CC BY
144
Современные проблемы и направления профилактики болезней органов пищеварения в детском возрасте
А.М. Запруднов, К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова, Л.В. Богомаз
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
The current problems and directions in the prevention of digestive diseases in childhood
A.M. Zaprudnov, K.I. Grigoryev, L.A. Kharitonova, L.V. Bogomaz
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Рассматриваются современные аспекты профилактики заболеваний органов пищеварения в детском возрасте. Анализируются уровни профилактических мероприятий, начиная с первых дней жизни ребенка. Большое значение уделяется здоровому образу жизни родителей, в дальнейшем детей, мониторингу течения беременности, генетическому консультированию и пренатальной диагностике патологии плода. Важную роль среди причинно-значимых факторов болезней органов пищеварения играют наследственность, нарушения календаря вакцинации и др. Одним из базисов профилактики является этапное лечение заболеваний органов пищеварения, определение факторов риска, способных обусловить обострение или непрерывно-рецидивирующее течение. Обоснован выбор реабилитационных программ и стационарзамещающих технологий для улучшения и поддержания качества жизни больных детей.
Ключевые слова: дети, профилактика первичная, вторичная, третичная, пренатальная диагностика, скрининг наследственных заболеваний, формирование здорового образа жизни, этапное лечение.
The paper considers the current aspects of the prevention of digestive diseases in childhood. It analyzes the levels of preventive measures, beginning within a baby's first days of life. Much consideration is given to the healthy lifestyle of parents and further to that of their children, pregnancy monitoring, genetic counseling, and prenatal diagnosis of a fetal abnormality. Heredity, violation of the immunization calendar, etc. play an important role among the risk factors for digestive diseases. One of the bases for their prevention is the stepwise treatment of digestive diseases, the identification of risk factors that can cause an exacerbation or continuous recurrent course. The choice of rehabilitation programs and hospital-replacement technologies to improve and maintain quality of life in sick children is justified.
Key words: children, prevention, primary, secondary, tertiary prenatal diagnosis, hereditary disease screening, healthy lifestyle formation, stepwise treatment.
Профилактике болезней органов пищеварения в детском возрасте уделяется недостаточное внимание в современных публикациях, хотя распространенность этих заболеваний находится на высоком уровне. Большое значение профилактическому направлению в педиатрии придавал академик РАМН Ю. Е. Вельтищев, по инициативе которого ведущими учеными страны, в первую очередь сотрудниками Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, были подготовлены и опубликованы пособия и рекомендации в отношении как наиболее распространенных, так и относительно редко встречающихся болезней в детском возрасте.
Профилактика (от греч. — prophilaktikos — пре-
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:4-14
Адрес для корреспонденции: Запруднов Анатолий Михайлович — д.м.н., проф., каф. педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Григорьев Константин Иванович — д.м.н., проф. той же каф. Харитонова Любовь Алексеевна — д.м.н., проф. зав. той же каф. Богомаз Людмила Васильевна — к.м.н., доц. той же каф. 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1
дохранительный) представляет собой совокупность мероприятий, направленных на охрану здоровья, предупреждение возникновения и распространения болезней человека, их осложнений, инвалидизации и преждевременной смерти больных, на улучшение физического развития населения и обеспечение долголетия. По сравнению с лечебными мероприятиями профилактика всегда была, есть и будет более эффективной и экономически менее затратной. По современным воззрениям выделяют три формы, или уровня профилактики — первичную, вторичную, третичную [1].
Первичную профилактику составляют мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни, обычно путем устранения ее причин или факторов риска1. Вторичная профилактика предусматривает раннее обнаружение заболевания и вмешательства, направленные на замедление и остановку развития болезни. Третичная профилактика подразумевает меры, направленные на предотвраще-
1 Фактор риска — особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу [1].
ние ухудшения течения или возникновение осложнений заболевания после того, как оно проявилось (см. рисунок). Таким образом, в медицинской науке и практике утвердилось мнение, что первичную профилактику следует проводить при отсутствии болезни, вторичную — при ее бессимптомном течении, третичную — при наличии клинических данных. Профилактические мероприятия осуществляются не только в зависимости от возраста детей, но также до их рождения (см. таблицу).
Первичная профилактика — совокупность мер, закладывающих фундамент здоровья ребенка, его гармоничного развития и способности противостоять патологическим агентам, неблагоприятным факторам и т. п. Проводится чаще на государственном уровне вне системы здравоохранения, например хлорирование и фторирование воды, устранение последствий экологического и техногенного неблагополучия и др. К мерам первичной профилактики относят иммунопрофилактику в дошкольных и школьных учреждениях, тестирование донорской крови на вирус гепатита В и ВИЧ в медицинских учреждениях.
Огромное значение имеет состояние здоровья родителей, а при некоторых заболеваниях — ближайших родственников. Наличие у родителей хронических болезней — факт, предрасполагающий к развитию аналогичной патологии у ребенка. Так, в случае наличия болезни Крона у обоих родителей дети заболевают чаще (в 50% случаев) и в более раннем возрасте [2]. У детей, родители которых страдают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболевание возникает в дошкольном (5—6 лет) возрасте. Феномен «упреждения» развития заболевания не совсем ясен, но с этим приходится считаться, учитывая нередкое прогредиентное течение язвенной бо-
Таблица. Уровни профилактики заболеваний органов пищеварения у детей
Рисунок. Уровни профилактики в зависимости от отсутствия или наличия заболеваний.
лезни, склонность к осложнениям и инвалидизации в раннем возрасте.
Одним из существенных факторов, определяющих здоровье родителей и их детей, является формирование в семье здорового образа жизни. Этому в последние годы уделяется большое внимание не только
Уровень Профилактические мероприятия:
сроки проведения/составляющие
Первичная профилактика До рождения ребенка Здоровье родителей и соблюдение здорового образа жизни Планирование семьи Мониторинг течения беременности, питания, образа жизни Генетическое консультирование и пренатальная диагностика патологии плода Мониторинг факторов риска во время родов, ориентация на грудное вскармливание
Вторичная профилактика Периоды новорожденности (до 1 мес жизни), младенчества (до 1 года жизни), раннего возраста (до 3 лет) Наследственность и факторы риска Скрининг наследственных заболеваний у детей Активная вакцинопрофилактика Мониторинг питания ребенка Диагностика заболеваний органов пищеварения
Третичная профилактика Дошкольный и школьный возрасты Этапное лечение заболеваний органов пищеварения Выявление факторов риска хронических заболеваний органов пищеварения и их ранняя профилактика Выбор реабилитационных программ и стационарзамещающих технологий для улучшения и поддержания качества жизни больных детей
органами здравоохранения, но также на государственном уровне.
