CC BY
130
УДК 616.2:614.7
B.C. Рукавишников, Л.И. Колесникова, Н.В. Ефимова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ: КОНЦЕПЦИЯ ПРОГРАММЫ «ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА В СИБИРИ»
ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
В работе рассматриваются основные проблемы гигиены окружающей среды и медицинской экологии: отсутствие единства методологических подходов к выявлению экологически, обусловленных нарушений здоровья. (ЭОНЗ), необходимость научного обоснования, системы, правовой и. экономической компенсации ущерба здоровью, связанного с влиянием факторов окружающей среды. Предложена концепция программы., цель которой координация, действий по изучению ЭОНЗ; внедрение результатов в практику и. создание единого информационного поля.
Ключевые слова: методологические подходы, экологически обусловленные нарушения здоровья, программа
CONTEMPORARY PROBLEMS OF ECOLOGICALLY STIPULATED HEALTH DISTURBANCES: PROGRAM CONCEPTION «HUMAN ECOLOGY IN SIBERIA»
V.S. Rukavishnikov, L.I. Kolesnikova, N.V. Efimova
Scientific Centre of Medical Ecology,Eastern-Siberian Scientific Centre of RAMS, Irkutsk
The principal problems of environmental hygiene and medical ecology: the unity absence of the methodological approaches to the elucidation of ecologically stipulated, health disturbances (ESHD), the need, of scientific grounding the system, of legal and economical health damage compensations associated, with the influence of environmental factors are considered, in this paper. The program, conception, the aim. of which, is the activity coordination on studying ESHD; the result introduction into the practice and forming an indivisible informative field are offered.
Key words: methodological approaches, ecologically stipulated health disturbances, program
Перспективными задачами в области экологии человека является разработка методологии, способов и средств выявления, оценки, прогноза и профилактики экологически обусловленных нарушений здоровья (ЭОНЗ) населения, определение риска здоровью вследствие воздействия неблагоприятных факторов среды обитания [2, 8, 9]. Несмотря на большое количество исследований по данной проблеме, отмечается отсутствие единства методологических подходов к выявлению экологически обусловленных заболеваний, противоречия в оценке роли факторов окружающей среды, недостаточная разработанность критериев идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья, несовершенство системы оценки и управления экологическим риском [3, 9, 10, 14].
Формирование и эволюция человека как вида происходит под непрерывным действием факторов внешней среды — как региональных (локальных), так и космопланетарных. В связи с этим всякий атрибут человеческой жизнедеятельности (в том числе, и здоровье) следует рассматривать как экологически обусловленный. Существование человека в условиях внешней среды, значительно отличающихся от оптимальных, сопровождается активацией процессов адаптации. При высоких (по времени или уровню) нагрузках происходит декомпенсация, что приводит к морфофункциональным нарушениям организма и проявляется в различных заболеваниях.
В настоящее время исследователи достаточно условно выделяют три группы заболеваний: заболевания, развитие которых связано с генетическими дефектами; заболевания, вызванные воздействием факторов окружающей среды, и третья (промежуточная) группа — заболевания, к формированию которых предрасполагают генетические нарушения, но «толчком», пусковым механизмом развития патологии являются внешние факторы. «Экологически обусловленными болезнями могут считаться неблагоприятные эффекты, являющиеся отражением последствий физических, химических, биологических или психических воздействий среди индивидуумов или популяций» [8]. Факторы, приводящие к возникновению сдвигов в здоровье, могут быть естественной и искусственной природы. Однако прежде чем приступить к решению большинства из перечисленных проблем следует унифицировать понятия, применяемые в медицинской экологии. К сожалению, в настоящее время нет единого мнения о том, какие факторы можно считать экологическими. Многие исследователи ограничивают их круг химическим загрязнением окружающей природной среды, не рассматривают влияние факторов другого происхождения (физические, биологические, социальные). Кроме того, серьезной проблемой является оценка роли окружающей среды в возникновении изменений состояния здоровья. Известно, что в ряде случаев фактор выступает как непосредственная причина нарушений, но чаще служит лишь одним
из условий (фактором риска) возникновения патологии [1, 3, 4, 11, 13]. Одними из основных задач гигиены окружающей среды и медицинской экологии являются определение дефиниций, разработка систематизации экологически обусловленных нарушений здоровья, обоснование критериев их диагностики.
