CC BY
129
рефрактерными к проводимой терапии, лихорадкой, типичными изменениями в общем анализе крови, а у детей первых трех лет жизни — токсическим и кардиореспираторным синдромами. На фоне адекватной терапии процесс протекает благоприятно с нормализацией температуры, исчезновением клинических прояанений бронхолегочного синдрома на 8-16 день болезни.
Выводы
1. В течение последних 5 лет среди детей, поступивших в Детскую клиническую больницу №9 г. Хабаровска, наблюдается снижение заболеваемости острой внебольничной пневмонией с 9,1 до 6,0 на 1000 обслуживаемого детского населения на
фоне уменьшения общего количества больных болезнями органов дыхания.
2. Факторами риска острой внебольничной пневмонии являются социальное неблагополучие семьи, микросомия и дисгармоничность физического развития детей, частые ОРВИ в анамнезе, высокий индекс болезненности, положительная реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ, повышенная задымленность вдыхаемого воздуха.
3. Острая внебольничная пневмония чаще развивается у детей старше года, характеризуется проявлениями ОРВИ и лихорадкой в дебюте заболевания, преобладанием очаговой формы с неослож-ненным течением и благоприятным исходом на фоне адекватной терапии.
УДК 615.38/39: 616.15 - 06 - 084 Л.Л. Диянкова, Н.К. Кубота
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТГРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ГУЗ "Станция переливания крови", г. Хабаровск
Переливание крови, ее компонентов и препаратов широко применяется в клинической практике и при соблюдении требований, изложенных в соответствующих инструкциях, является безопасным лечебным методом. Однако в ряде случаев, когда допускаются какие-либо нарушения или отступления от установленных правил по технике и методике переливания крови, не учитываются противопоказания к гемотерапии и состояние реципиента перед трансфузией, могут наблюдаться посттрансфузионные реакции и осложнения, нередко заканчивающиеся летальным исходом.
В настоящее время методы современной изо-иммуногематологии и трансфузиологии позволяют избежать осложнений, связанных с несовместимостью переливаемой крови, ее компонентов, препаратов. Наш многолетний опыт работы по расследованию случаев осложнений в ЛПУ города, края, разговоры с лечащими врачами свидетельствуют о необходимости напоминания о безусловном выполнении соответствующих инструкций. В специальной документации тщательно разработаны и подробно изложены методы заготовки, хранения и техники переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, определены показания и противопоказания к их применению.
Для профилактики постгрансфузионных осложнений (ПТО). гемолитического типа в первую оче-
редь необходимо соблюдать правило подбора крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов системы ABO и антигену D системы резус, так как эти антигены имеют наибольшее клиническое значение [2].
Наиболее выраженными антигенными свойствами среди минорных (редких) антигенов эритроцитов обладают факторы Келл (К) и c(hr'), которые в шкале трансфузионно опасных антигенов эритроцитов занимают, соответственно, 2 и 3 места после антигена D.
Индекс сенсибилизации к обоим указанным факторам у резус-положительных реципиентов высокий. Фактор Келл (К) встречается примерно у 10% людей, поэтому почти каждая десятая трансфузия — это трансфузия К-положительной крови К-отрицательному реципиенту, а каждая десятая беременность — это беременность К-отрицательной женщины К-положительным плодом. Чтобы избежать осложнений по фактору К, необходимо выдавать в лечебные учреждения К-отрицательные эритроциты донорской крови. На станциях и в отделениях переливания крови следует производить определение К-фактора у всех доноров наряду с определением групповой и резус-принадлежности, после чего отбирать К-положительные образцы, не допуская их выдачи для переливания [6].
Отсутствие осложнений по "редким" факторам (К, c(hr') в последние годы можно объяснить профилактической работой, проводимой в иммуноге-
матологической лаборатории краевой станции переливания крови с 1991 г. как по типированию крови доноров, так и по выявлению антиэритро-цитарных антител.
Выявлено изоиммунных доноров с наличием следующей специфичности антител:
анти-Э
— 149 случаев анти-К
— 17 случаев анти-БС, анти-Е,
анти-Е + с(Ьг')
— по 1 случаю.
При расследовании гемотранс-фузионных осложнений у больных были выявлены антитела: анти-К (полные)
— в 1 случае анти-К (неполные)
— в 1 случае анти- с(Ьг') (неполные)
— в 2 случаях. Всем реципиентам с выявленными антителами гемотрансфузии проводились по индивидуальному подбору крови донора.
В целях совершенствования системы обеспечения иммунологической безопасности переливания крови и ее компонентов, профилактики посттрансфузионных реак-ций и осложнений МЗ РФ 09.01.1998 г. был издан Приказ №2 "Об утверждении инструкций по иммуносерологии", направленный на внедрение в практику современных иммуносерологических исследований крови больных, беременных и новорожденных детей (определение антиэритроцитарных антител, типирование и др.). Проведение этих исследований позволит обеспечить переливание имму-нологически совместимых транс-фузионных сред и будет служить основным фактором безопасности ге-мотрансфузионной терапии, вынашиваемое™ беременности и профилактики гемолитической болезни новорожденных.