Невозможно переоценить значение антенатальной охраны здоровья плода, планирования семьи с оказанием квалифицированной медицинской помощи женщинам, ожидающим ребенка. Воздействие инфекционных (токсоплазмоз, краснуха и др.), химических (алкоголь, курение, некоторые лекарственные средства) и физических (высокая температура, ионизирующее излучение) факторов на беременную женщину часто приводит к неблагоприятным последствиям для будущего ребенка. Наблюдение за беременными постепенно передается от участковых терапевтов и гинекологов семейным врачам по мере их подготовки и включения в систему первичной медико-санитарной помощи [3].
Смысл профилактики в интранатальном периоде — обеспечение рожениц и новорожденных высококвалифицированной акушерской и педиатрической помощью. Медико-генетическое консультирование направлено на предупреждение риска развития наследственных болезней [4]. Подчеркнем роль прена-тальной диагностики, позволяющей выявить наиболее тяжелые наследственные заболевания. Так, путем определения в сыворотке крови беременной на 16—20-й неделе а-фетопротеина, вырабатываемого печенью плода, можно выявить женщин с высоким риском рождения детей с наследственной патологией. Концентрация а-фетопротеина в сыворотке крови беременной повышается при врожденных дефектах нервной системы, снижается при синдроме Дауна, который сочетается с аномалиями развития различных органов и систем, в том числе желудочно-кишечного тракта. Исследование околоплодной жидкости, полученной при амниоцентезе, дает возможность предположить такие обменные заболевания, как галактоземия (частота 1 на 15 000—20 000 населения), гликогенозы. С помощью ультрасонографии можно заподозрить у плода пороки развития, например, атрезию двенадцатиперстной кишки и т. д.
Базис первичной профилактики — ориентация на грудное вскармливание. Естественное (грудное) вскармливание влияет на здоровье как в ближайшем, так и в отдаленном будущем. Грудное молоко полностью удовлетворяет физиологические потребности ребенка в первые месяцы жизни, поскольку содержит все необходимые пищевые ингредиенты в оптимальном соотношении (исключение составляют витамины D, К и фториды при их недостатке в питьевой воде). Естественное вскармливание обеспечивает иммунную защиту, предохраняя новорожденного от многих инфекционных заболеваний, прежде всего желудочно-кишечного тракта. Относительно высокое содержание секреторного IgА в грудном молоке препятствует адгезии патогенных микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника. Дополнительное
значение имеют такие факторы, как комплемент, ли-зоцим и лактоферрин, синтезируемые содержащимися в грудном молоке макрофагами. У детей, находящихся на естественном вскармливании, достоверно реже возникают острые кишечные инфекции, острый отит, пневмонии, менингит.
Установлено, что естественное вскармливание дает пожизненный благоприятный профилактический эффект в отношении гиперлипидемии, гипер-инсулинемии, избыточной массы тела и ожирения [5, 6]. Эти состояния являются нередкими при заболеваниях органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. На основании многолетних исследований определены заболевания и состояния, ассоциированные с искусственным вскармливанием: некротизиру-ющий энтероколит, инфекции желудочно-кишечного тракта, энтеропатический акродерматит, гипертрофический пилоростеноз, хронические запоры, цели-акия, болезнь Крона, цирроз печени при недостаточности а-фетопротеина.
Большое внимание уделяется мониторингу состояния здоровья беременной, особенно характеру питания. Это нашло отражение в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). Впервые рекомендовано использование специализированных продуктов питания, витаминизированных соков и напитков, направленных на профилактику у плода и ребенка белково-энергетического дефицита, дефицита длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, нарушения соотношения ю-3 и ю-6 жирных кислот, дефицита фолиевой кислоты, витамина А, йода, цинка, железа и других патологических состояний.
Актуальным является использование беременной женщиной лекарственных средств, в частности синтетических аналогов стероидных гормонов и глюкокор-тикостероидов, применяемых в комплексной терапии невынашивания беременности. Однозначных данных о влиянии этих лекарств на потомство нет. Имеются сведения, что под действием синтетических глюкокор-тикостероидов р-клетки поджелудочной железы плода подвергаются апоптозу и заменяются р-клетками, характерными для взрослого человека [7].
В проведении первичной профилактики огромную роль играют члены семьи ребенка, а также государственные институты и структуры. Только совместные усилия позволяют добиться приемлемых результатов. Государству принадлежит ведущая роль в поддержании экологического благополучия, выполнении прививочного календаря, хлорировании воды, борьбе с особо опасными инфекциями и др. Только целенаправленные программы, проводимые на государственном уровне, обеспечивают эффект по снижению детского травматизма, частоты
отравлений, подростковых беременностей, распространения курения, алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, социальных заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию и туберкулез. Профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта органично входит в эти программы.
Вторичная профилактика. Основу вторичной профилактики составляет своевременное выявление заболеваний с помощью адекватной оценки наследственности и факторов риска, проведения скрининга и применения современных методов диагностики, которые в большинстве случаев имеют решающее значение в раннем распознавании заболеваний органов пищеварения, начиная с периода новорожден-ности. У новорожденных и детей раннего возраста не представляется возможным провести комплекс интраскопических методов исследования в том же объеме, что у детей старшего возраста. Применение в таких случаях эзофагогастродуоденоскопии и особенно колоноскопии возможно лишь в условиях специализированного стационара. Возрастными рамками ограничено использование магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Установить начало заболеваний органов пищеварения трудно. Именно поэтому появление таких симптомов, как абдоминальная боль, желудочная (тошнота, отрыжка, изжога, рвота) и кишечная (метеоризм, диарея, запор) диспепсия, изменения аппетита, должны настораживать врача первичного звена в плане возможного заболевания желудочно-кишечного тракта у ребенка. То, что многие болезни у взрослых начинаются в детстве, давно стало аксиомой. Однако некоторые заболевания органов пищеварения как врожденного, так и приобретенного характера могут проявляться в периоде новорожден-ности и даже в первые дни и часы жизни.
