CC BY
48
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК616. 001.5.717.4-089
ЛОСКУТОВ А.Е.1, ТОМИЛИН В.Н.2, ЖЕРДЕВ И.И.2, КОРШУН А.Ф.1 Днепропетровская государственная медицинская академия Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Резюме. Статья посвящена важной проблеме ортопедии — лечению переломов проксимального отдела плечевой кости. За период с 2009 по 2011 г. в Днепропетровской областной клинической больнице было пролечено 40 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости. В 3 случаях использовали закрытую репозицию с последующей гипсовой иммобилизацией. В одном случае использован трансоссальный шов. В 19 случаях использованы Т- и 1-образные пластины АО. В 11 случаях использована 1СР-пластина РЬуНоэ. 6 пациентам с наиболее сложными переломами проксимального отдела плечевой кости было выполнено однополюсное эндопротезирование с использованием эндопротезов системы ОРТЭН. Результаты оценены по шкале Ыеег. 26 из 31 пациента, леченных при помощи разных видов остеосинтеза, имели хорошие и удовлетворительные результаты. Все пациенты, которым было выполнено эндопротезирование, имели хорошие результаты. Чтобы достичь положительных результатов лечения, необходимо соблюдать показания при выборе метода лечения.
Ключевые слова: переломы проксимального отдела плечевой кости, остеосинтез, эндопротезирование.
Введение
Повреждения проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) в структуре переломов костей скелета составляют 2,2—2,6 %, а среди переломов плечевой кости на них приходится до 65 %. Повреждения проксимального отдела плеча в большинстве случаев сопровождаются стойким нарушением функции и длительной нетрудоспособностью. Высокий процент неудовлетворительных результатов — от 47 до 50 % — связан с замедленным сращением отломков, развитием асептического некроза головки плечевой кости, контрактуры плечевого сустава и вторичных неврологических расстройств [3—7].
Наиболее сложную группу составляют нестабильные трех- и четырехфрагментарные переломы (по классификации Neer C.S., 1970), имеющие наибольший удельный вес неудовлетворительных результатов лечения и осложнений [1, 2].
Материал и методы исследования
Группу наблюдения составили 40 пациентов с ППОПК, которые проходили лечение в нашей клинике в период с 2009 по 2011 год. Средний возраст женщин составил 57 лет (от 40 до 71 года), мужчин — 42 года (от 36 до 57 лет).
У большинства пациентов (36 человек — 90 %) на первом этапе лечения предпринимали попытку
закрытой одномоментной репозиции и фиксации различными видами повязок.
Наибольшее количество пациентов составили больные с трех- и четырехфрагментарными переломами и переломовывихами. Двухфрагментарные переломы наблюдались у пациентов наиболее трудоспособного возраста (средний возраст — 40 лет).
Повреждение проксимального отдела плечевой кости чаще происходило при непрямом механизме
Таблица 1. Распределение больных согласно классификации Neer
Вид повреждения по Neer Количество случаев
Абс. %
Двухфрагментарные переломы 9 22,5
Трехфрагментарные переломы 11 27,5
Четырехфрагментарные переломы 7 17,5
Трехфрагментарные переломо-вывихи 7 17,5
Четырехфрагментарные перело-мовывихи 6 15
Всего 40 100
травмы: падение на отведенную руку — 51,3 % случаев, падение на плечевой сустав — 39,4 % случаев или удар по плечевому суставу — 9,3 % случаев.
Рентгенологическая диагностика повреждений ППОПК включала: переднезаднюю проекцию во фронтальной плоскости лопатки; латеральную про-
4
Рисунок 1. Оперативное лечение двухфрагментарного перелома с использованием L-образной пластины
екцию в осевой проекции лопатки; при необходимости аксиллярную рентгенограмму в модификации Вельпо.
Консервативное лечение включало в себя закрытую одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой шиной (2 больных), клиновидной подушкой (1 больной).
Оперативное лечение было проведено 37 больным и заключалось в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза различными фиксаторами и выполнении первичного однополюсного эндопротезирования эндопротезом ОРТЭН. Наибольшее число операций было выполнено с применением стабильно-функционального накостного металлоостеосинтеза.
Чаще использовали стандартную L-образную пластину АО и спонгиозные винты для фиксации ее к головке плечевой кости (17 пациентов).
11 пациентов были оперированы с использованием наиболее адаптированной к данной локализации пластины «Филос», позволяющей наименее травматично фиксировать отломки головки плечевой кости.
