CC BY
159
О.Г. ЕЛИСЮТИНА, к.м.н., Институт иммунологии ФМБА России, Москва
Современные принципы
наружной терапии аллергодерматозов
К аллергическим болезням кожи (аллергодерматозы) в настоящее время принято относить атопический дерматит (АтД), аллергический контактный дерматит (АкД) и крапивницу. Аллергодерматозы представляют одну из важнейших проблем практической медицины. По данным зарубежных авторов, около 25% больных, обращающихся к врачу, страдают тем или иным аллергическим заболеванием, протекающим с кожными проявлениями.
Ключевые слова: аллергодерматозы, атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, наружная терапия, глюкокортикостероиды, метилпреднизолона ацепонат
Аллергодерматозы встречаются в среднем у 20% больных всеми аллергическими заболеваниями [1]. Данные заболевания объединяют по принципу участия в их патогенезе аллергических механизмов развития, органом-мишенью которых является кожа. Несмотря на многообразие этиологических факторов, механизмов развития данных заболеваний, а также огромные клинические различия по локализации, морфологии высыпаний, субъективных жалоб больного, основой реализации воспаления в коже является ряд иммунологических изменений. Подходы к лечению данных заболеваний определяются их этиологическими и патогенетическими механизмами развития и заключаются в проведении элиминационых мероприятий, применении как системной, так и наружной фармакотерапии. Атопический дерматит (АтД) — хроническое аллергическое заболевание кожи, имеющее генетическую предрасположенность и сложные механизмы развития, которые приводят к нарушениям иммунного ответа, развитию аллергического воспаления и появлению определенного симптомо-комплекса, для которого характерны возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, а также мучительный кожный зуд. АтД является социально-значи-
мой проблемой в связи с его широкой распространенностью, а также существенным влиянием на качество жизни, ограничением работоспособности вплоть до инвалидизации [2]. Аллергический контактный дерматит (АкД) — воспаление кожи в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию; относится к группе аллергодерматозов [3]. При крапивнице наружная терапия не применяется в связи с эфемерностью основного морфологического элемента заболевания — волдыря и в настоящее время признана неэффективной [4].
Несмотря на то что аллергодерматозы являются полиэтиологичными и многофакторными заболеваниями и их лечение требует комплексного подхода, наружная терапия занимает основное место в терапии этих заболеваний. Рациональная наружная терапия позволяет устранить воспалительную реакцию и субъективные ощущения зуда, боли, жжения; уменьшить нарушения эпидермального барьера и защитить кожу от неблагоприятных факторов внешней среды, стимулировать репаративные процессы в коже, а также контролировать присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции. Для наружной терапии аллергодер-матозов применяют несколько групп
препаратов: топические глюкокортикостероиды (ТГКС), топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) и эмо-лиенты, однако ТГКС являются золотым стандартом для лечения обострений хронических аллергодерматозов. В настоящее время они не имеют альтернативы по скорости и выраженности противовоспалительного действия. Кроме того, ТГКС являются основными средствами для лечения хронических аллергодерматозов в связи с многолетним (более 50 лет) опытом их клинического применения, который позволил накопить убедительные данные об их эффективности как при остром, так и при хроническом воспалении [5]. В то же время достаточно хорошо изучены и побочные эффекты ТГКС, которые являются неизбежным следствием их противовоспалительного и антипролифера-тивного действия, приводящего к торможению пролиферации фибро-бластов, синтеза коллагена и мукопо-лисахаридов, а также задержке митозов клеток эпидермиса и дермы. К основным местным побочным эффектам относят атрофию или гипотрофию кожи, телеангиэктазии, гипертрихоз, стероидные акне, розацеа, периоральный, параорбитальный, контактный дерматит, фолликулит, стрии, присоединение или усиление уже существующей вторичной инфекции, а также нарушения пигмен-
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ О
тации кожи. Системные побочные эффекты чаще встречаются у детей (до 2 лет), проницаемость кожи которых выше, чем у взрослых. При этом возможно подавление функции коры надпочечников (синдром Кушинга); развитие артериальной гипертензии; нарушение электролитного баланса; сахарный диабет; альдостеронизм; остеопороз; задержка роста у грудных и маленьких детей. Очевидно, что вероятность развития побочных эффектов увеличивается по мере длительности их применения, а также нерациональны подходы к их назначению [6, 7]. К сожалению, в настоящее время не существует единственного «идеального» ТГКС, которое имело бы оптимальное соотношение эффективности и безопасности. В то же время существует ряд препаратов, которые отвечают современным требованиям, предъявляемым к ТГКС, т. е. обладают высокой клинической эффективностью, доказанной безопасностью при использовании рекомендуемых доз и длительности применения, а также удобны в использовании.