Одной из специфических особенностей раннего детского возраста является распространенность функциональных нарушений, обусловленных физиологической и метаболической незрелостью. В частности, этому периоду жизни присущи низкая активность пищеварительных ферментов, повышенная проницаемость энтероцитов, сниженная моторная функция кишечника, незрелость и нескоординиро-ванность работы сфинктеров. Следствием этого являются функциональные нарушения со стороны органов пищеварения, которые встречаются практически у всех детей первых месяцев жизни, — срыгивания, колики, запоры, мальабсорбция и др., что клинически проявляется плачем, криком и беспокойством ребенка, связанным с испытываемым дискомфортом.
Известно, что у новорожденных в той или иной степени имеется так называемая «физиологическая желтуха», обусловленная ускоренным гемолизом эритроцитов и незрелостью фермента глюкуронил-трансферазы. Физиологическая желтуха полностью
исчезает к 7—10-м суткам жизни, а максимальная концентрация билирубина в сыворотке крови не превышает 256 мкмоль/л у доношенных и 171 мкмоль/л у недоношенных новорожденных. Транзиторная ги-пербилирубинемия не вызывает каких-либо неблагоприятных последствий для здоровья ребенка.
У некоторых новорожденных динамика гиперби-лирубинемии может быть патологической — уровень билирубина нарастает или остается высоким. Известно не менее 100 заболеваний, проявляющихся желтухой в периоде новорожденности. Несмотря на разнообразие причин, можно выделить четыре основных патогенетических механизма развития патологической гипербилирубинемии как при наследственных, так и при приобретенных заболеваниях: повышение образования билирубина, нарушение его конъюгации или экскреции и сочетанные нарушения [8]. Установление причин гипербилирубинемии, изучение особенностей патогенеза, своевременная диагностика и дифференциация заболеваний, проявляющихся высоким уровнем билирубина в крови, желтушно-стью и/или желтухой кожных покровов и видимых слизистых оболочек, позволили разработать и внедрить в практическое здравоохранение лечебно-профилактические мероприятия.
Тяжело протекает синдром Криглера — Найя-ра I типа с отсутствием уридинфосфаттрансферазы. Летальный исход, как правило, наступает на первом году жизни. Единственное мероприятие, позволяющее спасти жизнь больного, — трансплантация печени. При синдроме Криглера — Найяра II типа с активностью фермента около 10% от нормы может быть эффективен фенобарбитал, терапию которым приходится проводить пожизненно. Больные часто доживают до зрелого возраста.
Нарушение пассажа желчи у новорожденных и детей первых месяцев жизни проявляется синдромом холестаза — одним из наиболее ранних признаков тяжелого внутриутробного или постнатального поражения печени. Синдром холестаза обусловлен нарушением экскреторной функции печени, вызванным совокупностью патологических и ятрогенных факторов перинатального периода, а также морфофункци-ональной незрелостью печени. Диагноз устанавливается при выявлении предрасполагающих к развитию холестаза факторов и исключении болезней гепато-билиарной системы [9]. При транзиторном холестазе клинико-лабораторные проявления могут сохраняться до 6—8 мес жизни.
Стойкие клинико-лабораторные и инструментальные проявления синдрома холестаза, ухудшение состояния больного логично заставляют предполагать врожденные заболевания печени и желчных протоков, обозначаемые как билиарные атрезии. В основе болезни лежит прогрессирующая обструкция внепеченочных желчных протоков с постепенным
вовлечением в патологический процесс ткани вну-трипеченочных протоков. Формируется билиарный цирроз печени и без оперативного вмешательства наступает летальный исход. При внутрипеченочной атрезии желчных протоков единственным методом коррекции является ортотопическая трансплантация печени, позволяющая достичь благоприятных исходов [10].
Если холестаз новорожденных и младенцев обусловлен внутрипеченочными причинами, то прогноз заболевания крайне неблагоприятен. Причины такого холестаза разнообразны: прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (I тип — болезнь Байлера, II тип — синдром Байлера), метаболические нарушения (дефицит а1-антитрипсина, га-лактоземия, тирозинемия, фруктоземия, нарушение синтеза желчных кислот), инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, протозойные), действие лекарственных средств, токсическое действие, перинатальный холангит и т. п. Практически при всех заболеваниях, проявляющихся синдромом холеста-за, с лечебно-профилактическими целями показано применение урсодеоксихолевой кислоты из расчета 10—20—30 мг на 1 кг массы тела в сутки.
Появились реальные возможности терапии метаболических нарушений, при которых у детей в первые месяцы жизни или в более отдаленные сроки манифестируют поражения различных органов и систем, включая гепатобилиарную систему. В случае тирози-немии основополагающей является диета с ограничением пищевых продуктов, содержащих фенилаланин, тирозин и метионин, в сочетании со специальным препаратом — нитизиноном, предупреждающим образование высокотоксичных метаболитов тирозина. Это позволяет существенным образом (в 90% случаев) улучшить функциональное состояние печени и почек [11].
Одним из клинических проявлений или состояний, свойственных детям первых недель и месяцев жизни, является срыгивание [12]. Возникая 1—2—3 раза в сутки, срыгивание постепенно исчезает к 6 мес жизни. Инициируют его тугое пеленание ребенка, метеоризм, запоры, нарушение кормления, в частности перекорм. Однако упорный характер срыгивания, затем присоединение рвоты, сначала редкой, в дальнейшем более частой, могут свидетельствовать о заболеваниях желудочно-кишечного тракта. К ним относятся болезни пищевода (халазия, ахалазия, дивертикул Ценкера и т. п.), а также незавершенный поворот кишечника, стеноз кишечника и др. [13].
Наиболее важным аспектом срыгиваний и рвот является их несомненная связь с гастроэзофагеаль-ным рефлюксом и развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей школьного и даже дошкольного возрастов. Этот факт заслуживает особого внимания, так как комплекс профилактических ме-
роприятий у детей с гастроэзофагеальным рефлюк-сом обоснованно может начинаться в более ранние сроки, до проявления характерных симптомов заболевания и внепищеводных осложнений — бронхоле-гочных, кардиологических, гастроэнтерологических и др.
