CC BY
51
Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС. Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются 11-4]:
1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.
2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы.
3. Гормонозависимые пациенты.
Можно выделить две рекомендуемые схемы их применения.
1. Эксперты ЕРЯ-2 рекомендуют назначать системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в 3 или 4 приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг в/в [4].
2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов [2, 3].
Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базисной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее.
В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через не-булайзер или ДИ-спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции сальбутамола (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через ДИ-спейсер каждый час до ПСВ > 60-75% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки).
Если через 20 минут после последней ингаляции сальбутамола ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции сальбутамола (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через ДИ-спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.
Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:
1.Тяжелое обострение БА (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).
2. Жизнеугрожающее обострение БА с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.
Терапия в отделении реанимации:
— кислородотерапия;
— введение бета2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов);
— ГКС перорально (если больной может глотать) или парентерально;
— аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут., максимальная суточная доза 2 г);
— возможно введение парентеральных бета2-агонистов;
— при неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.
Критерии перевода из отделения реанимации:
1. Полное купирование тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы.
2. Уменьшение тяжести обострения астмы:
— ЧДЦ < 25 в минуту;
— ЧСС < 110 в минуту;
— ПСВ > 250 л/минуту или > 50% от должного значения;
— Ра02 > 70 мм рт. Ст. или Sa02 > 92%.
Выписка из стационара. Больному следует назначить препараты, рекомендуемые при выписке, по крайней мере, за 12 часов (желательно за 24 часа) до ухода пациента из стационара. При этом необходимо убедиться, что это лечение контролирует течение заболевания.
После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением участкового терапевта или пульмонолога в течение 4-6 недель.
Таким образом, современная диагностика и терапия обострений БА включают в себя оценку тяжести состояния больных с использованием показателей бронхиальной проходимости, назначение бета2-агонистов и холинолитиков, вводимых через небулайзеры или через дозированные ингаляторы со спейсе-рами большого объема, вместо эуфиллина в качестве средства первой линии для купирования бронхиальной обструкции. Хочется надеяться, что широкое внедрение этих методов в клиническую практику позволит повысить эффективность лечения обострений БА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А. Г., Медников Б. Л., Белевский А. С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). Пульмонология (прилож.). — 1999; 40 с.
2. British Thoracic Society. British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement. Thorax. 1997; 52 (Suppl. 1): S1-21.
3. Canada Guideline. Canada Asthma Consensus Report. 1999; 93 p.
4. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Institute of Health, 1997.
Современные проблемы здоровья подростков
С. В. МАЛЬЦЕВ, Е. Л. ИЛЮШИНА. Казанская государственная медицинская академия. Детская Республиканская клиническая больница М3 РТ.
В настоящее время обострились многие проблемы нашего общества, и они напрямую связаны с состоянием всех аспектов здоровья подростков, особенно в старшей возрастной группе. Прежде всего, это необходимость решения демографических проблем (падение рождаемости, высокие показатели смертности в репродуктивном возрасте, сокращение средней продолжительности жизни, отрицательный естественный прирост), обеспечение обороноспособности страны, повышение интеллектуального потенциала общества.
За последние годы увеличилась заболеваемость подростков, изменилось их репродуктивное поведение, увеличивается число ранних беременностей, абортов, заболеваний, передаваемых половым путем, трудно внедряются современные методы контрацепции. Стали угрожаемыми саморазрушаюшие формы по-
ведения подростков (жестокость, насилие, токсикомании и др.). В структуре смертности подростков ведущее место занимают несчастные случаи, отравления, убийства, самоубийства. Подготовка юношей к службе в армии стала государственной и трудно решаемой задачей — это связано с проблемами физического, соматического, психического здоровья, наркоманией, ВИЧ-ин-фицированием. Существовавшая система медицинской помощи подросткам оказалась неспособной решить весь комплекс проблем состояния их здоровья — не снизились заболеваемость, инвалидность и смертность.
В соответствии с приказом М3 РФ № 154 от 5.05.1999 г. осуществлен поэтапный перевод медицинского обеспечения детей 15-18 лет в детские амбулаторно-поликлинические учреждения. По этому приказу, таким образом, медицинское обеспечение всех
детей до 18 лет должно осуществляться единым врачом - участковым педиатром, а при проведении профилактической и оздоровительной работы необходим акцент на ее проведение в образовательных учреждениях всех типов.
При работе с подростками надо учитывать особенности этого возрастного периода:
1. Завершение морфологического и функционального созревания.
2. Реализация генетически детерминированнной программы развития.
