CC BY
57Современные проблемы диагностики и терапии аллергического контактного дерматита
Лусс Л. В.
Научно-практический интерес к проблеме аллергического контактного дерматита (АКД) постоянно возрастает в связи с повсеместным ростом распространенности этого заболевания среди населения, многообразием этиологических и провоцирующих факторов его развития, отсутствием унифицированных подходов к диагностике и терапии.
В статье рассматриваются ключевые механизмы развития АКД, классификация, современные методы выявления и основные принципы лечения заболевания. Особое внимание уделяется роли локальной терапии, обоснованию применения нефторированных наружных глюкокортикостероидов, в частности мази «Локоид» — синтетического негалогенизированного глюкокортикоидного препарата для наружного применения, обладающего рядом преимуществ перед другими средствами. Подчеркивается значимость ухода за кожей при АКД, в том числе с применением средств современной увлажняющей серии «Локобейз»: Локобейз Рипеа и Локобейз Липокрем.
Ключевые слова: аллергический контактный дерматит, диагностика аллергического контактного дерматита, лечение аллергического контактного дерматита, Локоид, серия «Локобейз».
Сокращения:
АГ — антиген ГКС — глюкокортикостероиды
АКД — аллергический контактный дерматит КД — контактный дерматит
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа МФ — макрофаги
Current issues of diagnosis and treatment of allergic contact dermatitis
Luss L. V.
Allergic contact dermatitis (ACD) is the subject of increasing scientific and practical interest owing to the universal increase in prevalence of this condition, its numerous etiologic and provoking factors, and the lack of standardized approaches to its diagnosis and treatment. The paper describes the key mechanisms of ACD, its classification, current diagnostic techniques, and the basic principles of symptom management. Particular emphasis is given to local therapy and topical non-fluorinated glucocorticosteroids (GCS). Among them is Locoid® ointment — a synthetic topical non-halogenized glucocorticoid that has some advantages over other drugs. Emphasized is the need for face care preparations for patients with ACD, including the Locobase moisturizing items: Locobase® REPAIR and Locobase® Lipocream.
Key words: allergic contact dermatitis, diagnosis of allergic contact dermatitis, treatment of allergic contact dermatitis, Locoid, Locobase
В последние годы отмечается неуклонный рост интереса к проблеме контактного дерматита (КД), обусловленный увеличением распространенности этого заболевания в структуре аллергодерматозов, разнообразием механизмов его формирования, отсутствием унифицированных подходов к диагностике и терапии, а также негативным влиянием КД на качество жизни пациентов.
КД относится к наиболее частым проявлениям реакций кожи в ответ на прямое местное воздействие раздражителей окружающей среды и характеризуется воспалительными изменениями, протекающими с участием или без участия иммунных механизмов. Распространенность КД среди населения составляет 5-10% и зависит от многих факторов: экологической и климатической характеристики региона проживания, возраста, профессии, особенностей питания, наличия сопутствующих заболеваний и др. [2].
По механизму развития выделяют два основных типа КД: простой и аллергический. Простой, или воспалительный, или неаллергический, КД протекает без участия иммунных механизмов. Аллергический КД (АКД) развивается после воздействия на кожу аллергенов, вызывающих клеточно-опосредованные реакции, или аллергические реакции IV типа гиперчувствительности. АКД чаще страдают лица молодого и среднего возраста.
Выделяют острый и хронический АКД. Острый АКД развивается через 10-14 дней после воздействия «виновного» аллергена (мази, лосьона и др.) и проявляется гиперемией в месте контакта с веществом-аллергеном, зудом, жжением, везикулезными и буллезными высыпаниями различной степени тяжести. При АКД, в отличие от простого КД, поражение часто распространяется и на те участки кожи, которые не контактировали с аллергеном. Более обширное поражение кожи при АКД обусловлено двумя основными причинами:
распространением аллергена из зоны непосредственного контакта в отдаленные участки кожи и миграцией сенсибилизированных лимфоцитов, перекрестно реагирующих с эндогенными белками (рис. 1).
Хронический АКД характеризуется рецидивирующими изменениями со стороны кожи в месте контакта с раздражителем (аллергеном). Проявляется сухостью, гиперемией и зудом, наличием трещин, возможно, мацерации (рис. 2).
В развитии АКД выделяются три стадии:
1. Иммунологическая. В первую стадию происходит связывание гаптенов (химических соединений, медикаментов и пр.) с антиген-представляющими клетками — в коже это клетки Лангерганса. Затем клетки Лангерганса мигрируют в регио-
Рис. 1. Острый АКД, обусловленный сенсибилизацией к гепарину (гиперчувствительность замедленного типа — ГЗТ) (фото автора)
Рис. 2. Хронический АКД у уборщицы при латексной аллергии на перчатки, которыми в силу профессиональной необходимости пользовалась больная (фото автора)
нарный лимфатический узел. Они транспортируют пептидный фрагмент — антиген (АГ) в составе мембранных молекул МНС 2-го класса, на который реагируют CD4+-лимфоциты со сдвигом дифференцировки и пролиферации в сторону Т1п1-клеток.