Большинство хронических болезней относится к мультифакторным, поэтому для ранней диагностики патологии необходимо принимать во внимание факторы риска. К наиболее распространенным внешним факторам риска следует отнести переохлаждение или перегревание, чрезмерную инсоляцию, ионизующее излучение, вибрацию и шумовые воздействия, поступление в организм с водой или пищевыми продуктами солей тяжелых металлов, ксенобиотиков, инфекционных агентов и пр.
С учетом полигенного характера большинства хронических заболеваний важным представляется установление патогенетических ассоциированных многомерных маркеров предрасположенности. К маркерам, непосредственно связанным с патогенезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, относится, например, пепсиноген-Г К таким же маркерам относят повышенную секрецию гастрина. Ассоциированные многомерные маркеры отражают определенную групповую принадлежность ребенка по ряду фенотипических признаков, например, группа крови, типы гаптоглобина, детерминанты иммуноглобулинов. У лиц с группой крови 0 (I) и Rh (+) язвенная болезнь желудка возникает в 1,4—1,5 раза чаще, чем в популяции.
Определение гаплотипов (антигенов) системы гистосовместимости HLA позволило установить взаимосвязь данной системы и некоторых хронических заболеваний органов пищеварения. При преобладании гаплотипа В12 риск желчнокаменной болезни у детей возрастает на 30%, гаплотипа В18 — на 40% [14]. Этот факт важен с учетом в последние годы роста случаев желчнокаменной болезни у детей.
Установлена высокая значимость генетического фактора для развития воспалительных заболеваний кишечника. Максимальный риск развития болезни Крона имеет место у детей при сочетании в генотипе разных полиморфных вариантов генов, особенно гена NOD2/CARD15, когда шанс возникновения заболевания возрастает в 12,5 раза. Для детей с болезнью Крона при наличии в генотипе полиморфных вариантов генов NOD2/CARD15, OCTN1 и OCTN2 выше вероятность поражения подвздошной кишки и развития осложненных (пенетрирующих и стено-зирующих) вариантов течения болезни. Для язвенного колита выявлена ассоциация с полиморфным вариантом генов L503F и OCTN1 [15]. Выявление определенных полиморфных вариантов исследуемых генов на ранних этапах болезни позволяет врачу максимально эффективно определять сроки назначения
иммуносупрессивных препаратов и прогнозировать результаты терапии.
К мерам вторичной профилактики относится скрининг, т.е массовое обследование той или иной популяции с целью идентификации какого-либо заболевания и/или выявления факторов риска. Выявление среди новорожденных больных с галактозе-мией и муковисцидозом дает реальные возможности улучшения качества и продления жизни. Скрининг может быть целенаправленным, например, у детей с наследственной отягощенностью по гастроэнтерологическим заболеваниям при наличии у родственников желчнокаменной и язвенной болезни, синдрома раздраженного кишечника и пр. Конкретный объем скрининговых исследований зависит от цели и задач и может включать анамнестические (например, специальный опрос либо анкетирование родителей или детей старшего возраста), клинические, лабораторные и инструментальные диагностические методы.
Заслуживает внимания концепция внедрения в практику здравоохранения системы амбулаторно-поликлинической помощи детскому и взрослому населению Москвы на базе крупных клинических больниц, центров или поликлиник, оснащенных современным медицинским оборудованием. Это позволит совершенствовать систему лечебно-профилактической (в том числе вторичной) помощи детям и подросткам.
Исключительна велика роль диспансеризации, проводимой у детей в декретированные сроки. Помимо оценки состояния здоровья, выявления групп риска по некоторым заболеваниям большое значение имеет своевременная диагностика соматических и инфекционных болезней, что можно видеть на примере борьбы с гельминтозами, которые рассматриваются как группа социально-опасных заболеваний [16]. В случае инфицирования ребенка паразитами высокой контагиозности под врачебным наблюдением, прежде всего с позиций профилактики, должны находиться контактирующие с больными сверстники (группа детского сада, школьный класс) и другие окружающие его лица. При обнаружении критического уровня инфицированности населения, в первую очередь детского, проводят специальные медико-санитарные и эпидемиологические мероприятия, направленные на обезвреживание источника инвазии и разрыв путей передачи возбудителя. При необходимости показаны выборочные обследования не только людей, но и животных. При превышении количества инвазированных выше допустимого уровня (5%) проводят превентивную дегельминтизацию с последующим контролем ее эффективности и диспансерным наблюдением за инвазированными.
Одной из составляющих профилактических мероприятий у детей является установление обстоя-
тельств или причинно-значимых факторов, которые могут иметь значение в развитии патологических состояний. В том числе речь идет о бесконтрольном применении лекарственных средств, многие из которых в силу высокой фармакологической активности у детей дают нежелательные побочные эффекты [17]. Анализ нежелательных эффектов показывает, что медикаментозные препараты способны обусловливать различные по своему характеру и выраженности мор-фофункциональные изменения органов пищеварения [18].
В первую очередь это касается печени, поскольку количество случаев ее лекарственного поражения за последние 10—15 лет увеличилось в 30 раз, и указанная патология вышла на третье место после вирусных и алкогольных поражений [19]. Сочетание данных факторов и/или причин лишь усугубляет степень морфофункциональных изменений не только печени, но и билиарного тракта. Особенно это наглядно показано в случае длительного применения лекарственных средств, например при туберкулезе, когда у больных детей одновременно имелись возбудители гепатитов В, D и С [20]. Установлено, что наибольшее гепатотоксическое действие оказывают изониазид, рифампицин, парааминосалициловая кислота, пира-зинамид, этионамид. Меньшее действие оказывают этамбутол, канамицин, аминогликозиды, фторхино-лоны. Знание этих и других особенностей позволяет совершенствовать систему профилактических мероприятий, включая назначение урсодезоксихолевой кислоты и/или гепатопротекторов в протоколы лечения больных детей.
В особом внимании нуждаются беспризорные и безнадзорные дети, находящиеся не только в крайне неблагоприятном социальном окружении, но и, в силу различных условий, постоянно подвергающиеся таким факторам, как табакокурение, употребление алкоголя, наркосодержащих веществ, недоброкачественная пища. Не случайно у таких детей имеются поражения пищевода, желудка, кишечника, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы. Установлена высокая частота инфицированности по сравнению с детской популяцией вирусами гепатитов В (в 6 раз), С (в 6,5 раза), цитомегаловирусами и др. [21].