Рисунок 2. Оперативное лечение трехфрагментарного перелома
/ ш
Рисунок 3. Отдаленный результат оперативного лечения четырехфрагментарного переломовывиха (асептический некроз головки плечевой кости)
В 2 случаях использовалась Т-образная пластина. В одном случае у пациента с выраженным осте-опорозом, когда не удалось стабильно фиксировать фрагменты металлоконструкциями, был применен трансоссальный шов.
Наибольший удельный вес отличных и хороших результатов лечения получен у пациентов молодого возраста с двух- и трехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости при
Таблица 2
Метод остеосинтеза Абс. %
L-образная пластина 17 54,8
Т-образная пластина 2 6,5
Трансоссальный шов 1 3,5
Пластина «Филос» 11 35,5
Всего 31 100
Таблица 3. Результаты оперативного лечения пациентов с ППОПК (остеосинтез)
использовании пластин «Филос» (10 случаев), что объясняется возможностью минимальной травма-тизации мягких тканей в области плечевого сустава, стабильной фиксации отломков и возможностью проведения раннего физиофункционального лечения, исключающего длительное использование внешней иммобилизации.
У пациентов старшей возрастной группы с трехи четырехфрагментарными переломами и перело-мовывихами ПОПК результаты лечения были не столь успешны.
В 6 случаях у пациентов с четырехфрагментар-ными переломами, трех- и четырехфрагментарны-ми переломовывихами было выполнено первичное однополюсное эндопротезирование. Сроки травмы — от 4 до 32 дней.
Для обеспечения хороших функциональных результатов однополюсного эндопротезирования плечевого сустава было проведено тщательное предоперационное планирование [7]. Очень важно использовать стандартный маркер для определения истинных размеров по рентгенограмме. В своей практике мы применяем с этой целью маркер, который при помощи лейкопластыря фиксируется на
Таблица 4. Результаты однополюсного эндопротезирования
Тип переломов по Neer Отлично Удовл. Неудовл.
Двухфрагментар-ные переломы 5
Трехфрагментар-ные переломы 5 8
Четырехфрагмен-тарные переломы 4 1
Трехфрагментар-ные переломовы-вихи 1 2 1
Четырехфрагмен-тарные перело-мовывихи 1 3
Тип переломов по Neer Отлично Удовл. Неудовл.
Четырехфрагмен-тарные переломы 1
Трехфрагментар-ные переломовы-вихи 1 1
Четырехфрагмен-тарные переломо-вывихи 3
Рисунок 4
Рисунок 5. Функциональный результат через 2 года после операции
коже латеральной поверхности плеча в проекции рентгенкассеты. Расстояние между центрами рент-генконтрастных меток маркера составляет 100 мм. Таким образом, если по рентгенограмме измеренное расстояние между метками составит, например, 120 мм, то это свидетельствует о 20% увеличении изображения рентгенограммы, поэтому при планировании следует уменьшить все размеры на 20%, чтобы получить реальные данные.
На следующем этапе по рентгенограмме здорового и больного плеча измеряется размер D — диаметр костномозгового канала на высоте 5 и 10 см от уровня хирургической шейки плечевой кости по двум проекциям для определения возможной толщины ножки эндопротеза.
Прозрачные шаблоны различных типоразмеров головок по высоте и диаметру совмещаются с головкой неповрежденной плечевой кости, так чтобы основание головки совпадало с линией анатомической шейки.
Клинический пример — рис. 4, 5.
Результаты и их обсуждение
Результаты лечения оценивали в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Для оценки применяли шкалу Neer. Наибольший удельный вес отличных и хороших результатов при выполнении открытой репозиции и металлоостеосинтеза достигнут у пациентов с двух-и трехфрагментарными переломами. У пациентов с трехфрагментарными переломовывихами и особенно четырехфрагментарными переломами и перело-мовывихами наиболее прогрессивное восстановление функции и снижение болезненных ощущений в травмированной конечности отмечены при выполнении однополюсного эндопротезирования.
Функциональные результаты эндопротезирова-ния у 6 пациентов показали, что восстановился объем движений в плечевом суставе в таких пределах: сгибание — 90°, разгибание — 30°, отведение — 90°,
ротация наружная/внутренняя — 40/0/60° — удовлетворительный результат по Neer.
Выводы
Трехфрагментарные и четырехфрагментарные переломы ПОПК относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы и очень часто приводят к резкому снижению качества жизни больных. Тем не менее современные технологии лечения больных с такими повреждениями позволяют обеспечить у большинства пациентов положительный функциональный результат. У лиц молодого и трудоспособного возраста выполненный остеосин-тез с использованием современных фиксаторов при трехфрагментарных переломах и переломовывихах позволил восстановить функцию в плечевом суставе в полном объеме.
Использование однополюсного эндопротези-рования при лечении больных с трех- и четырех-фрагментарными переломами и переломовывихами проксимального отдела плечевой кости с последующей этапной реабилитацией позволило получить у всех пациентов положительные результаты.