2. Патохимическая. При повторном контакте с АГ ранее сенсибилизированные Т1п1-лимфоциты мигрируют в место контакта с АГ и активируют вначале резидентные, а затем мигрирующие сюда макрофаги (МФ), что приводит к развитию аллергического воспаления с преобладанием клеточной инфильтрации, а не сосудистых реакций. Основными цитокина-ми при АКД являются лимфокины, продуцируемые ^-лимфоцитами (ИФН-у, ИЛ, ФНО-а и -в, ГМ-КСФ), провоспалительные цитокины, выделяемые МФ (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-2), и хемокины, среди которых в-хемокины являются хемотоксинами для МФ и лимфоцитов, а а-хемокины привлекают нейтрофилы в очаг воспаления. Фактор, ингибирующий миграцию лимфоцитов, вызывает задержку миграции клеток в очаг воспаления.
3. Патофизиологическая. Развиваются клинические симптомы АКД: гиперемия, сухость, везикулезные высыпания, трещины, мацерация, пузыри, зуд и др.
В клинической практике приходится проводить дифференциальную диагностику между АКД и дерматозами, имеющими иные механизмы развития и требующими других подходов к лечению и профилактике, такими как:
• атопический дерматит, себорейный дерматит, пеленочный дерматит, обыкновенный псориаз, ограниченный нейродермит (лишай Видаля), микробная экзема, дерматофитии, лимфома кожи в ранней стадии, фенил-кетонурия и др.;
• местные реакции при локальном использовании медикаментов (мазей, кремов, примочек и пр.) у больных с лекарственной аллергией, протекающей по ^-зависимому механизму (рис. 3);
• местные реакции при локальном использовании парфюмерии и косметических средств, содержащих компоненты растительного сырья, у больных поллинозом (рис. 4);
• фотодерматиты, обусловленные фототоксическим эффектом фотосенсибилизаторов. Наиболее частые причины фототоксичности — НПВП, хинолоны, тетрацикли-ны, фенотиазины, амиодарон (рис. 5);
Рис. 3. Местная реакция на мазь, содержащую аминоглико-зиды, у больного с лекарственной аллергией (фото автора)
Рис. 4. Местная реакция на лосьон, содержащий календулу, ромашку и другие растительные компоненты, у больной поллинозом с сенсибилизацией к пыльце сложноцветных (фото автора)
Рис. 5. Фототоксическая реакция на доксициклин (Атлас по дерматологии. © ООО «Конт», 2003)
• механическое самоповреждение (патомимия) (рис. 6);
• феномен Артюса. Артюсоподобные реакции могут развиваться у больных при введении пенициллина, стрептомицина, инсулина и т. д., такие реакции возможны и после вакцинации (АКДС и др.);
• другие местные кожные реакции, не связанные с ГЗТ (рис. 7).
Причины развития КД и АКД отличаются многообразием. Наиболее распространенные из них приведены в таблице 1.
Стандартом диагностики АКД являются аппликационные тесты. В России для выявления АКД зарегистрирована
Рис. 7. Неаллергический контактный дерматит у плиточника вследствие постоянного контакта с цементом (фото автора)
Таблица 1
Наиболее частые причины КД и АКД
Группа аллергенов Вид аллергена Группы риска
Металлы Никель, кобальт, хром, алюминий Работники кожевенного, цементного, лакокрасочного и других производств; все, кто носит украшения
Местные лекарственные средства Антибиотики, анестетики, кортикостероиды, формальдегид и другие консерванты, ланолин, масла и пр. Пациенты с кожными заболеваниями, медицинский персонал и др.
Косметика и парфюмерия Перуанский бальзам, алкоголь, жиры, стабилизаторы и консерванты Женщины чаще, чем мужчины
Детергенты, мыла, консерванты Химические вещества, используемые в парфюмерии, косметике и пр. Уборщицы, домохозяйки, лабораторные и медицинские работники
Растения Ядовитый плющ, примула, хризантема и некоторые другие растения из семейства сложноцветных Садовники, цветоводы, фермеры, те, кто применяет косметику или местные лекарственные средства, содержащие названные растения
Латекс, резина и резиновые изделия Латексные перчатки, обувь, шины, игрушки, презервативы и пр. Работники промышленных производств, медицинские работники, лица, пользующиеся презервативами, и др.
Краски для волос, лаки Парафенилендиамин, сульфат и хлорид кобальта Парикмахеры
Синтетический клей, адгезивы Эпоксидный клей, смолы Работники промышленных производств
тест-система «Аллертест», разработанная компанией «Мекос Лабораториес АС» (Дания, фирма «Никомед»).
Основным принципом лечения больных АКД является патогенетический подход, то есть воздействие на все механизмы развития заболевания: прекращение контакта с аллергеном, устранение неспецифических триггерных факторов, борьба с клиническими признаками поражения кожи, противовоспалительная терапия (системная и местная), контроль сопутствующих заболеваний и иммунологических нарушений.