По результатам работ нашего научного центра сформирован вариант систематизации экологически обусловленных состояний [5], основанный на следующих принципах: эпидемиологическом, этиологическом, клиническом, патофизиологическом. Первый принцип (эпидемиологический) позволяет судить о причине ухудшения популяционного здоровья и с той или иной степенью достоверности дать эпидемиологические доказательства влияния неблагоприятных факторов среды на здоровье населения.
Второй принцип (этиологический) определяет причинность возникновения экологически обусловленных нарушений здоровья. Применение данного принципа позволяет выделить несколько под-рубрик, конкретизирующих место рассматриваемого явления в системе: по происхождению неблагоприятного фактора, по его природе.
Третий принцип (клинический) основан на учете общности проявлений болезни: симптомов, морфологических и функциональных изменений. Клинический принцип необходим также в тех случаях, когда один и тот же фактор вызывает один и тот же отклик по локализации процесса, по его выраженности и исходу. Он может быть использован в систематизации, как частный случай внутри четко выделенных причинно обусловленных заболеваний.
В соответствии с четвертым принципом, экологически обусловленные эффекты могут проявляться в виде донозологических изменений, пре-морбидных нарушений, клинически выраженных случаев, имеющих как специфический, так и неспецифический характер.
Эпидемиологический принцип является ведущим для разработки подходов к решению медикосоциальных проблем и задач управления риском. Базируясь на данном принципе, все пространство экологически обусловленных нарушений предлагается разделить на две группы по роли фактора. В первом случае фактор внешней среды выступает как причина развития заболевания. Такие явления мы предлагаем обозначить как детерминированные (экопатии). Во втором случае факторы внешней среды являются условием, на фоне которого под действием других причинных факторов либо факторов риска развивается неблагоприятный эффект. Такие состояния мы предлагаем называть индуцированными или неспецифическими экологически обусловленными нарушениями (экогениями).
Выделение признака детерминированности явления как основного в систематизации не случайно и объясняется тем, что изменения в здоровье населения формируются на каком-то «фоновом» состоянии. В связи с этим обязательными признаками экологически обусловленных нару-
шений являются не только наличие четко дифференцируемых клинических симптомокомплексов, но и наличие градиентов взаимосвязи «доза — эффект» и «время — эффект».
Учитывая предлагаемую систематизацию экологически обусловленных нарушений здоровья, мы считаем необходимым выделить основные критерии их идентификации. Для идентификации наблюдаемых эффектов как экогений необходимо установить существование как минимум трех условий: наличие вредного фактора, наличие биологического эффекта, регистрируемого на уровне организма и/или популяций, наличие причинноследственных связей между фактором и эффектом [2, 6, 7, 12]. Мы предлагаем расширить перечень критериев и рассмотреть особенности для экологически индуцированных и детерминированных нарушений здоровья. При выявлении детерминированных и индуцированных экологически обусловленных нарушений следует рассматривать анализируемый случай на соответствие критериям. Причем при хорошо изученных детерминированных состояниях будут определяться практически все вышеуказанные критерии, хотя для постановки предварительного диагноза достаточно выявить контакт с вредным фактором, биомаркеры, специфический симптомокомплекс. Идентификация индуцированных экогений — более сложная задача. Заключение возможно сделать при выявлении следующей группы критериев: выявление зависимости «время — эффект»; наличие вредного фактора; соответствие экспериментальным данным; ухудшение общественного здоровья; тенденция к нормализации показателей при устранении воздействия.
Использование предлагаемых критериев при анализе роли экологических факторов в формировании патологии позволит дать адекватную оценку риска для здоровья и разработать пути его минимизации не только посредством медико-профилактических мер, но и посредством компенсации экономического ущерба.
Для современных исследований характерна разрозненность изучения отдельных параметров здоровья населения специалистами, использование различных методик. На основе этой информации сложно воссоздать достаточно целостную и системную картину состояния здоровья населения. В связи с чем для координации действия по изучению ЭОНЗ различных исследовательских коллективов, внедрения общей методологии в практику и создания единого информационного поля на территории Сибири мы предлагаем Концепцию программы «Экология человека в Сибири». Указанная программа соответствует приоритетному направлению фундаментальных исследований «Экология и рациональное природопользование» по критическим технологиям «Мониторинг окружающей среды» и «Системы жизнеобеспечения и защиты человека».
