывающий слой полиуретановой пены, заключенный в пакет из перфорированной полиуретановой пленки, которая свободно пропускает раневой секрет и обеспечивает атравматичность препарата. Покрытия хорошо абсорбируют раневой экссудат и препятствуют преждевременному закрытию раны.
Гидроцеллюлярные покрытия из силикона состоят из двух компонентов — суспензии полидиметилсилоксана (силикона) и катализатора. При их смешивании немедленно начинается реакция полимеризации с образованием мягкой, эластичной, пористой губки, которая заполняет полость раны. В качестве примера можно привести разработанный в 1972 г. препарат Silastic™ Foam (Великобритания) и его современный аналог — Cavi-CareTM (Smith & Nephew, Великобритания). За счет своих высоких абсорбирующих свойств и способности испарять впитанную влагу гидроцеллюлярные покрытия могут сорбировать большие объемы раневого секрета. Поэтому они показаны для лечения ран со средней и сильной экссудацией. Могут применяться как вторичные раневые покрытия для альгинатов, аморфных гидроколлоидных покрытий и гидрофибр. Их не следует использовать на ранах со слабой секрецией, так как они могут пересушивать такую рану и пролонгировать ее заживление [1, 4, 6-8, 11, 12, 14, 15].
Гидрогелевые покрытия. Состоят из полимеров с гидрофильными центрами, благодаря чему они способны абсорбировать и удерживать в своей структуре значительное количество воды. Представлены в виде пластин и аморфной массы. Первые: Geliperm™ (Geistlich, Великобритания), Vigilon™ (Seton, США), Hydrosorb™ (Hfrtmann, Германия), Opragel™ (Lohmann, Германия), Spenco 2nd SkinTM (Spenco, США), Suprasorb G (Lohmann Rauscher, Австрия— Германия) — состоят из трехмерной сети гидрофильного синтетического или полусинтетического поперечно сшитого полимера (например, полиакриламида, полиэтиленоксида, агара), который обычно составляет 4-10% массы препарата. Остальная часть приходится на воду, заключенную внутри этой сети. Несмотря на большое содержание воды, ее невозможно выжать из пластины. Часть гидрофильных центров в полимере остаются свободными, что определяет возможность абсорбции раневого секрета. При этом покрытия могут незначительно увеличиваться в объеме. Гелевые пластины хорошо пропускают водяные пары и газы, но сохраняют свою
барьерную функцию по отношению к микрофлоре. В состав некоторых препаратов, например, VigilonTM (Seton, США) с целью повышения их прочности введена армирующая сетка. Внешняя поверхность многих покрытий этой группы, например, VigilonTM, HydrosorbTM, OpragelTM, Spenco 2nd SkinTM покрыта пленкой (обычно полупроницаемая пленка из полиуретана), которая может иметь выступающие за контуры геля края, покрытые адгезивом, например, Hydrosorb™ (Hartmann, Германия). Ее цель — уменьшить паропроницаемость покрытия и сберечь в нем влагу, что является актуальным для сухих ран. Аморфные гидрогели Varihesive hydrogelTM, он же DuoDERM hydrogel™ (ConvaTec, США—Великобритания), ScherisorbTM, IntraSiteTM Gel (Smith & Nephew, Великобритания), Nu-gelTM (Johnson & Johnson, Великобритания и др.) также состоят из гидрофильных полимеров, но в отличие от пластин лишены фиксированной трехмерной поперечно-сшитой структуры и потому не обладают постоянной формой. В состав большинства этих препаратов обычно входит 2-3% гелеобразующего полимера, такого как карбоксиметилцел-люлоза, модифицированный крахмал или альгинат и 20% пропиленгликоля в качестве увлажнителя и консерванта. Остальная часть (порядка 80%) приходится на воду. По мере абсорбции жидкости вязкость этих гелей уменьшается, они растекаются по ране, принимая форму всех ее углублений, продолжая абсорбировать раневой секрет, пока не станут раствором полимера в нем. Имеются аморфные гидрогели, содержащие активные вещества. В качестве примеров можно привести Солкосерил-гель, содержащий гемодиализат из крови молочных телят; Куриозин-гель, в состав которого входит гиалуронат цинка, и Метротоп-гель, включающий метронидазол и хлорид бензалкония.
