CC BY
439
Современные проблемы в сфере паразитарных болезней и их терапии
В. П. Сергиев,
НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины К. Ю. Кузнецова им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Представлена современная распространенность паразитарных болезней. Обсуждаются основные клинические проявления этой патологии и подходы к этиотропной терапии. Рассматривается вопрос: почему эта патология входит в число «забытых или незамечаемых» болезней.
Parasitic deseases: current theraputic and other problems
V. P. Sergiyev, K. Yu. Kuznetsova E.I. Martsinovsky Institute of Medical Parasitology and Tropical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University &
Distribution and prevalence of parasitic diseases are discussed. Main clinical features and attempts to radical Key wordS: therapy are discussed. Why this pathology named neglected diseases is debated. parasitic
diseases,
prevalence, causal treatment
Ключевые слова:
паразитарные болезни,
распространенность,
этиотропное
лечение
До настоящего времени паразитарные болезни остаются одними из самых частых причин заболевания людей в мире. По данным ВОЗ, по числу больных инфекционными и паразитарными патологиями кишечные гельминтозы стоят на втором месте после диареи - более 3,5 млрд случаев в год (см. таблицу). На четвертом месте находится малярия - более 500 млн новых больных [3, 4].
Паразитами, т.е. организмами, которые постоянно или временно используют организмы других видов в качестве среды обитания или источника пищи, являются все без исключения возбудители болезней человека, животных и растений. Немногие непаразитические виды, включая человека, являются хозяевами паразитов. Однако многие паразитические виды также сами в свою очередь служат хозяевами для других паразитов. В связи с этим возникли и существуют многочисленные паразитические пирамиды, когда каждый последующий уровень такой пирамиды питается за счет предыдущего уровня.
12
Существование за счет организма хозяина характерно для прионов, вироидов, вирусов, риккетсий, бактерий, паразитических грибков, простейших, гельминтов и многих видов членистоногих. Однако, по сложившейся практике, болезни, вызываемые вирусами, риккетсиями и бактериями, называют инфекционными. Микозами называют болезни, возбудителями которых выступают патогенные грибы. К собственно паразитарным болезням по существующей терминологии относят только прото-зоозы, вызываемые патогенными одноклеточными организмами - простейшими, и гельминтозы, возбудители которых - паразитические черви (глисты), поэтому последние болезни еще называют глистными инвазиями. Иногда в группу паразитарных болезней также включают нозоформы, вызываемые членистоногими, - вшивость, чесотку и т.п. [1].
По данным английских исследователей, в настоящее время известно 1415 возбудителей инфекционных и паразитарных болезней. Наиболее обширную группу составляют болезни, вызываемые бактериями и риккетсия-
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
В.П. Сергиев, К.Ю. Кузнецова СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ В СФЕРЕ ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ИХ ТЕРАПИИ
ми (538 нозологий). На втором месте стоят паразитарные болезни - 353 нозологии, а наименьшую группу составляют вирусные инфекции - 217 нозологий [2].
Подчеркивая значимость паразитарной патологии, генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен в своем первом публичном выступлении сказала: «Паразитарные болезни - это не новые "пугающие" заболевания. Эта "невидимая" патология постоянно присутствует среди бедных слоев населения, вызывая неизмеримые страдания. Число больных с трудом поддается подсчету, хотя и исчисляется миллионами. Политики, средства массовой информации и организаторы здравоохранения пренебрегают этими болезнями, получившими название "neglected diseases" (незамечаемые болезни), отчасти потому, что названия этих болезней трудны для произношения. Ущерб, наносимый паразитарной патологией, неизмеримо больше, чем несколько сот выявленных случаев "птичьего гриппа", чем нас пугают уже 10 лет». Это было сказано 5 лет назад [1].
Значимость паразитарной патологии, озвученная генеральным директором ВОЗ, полностью совпадает с оценкой экспертов Всемирного банка. Согласно их расчетам, среди ведущих причин ущерба, наносимого человечеству всеми болезнями и травмами, на четвертом месте стоят кишечные гельминтозы, из-за которых ежегодно теряется 24 млн лет человеческой жизни [4]. По числу заболевающих людей паразитарные болезни обгоняют все другие болезни, уступая только самой массовой патологии - грыжам.
Паразитарные болезни вызывают задержку физического и психического развития детей, снижают трудоспособность взрослого населения. У больных детей снижена успеваемость в школе. У женщин на фоне паразитарных болезней наблюдаются осложнения течения беременности, а у мужчин могут развиться импотенция и бесплодие. В современном мире паразитарные болезни выступают
самым массовым фактором, вызывающим иммуносупрес-сию. В связи с этим, помимо непосредственного ущерба, паразитарная патология опосредованно способствует массовому появлению и распространению любых инфекционных и неинфекционных болезней. Наиболее часто встречающиеся виды гельминтозов снижают эффективность плановой вакцинопрофилактики [3, 5].