Целью формирования программы является охрана здоровья населения в условиях неблагоп-
риятного воздействия факторов окружающей среды. При этом здоровье рассматривается с концептуальных позиций Всемирной Организации Здравоохранения — как физическое, психическое и социальное благополучие человека, внутреннее равновесие и гармония с окружающей средой, а не только как отсутствие болезней.
Достижение глобальной цели (как идеала) возможно только после реализации ряда подцелей, представленных в виде некой иерархии (рис. 1). Из глобальной цели вытекает главная — выявление изменений в здоровье населения, связанных с воздействием экологических факторов. Для этого необходимо:
1) выявить наиболее значимые факторы внешней среды, формирующие здоровье, и определить, какие из них являются управляемыми;
2) разработать систему диагностических критериев приоритетных нарушений здоровья;
3) разработать и внедрить систему мер по первичной, вторичной и третичной профилактике. Вышеуказанные промежуточные цели могут быть достигнуты после реализации ближайшей цели — разработки классификации заболеваний, связанных с воздействием экологических факторов, и системы критериев для выявления данных изменений здоровья.
Для достижения поставленных целей необходима консолидация всех медико-профилактических учреждений, комплексный всесторонний анализ имеющихся материалов, разработка новых методологических подходов, внедрение современных методов диагностики, лечения, реабилитации населения.
Стратегия действий. Продвижение к глобальной цели возможно при использовании следующих позиций:
1. Создание эффективного сотрудничества между научными учреждениями, практическим здравоохранением, подразделениями, занимающимися мониторингом состояния окружающей среды.
2. Разработка и внедрение современных диагностических методов, направленных на выявление доклинических, ранних и специфических изменений здоровья.
3. Смещение акцентов с лечебных мероприятий на профилактические и реабилитационные.
4. Обучение медицинских работников практического здравоохранения с целью выявления лиц с начальными проявлениями изменений, связанных с действием экологических факторов.
Концептуальные приоритеты программы. Достижение глобальной цели возможно при следующих условиях:
• изменение политики общества: здоровье — интегральный критерий благополучия общества, ЭОНЗ — критерий санитарно-эпидемиологического благополучия;
• разработка методологии идентификации и внедрение всеобъемлющих мер по профилактике ЭОНЗ;
• формирование правовой базы для компенсации ущерба здоровью, связанного с экологическими факторами.
Следует подчеркнуть, что концептуальные приоритеты включают в себя ряд элементов (приоритетов), которые могут изменяться в течение времени и с получением новых знаний. Решение указанных задач возможно лишь при широком сотрудничестве специалистов, объединенных общим методологическим подходом, целью.
Реализация Программы предполагается на трех уровнях: государственном, социальном, медицинском. На государственном уровне должна разрабатываться и внедряться система законодательных норм, направленных на защиту и реабилитацию населения от вредного воздействия экологических факторов. На социальном — необходимо создание системы мер социальной защиты как отдельных групп риска, так и населения, подвергающегося воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной и социальной
Глобальная цель СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Главная цель
ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ СВЯЗАННЫХ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Промежуточные цели
Разработка критериев идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья Разработка и внедрение профилактических мероприятий
Ближайшая цель Классификация экологически обусловленных нарушений здоровья
Рис. 1. Иерархия целей программы.
среды в целом. Первоочередной задачей, решаемой на медицинском уровне, является разработка алгоритма выявления экологически обусловленных нарушений здоровья и создание системы мер по профилактике, лечению ЭОНЗ и реабилитации групп риска.
Внедрение Программы можно разделить на следующие этапы:
1. Выделение приоритетов, формирование концепции, отработка технологий.
2. Внедрение технологий по диагностике, лечению, реабилитации больных в научно-практических учреждениях.
3. Разработка системы критериев по диагностике приоритетных экологически обусловленных нарушений для региона.
4. Разработка законодательства по компенсации ущерба здоровью населения от ЭОНЗ и утверждение на местном и республиканском уровне.
В настоящее время для выявления ЭОНЗ в рамках программы полагаем целесообразным отслеживать ряд показателей, в том числе:
I. Качественно-количественные параметры факторов, риски здоровью.
II. Общую заболеваемость населения с выделением группы риска (по уровню детской заболеваемости), заболеваемость по отдельным индикаторным нозологиям (с учетом специфики экспозиции на территориях), нарушения репродуктивной функции мужчин и женщин, мертворождае-мость, нервно-психическое и физическое развитие детей и др.