Основное предназначение гидрогелей — гидратиро-вать раневую поверхность, стимулируя тем самым аутолиз некротических тканей в первой фазе и защищая растущие грануляции и эпителий от высыхания во второй и третьей фазе раневого процесса. Это актуально, прежде всего, для «сухих» язв при облитерирующем атеросклерозе. Однако в связи с низкой сорбционной способностью и высокой стоимостью гидрогелевых пластин они в настоящее время выходят из употребления, тем более что с успехом могут быть заменены более эффективными и дешевыми препаратами (методика предварительного смачивания физиологическим раствором натрия хлорида альгинатов, гидрофибр или сорбирующих раневых покрытий). Аморфные гидрогели при высокой гидратирующей способности обладают хорошей сорбцион-ной активностью, которую можно увеличить, сочетая их с альгинатными, коллагеновыми покрытиями и гидрофибрами. Обычно выпускаются в тюбиках, после нанесения на рану их рекомендуется закрывать полупроницаемым раневым покрытием (пленочным, губчатым или гидроколлоидным — в зависимости от степени экссудации). Вместе с тем, имелись сообщения, что некоторые ингредиенты аморфных гидрогелей (в частности, пропиленгликоль) способны замедлять пролиферацию кератиноцитов in vitro и даже полностью ингибировать ее [1, 2, 3, 6-8, 13, 14].
Атравматичные раневые покрытия представляют собой сетки или перфорированные пленки. Сетчатые атравматичные покрытия могут состоять из хлопковой или хлопково-вискозной марли, пропитанной гидрофобным составом (парафин, вазелин, ланолин, триглицериды жирных кислот и др.). Иногда сетку изготавливают из синтетических волокон (с гидрофобной пропиткой или без нее). Примерами марлевых сетчатых покрытий являются JelonetTM (Smith & Neahew, Великобритания), ParanetTM (Vernon-Carus, Великобритания), Paratulle™ (Seton Healthcare, Великобритания),
Том 168 • № 4
Раневые покрытия
UnitulleTM (Roussel, Франция), LomatuellTM (Lohmann, Германия), GrassolindTM neutral (Hartmann, Германия). Примеры сетчатых покрытий из синтетических волокон: Silicon N-ATM Dressing, AdapticTM, N-ATM Dressing (Johnson & Johnson, Великобритания), Atrauman™ (Hartmann, Германия). Отличаются от остальных покрытия линии MultiDressTM, ConvaTec (США—Великобритания). Атравматичность марлевой основе этих покрытий придают включенные в ее состав гелевые волокна.
Примерами перфорированных пленок являются TransiteTM (Smith & Nephew, Великобритания), DDBM — перфорированное покрытие DDB (Polyethylene Dressing Dr.Breitman, Израиль).
Некоторые атравматичные раневые покрытия содержат лекарственные вещества: Fucidin-Intertulle™ (Leo, Великобритания) — состоит из хлопковой марли, импрегнированной парафином и ланолином. Пропитка содержит 2% фузидата натрия — антибиотика, высокоактивного по отношению к стафилококкам, включая метициллин-резистентные штаммы St. aureus BactigrasTM (Smith & Nephew, Великобритания). Парафиновая импрегнация этого марлевого атравматичного покрытия содержит 0,5% хлоргексидина ацетата. SerotulleTM (Seton, Великобритания) и ChlorhexitulleTM (Roussel, Франция) — два аналогичных Бактиграсу парафиновых покрытия с хлоргексидином. InadineTM (Johnson & Johnson, Великобритания) — это N-ATM Dressing, импрегнирован-ная гидрофильной основой с осмотической активностью, содержащей 10% повидон-йода. Последний обеспечивает покрытию выраженный, хотя и кратковременный, антимикробный эффект. BranolindTM и Branolind LTM (Hartmann, Германия) — гидрофобная пропитка этих марлевых покрытий содержит 1% перуанского бальзама (а Branolind LTM еще и 2% лидокаина). Перуанский бальзам оказывает слабое раздражающее и стимулирующее действие на заживающую рану, а также обладает некоторыми антисептическими свойствами. Интересно, что в 30-е годы перуанский бальзам был включен в состав мази А.В.Вишневского, а с началом Великой Отечественной войны он, как дорогой препарат, был заменен более дешевым дегтем. AtraumanTM Ag (Hartmann, Германия) — серебросодержащее сетчатое покрытие из синтетических волокон, за основу которого взято покрытие AtraumanTM. DDBMTM (Dressing Breitman, Израиль) — перфорированное пленочное покрытие. На его обращенной к ране поверхности имеется напыление из смеси антимикробных препаратов.