Список литературы
1. Neer C.S. II. Fractures and dislocations of the shoulder / Edit. by Rockwood C.A., Green D.P. // Fractures. — 2nd ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott, 1984. — P. 675-707.
2. Neer Ch.S. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use / Ch.S. Neer // J. Shoulder Elbow Surg. — 2002. — Vol. 11, № 4. — P. 389-399.
3. Корж Н.А. Повреждения проксимального отдела плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста / Н.А. Корж, Л.Д. Горидова, Д.В. Прозоровский // Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. — Харьков: Золотые страницы, 2002. — С. 307-314.
4. Корж Н.А. Лечение переломов и переломовы-вихов проксимального отдела плечевой кости / Н.А. Корж, Д.В. Прозоровский. — Харьков: Прапор, 2007. — 138 с.
5. Бабоша В.О. Результати однополюсного ендопро-тезування проксимального вiддiлу плечовог шстки при переломовивихах/ В.О. Бабоша, Ю.В. Сухш // Одес. мед. журн. — 2002. — 1. — С. 56-58.
6. Сухин Ю.В. Наш опыт применения однополюсного цементного эндопротезирования при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости. /Ю.В. Сухин, А.И. Бодня, А.В. Торди-енко, Ю.Ю. Павлычко // Травма. — 2009. — Т. 10, № 3. — С. 316-319.
7. Лоскутов А.Е. Эндопротезирование при полифрагментарных переломах головки плечевой кости / А.Е. Лоскутов, В.Н. Томилин // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 436-440.
Получено 15.05.12 □
Лоскутов o.e.1, Томлн В.М.2, Жердев I.1.2, Коршун О.Ф.1 Днпропетровська державна медична академя 2Д,н!пропетровська обласна клЫчна лкарня ¡м. I.I. Мечникова
СУЧАСН ПРИНЦИПИ ОПЕРАТИВНОГО Л^ВАННЯ СКЛАДНИХ ПЕРЕЛОМiВ ПРОКСИМАЛЬНОГО В^ЛУ ПЛЕЧОВО1 КiСТКИ
Резюме. Стаття присвячена важливш проблемi ортопе-дц — лжуванню переломiв проксимального вщдшу плечово'1 кiстки. За перiод з 2009 до 2011 р. у Дншропетровськш обласнш клiнiчнiй лiкарнi пролжоваш 40 пацieнтiв i3 переломами проксимального вщдщу плечово'1 кiстки. У 3 ви-падках виконано закриту репозищю з наступною гiпсовою iммобщiзащею. В 1 випадку виконано трансосальний шов. У 19 випадках використаш Т- та L-подiбнi пластини АО. У 11 випадках використана LCP-пластина Phyllos. 6 пащ-ентам з найбшьш складними переломами проксимального вщдщу плечово'1 кiстки виконане однополюсне ендопроте-зування з використанням ендопротезiв системи ОРТЕН. Результати було оцшено за шкалою Neer. 26 з 31 пащента, що були прооперованi за допомогою рiзних видiв остеосин-тезу, мали добрi й задовшьш результати. Ум пацiенти, яким було виконане ендопротезування, мали добрi результати. Щоб досягти позитивних результатiв лiкування, необхщно дотримуватись показань щодо вибору методу лжування.
Ключовi слова: переломи проксимального вщдщу плечово'1 истки, остеосинтез, ендопротезування.
LoskutovA.Ye.1, Tomilin V.N.2, ZherdevI.I.2, Korshun A.F.1 1Dnipropetrovsk State Medical Academy 2Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnipropetrovsk, Ukraine
MODERN PRINCIPLES OF OPERATIVE TREATMENT OF COMPOUND FRACTURES OF PROXIMAL HUMERUS
Summary. This paper is devoted to the important problem of orthopaedic surgery — treatment of proximal humerus fractures. During 2009—2011 40 patients with proximal humerus fractures had been treated in Dnepropetrovsk regional clinical hospital. In 3 cases close reduction with following plaster immobilization was used. In 1 case transossal suture was used. In 19 cases L- and T-form AO plates were used. In 11 cases Phyllos LCP-system was used. In 6 patients with the most compound fractures of proximal humerus unipolar shoulder replacement with ORTEN system was used. Results were evaluated by Neer score. 26 from 31 patients treated with different types of osteosynthesis had good and satisfactory results. All the patients treated with unipolar shoulder replacement had good results. To achieve positive results of the treatment it is necessary to follow the indications for choosing method of the treatment.
Key words: fractures of the proximal humerus, osteosynthesis, endoprosthesis replacement.