III. Врожденные пороки развития, злокачественные новообразования и др.
IV. Маркеры воздействия (содержание в биосубстратах тяжелых металлов, мышьяка, фтора, йода и др.) и маркеры эффекта (показатели иммунного, гормонального статуса, детоксикационной системы печени, ПОЛ и АОЗ, микроядерный тест, хромосомные абберации и т.д.).
V. Повышение знаний медицинского персонала, внедрение современных медицинских технологий.
VI. Изменение уровня общественного здоровья; изменение политики общества, администрации, руководства предприятий по сохранению качества окружающей среды и здоровью населения.
Разумеется, для отдельных регионов перечень отслеживаемых показателей должен быть скорректирован, обязательно следует учитывать специфику природных условий, например, для Дальнего Востока, северных территорий, для которых характерна своя патология. Индустриальное, агропромышленное развитие, социальный, этнический уклад также вносят свой вклад в формирование здоровья и, следовательно, должны быть учтены в перечне отслеживаемых показателей.
Координация работ по Региональной Программе может быть возложена на Президиум СО РАМН. Заключение о приоритетах в формировании программы, выбор отдельных направлений
исследований, экспертизу и реэкспертизу предлагаемых технологий, законодательных актов должен осуществлять комитет экспертов, объединяющий специалистов различных отраслей знаний.
Таким образом, для решения приоритетных задач экологии человека и внедрения единых методологических подходов к выявлению экологически обусловленных нарушений здоровья, разработки системы правовой и экономической компенсации ущерба здоровью, связанного с влиянием факторов окружающей среды необходимо создание национальной программы, примером которой может служить региональная программа «Экология человека в Сибири».
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухарин Е.А. К вопросу об экологической патологии / Е.А. Бухарин // Современные проблемы экологии и гигиены. — Барнаул, 1997. — С. 24 — 25.
2. Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология (роль свободно-радикальных процессов) / Б.Т. Величковский. — Екатеринбург, 2001. — 86 с.
3. ГичевЮ.П. Экологическая обусловленность основных заболеваний и сокращения продолжительности жизни / Ю.П. Гичев. — Новосибирск, 2000.
4. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных неинфекционных болезней / С.В. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.А. Цибульская и др. // Гигиена и санитария. — 2002. — № 6. — С. 53-57.
5. Ефимова Н.В. Экогении: теоретические проблемы и поиск их решений / Н.В. Ефимова / / Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - №2. -С. 17-19.
6. Кучма В.Р. Теоретические основы гигиены и охраны здоровья детей и подростков/ В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева // Здоровые дети России в XXI веке. - М., 2000. - С. 35-43.
7. Сидоренко Г.И. Методология изучения состояния здоровья населения / Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария. - 1998. -№4. - С. 35-39.
8. Онищенко Г.Г. Стратегия обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2010 года / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария.
- 2002. - №2. - С. 3-14.
9. Рахманин Ю.А. Методологические проблемы диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием факторов окружающей среды / Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев, С.М. Новиков // Гигиена и санитария. - 2001. - №5. -С. 3-6.
10. Щепин О.П. К развитию методологии в исследованиях общественного здоровья / О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Вестник РАМН. -2004. - № 4. - С. 38-43.
11. NasterlackM. MSC, CFS, FMS, SBS and other «modern» illnesses / M. Nasterlack // Versicherungs medizin. — 1998. — N 1, Vol. 50 (3).
- P. 718-730.
12. Phillips D.F. New paradigms sough to explain occupational and environmental disease (new) / D.F. Phillips // J. Amer. Med. Assoc. — 1999. - Vol. 281, N 1. — P. 22 — 44.
13. Sexton K. Estimating exposure and dose to characterize health risk: The role of human tissue monitoring in exposure assessment / K. Sexton, M.A. Callahan, E.F. Bryan // Environm. Health Perspectives. — 1995. — Vol. 103, S. 3. — P. 13 — 29.
14. Summary measures of population health Concepts. Ethics. Measurement and application / Ed.
C.J.L. Murray. — Geneva, 2002.