Какова же ситуация по паразитарным болезням в Российской Федерации?
Регистрируемое число больных паразитарными болезнями практически равно числу больных всеми инфекциями без гриппа и ОРЗ. Однако статистика лукавит. Больные паразитозами значительно хуже выявляются, чем инфекционные больные. Этому имеется несколько причин. Главная из них то, что врачи плохо знакомы с клиникой и диагностикой паразитарных болезней. Как правило, хуже осуществляется диагностика паразитарных болезней в лабораториях учреждений Роспотребнадзора и в клинико-диагностических лабораториях.
Реальное число больных паразитарными болезнями в России превышает 20 млн [6]. Справедливость этого утверждения подтверждается результатами специальных обследований на разных территориях, показавших, что реальная заболеваемость детей паразитарными болезнями значительно превосходит данные официальной статистики [7].
Сравнительно небольшое число паразитарных болезней способно вызывать острое заболевание с выраженными характерными клиническими проявлениями: малярия, сонная болезнь, лейшманиозы, амебиаз и трихинеллез.
Наиболее распространенными формами гинекологической патологии у девочек и девушек, по данным профилактических осмотров, являются воспалительные заболевания половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на долю воспалительных заболеваний приходится 58,9%. У девочек дошкольного возраста
Ежегодное число больных, умерших и получивших инвалидность от паразитарных болезней в мире
Болезни_\_Количество больных_| Количество умерших | Количество инвалидов
Убиквитарные гельминтозы
1 380 000 000 100 000 0
1 250 000 000 65 000 0
1 000 000 000 10 000 0
500 000 000 0 0
Убиквитарные протозоозы
500 000 000 2 700 000 0
400 000 000 70 000 0
350 000 000 0 0
236 000 000 0 0
Тропические гельминтозы
Шистосомозы 200 000 000 200 000 120 000 000
Филяриозы лимфатической системы 120 000 000 0 43 000 000
Онхоцеркоз 17 600 000 47 000 360 000
Тропические протозоозы
Лейшманиозы кожные 9 500 000 0 0
Лейшманиозы висцеральные 2 500 000 80 000 0
Американский трипаносомоз 18 000 000 45 000 0
Африканская сонная болезнь 400 000 100 000 200 000
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Ф
Аскаридоз Анкилостомозы Трихоцефалез Энтеробиоз
Малярия Амебиаз Лямблиоз Трихомоноз
13
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
встречаются в основном вульвиты. В группе девушек 1517 лет частота воспалительных заболеваний достигает 185,5 на 1000 осмотренных, в том числе 58% составляют вульвовагиниты [8].
До 80% клинически диагностированных случаев вульвитов и вульвовагинитов у девочек, не живших половой жизнью, связаны с паразитированием остриц, которые попадают в гениталии в процессе миграции. При обследовании девочек в нефрологическом отделении Мурманской больницы вульвовагинит был выявлен у 20 из 40 детей с энтеробиозом и только у 5 девочек из 48 стационарных больных без энтеробиоза. Обычно такую патологию лечат неспецифическими дезинфицирующими теплыми ванночками, которые не оказывают воздействия на гельминтов и не приводят к улучшению состояния больных. Излечение таких больных наступает только после проведения курса специфической терапии противогельминтными препаратами [9].
Особенностью большинства паразитарных болезней является хроническое течение заболевания, связанное с длительным, часто многолетним присутствием возбудителя в организме больного (при отсутствии специфического лечения), что определяется продолжительностью жизни паразита или частыми повторными заражениями (реинва-зиями). При этом на организм больного оказывается постоянное патогенное воздействие метаболитов паразита, наиболее часто проявляющееся в аллергизации, иммуно-супрессии, авитаминозах, поражениях пищеварительного тракта и других органов. Высокая сенсибилизация организма больного антигенами паразита в значительной мере определяется сложными путями миграции личинок многих гельминтов в тканях и органах заболевших.
Даже длительное присутствие многих паразитов в организме больного может не приводить к выраженным острым клиническим проявлениям. Многолетнее течение многих паразитарных болезней сопровождается различными неспецифическими клиническими проявлениями: утомляемостью, слабостью, снижением аппетита и др.
Клинические проявления паразитарных болезней:
■ ОСТРАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА - малярия, лейш-маниозы, сонная болезнь, трихинеллез.
■ ВУЛЬВИТЫ - энтеробиоз.