О Свойства метилпреднизолона ацепоната
На российском рынке широко представлены различные ТГКС, в т. ч. отличающиеся как по степени активности, так и по наличию различных лекарственных форм. Одним из эффективных и безопасных наружных средств, которые применяют для лечения хронических аллергодермато-зов, является препарат метилпреднизолона ацепонат (МА), который представляет собой активный негалогени-зированный синтетический ГКС, относящийся к 3-му классу активности по Европейской классификации [8]. Молекула МА имеет уникальное строение, что обуславливает его противовоспалительные свойства (рис. 1). Введение метильной группы в положение С6 обусловливает высокую активность препарата, а отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9
или С12, типичных для большинства сильных ГКС, сводит к минимуму местные и системные побочные эффекты. Двойная эстерификация (в положениях С17 и С21) обеспечивает оптимальную липофильность молекулы, быстрое проникновение через эпидермис и высокую концентрацию в дерме [9]. Следует отметить, что ак-
тивный метаболит МА — метилпреднизолона пропионат (МПП) активен только в очаге поражения и не влияет на здоровую кожу. Стабильная концентрация МПА поддерживается в течение суток, что позволяет применять препарат 1 раз в день. За счет оптимальной липофильности концентрация МА поддерживается в воспалительном очаге в течение 24 ч, при этом создается депо-препарат. Таким образом, появляется возможность использовать препарат 1 раз в сутки. Кроме удобства применения, это приводит к экономичному использованию препарата и позволяет избежать излишних трат в сравнении с ТГКС с 2—3-кратным применением. После попадания в системный кровоток 6а-метилпреднизолон-17-пропи-онат быстро конъюгируется с глюку-роновой кислотой и, таким образом, 6а-метилпреднизолон-17-пропионат-21-глюкуронида инактивируется. Метаболиты МА элиминируются главным образом почками с Т1/2 около 16 ч и не кумулируются в организме. Отсутствие в крови препарата в активной форме определяет минимальное всасывание его из кожи в кровь и, как следствие, минимум побочных эффектов [9].
При наружном применении МА обладает противовоспалительным и анти-пролиферативным действием, что приводит к уменьшению объективных симптомов воспаления, таких как эритема, отек, лихенизация, и субъективных ощущений (зуд, раздражение, боль). Основным метаболитом МА является 6а-метилпреднизолон-17-пропионат, который связывается с внутриклеточными ГКС-рецепторами. Стероидрецепторный комплекс взаимодействует с определенными участками ДНК, таким образом вызывая серию биологических эффектов. В частности, связывание стероидре-цепторного комплекса с ДНК-клетками иммунного ответа приводит к индукции синтеза макрокортина. Мак-рокортин ингибирует высвобождение арахидоновой кислоты и тем самым — образование медиаторов воспаления типа ПГ и ЛТ. Ингибирова-ние ГКС синтеза вазодилатирующих ПГ и потенцирование сосудосуживающего действия адреналина приводят к вазоконстрикторному эффекту. Клиническая эффективность и безопасность МА при различных дерматологических заболеваниях, в т. ч. при АтД, хронической экземе как у детей, так и у взрослых показана в ряде исследований [10—14]. Интересно исследование последних лет, где изучена возможность применения МА для проактивной терапии, т. е. использование ТГКС в периоды обострения заболевания до достижения эффекта, с последующим долгосрочным применением в низкодозовом режиме на ранее пораженные участки кожи, как правило, 2 раза в неделю для поддержания достигнутого эффекта. В данном исследовании участвовали 249 взрослых больных с АтД, 221 из которых назначали МА 0,1% крем по проактивной схеме в течение 16 недель. Применение препарата в данном режиме позволяло избежать обострения АтД и не вызывало развития каких-либо серьезных нежелательных эффектов [15]. Такую схему лечения проводят на фоне постоянного использования увлажняющих и
2014 | 3-4 (55-56) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 57
смягчающих средств, например крема на основе декспантенола, который помогает в уходе за атопичной кожей как в период обострения, так и во время ремиссии.