Находясь на раневой поверхности, атравматичные раневые покрытия легко пропускают раневой секрет до второй впитывающей повязки, одновременно способствуя созданию на поверхности раны влажной среды. При отсутствии признаков инфекции могут оставаться на ране, вплоть до полного ее заживления — при перевязках обычно меняется только вышележащая впитывающая повязка. Выполняют двоякую роль. Во-первых, за счет того, что эти покрытия не прилипают ни к раневой поверхности, ни к вторичной впитывающей повязке, смена последней происходит безболезненно, без повреждения грануляций и эпителия. Во-вторых, покрытия, содержащие лекарственные вещества, повышают эффективность вторичной повязки. В качестве вторичной повязки, в зависимости от степени раневой экссудации, используются губчатые, сорбирующие раневые покрытия или марлевые салфетки [1, 6-9, 11, 14].
Сорбирующие раневые покрытия. Обычно состоят из трех слоев. Первый — мягкая оболочка из неприкле-ивающегося к ране материала, легко проницаемого для раневого секрета, второй — сорбирующая прокладка и тре-
тий (наружный) — влагоотталкивающее полупроницаемое покрытие. Наружный слой некоторых сорбирующих покрытий имеет покрытые адгезином края, выступающие за контуры 1-го и 2-го слоев, что позволяет этим покрытиям фиксироваться к коже вокруг раны. Препараты этой группы различаются по составу своих слоев и по степени своей впитывающей способности. MelolinTM (Smith & Nephew, Великобритания) — состоит из волокнистого абсорбента, покрытого перфорированной полиэфирной пленкой в качестве прилегающего к ране слоя. Абсорбирующая способность покрытия ограничена, поэтому оно не должно применяться на обильно экссудирующих ранах. TelfaTM (Kendall, Великобритания) — абсорбирующий волокнистый слой этого покрытия заключен между двумя перфорированными полиэфирными пленками, поэтому оно может быть наложено на рану любой стороной. Впитывающая способность этого покрытия невысока. Metalline™ (Selomas, США — Германия) — состоит из трех слоев. Наружный слой изготовлен из нетканого полотна, средний — из волокнистого нетканого абсорбента, а прилегающий к ране внутренний — из тонкой перфорированной алюминиевой фольги, обеспечивающей атравматичность препарата. Сходное строение имеют раневые покрытия AbsdermaTM (LIC Hygien, Solna, Швеция) и AlutexTM (Ortmann, Германия).
ActisorbTM Plus 25 (Johnson & Johnson, Великобритания) представляет собой активированный уголь с серебром (средний абсорбирующий слой), заключенный в пористую оболочку из нетканого нейлона, обладающую атравмати-ческими свойствами. Средний абсорбирующий слой этого покрытия состоит из активированного угля с серебром, наружный и внутренний слои идентичны, представлены атравматичными пористыми оболочками из нетканого нейлона. Покрытие абсорбирует экссудат, дезинфицирует и дезодорирует рану. Сорбирующая способность Актисорба невысока, поэтому его следует применять на ранах со слабой или средней секрецией. Однако впитывающие свойства препарата могут быть значительно увеличены за счет его совместного использования с гидроцеллюлярным или другим сорбирующим покрытием, которые накладываются на Акти-сорб как вторичная повязка.
Для лечения ран с обильным отделяемым используются следующие сорбирующие раневые покрытия. (Lohmann Rauscher, Австрия—Германия) — внутренний слой этого покрытия состоит из неприклеивающегося к ране перфорированного нетканого материала, средний слой — распушенная целлюлоза, обладающая высокой сорбционной способностью, наружный слой — влагоотталкивающий, полупроницаемый, изготовлен из нетканого материала. Схожее строение и свойства имеют Zetuvit ETM (Hartmann, Германия) и OprasorbTM (Lohmann, Германия).
Покрытия с высокой сорбционной способностью и Актисорб могут использоваться для активной гидратации «сухих» ран; для этого их предварительно пропитывают изотоническим раствором натрия хлорида. Специально для этой цели предназначенное покрытие — TenderWet™ 24 (Hartmann, Германия). Центральная часть препарата состоит из суперабсорбирующего полимера (полиакрилат), который перед наложением его на рану пропитывают раствором Рин-гера. Вследствие большего сродства полиакрилата к белку раневого секрета, чем к раствору Рингера, покрытие поглощает раневой экссудат и выделает в рану раствор Рингера. Покрытие TenderWetTM 24 active выпускается в уже активированном раствором Рингера виде.