В связи с этим надо отметить, что во всем мире принято перед гемотрансфузией проводить исследование сывороток реципиентов на наличие антител к антигенам эритроцитов и считается наиболее целесообразным проводить гемотрансфузии с учетом специфичности антител, выявленных у реципиента предварительным скринингом.
Исходя из требований Приказа МЗ РФ №2 "Об утверждении ин-
струкций по иммуносерологии", объектами поиска антител являются [5]:
— кровь доноров (независимо от резус-принадлежности) после каждой кроводачи;
— кровь больных (независимо от резус-принадлежности) перед проведением гемотрансфузион-ной терапии;
Основные этапы обеспечения безопасности при проведении гемотрансфузий
I. До трансфузии
1. Сбор трансфузионного и акушерского анамнеза
— число предшествующих гемотрансфузий;
— наличие посттрансфузионных реакций (повышение температуры тела на 0,5—2,0°С, мышечные боли, удушье, отеки, кожная сыпь, одышка) или посттрансфузионных гемолитических осложнений (желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, боли в пояснице, животе, за грудиной);
— наличие антител к антигенам эритроцитов в крови;
— число беременностей, родов, ранних выкидышей, антенатальной гибели плода, гемолитической болезни новорожденных.
2. Определение групповой и резус-принадлежности врачом и в лаборатории. Скрининг антител в лаборатории
3. Определение показания для применения донорской крови и ее компонентов
4. Проведение контрольных исследований групп больного и донора. Постановка проб на совместимость
II. Во время трансфузии
Биологическая проба. Наблюдение за больным со стороны врача или среднего медицинского персонала в целях выявления клинических проявлений посттрансфузионных реакций или осложнений.
III. После трансфузии
1. Наблюдение за больным в течение 24 ч после трансфузии
На протяжении первых 2 ч после окончания переливания наблюдают за больными и регистрируют температуру тела, артериальное давление — каждый час; объем, цвет первой порции мочи, суточный диурез.
Возникшую постгрансфузионную реакцию или осложнение врач записывает в историю болезни/родов.
2. Хранение пробирки с кровью реципиента, взятой до трансфузии (7 дней), и остатков трансфузионных сред (48 ч)
Мешок или флакон с остатком (не менее 10 мл) гемотранс-фузионной среды с этикеткой хранят 48 ч, а пробирку с кровью больного, взятую до переливания, — в течение 7 дней в холодильнике при температуре от +2°С до +6°С.
3. Учет гемотрансфузий в истории болезни и медицинской документации
Каждая трансфузия записывается:
— в журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009/у) (приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.80 г.);
— в историю болезни/родов в виде протокола с указанием показаний, времени начала и окончания трансфузии, наблюдения за больным, а также в листке регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у) (Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.80 г.).
4. При возникновении реакции или осложнения необходимо пробирку с кровью больного направить на исследование в целях подбора совместимой крови донора и пригласить специалистов СПК, ОПК для расследования осложнения.
Задачи СПК, ОПК
Задачи ЛПУ
Схема мероприятий по профилактике осложнений, связанных с применением типированных стандартных эритроцитов
— кровь беременных (независимо от резус-принадлежности).
Первичное исследование у беременных проводят в 16-20 нед., а в случае отсутствия антител — повторно в 30-32 нед. При обнаружении антител или наличие в анамнезе гемотрансфузии, выкидышей, мертворождений либо гемолитической болезни новорожденных исследование антител проводят ежемесячно, а также после родов. Считаем, что для качественного проведения этих исследований у беременных, родильниц и новорожденных детей необходима организация в г. Хабаровске Центра иммунодиагностики.
Таким образом, выявление аллосенсибилизации у перечисленного контингента больных является существенной мерой профилактики ПТО.
Следующей значимой мерой профилактики осложнений служит тщательно собранный трансфу-зионный и акушерско-гинекологический анамнез, который может предположить наличие сенсибилизации реципиента даже при отсутствии выявленных в циркулирующей крови антител.
Непосредственно перед гемотрансфузией, несмотря на проведенные исследования по определению группы крови у донора, необходимо определить ее из гемакона (флакона) с донорской кровью, а также провести 2 пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента, которые предусмотрены Инструкцией по переливанию крови и ее компонентов.
Первая проба проводится при комнатной температуре и выявляет несовместимость по антигенам системы АВО, М, N. Р, Левис.
Вторая проба — на резус-совместимость (тепловые антитела) проводится в пробирках в водяной бане (термостате) при температуре +46°С с
добавлением качественного лабораторного желатина и выявляет несовместимость по антигенам системы резус, Келл, Даффи, Кидц и другим "редким" антигенам.
Замена одной пробы на другую, а также проведение какой-либо одной пробы совершенно недопустимо, так как для выявления перечисленных антител требуются различные условия.