Свидетельством безопасности того или иного препарата является разрешение его применения в детском возрасте. Применение МА разрешено с 4-месячного возраста. Основываясь на данных литературы и собственном опыте, отметим, что действительно рациональное использование МА в правильно выбранной форме не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений, однако описаны единичные случаи развития контактной гиперчувствительности к МА [16].
Таким образом, МА — эффективный ТГКС, отвечающий всем современным требованиям, который относится к классу сильных ТГКС с оптимальным профилем эффективности и безопасности.
О Лекарственные формы МА
Наряду с собственно действующим веществом, не менее важна лекарственная форма и основа препарата для наружного применения. Основа лекарственного средства способна оказывать лечебное действие, изменяя такие свойства кожи, как степень гидратации и содержание липидов. Также именно основа препарата определяет его органолепти-ческие свойства. Так, если препарат оставляет следы на коже, жирность, блеск после нанесения, запах, окрашивающий или обесцвечивающий эффект, это может приводить к снижению приверженности больного к терапии. Доказано влияние основы на скорость и величину абсорбции активного вещества, значения абсорбции через кожу при использовании различных форм одного и того же препарата могут различаться в десятки раз [17].
Основные принципы наружной терапии хорошо известны и включают в себя и правильный выбор лекарст-
венной формы препарата, в зависимости от выраженности остроты, глубины, распространенности и локализации поражения кожи и возрастных особенностей кожи больного; и соблюдение последовательности применения лекарственных форм; и возможность непереносимости того или иного препарата, а также органолеп-тических свойств средства. Применение различных форм лекарственных препаратов в зависимости от остроты воспаления широко практикуется в дерматологии на протяжении длительного времени. Основной принцип заключается в том, что чем острее процесс, тем более мягким должно быть воздействие. Принципы «влажное лечить влажным» и применение жирных окклюзивных мазей при сухости и лихенизации широко используются в дерматологии много лет и заключаются в следующем [18]:
При остром воспалении с мокнути-ем, проявляющемся микровезикуля-цией, эритемой, отеком, эрозиями, применяют примочки, аэрозоли, лосьоны, растворы, влажно-высыхающие повязки.
При остром воспалении без мокну-тия, проявляющемся гиперемией, отечностью, мелкоузелковой сыпью, — водные болтушки, кремы по типу «масло в воде», липокремы, пасты, аэрозоли.
При подостром воспалении, сопровождающемся неяркой гиперемией, отеком, умеренным зудом, — кремы «вода в масле», липокремы, пасты, мази.
При хроническом воспалении (ли-хенизация, инфильтрация, сухость) — мази, согревающие компрессы, мази с кератолитическими свойствами.
Кроме того, очень важно учитывать пол, возраст больного, локализацию воспаления, степень увлажненности и жирности кожи, особенности течения дерматоза [19]. Абсорбция действующего вещества отличается на различных участках кожи, и эффективность применения ТГКС также различна [20].
Универсальной основы, подходящей для всех клинических ситуаций и действующих веществ, не существует, поэтому современные производители предлагают различные формы одного и того же ЛС. Таким образом, у врача есть возможность выбора, которая крайне важна именно для ТГКС, т. к. при их использовании риск развития нежелательных явлений достаточно высок по сравнению с другими группами препаратов.
МА 0,1%-ный на российском рынке представлен четырьмя формами: эмульсией, кремом, мазью и жирной мазью, что позволяет использовать данный препарат практически в любой клинической ситуации.
Форма эмульсия МА 0,1%-ная представляет собой эмульсию типа «масло в воде» и содержит 67,5% воды, что обеспечивает быстрое испарение влаги с поверхности кожи, устраняет мокнутие и отек. Целесообразно применение данной формы при острых процессах на любых участках кожи, в т. ч. лице, а также на слизистых оболочках (к примеру, при остром экссу-дативном АтД, остром АкД с участием слизистых оболочек, например, при наличии гиперчувствительности в стоматологии).
Форма крем МА 0,1%-ный представляет собой эмульсию типа «масло в воде» и содержит 60% воды, что также обеспечивает быстрое испарение влаги с поверхности кожи и устраняет отек, но в то же время позволяет сохранять гидратацию кожи. Также применяется для лечения острых форм аллергодерматозов на любых участках кожи, но без выраженного мокнутия.