Примеры абсорбирующих покрытий с фиксирующим внешним слоем. AirstripTM (Smith & Nephew, Великобри-
тания) — это MelolinTM, покрытый сверху полиуретановой пленкой. На выступающие за контуры Мелолина края пленки нанесен низкоаллергенный адгезив. Сорбционная способность покрытия невысока. PrimaporeTM (Smith & Nephew, Великобритания) — отличается от предыдущей тем, что покрытый адгезивом наружный слой представлен не пленкой, а нетканым материалом. CuraporTM (Lohmann Rauscher, Австрия—Германия) — состоит из волокнистой нетканой абсорбирующей прокладки, с прилегающим к ране неадгезивным слоем, которая находится на несущем слое из эластичного нетканого материала, покрытого адгезивом. Сорбционная емкость покрытия невысока. Схожим строением и свойствами обладает и раневое покрытие CosmoporTM E (Hartmann, Германия).
Сорбирующие раневыеп покрытия используют на всех стадиях раневого процесса как самостоятельно, так и в качестве вторичного покрытия. Их сочетают с гидроколлоидными пастами, альгинатами, гидрофибрами, коллагеновыми покрытиями, а также с мазевыми препаратами [1, 6-8].
Комбинированные раневые покрытия объединяют в себе свойства препаратов из разных классов. В качестве примеров можно привести препарат SorbsanTM SA, объединивший в себе свойства альгинатных и гидроцеллюлярных покрытий, и ComfeelTM Plus Ulcer, объединяющий альгинат-ные и гидроколлоидные покрытия. SorbsanTM SA (Steriseal, Великобритания) — «островковая» повязка, состоящая из альгинатного войлока, помещенного на тонкую полиуре-тановую губку, выступающие за пределы альгината, края которой покрыты акрилатным адгезивом. ComfeelTM Plus Ulcer (Coloplast, Великобритания) — отличается от гидроколлоидного покрытия ComfeelTM Ulcer тем, что в состав гидроколлоидной основы последнего добавлен альгинат кальция, что позволило увеличить абсорбционные свойства покрытия [1, 7, 14].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной.—М.: Медицина, 2002.—472 с.
2. Agren M.S. An amorphous hydrogel enhances epithelialization of wounds // Acta Derm Venereol.-1998.-Vol. 78, № 4.-P. 119121.
3. Bale S., Banks V., Haglestein S., Harding K.G. A comparison of two amorphous hydrogels in the debridement of pressure sores // J. Wound Care.-1998.-Vol. 7, № 4.-P. 65-68.
4. Bale S., Harding K.G. Foams still find favour. Wound management using foam dressi8ngs // Prof. Nurse.-1991.-Vol. 6, № 2.— P. 510-518.
5. Barnes M.J. The collagen - platelet interaction // Collagen in health and disease / J.B.Weiss, Jayson M.J.V. (eds.).-London, 1982.—P. 179-197.
6. Carver N., Leigh I.M. Synthetic dressings // Int. J. Dermatol.—
1992.—Vol. 31, № 3.-P. 10-18.
7. Hanna J.R., Giacopelli J.A. A review of wound healing and wound dressing products // J. Foot Ankle Surg.-1997.-Vol. 36, № 2.-P. 2-14.
8. Helfmann T., Ovington L., Falanga V. Occlusive dressings and wound healing // Clin. Dermatol.-1994.-Vol. 12, № 4.-P. 121127.
9. Jones V., Grey J.E., Harding K.G. Wound dressings // BMJ.— 2006.—Vol. 332, № 4.-P. 777-780.
10. Jorgensen B., Friis G.J., Gottrup J. Pain and quality of life for patients with venous leg ulcers: proof of concept of the efficacy of Biatain-Ibu, a new pain reducing wound dressing // Wound Repaire Regen.-2006.-Vol. 14, № 3.-P. 233-239.
11. Ryan T.J. Wound dressings // Dermatol Clin.-1993.-Vol. 11, № 4.-P. 207-213.
12. Thomas S. Foam dressings: A guide to the properties and uses of the main foam dressings available in the UK // J. Wound Care.—
1993.—Vol. 2, № 4.-P. 153-156.
13. Thomas S., Hay P. Fluid handling properties of hydrogel dressings // Ostomy Wound Manage.-1995.-Vol. 41, № 4.-P. 54-56.
14. Thomas S., Leigh I.M. Wound dressings / Wounds: Biology and management / Ed. D.J.Leaper, K.G.Harding.—Oxford: oxford University Press, 1998.-P. 165-183.
15. Williams C. Allevyn // Br. J. Nurs.-1995.-Vol. 4, № 4.-P. 107108.
Поступила в редакцию 24.09.2008 г.