Таким образом, правильное проведение изосе-рологических проб на совместимость крови донора и реципиента является существенным фактором профилактики ПТО гемолитического типа [4].
Следующим этапом профилактики осложнений служит правильное проведение биологической пробы. Наблюдение за больным во время и после трансфузии является важной мерой профилактики ПТО гемолитического типа и своевременной их диагностики.
При возникновении реакции гемотрансфузия немедленно приостанавливается. Врач должен внимательно наблюдать за больным, провести клинические и лабораторные исследования, чтобы подтвердить либо исключить несовместимость перелитой гемотрансфузионной среды или установить другую причину реакции или осложнения.
Благоприятный исход гемотрансфузионных осложнений зависит от своевременной диагностики и активного проведения лечебных и реанимационных мероприятий. Для практического врача имеют значение клинические признаки и симптомы, позволяющие провести диагностику и своевременно применить неотложную терапию.
На основании нашего многолетнего опыта приводим основные положения по расследованию причин и диагностики гемотрансфузионных осложнений. Диагноз гемотрансфузионного осложне-
ния, обусловленного несовместимостью перелитой крови или эритромассы, может быть установлен на основании:
— расследования обстоятельств, при которых производилась гемотрансфузия;
— изоиммуногематологических исследований;
— клинических данных и симптомов во время трансфузии и в ближайшем посттрансфузионном периоде;
— лабораторных исследований анализа крови и мочи [1].
Постоянный и всесторонний анализ каждого случая постгрансфузионного осложнения или реакции будет способствовать их успешной профилактике.
Предложенные схемы профилактики осложнений, на наш взгляд, напомнят врачам всех специальностей о их важности (таблица, рисунок).
Следовательно, разработка методов предупреждения и лечения ПТО остается одной из актуальных задач Службы крови. Решение этой задачи должно осуществляться совместными усилиями работников Службы крови и лечебно-профилактических учреждений [3].
При этом особое внимание необходимо уделять:
— повышению роли отделений переливаний крови (ОПК), которые обязаны не только обеспечить лечебные отделения донорской кровью, но и
проводить мероприятия, направленные на предупреждение возникновения ПТО, повышение квалификации врачей;
— внедрению современных требований имму-ногематологии и трансфузиологии в работу клинических лабораторий ЛПУ, не имеющих ОПК;
— организации централизованного обследования крови беременных на антиэритроцитарные антитела и диагностики гемолитической болезни новорожденных.
Выполнение перечисленных мероприятий будет служить снижению числа гемотрансфузионных осложнений гемолитического типа.
Литература
1. Аграненко В.А., Скачилова H.H. Гемотран-сфузионные реакции и осложнения. М.: Медицина, 1986.
2. Минеева Н.В. Антигены эритроцитов / РНИИГиТ. СПб., 1999.
3. Посттрансфузионные гемолитические осложнения / РНИИГиТ. СПб., 1997.
4. Инструкция по переливанию крови и ее компонентов / МЗ СССР. М., 1988.
5. Об утверждении Инструкции по иммуносе-рологии: Приказ МЗ РФ №2 от 09.01.98. М., 1998.
6. Донсков С.И. // Новое в трансфузиологии. Вып. 13. М., 1996. С.65-66.
УДК 616.24 - 006.31 - 007.21
В.П. Янчук, И.В. Сергеев, Л .А. Плаксина
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРОСТОЙ ГИПОПЛАЗИИ ЛЕГКИХ С АНГИОМАТОЗОМ
Дальневосточный государственный медицинский университет, ТУЗ "Противотуберкулезный диспансер", г. Хабаровск
Наследственная геморрагическая телеангиэкта-зия (болезнь Ослера-Рандю-Вебера) — наиболее частая наследственная геморрагическая вазопатия, характеризующаяся очаговым истончением стенок и расширением просвета микрососудов, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена [1]. Это достаточно редкое заболевание: частота болезни Ослера-Рандю-Вебера составляет 1-2 случая на 1 млн чел. [1, 2]. Заболевание относится к числу генетически детерминированных страданий с аутосомно-доминантным типом наследования [2].
Клинический симптомокомплекс включает те-леангиэктазии кожи, слизистых оболочек. Нередко поражаются внутренние органы печени, почек, в том числе легкие. Характер висцеральных изме-
нений при этой патологии различен. По данным М. На1реш с1 а1. [2], это могут быть артериове-нозные фистулы, артериальные аневризмы, конгломераты ангиэктазий, флебэктазии, ангиомы. Геморрагический синдром чаще всего проявляется носовыми кровотечениями; могут наблюдаться кровотечения из телеангиэктазий другой локализации. Легочные кровотечения — характерный признак этой болезни. Наиболее частым осложнением болезни Ослера-Рандю-Вебера является постгеморрагическая железодефицитная анемия, которая может сопровождаться тяжелой невроген-ной симптоматикой, дистрофическими изменениями в органах [1, 4]. Указывается также на возможность развития при этой патологии легочной гипертензии без явных признаков артериовеноз-ного шунтирования [2, 3].