■ ХРОНИЧЕСКОЕ, часто бессимптомное течение, при котором развиваются:
астения;
снижение аппетита; тошнота;
боли в эпигастрии; раздражительность; нарушение сна; утомляемость; плохая успеваемость; ослабление памяти;
задержка психического и физического развития детей;
снижение трудоспособности взрослых; анемия;
токсикозы беременности.
■ АЛЛЕРГИЗАЦИЯ.
■ ИММУНОСУПРЕССИЯ.
Эти признаки астенизации организма, как правило, не ассоциируются в глазах врачей общей практики с присутствием паразитов, что, в свою очередь, приводит к поздней диагностике, а часто и к неправильно поставленным диагнозам. Также не ассоциируется с паразитарной патологией анемия, особенно часто наблюдаемая в тропиках. Как правило, для решения проблем анемии приглашаются эксперты по гигиене питания. В то же время причинная связь кишечных гельминтозов с анемией хорошо прослеживается. Наиболее активно развивается анемия на фоне анкилостомозов. Показано, что при пара-зитировании всего 8 гельминтов в организме беременной женщины с массой тела 50 кг за 4 мес полностью исчерпывается депо железа в организме и состояние женщины становится критическим. Из-за анкилостом в организме происходит ежедневная кровопотеря (2-5 г) и, соответственно, потеря железа (0,75 мг) [3, 5].
Сотрудниками НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского был создан необходимый спектр отечественных противогельминтных препаратов, что обеспечивает импортнезависимость России по этой группе лекарств. Использование отечественных антигельминтных средств, которые по параметрам качества не уступают зарубежным аналогам, дает экономию в 3-8 раз. Применение этих лекарств для массового лечения пораженного населения, в том числе детей, как свидетельствуют материалы ВОЗ, по экономической эффективности превосходит иммунопрофилактику кори [3]. Однако в последние годы выпуск российских препаратов был прекращен из-за отсутствия заявок со стороны лечебно-профилактических учреждений и лоббирования импортных лекарств [1].
Сложившееся положение - результат разрушения пара-зитологического звена как в здравоохранении, так и в Рос-потребнадзоре. Уничтожена такая базовая специальность, как «медицинская паразитология», что отрицательно сказалось на подготовке кадров. Упразднение паразитологиче-ских подразделений в учреждениях Роспотребнадзора и сокращение кадров привело к тому, что на сегодняшний день в службе насчитывается менее 200 врачей-паразитологов и менее 50 энтомологов. В результате отсутствует эффективный надзор за работой лечебно-профилактических учреждений по профилактике и лечению паразитозов и существенно снизилось качество оказания медицинской помощи этой категории больных [1].
Стало привычным, что в лечебных учреждениях отсутствует примахин, необходимый для радикального излечения малярии. В Российской Федерации на протяжении ряда лет лечат больных малярией по схемам почти 100-летней давности многократными курсами хлорохи-на, который «подлечивает», но не излечивает. Сейчас в учреждениях пропал и хлорохин, и нет никаких данных, свидетельствующих в пользу его скорого появления на рынке фармацевтических препаратов.
Огромной проблемой стал безудержный рост численности домашних и бродячих собак в городах, а это
14
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
#
не только опасность заражения бешенством и недавно завезенным собачим бруцеллезом, но и фактор риска передачи человеку яиц собачьих глистов токсокаров, которые могут привести к развитию детской слепоты, а также выраженной легочной патологии и аллергии [10].
Лечение трансмиссивного гельминтоза - дирофиля-риоза в России возможно только хирургическим путем. От этого паразита гибнут собаки и страдают люди [11].
Заболеваемость токсокрозом и дирофиляриозом в последние годы имеет выраженную тенденцию к росту. В то же время хотелось бы отметить плохое знание врачами этой патологии и неготовность клинико-диагностических лабораторий к диагностике данных заболеваний. Одновременно регистрируется достоверное расширение ареалов данных болезней на территории России [12, 13].
Реальной угрозой биологической безопасности России стало появление новых переносчиков заболеваний [14]. Это не только и не столько паразитарная проблема. В последние 5 лет на юге России вновь после 50-летнего отсутствия появился эффективный переносчик арбовирусов, в том числе возбудителя желтой лихорадки, лихорадок денге, чикунгу-нья и других - комар Aedes aegypti [13]. Недавно в районе г. Туапсе впервые за всю историю наблюдений были обнаружены комары Aedes albopictus [15, 18]. Этот так называемый
В.П. Сергиев, К.Ю. Кузнецова СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ В СФЕРЕ ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ИХ ТЕРАПИИ
азиатский тигровый комар проник из Юго-Восточной Азии в США, оттуда - в Западную Европу, где вызвал эпидемию лихорадки чикунгунья в Италии и на юге Франции. В настоящее время с этим комаром связана эпидемия лихорадки денге на территории бывшей Югославии [16].