Наркомания, одна из актуальных проблем современного общества, к сожалению, стала распространяться и среди детей. Помимо ЦНС наркотики изменяют деятельность других органов и систем, включая органы пищеварения. Употребление летучих веществ (гексан, бензин, толуол, ацетон, клей «Момент») нарушает секреторную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. Хроническая интоксикация кокаином приводит к анорексии, снижению массы тела, гастриту. Запоры сменяются диареей. Героиновая абстиненция сопровождается болями в животе,
поносами от 5—6 до 20 раз в сутки. У 85% подростков, принимающих наркотики, диагностируют гепатиты А, В или С; у каждого второго обнаруживают гепатит подострый, у 'Д — хронический, у каждого шестого — жировое перерождение печени [22].
Третичная профилактика. Врач-педиатр или гастроэнтеролог при выявлении у ребенка заболевания пищеварительного тракта прилагает все возможные усилия для предотвращения отрицательной динамики со стороны патологического процесса, возникновения обострений и развития осложнений. Меры третичной профилактики по ряду позиций совпадают со стандартами лечения конкретного заболевания, их дополняют также некоторые принципы первичной и вторичной профилактики по выполнению режима дня, питания, иммунопрофилактики; у подростков решаются вопросы профессиональной ориентации. Для реализации этапного лечения, исключения влияния факторов риска, выполнения реабилитационных программ, создания «глобальной профилактической среды», помимо медицинских работников, необходимо участие самого больного (если позволяет возраст) и родителей. Дополнением к успешной терапии больных детей с заболеваниями органов пищеварения является соблюдение условий диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях.
Этапное лечение детей с заболеваниями органов пищеварения включает в себя известную триаду: стационар ^ поликлиника ^ санаторий. Поскольку экономические условия, возникшие после 1991 г., привели к разрушению этой простой схемы, то принцип комплексного наблюдения за детьми в настоящее время приходится соблюдать в более сложной системе: детское специализированное отделение, поликлиника, консультативно-диагностический центр, стационар дневного пребывания, восстановительный или реабилитационный центр, санаторий, школа или детский сад.
В стационар направляются дети только в случае пограничных с хирургическими заболеваниями и тяжелым общим состоянием или по социальным показаниям. Для большинства детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения в настоящее время, благодаря внедрению стационарзамещающих технологий с применением эзофагогастродуодено-скопии и ультразвуковых исследований, созданы все условия для возможного амбулаторного обследования и лечения. Значительно расширились возможности использования в поликлиниках и стационарах дневного пребывания других эндоскопических методов исследования: колонофиброскопии, капсульной эндоскопии, компьютерной/магнитно-резонанстной томографии, эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии. Диагностическую аппаратуру используют в лечебной практике. Пример: применение антисекреторных препаратов основных фармако-
логических групп с предварительной оценкой их влияния на внутрижелудочный рН у больного ребенка. Индивидуальные особенности действия особенно касаются антацидных средств и альгинатов. В практической педиатрии внутрижелудочная рН-метрия является ключевым методом, обеспечивающим индивидуализацию терапии кислотозависимых заболеваний.
В осенний и весенний периоды проводятся курсы противорецидивного лечения. Набирает популярность принцип терапии «по требованию», позволяющий в значительной степени снижать экономическую нагрузку на семью больного ребенка. Помимо лекарственных препаратов, в период ремиссии заболевания активно используют методы аппаратной физиотерапии (СВЧ-поле сантиметрового диапазона, электрофорез со спазмолитиками, амплипуль-стерапия, криомассаж, КВЧ-терапия, динамическая электронейростимуляция импульсными токами, низкочастотная магнитная стимуляция, лазеропунктура и др.), методы немедикаментозной коррекции — фитотерапия, ЛФК, рефлексотерапия, бальнеотерапия, прием минеральной воды и т. д. Многие из этих методов осуществимы в амбулаторно-поликлинических условиях либо в больницах по типу стационара одного дня.
Велика роль санаторно-курортного лечения, осуществляемого как в климато-бальнеологических, так и в местных условиях. Противопоказаниями к направлению детей на санаторно-курортное лечение остаются заболевания в стадии обострения, наличие желудочно-кишечных кровотечений, в том числе в анамнезе, общее тяжелое состояние, возраст ребенка до 3 лет. Целесообразно пребывание в санатории детей вместе с родителями.
Кратность наблюдения за больным ребенком определяется характером и стадией заболевания. Длительность диспансерного наблюдения должна быть не менее 3 лет после последнего обострения. При язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, неспецифическом язвенном колите, целиакии наблюдение осуществляется до передачи во взрослую сеть.
В особом внимании нуждаются дети, у которых были выполнены оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезни Гиршпрунга, полипоза кишечника и др. Вследствие удаления части тонкой кишки, например, при некро-тизирующем энтероколите у новорожденных (частота 2:1000 у доношенных, 10:1000 у недоношенных), в дальнейшем возможно развитие синдрома короткой кишки [23].
В любом случае проводится контроль за соблюдением диеты, клинический и лабораторно-инстру-ментальный мониторинг в целях раннего выявления
симптомов обострения, осуществляется санация хронических очагов инфекции и т. д. В настоящее время разработаны и успешно применяются стандарты назначения лечебного питания при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Индивидуальный подход к использованию стандартных рационов питания с учетом нутритивного статуса больного может осуществляться при помощи специализированных лечебных продуктов питания [24]. При функциональных расстройствах органов пищеварения у детей грудного возраста используют специальные лечебные смеси, обогащенные лактулозой и галактоман-наном. Их механизм действия обусловлен, с одной стороны, наличием пребиотических волокон галак-тоолигосахаридов и синтетических фруктоолиго-сахаридов, а с другой — особенностями входящих в них триглицеридов, содержащих пальмитиновую кислоту в р-положении, что предотвращает действие липазы и ее отщепление от молекулы триглицеридов. В результате содержание свободных жирных кислот в просвете кишечника снижается, что ведет к уменьшению содержания в кишечнике кальциевых мыл, способствующих запорам [25].