3. Бурный скачок роста и мощная нейроэндокринная перестройка.
4. Гетерохрония развития органов и систем.
5. Нестабильность гормональной, нейрогенной и вегетативной регуляции.
6. Развитие функциональных расстройств, пограничных соматических и психических состояний.
7. Развитие заболеваний, характерных для пубертатного периода.
8. Психохарактериологические и социальные особенности.
Для пубертатного периода характерен ряд заболеваний — остеопения, отставание в росте, сколиоз, остеохондропатии, угри, гинекомастия, нарушение полового созревания.
В этот период ярко проявляются особенности поведения подростков:
1. тяга к сопротивлению, упрямству, протесту, борьбе против воспитательных авторитетов;
2. парадоксальность характера и стремление к неизвестному, рискованному;
3. обостренная страсть к взрослению, стремление к независимости и отрыву от семьи;
4. незрелость нравственных убеждений и склонность преувеличивать степень сложности проблем;
5. гипертрофированные поведенческие реакции (эмансипации, группирования, увлечения, сексуальные) и низкая переносимость трудностей.
Известно, что здоровье детей, в том числе и подростков, определяют биологические, социальные, экологические факторы, условия обучения в школе, а также медицинское обеспечение и медицинская активность.
В Республике Татарстан в 2004 году зарегистрировано 214591 детей старшего подросткового возраста (с 15 до 17 лет), что составило 5,7% от всего населения РТ и 25,0% от всего детского населения (в 1999 году подростки 15-17 лет составляли 18% от всего детского населения). Среди них 50,4% девушек и 49,6% юношей.
Отмечается рост первичной заболеваемости у подростков. Так, в 2004 г. зарегистрировано всего 359172 заболеваний у подростков 15-17 лет, из них — 205097 выявлены впервые. Уровень заболеваемости у них составил 955,8 на 1000 (в 1999 году это показатель был равен 826,4 на 1000).
В то же время необходимо отметить в 2004 г. стабилизацию, а по некоторым классам и снижение первичной заболеваемости по таким классам как болезни органов дыхания, болезни мочеполовой системы, болезни костно-мышечной системы, болезни глаз. Данная благоприятная тенденция объясняется, вероятно, эффективностью оздоровления подростков в поликлиниках и внедрением оздоровительных технологий в школах.
В структуре заболеваний ведущими остаются болезни органов дыхания (402,0 на 1000), травмы и отравления (121,8), болезни кожи и подкожной клетчатки (56,1), болезни мочеполовой системы, болезни органов пищеварения. При анализе заболеваемости по отдельным классам за шесть лет очевиден неуклонный рост числа травм и отравлений.
Распространенность заболеваний среди подростков старшей возрастной группы (15-17 лет) в 2004 году составила 1673,8 на 1000 (в 2003 году — 1733,8 на 1000). Показатель распространенности болезней в 2004 г., также как и уровень заболеваемости, снизился. В структуре распространенности 1 место занимают болезни органов дыхания, на И месте — болезни органов пищеварения, на III месте — болезни глаз и его придатков.
Оценка состояния здоровья детей подросткового возраста в РТ свидетельствует о том, что изменений в сторону улучшения за 2004 год не произошло: I группа здоровья составила 14,2%, что значительно ниже по сравнению с 2003 годом (15,2%). Фактически только каждый 7 подросток был здоров, а остальные дети имели отклонения различной тяжести в состоянии здоровья. Во II группе здоровья наблюдались 66,1% подростков (в 2003 г. — 65,9%). Число детей с III группой здоровья составило в 2004 году 19,8%. Динамика распределения подростков 15-17 лет по группам здоровья за последние годы представлена в таблице:
Особенно тревожно ухудшение физического здоровья школьников — число учащихся с дефицитом массы увеличилось в городах до 35%, в сельской местности — до 12,5%. Частота низкорослых подростков составляет от 10 до 14,9%, в многодетных семьях — 17,1%, а среди воспитанников детских домов — 31,4%. Среди детей с дефицитом массы достоверно чаще определяются: нефроптоз, нарушение осанки и сколиоз, задержка полового развития, артериальная гипотензия, вегето-сосудистая дистония, хронический гастродуоденит. Нормальное половое развитие установлено у 63%, отставание — у 34%, ускоренное половое развитие — у 3% подростков.
Развивающаяся у школьников трофологическая недостаточность — это не только состояние пониженного питания, а своеобразный комплекс нарушений функций целого ряда органов и систем, непременно влекущих за собой, при отсутствии соответствующей коррекции, раннее формирование хронической соматической патологии и психологических особенностей.