К сожалению, полностью забыты постулаты корифея отечественной науки и медицины, академика АН СССР, АМН СССР и ВСХА К.И. Скрябина, что по заболеваемости паразитарными болезнями можно судить об уровне культуры и здоровья нации [17]. Отсутствие в России в настоящее время политической воли делает нас не готовыми ни к старым, ни к новым вызовам со стороны опасных инфекционных и паразитарных болезней.
По этой причине страны СНГ уже пережили возврат эпидемий малярии в конце ХХ - начале XXI в. Высокий уровень заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями должен способствовать сохранению врачебной настороженности по отношению к возможному развитию новых эпидемий.
Материалы настоящего номера журнала в какой-то степени призваны привлечь внимание наших врачей к большому пласту «незамечаемой» патологии - паразитарных болезней, которые продолжают наносить выраженный ущерб здоровью граждан Российской Федерации.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Сергиев Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор НИИ медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой тропической медицины и паразитарных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Телефон: (499) 246-80-49 ЛИТЕРАТУРА
1. Сергиев В.П. Проблемы медицинской паразитологии // Журн. микробиол. - 2013. - № 1. - С. 102-105.
2. Taylor L.H., Latham S.M., Woolhiuse M.E. J. Risk factor for human disease emergence // Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. - 2001. - Vol. 356. - P. 983-989.
3. Сергиев В.П., Филатов Н.Н. Инфекционные болезни на рубеже веков. Осознание биологической угрозы. - М.: Наука, 2006. - 572 с.
4. Investing in health. World Developing Report. Washington. The International Bank for Reconstruction and Development / World Bank, 1993. - 329 p.
5. Сергиев В.П., Филатов Н.Н. Человека и его паразиты. Соперничество геномов и молекулярное взаимодействие. - М.: Наука, 2010. - 398 с.
6. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическое благополучие населения России // Журн. микробиол. - 2013. - № 1. -С. 42-51.
7. Гузеева Т.М., Сергиев В.П. Состояние диагностики паразитарных заболеваний в Российской Федерации // Мед. паразитол. - 2011. - № 4. - С. 43-45.
8. Агаркова Л.А., Жикке Г. Б., Благовещенская Л. К., Якунина Т.Н. Репродуктивный потенциал девочек и деву-
шек и оценка влияния на него экологических факторов // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в Центральных регионах России. - Липецк, 2003. - С. 33-38.
9. Макарова М.Г. Влияние Enterobius vermivularis на состояние здоровья детей и опттимизация профилактики эн-теробиоза: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 154 с.
10. Гузеева М.В. Современная характеристика токсока-роза в Москве // Мед. паразитол. - 2009. - № 1. - С. 49-52.
11. Сергиев В. П., Супряга В. Г., Морозов Е.Н., Жукова Л.А. Дирофиляриоз человека: диагностика и характер взаимоотношений возбудителя и хозяина // Мед. паразитол. - 2009. - № 3. - С. 3-7.
12. Дарченкова Н.Н., Супряга В.Г., Гузеева Т.М. и др. Распространение дирофиляриоза человека в России // Мед. паразитол. - 2009. - № 2. - С. 3-7.
13. Супряга В.Г., Цыбина Т.Н., Денисова Т.Н. и др. Первый случай диагностики дирофиляриоза по микрофиля-риям, обнаруженным в пунктате подкожной опухоли человека // Мед. паразитол. - 2004. - № 4. - С. 6.
14. Ганушкина Л.А., Бежжонова О. В., Патраман И. В. и др. Распространение комаров Aedes (Stegomyia) aegypti
15
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
#
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
L. и Aedes albopictus Skus. на Черноморском побережье Кавказа // Мед. паразитол. - 2013. - № 1. - С. 45-46.
15. Ганушкина Л.А., Таныгина Е.Ю., Бежжонова О. В., Сергиев В.П. Об обнаружении комаров Aedes albopictus Skus. на территории Российской Федерации // Мед. паразитол. - 2012. - № 1. - С. 1-4.
16. ГанушкинаЛ.А., Дремова В.П. Комары Aedes aegyp-ti L. и Aedes albopictus Skus. на территории Российской Федерации // Мед. паразитол. - 2012. - № 3. - С. 49-54.
17. Сергиев В. П., Баранова А.М., Ганушкина Л.А., Рабинович С.А. Корифеи отечественной паразитологии // Мед. паразитол. - 2013. - № 2. - С. 50-54.
18. Юничева Ю.В., Рябова Т.Е., Маркович Н.Я. и др. Первые данные о наличии размножающейся популяции комаров Aedes aegypti L. в районе Большого Сочи и отдельных городах Абхазии // Мед. паразитол. - 2008. -№ 3. - С. 40-44.
#
16
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №1 2014