Выделяются заболевания пищеварительного тракта, требующие пожизненного соблюдения диеты. В первую очередь это касается таких наследственных заболеваний, как фенилкетонурия, галактоземия, муковисцидоз, целиакия, тем более что первые три заболевания с 2006 г. (наряду с адреногенитальным синдромом и врожденным гипотиреозом) включены в обязательный неонатальный скрининг новорожденных в России.
При фенилкетонурии исключаются или резко ограничиваются продукты, содержащие фенилаланин, при галактоземии — галактозу и лактозу. В результате лечения у подавляющего большинства из 2000 выявленных детей с фенилкетонурией отсутствуют признаки поражения внутренних органов и снижение интеллекта [26].
При муковисцидозе необходима сбалансированная диета с увеличенной калорийностью рациона до 120—150% от рекомендуемой здоровым детям по возрасту, чтобы компенсировать повышенные энерготраты, обеспечить нормальные темпы роста и развития больного ребенка, снизить частоту инфекционных осложнений. Детям раннего возраста с нарушениями процессов пищеварения рекомендуют использовать белковый и обезжиренный энпи-ты как продукты для самостоятельного питания, так и в составе каши, овощного пюре. Кроме того, детям, получающим массивную антибактериальную терапию, целесообразно вводить в рацион продукты, обогащенные пробиотиками.
При целиакии из питания исключают продукты, содержащие глиадин, т. е. такие злаковые культуры,
как пшеница, рожь, овес. Разрешены блюда из гречи, риса, сои, кукурузы. В настоящее время выпускаются специальные безглютеновые продукты, по вкусовым свойствам похожие на глютенсодержащие. На упаковках продуктов, не содержащих глютен, нанесен международный символ — перечеркнутый колос и надписи: «Free from: глютен, пшеничный крахмал, лактоза». На сегодняшний день ассортимент безглю-теновой продукции составляет более 70 наименований. Аглиадиновая диета назначается пожизненно. Велика роль общественных объединений больных в России и за рубежом в организации диагностики и лечения заболевания [27].
При болезнях органов пищеварения в детском возрасте большое значение придается продуктам функционального питания, обогащенным естественными защитными факторами, к которым относятся пре- и пробиотики, а также естественные факторы неспецифической защиты — лизоцим, интерферон. Все эти продукты обладают высокой антибактериальной, протеолитической и десенсибилизирующей активностью. Действие указанных продуктов направлено на коррекцию одного из важных звеньев патогенеза гастроэнтерологических заболеваний — кишечного дисбиоценоза. Помимо нормализации кишечной микрофлоры эти продукты оказывают стимулирующее влияние на механизмы местной специфической и неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта. В случае необходимости назначения антибиотиков детям, относящимся к группам риска по развитию патологии желудочно-кишечного тракта, целесообразно сопровождать эту терапию применением препаратов, содержащих Lactobacillus acidophilus [28].
Помимо витаминов значение придается минеральным веществам, многие из которых являются мощными природными антиоксидантами. Особенности обмена макро- и микроэлементов в организме детей и взрослых способны обусловить серьезные нарушения в организме и даже быть причиной заболеваний [29]. Нами показано значение некоторых эссенциальных микроэлементов в патогенезе желчнокаменной болезни в детском возрасте, в частности, дефицит селена и цинка у детей с желчнокаменной болезнью весьма значителен.
Недопустимо поступление в организм металлов, оказывающих токсическое действие на жизненно важные системы и органы. Так, с избыточным накоплением в организме свинца связывают развитие гастрита и гастродуоденита, кадмия — панкреатита, кобальта — холецистита [30]. Подобная ситуация возможна при экологически неблагоприятной обстановке, при проживании детей вблизи промышленных предприятий и т. п.
Недостаточное внимание уделяется лекарственно-пищевым взаимодействиям в детском возрасте. С одной стороны, лекарственные средства способны
нарушать нутритивный статус, особенно при длительном применении, с другой — основные ингредиенты пищи изменяют их фармакологическую активность. В этой связи перспективным является рассмотрение лекарственно-пищевых влияний с позиций нутриге-номики с анализом взаимодействия алиментарных факторов среды и клеточных/генетических процессов [31]. Пища (химические компоненты), согласно современной парадигме нутрициологии, прямо или косвенно влияет на геном человека, изменяя работу генов. Питание прямо или опосредованно затрагивает фенотип как болезни, так и здоровья, действуя на различных уровнях молекулярных и метаболических процессов, и определяется как фактор риска развития болезней органов пищеварения.
Дети после выписки из стационара, особенно при неоднократном и длительном пребывании в связи с тяжело протекающим заболеванием (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит и др.), почти всегда испытывают физиологическую дезадаптацию. Между тем клинико-психоло-гическим и социально-поведенческим аспектам у детей в отличие от взрослых уделяется недостаточное внимание. В наибольшей степени психологические и нейровегетативные изменения свойственны лицам женского пола, преимущественно подросткам, когда у них наблюдаются «уход в болезнь», патологическое беспокойство, мнительность, удрученность болезнью и др. [32].
Дети нуждаются в защите от действия комплекса стрессовых (невротизирующих) факторов. Речь идет о неконтролируемом потоке аудиовизуальной информации, перегруженности в учебных нагрузках, гиподинамии. К крайне негативным последствиям приводят семейные неурядицы, алкоголизм родителей, а также употребление психоактивных веществ детьми и подростками.
Все эти факторы могут приводить к обострению, рецидиву заболевания. Соответственно профилактические мероприятия должны быть направлены на снижение (исключение) психоэмоциональных нагрузок. Важное значение придается правильному режиму дня с чередованием учебной нагрузки, физических упражнений, частоте приема пищи. С успехом могут применяться методики психокоррекции. Актуальной является социально-психологическая реабилитация больных, выбор профессии, особенно в случае инвалидизации детей, адаптация в современном обществе. Примером являются больные це-лиакией, когда не только у детей, но и у их родителей из-за постоянного дискомфорта встает проблема
пожизненного соблюдения ребенком строжайшей диеты [33].
При большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта противопоказаний для иммунизации больного ребенка не существует. Вакцинация больных муковисцидозом проводится по полной программе, хотя и может быть затруднена частыми обострениями. Как правило, плановые прививки откладывают до выздоровления или стабилизации (ремиссии) состояния ребенка. Но этот срок не должен превышать
2—4 нед. То же касается детей, перенесших хирургическое вмешательство, когда иммунизацию без крайней необходимости не следует проводить ранее чем через
3—4 нед после оперативного вмешательства. В случае предстоящей плановой операции прививки следует заканчивать за 1 мес до ее проведения.