Семейные и социальные проблемы оказывают влияние на здоровье и адаптацию школьников. Это конфликтная семья, жестокое обращение, пьянство родителей, неполная семья, плохие материально-бытовые условия, незащищенность.
Возросло количество детей и подростков, испытывающих трудности в обучении — 2/3 учеников с низкой успеваемостью выходцы из так называемых семей «группы риска»: неполных, многодетных, семей с повторным браком, кризисных семей, находящихся на грани развода.
Таблица 1
ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ 2001 Г. 2002 Г. 2003 Г. 2004 Г.
1 группа 16,2 16,7 15,2 14,2
II группа 69,4 64,1 65,9 66,1
III группа 14,4 19,2 18,9 19,8
Большинство учеников с хорошей и отличной успеваемостью проживают в относительно благополучных полных семьях.
Значительное влияние на состояние здоровья оказывают и школьные проблемы — напряженная учеба, конфликты с учителями, дополнительные занятия, психоэмоциональные перегрузки. До 40% школьных программ рассчитаны на одаренных детей, нагрузки у школьников достигают 15-16 часов, мебель в школе не соответствует возрасту, плохо организованы занятия физкультурой, горячее питание заменяется буфетной продукцией.
Особое внимание должно быть уделено сохранению репродуктивного потенциала — состоянию физического и психического состояния, которое при достижении социальной зрелости определит рождение здорового поколения. Репродуктивный потенциал определяют соматические заболевания, уровень физического развития, состояние полового развития, заболевания репродуктивной системы, половое воспитание, сексуальное образование и поведение, психологическая готовность к материнству.
В структуре гинекологической патологии в пубертатном периоде наиболее значимы воспалительные заболевания, нарушения менструального цикла, а также задержка полового развития, пороки развития матки и влагалища, разрывы яичника, перекрут ножки кисты яичника.
Должно быть уделено внимание и выявлению андрологической патологии — выявлению у мальчиков нарушений полового созревания, крипторхизма, пахово-мошоночной грыжи, варикоцеле, водянки яичек, фимоза, воспалительных заболеваний крайней плоти.
Остро стоит задача полового воспитания и подготовки школьников к семейной жизни. Проведенное нами специальное анкетирование, опросы, доверительные беседы показали, что 14% 15-16-летних школьниц ведут сексуально активный образ жизни; 26% из них вступили в половую связь в 13-14 лет, 19% — в 14-15 лет, 55% — в 15-16 лет, при этом 57% девочек-подростков имели интимные отношения с двумя и более партнерами.
Ухудшение состояния здоровья и социальной защищенности подростков, ухудшение репродуктивного здоровья, ранний возраст сексуального «дебюта» и низкий уровень употребления средств контрацепции, а также высокая потребность в медико-со-циальной помощи продиктовали необходимость создания отделений (Центров) медико-социальной помощи подросткам в районах РТ. К 2005 году в детских поликлиниках Республики Татарстан создано 26 кабинетов (отделений) медико-социальной помощи детям подросткового возраста.
На базе детской Республиканской клинической больницы М3 РТ в 2001 году создано отделение (Центр) медико-социальной по-
мощи детям подросткового возраста. Основной принцип в работе отделения — комплексный подход к оценке состояния здоровья подростков с оказанием медико-психолого-социальной помощи.
Основные направления работы отделения (Центра):
1. Консультативно-диагностическая помощь: прием ведут следующие специалисты: кардиоревматолог, гастроэнтеролог, нефролог, невролог, эндокринолог по направлению из лечебно-про-филактических учреждений. Подростки с проблемами в репродуктивном здоровье и рискованным поведением могут получить консультации уролога-андролога и гинеколога в кабинете планирования семьи. Одним из требований к кабинету планирования семьи — это обеспечение доступности и конфиденциальности. Поэтому на прием к гинекологу и андрологу необязательно иметь направление из ЛПУ.
2. Отдел психолого-социальной помощи оказывает психологическую помощь подросткам и их семьям, проводит групповые и индивидуальные тренинговые занятия, проводит консультирование детей и их семей по социальным и правовым вопросам.
3. Просветительская работа среди подростков направлена на улучшение их знаний по анатомии и физиологии организма человека, гигиене, а также по вопросам здорового образа жизни, профилактики абортов и инфекций, передаваемых половым путем. Родителям предоставляется информация о ранних проявлениях использования наркотических средств у подростков.