Поскольку при АКД нарушается роль кожи как многофункционального органа, в стратегии комплексного лечения наряду со средствами системного действия важная роль отводится наружной терапии. Наружная терапия при АКД воздействует на все основные клинические проявления: устраняет зуд, кожные нарушения при аллергии, защищает кожу от повреждающих воздействий окружающей среды, восстанавливает поврежденный эпителий, устраняет вторичную инфекцию. Она назначается с учетом степени тяжести и распространенности АКД, наличия сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующего лечения. Важное место в наружной терапии АКД занимают топические глюкокортикостероиды (ГКС). Механизм их противовоспалительного действия является универсальным: ГКС подавляют активность генов резидентных и мигрирующих клеток кожи, участвующих в воспалении, обеспечивая мощный противовоспалительный эффект как при острых, так и при хронических проявлениях АКД. Вследствие этого исчезают зуд, отек, гиперемия и экссудация, процесс не переходит в хроническую форму.
Современные ГКС для наружного применения можно использовать, нанося их на любые участки пораженной кожи. Назначение таких средств не должно ограничиваться острой стадией заболевания. Если у пациента наблюдается хроническая стадия АКД, рекомендуется длительное лечение наружными ГКС. При проведении терапии ГКС следует строго придерживаться рекомендаций компаний-производителей по использованию препаратов, включая возрастные ограничения, частоту их нанесения на кожу, длительность применения.
У больных с аллергическими заболеваниями кожи (с атопическим дерматитом, АКД и др.) чаще используются нефториро-ванные наружные ГКС, в частности мазь «Локоид» (табл. 2).
Активным веществом препарата «Локоид» является гидрокортизона 17-бутират. Локоид обладает быстрым противовоспалительным и вазоконстрикторным действием, активно подавляет воспалительную реакцию и симптомы АКД.
К основным преимуществам Локоида относятся:
• принадлежность к сильной (III) группе стероидов;
• эффективность на уровне галогенизированных стероидов;
• низкий риск возникновения местных и, особенно, системных нежелательных реакций (на уровне природного ГКС гидрокортизона);
• применимость при АКД любой локализации (включая лицо, складки) и у детей с 6-месячного возраста;
• допустимость длительного применения (до 1 месяца ежедневно);
• гибкое дозирование: от 1 до 3 р/сут в зависимости от выраженности воспаления с возможностью постепенной отмены за счет уменьшения кратности аппликаций в сутки.
Таблица 2 Нефторированные ГКС местного применения
Международное название Торговое наименование
Гидрокортизона ацетат Акортин Гидрокортизоновая мазь Гидрокортизон Никомед Гидрокорт Кортейд
Гидрокортизона бутират Локоид Латикорт
Преднизолон Преднизолоновая мазь
Производные преднизолона
Мометазон Мазипредон Метилпреднизолона ацепонат Элоком Деперзолон Адвантан
Мы применяли Локоид при АКД различной этиологии и получили у всех пациентов положительный клинический эффект: у 97% больных отмечались отличные (47%) и хорошие (50%) результаты и только у 3% — удовлетворительные.
Важнейшим этапом в лечении и профилактике обострений и осложнений при АКД является уход за кожей. Он предусматривает элиминацию провоцирующих и раздражающих факторов, способных вызывать и поддерживать изменения со стороны кожи. Не рекомендуется использовать моющие средства, содержащие раздражающие химические вещества; необходимо исключить попадание на пораженную кожу растворителей (бензина, ацетона и пр.), красок, лаков и т. д. После водных процедур следует использовать современные увлажняющие средства, к которым относятся, в частности, эмульсии серии «Локобейз»: Локобейз Рипеа и Локобейз Липокрем.
Локобейз Рипеа представляет собой эмульсию типа «вода в жирах» и содержит все виды липидов, которые идентичны липидам кожи: холестерол, церамиды и свободные жирные кислоты (олеиновую и пальмитиновую) — в соотношении, оптимальном для того, чтобы ускорять восстановление нарушенной барьерной функции кожи. Локобейз Рипеа обладает доказанной способностью уменьшать трансэпидермальную
потерю воды и выраженность клинических проявлений АКД. Длительность действия Локобейз Рипеа достигает 24 часов, поэтому данное средство может применяться 1 р/сут.
Для длительного ухода за кожей и уменьшения ее сухости можно использовать также Локобейз Липокрем. Это более легкая для нанесения эмульсия типа «жиры в воде» с высоким содержанием липидов (70%), обладающая способностью повышать гидратацию рогового слоя эпидермиса и уменьшать выраженность субъективных симптомов ксероза.
В заключение следует отметить, что каждый больной АКД уникален и требует индивидуального подхода, выбора собственного алгоритма диагностики и поэтапного принципа комплексной терапии, определяющего особенности лечения в каждом конкретном случае.
Литература
1. Клиническая аллергология// Под ред. акад. РАМН, проф. Р. М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 360-369.
2. Феденко Е. С. Аллергический контактный дерматит// Consilium Medicum. Аллергология и венерология. — 2004. — Т. 6. — № 3. — С. 164-166.
3. Cavani A., Sebastiani S., Nasorri F. et al. Allergic Contact Dermatitis. Effector and Regulatory Mechanisms// Allergy and Clin. Immunol. International, 2002; 14 (4): 156-160. В