Форма мазь МА 0,1%-ная представляет собой эмульсию типа «вода в масле» и содержит 30% воды, что замедляет испарение влаги с поверхности кожи и препятствует развитию сухости кожи, таким образом, обеспечивая возможность применения при наличии инфильтрации и хроническом течении АтД.
Форма жирная мазь МА 0,1%-ная является безводной и не содержит
CОВРЕMЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ НAРУЖНОЙ ТЕРAПИИ AЛЛЕРГОДЕРMAТОЗОВ О
воды, что обеспечивает окклюзион-ный эффект и усиливает проникновение лекарственного вещества в кожу. Применяется при длительном хроническом течении АтД с выраженной лихенизацией, с преимущественной
локализацией на коже конечностей. Таким образом, рациональная терапия, основанная на своевременном назначении и правильном выборе как действующего вещества, так и формы лекарственного средства, позволяет
эффективно контролировать течение хронических аллергодерматозов, уменьшать системную фармакологическую нагрузку и существенно улучшать качество жизни больных.
ИСТОЧНИКИ
1. Аллергология и иммунология: национальное руководство.
Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656.
2. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part I. I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug, 26(8): 1045-60.
3. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C et al. The
EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy. 2014 Jul, 69(7): 868-87.
4. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taieb A, Werfel T, Oranje A et al; European Task Force on Atopic Dermatitis EADV Eczema Task Force. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010, 24: 317-328.
5. Schacke H, Docke WD, Asadullah K. Mechanisms involved in the
side effects of glucocorticoids. Pharmacology & Therapeutics 2002, 96: 23-43.
6. Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz TA et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Dermatol 2006, 54, 1—15.
7. Muller K.H. Systematik der Externa. Fette Seifen Anstrichmittel
1979, 81: 133-136.
8. Zaumseil. RP, Fuhrman H et al. Methylprednisolone aceponate
(Ad-vantan) — an effective topical corticoid therapy with few side effects. Jabrbuch der Dermatologie 1992, 3: 247-263.
9. Fritsch P. Clinical experience with methylprednisolone aceponate in eczema. J. Dermatol Treat 1992, 3: Suppl 2: 17-19.
10. Meffert H, Schuppler J. Methylprednisolone aceponate lotion for treatment of acute eczema. Zeitschrift fur Hautkrankheiten 1999, 74: 88-94.
11. Ruzicka T. Methylprednisolone aceponate in eczema and other inflammatory skin disorders — a clinical update. Int J Clin Pract 2006, 60: 1: 85-92.
12. Mensing H, Lorenz B. Experience with methylprednisolone aceponate in patients suffering from acute and chronic eczema. Results of a large observational study. Z Hautkr 1998, 73: 281-285.
13. Blume-Peytavi U1, Metz M. Atopic dermatitis in children: management of pruritus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Nov, 2, 6 Suppl 6: 2-8.
14. Peserico A, Stadtler G, Sebastian M et al. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient: a multicentre, randomized, double-blind, controlled study. Br J Dermatol 2008, 158, 801-807.
15. D'Erme AM, Milanesi N, Gola M. Allergic contact dermatitis to 6a-methylprednisolone aceponate. G Ital Dermatol Venereol. 2013 Jun, 148(3): 307-8.
16. Кочергин Н.Г., Петрунин Д.Д. Современный взгляд на проблему выбора лекарственной формы средств наружной терапии. Клин. дерматология и венерология, 6, 2011: 84-92.
17. Ive A, Comaish S. Topical therapy. Recent Adv Dermatol 1980; 5: 285-315.
18. Sugino K, Imokawa G, Maibach HI. Ethic difference of stratum corneum lipid in relation to stratum corneum function. J Invest Dermatol, 1993, 100: 597-601.
19. Meyer E, Smith EW, Haigh JM. Sensitivity of different areas of the flexor aspect of the human forearm to corticosteroid-induced skin blanching. Br J Dermatol 1992, 127: 379-381.
20. Shuster S. Understanding skin disease. Triangle, 1987, 26: 125-138.
2014 I 3-4 (55-56) I CТAЦИОНAРОЗAMЕЩAЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ I Амбулаторная ХИРУРГИЯ 59