4. Организационно-методическая работа включаетмониторинг состояния здоровья подростков в Республике Татарстан, организацию выездной работы в районы РТ с целью консультативной помощи подросткам и организационно-методической помощи врачам ЛПУ, координацию деятельности учреждений здравоохранения РТ и военных комиссариатов в системе медицинского обеспечения при подготовке юношей к военной службе. Приоритет принадлежит профилактическим программам и формированию ответственного отношения к здоровью.
В Республике Татарстан достигнуты определенные успехи в охране здоровья подростков: обеспечена преемственность в работе — «стационар-детская поликпиника-врачебная комиссия военкоматов», оказывается стационарная помощь подростков в условиях детских больниц; проводится оздоровление подростков в оздоровительных лагерях, санаториях. С 1998 года на базе санаториев «Васильевский», «Жемчужина», осуществляется ме-дико-экологическая реабилитация и оздоровление детей с хроническими заболеваниями, из экологически неблагоприятных регионов. Обеспечивается доступность психологической помощи подросткам в различных учреждениях системы здравоохранения, социального развития и образования, увеличивается число специалистов, работающих по охране репродуктивного потенциала подростков.
В детских поликлиниках требуют решения организационные вопросы — проводится прием детей разных возрастов, включая подростков разного пола, в одном кабинете врача-педиатра, существуют трудности госпитализации подростков старшего возраста (17-18 лет) в стационары, особенно в специализированные, недостаточно развиваются стационар-замещающие формы медицинской помощи детям, не везде начата работа по созданию отделений медикосоциальной помощи. Нужны новые методические рекомендации по распределению учащихся на группы для занятий физкультурой (основная, подготовительная и специальная), о допуске к занятиям физкультурой после заболеваний, о противопоказаниях к занятиям по отдельным видам спорта и возрастным ограничениям, необходимы компьютерные варианты проведения мониторинга здоровья школьников, требует совершенствования система охраны репродуктивного и психического здоровья подростков.
Важной частью работы должны стать образовательные программы по охране здоровья подростков — «Актуальные медикосоциальные и психологические вопросы подросткового возраста» для врачей, учителей, психологов, родителей и подростков.
Общие принципы диагностики неотложных
СОСТОЯНИЙ
И.Г.Салихов, С.Ф. Ахмеров, И.А. Латфуллин.
Диагностика и лечение неотложных состояний занимает особое место в работе участковых врачей и врачей скорой помощи, поскольку они чаще других сталкиваются с клиническими проявлениями заболеваний, требующих экстренной помощи.
Неотложными состояниями принято называть такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, могут угрожать жизни и, следовательно, требуют экстренных лечебных мероприятий.
В синдромогенезе неотложных состояний можно выделить 3 группы факторов, которые определяют тип, клиническое течение и прогноз ургентного синдрома.
Первая группа - патобиохимические нарушения, отражающие степень дезорганизации гомеостаза и его регуляции (нарушения ионно-осмотического, кислотно-щелочного баланса, гипер- и ги-покалиемии и др.).
Вторая группа - патофизиологические процессы, отражающие характер и степень нарушения функции различных органов и систем. К ним относятся синдром артериальной гипертензии, болевой синдром любой локализации, нарушения ритма сердца, дыхательная, почечная и надпочечниковая недостаточность, психоэмоциональные расстройства и др.
Третья группа - патоморфологические нарушения, отражающие анатомические и структурные повреждения тканей и органов, которые послужили первопричиной ургентного синдрома. Это острые деструктивные изменения миокарда, повреждения центральной и периферической нервной системы, связанные с геморрагией, ишемией и отеком, пептические язвы желудочно-кишечного тракта, дистрофии печени, почек и др. Неотложность состояния определяется:
Во-первых, степенью и скоростью нарушения функции жиз-ненно-важных органов и систем, прежде всего:
— нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.);
— нарушением функции центральной нервной системы (нарушение психоэмоциональной сферы, судороги, делирий, бессознательное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.);
— нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.);
— гипертермией (особенно у детей и лиц пожилого возраста)
Во-вторых,
— исходом неотложного состояния или заболевания (“предвидеть опасность - значит, наполовину ее избежать”). Так, например, подъем артериального давления (особенно на фоне его стойкого повышения) - угроза инсульта; инфекционный гепатит - острая желтая дистрофия печени и т.п.
В-третьих, крайним беспокойством и поведением больного. Неотложные состояния можно сгруппировать следующим образом:
— непосредственно угрожающие жизни патологические состояния;
— непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния или заболевания, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время;
— состояния, при которых отсутствие современной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме;
— состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного;
— состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.