Дети, страдающие иммунопатологическими заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.), как правило, получают имму-носупрессивную терапию (цитостатики, глюкокор-тикоиды), поэтому их прививают в индивидуальном порядке. Вакцинация проводится в стадии стойкой ремиссии по эпидемиологическим показаниям ослабленными инактивированными вакцинами. Введение живых вакцин может спровоцировать рецидив заболевания.
Дети с хроническим вирусным гепатитом В могут быть вакцинированы как в стадий полной ремиссии, так и при умеренно выраженной активности процесса. Активность печеночных ферментов не должна превышать уровень нормального значения более чем в 2—4 раза. С целью предотвращения тяжелых форм коинфекции следует вакцинировать против гепатита А носителей и больных хроническими вирусными гепатитами В и С, лиц, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени другой этиологии.
Профилактика является одним из наиболее приоритетных направлений не только медицинской науки и практики, но и современного общества. Начало многих болезней взрослых в детстве, связь их с нарушениями образа жизни, питания, иммунопрофилактики, экологическим неблагополучием обусловливает необходимость совершенствования профилактических программ во все возрастные периоды жизни человека, начиная с первых дней после рождения. Накопленный педиатрами опыт свидетельствует о важности научно-обоснованной разработки и безотлагательного внедрения в практику методов пре-натальной профилактики как важнейшей составляющей профилактических мероприятий в современных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М: Медиа Сфера 1998; 352. (Fletcher R., Fletcher С., Wagner E. Clinical epidemiology. Basics of evidence-based medicine. М: Меdia Sphera 1998; 352.)
2. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. Болезнь Крона у детей. Consilium medicum 2001; 2: 17—20. (Rumyantsev V.G., Shigoleva N.E. Crohn's Disease in children. Consilium medicum 2001; 2: 17—20).
3. Ваганов Н.Н. Медико-организационные проблемы охраны материнства и детства. М: ПроМЕдиа 2001; 224. (Vaganov N.N.. Medical and organizational problems of maternity and childhood. М: ProMedia 2001; 224.)
4. Профилактическая педиатрия: руководство для врачей. Под ред. АА. Баранова. М: Союз педиатров России 2012; 672. (Preventive paediatrics: manual for physicians. Ed. A.A.Baranov. M: The Union of pediatricians of Russia 2012; 672.).
5. ВоронцовИ.М., ФатеееваЕ.М. Естественное вскармливание детей. Его значение и поддержка. Ст-Петербург: Фолиант 1998; 272. (Vorontsov I.M., Fateeva E.M. Natural feeding of children. Its value, and support. St-Peterburg: Foliant 1998; 272.)
6. Riordan J., Anerbach K.G. Breastfeeding and Human Lactation. Jones and Bartlett Publishers 1993; 695.
7. Dodic M., Tersteeg M, Jefferies A. et al. Prolonged low-dose dexamethasone treatment, in early gestation, does not alter blood pressure or renal function in adult sheep. J Endocrinol 2003; 179: 2: 275.
8. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. Детские болезни. М: ГЭОТАР-МЕДИА 2012; 1: 688. (Zaprud-nov A.M., Grigoryev K.I., Kharitonova L.A. Children's diseases. M: GEOTAR-MEDIA 2012; 1: 688.)
9. Дегтярева А.В., Чеклецова Е.В., Чубарова А.И., Мухина Ю.Г. Достижения и перспективы развития гепатологии раннего возраста. Рос вестн перинатол и педиатр 2012; 4: 1: 13—18. (Degtyarevа A.V., tteklecova E.V., Chubarova A.I., Mukhina YG. Achievements and prospects of development of Hepatology early age. Ros vestn perinatol i pediatr 2012; 4: 1: 13—18.)
10. Чеклецова Е.В., Дегтярева А.В., Готье С.В. Показания к трансплантации печени у детей раннего возраста и выбор оптимального срока выполнения операции. Вопр практ педиатр 2007; 4: 40—45. (Сheklecova E.V., De-gtyareva A.V., Gauthier SV. Indications for liver transplantation in infants and choice of the optimal period of the operation. Vopr prakt pediatr 2007; 4: 40—45.)
11. Holme E., Lindstedt S. Tyrosinemia type I and NTBS. J Inherit Metab Dis 1998; 21: 507—517.
12. Мазурин А.В., Воронцов И.М.Пропедевтика детских болезней. Ст-Петербург: Фолиант 2009; 998. (Mazur-in, A.V., Vorontsov I.M. Propedeutics of children's diseases. St-Peterburg: Foliant 2009; 998.)
13. Петрова О.А., Шиляев P.P., Копилова Е.Б. К проблемам синдрома срыгивания и рвот у новорожденных и грудных детей. Детский доктор 2000; 4: 27—30. (Petrova O.A., Shi-lyaev R.R., fcpilova E.B. ^ the problems of the syndrome of vomiting in neonates and infants. Detskij doktor 2000; 4: 27—30.)
14. Харитонова Л.А.. Желчнокаменная болезнь у детей (особенности патогенеза, клиники, диагностики, лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1998; 52. (Kharitonovа L.A. Cholelithiasis in children (pathogenesis, clinic, diagnostics, treatment): Avtoref. Dis. ... doctr. of Sciences. M 1998; 52.)
15. ШумиловП.В., Зоненко О.Г., КасперовичА.А., Поляков А.В., Мухина Ю.Г. Полиморфизм генов NOD2/CARD15, OCTN1 и OCTN2 у детей с болезнью Крона и язвенным колитом. Лечение и профилактика 2011; 1: 16—21. (Shumilov P.V., Zonenko O.G., Kasperovitch A.A., Poliyakov A.V., Mukhina Yu.G. The polymorphism of genes NOD2/CARD15, OCTN1
and OCTN2 in children with Crohn's disease and ulcerative colitis. J Dis Treatment Prevention 2011. 1:16—21.)
16. Запруднов А.М.. Сальникова С.И., Мазанкова Л.Н. Гельминтозы у детей. М: ГЭООТАР-МЕД 2002; 128. (Za-prudnov A.M., Salnikova SR, Мага^^т^ L.N. Helminthosis in children. M: GEOTAR-MED 2002; 128.)
17. Доскин В.А., Запруднов А.М. Анализ современных проблем клинической фармакологии и фармакотерапии в педиатрии. Рос вестн перинатол и педиатр 2012; 3: 5—11. (Doskin VA, Zaprudnov A.M. The Analysis of modern problems of clinical pharmacology and pharmacotherapy in Pediatrics. Ros vestn perinatol i pediatr 2012; 3: 5—11.)
18. Запруднов А.М.Лекарственные поражения органов пищеварения. Рос вестн перинатол и педиатр 2003; 5: 24—29. (Zaprudnov A.M. Medicinal lesions of the digestive system. Ros vestn perinatol i pediatr 2003; 5: 24—29.)
19. Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Татаринов П.А. Лекарственная патология печени. Вопр детской диетол 2012; 1: 38—43. (Postnikov S., Grazianskay A.N., Kostyleva M.S., Tatarinov P.A. Drug liver disease. Vopr detskoj dietol 2012; 1: 38—43.)
20. Борзакова С.Н. Вирусные и лекарственно-индуцированные поражения печени у детей, больных туберкулезом органов дыхания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М 2010; 24. (Borzakova S.N. Viral and drug-induced liver injury in children with tuberculosis of the respiratory organs: Avtoref. Dis... Cand. of Sciences. M 2010; 24.)
21. Очирова А.Р. Медико-социальные аспекты состояния здоровья беспризорных и безнадзорных детей школьного возраста в условиях мегаполиса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2006; 27. (Ochirova A.R. Medico-social aspects of health of homeless and neglected children of school age in the conditions of a megacity: Avtoref. Dis. ... Cand. of Sciences. M 2006; 27.)
22. Пятницкая М.Н., Найденова Н.Г. Подростковая наркология. Руководство для врачей. М: ООО «Медицинское информационное агентство» 2008; 256. (Pyatnitskaya M.S., Naydenova N. Teenage drug and alcohol abuse. M: Medical informational Agency 2008; 256.)
23. Чубарова А.И., Хаматвалеева Г.Р., Эверстова Т.Н. Частота развития некротизирующего энтероколита в отделении интенсивной терапии новорожденных. Вестн РГМУ 2012; 3: 15—18. (Chubarova A.I., Chamatvaleeva G.P., Ever-stova T.N. The incidence of necrotizing enterocolitis in the neonatal intensive care unit. Vestn RGMU 2012; 3: 15—18.)
24. Каганов Б.С., Павловская Е.В., Строкова Т.В. Лечебное питание при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Вопр детской диетол 2011; 4: 51—60. (Kagan-ov B.C, Pavlovskaya E.V., Strokova T.V. Medical nutrition in diseases of the gastrointestinal tract in children. Vopr dets-koj dietol 2011; 4: 51—60.)
25. Конь И.Я., Сафронова А.И. Роль отдельных компонентов пищевого рациона в профилактике функциональных нарушений пищеварения у детей первого года жизни. Медицинский совет 2007; 1: 77—79. (Konye I.J., Safron-ova A,I. The Role of individual components of the diet in the prevention of functional disorders in children of the first year of life. The medical Council 2007; 1: 77—79.)
26. Тебиева И.С., Лагкуева Ф.К., Логачев М.Ф. и др. Опыт мировой и отечественной практики неонатального скрининга на наследственные заболевания. Педиатрия 2010; 1: 128—131. (Tbieva I.S., Lagkueva F.K., Lo-gachev M.F. et al. Experience of the world and domestic practice of neonatal screening for hereditary diseases. Pediatriya 2010; 1: 128—131.)
27. Целиакия у детей. Под ред. С.В. Бельмера, М.О. Ревновой. М: Медпрактика-М 2010; 392. (Celiac disease in children. Eds S.V. Belmer, M.O. Revnova. M: Medpractica-M 2010; 392.)
28. Корсунский А.А. Профилактика заболеваний органов пищеварения у детей: проблемы и пути решения. Лекция для врачей. М 2006; 65. (Korsunsky A.A. Prevention of digestive diseases in children: problems and solutions. Lecture for doctors. M 2006; 65.)
29. Лысикое Ю.А. Роль и физиологические основы обмена макро- и микроэлементов в питании человека. Эксперим и клин гастроэнтерол 2009; 2: 120—131. (Lysikov Y.A. Role and physiological basis of exchange of macro-and trace elements in human nutrition. Experim and clin gastroenterol 2009; 2: 120—131.)
30. Тихонов М.Н., Цыган В.Н. Металлоаллергены в общей проблеме безопасности жизнедеятельности человека. Журн Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Ст-Петербург) 2010; 1: 3—22. (Tikhonov M.N., Roma V.N. (Меtаllallegens in the General problem of the safety of human life. ZHurn Voenno-meditsinskoj akademii im. S.M. Kirova (St.-Petersburg) 2010; 1: 3—22.)
31. Новиков П.В. Нутригенетика и нутригеномика — новые
направления в нутрициологии в постгеномный период. Вопр детской диетол 2010; 4: 44—52. (Novikov P.V. Nu-trigenetics and nutrigenomics — new directions in nutrition in postgene period. Vopr detskoj dietologii 2010; 4: 44—52.)
32. Моисеев Л.Б, Филин В.А. Проблемы подростковой медицины в гастроэнтерологии: клинико-психологические, поведенческие и социальные аспекты: Лекции по педиатрии. Том 3. Гастроэнтерология. Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Л.Н. Цветковой, Ю.Г. Мухиной. М: РГМУ 2003; 265—284. (Moiseev L.B., Filin V.A. Problems of adolescent medicine in gastroenterology: a clinical-psychological, behavioral, and social aspects of the Lectures in Pediatrics. Vol. 3. Gastroen-terology. Eds V.F Demin, S.O. Klyuchnikov, L.N. Tsvetkova, J.G. Mukhina. M: RSMU 2003; 265—284.)
33. Ревнова М.О., Романовская И.Э. Целиакия — болезнь или образ жизни? Ст-Петербург 2003; 156. (Revnova MO., Romanovskaya I.E. Celiac disease — a disease or lifestyle? St-Peterburg 2003; 156.)
Поступила 26.09.13
