CC BY
35
УДК 618.11+618.141-006-05 3.6-089
С.Ю. Мусшиова, И.В. Сахаутдинова СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ И МАТКИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК
Проблема своевременной диагностики и выбора оптимального метода хирургического лечения и матки у девочек и девушек является одной из наиболее актуальных [1,2, 3, 6]. Ущерб, нанесенный репродуктивному здоровью девочки при выборе неправильной и зачастую неоправданно радикальной тактики, невозможно исправить впоследствии даже при тщательно проведенной современной терапии. Это связано не только с развитием ближайших послеоперационных осложнений, но и с отдаленными неблагоприятными последствиями в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, спаечной болезни брюшины {1,13].
Частота выявления доброкачественных опухолей яичников в последние годы возрастает. По данным ВН. Серова и Л.И. Кудрявцевой (1999), частота выявления опухолей яичников за 10 лет возросла в 2,3 раза, и ежегодный прирост составил в среднем 5% [13].
По данным НД. Селезневой, миома матки встречается у 5,9% детей и подростков (1981) [12]. Однако в литературе чаще появляются сообщения об отдельных клинических наблюдениях по поводу миом матки в этой возрастной группе. АА Крупко-Бмьшова с соавт. описывает 2 больных в возрасте 14 лет с субсерозными миомами матки и 1 больную в возрасте 16 лет с рож-
дающимся миоматозным узлом [8]. Л.В. Ада-мян и ЕА. Богданова приводят данные о рождении субмукозных узлов удевочек 16 и 17 лет и указывают на то, что с внедрением метода УЗИ миомы матки у девочек стали определятся более часто [1,7]. Е.В. Уварова с соавт. описывает случай рецидивирующей миомы матки у пациентки 15 лет [ 11].
Также повышает значимость этой проблемы то обстоятельство, что у юных женщин опухолевидные образования, доброкачественные опухоли яичников и матки чаще диагностируются при наличии осложнений.
Внедрение новых малоинвазивных методов хирургического лечения данной патологии важно потому, что именно гинекологические операции наиболее часто приводят к образованию послеоперационных спаек Тяжесть спаечного процесса в большей степени зависит от способа выполнения оперативного вмешательства. При этом чревосечение, проведенное из широкого классического доступа, сопровождается более интенсивным образованием спаек [1,2,13].
При выполнении операций на яичниках сохранение даже небольшой части функциональной ткани имеет огромное значение для нормального становления репродуктивной функции девочки [4, 5]. Однако при оперативном лечении доброкачественных новообразований яичников, рас-
полагающихся в непосредственной близости от ворот или имеющих значительные размеры, хирурги, идя по наиболее простому и легкому пути, чаще производят аднек-сэктомию.
Классические методики операций на яичниках предусматривают наложение гемостатических швов в ложе опухоли яичника и ушивание яичника обвивными непрерывными швами П1- Данная тактика чаще всего значительно нарушает кровоток в оставшейся части органа. В многочисленных экспериментальных работах, посвященных изучению особенностей кровообращения яичников, доказано что при его нарушениях в системе яичниковой артерии коллатералей не образуется и это приводит к ишемии и замещению его грубой рубцо-вой тканью.
Предложенная в последние годы методика подшивания к оперированному яичнику пряди большого сальника может вызвать спаечную непроходимость. У детей младшего возраста эта методика неприменима из-за недостаточного развития большого сальника.
В нашей работе мы воспользовались широко распространенным в пластической хирургии методом замещения объемных дефектов тканей трансплантатом. В случаях, когда архитектоника органа значительно изменена новообразованием, удаление его приводит к обширным полостям [9].
Ушивание даже небольших дефектов приводит к нарушениям кровоснабжения за счет значительного смещения тканей. В условиях ишемии происходит образование грубой рубцовой ткани. Применение аллотрансплантата позволяет сохранить естественное расположение тканей. Кроме того, он играет роль гемостатической губки
и в результате этого снижается потребность в гемостатических швах [10].
Нами были использованы аллотранс-плантаты, разработанные под руководством профессора Э.Р. Мулдашева, - биоматериал Аллоплант®. Длительный опыт, накопленный Российским центром пластической хирургии по применению биоматериалов в различных областях хирургии, и проведенные лабораторией морфологии детальные экспериментальные исследования определили наш выбор. Технология заготовки биоматериалов Аллоплант® при помощи специальной физико-химической обработки позволяет снизить антигенные свойства тканей и включает в себя гамма-стерилизацию, Подбор для трансплантации тканей с различной фиброархитектоникой дает возможность прогнозировать свойства регенерата, замещающего пересаженный материал, стимулировать регенерацию и обеспечивать нормальную трофику в поврежденном органе [9,10].
В результате проведенных исследований морфологических закономерностей резорбции и замещения аллотрансплантата было выявлено, что замещение пересаженной ткани происходило более медленно по сравнению с коллагеном, что приводило в конечном результате к их замещению новообразованной тканью с развитием всех дифференцированных элементов. Безусловно, по отношению к тканям яичника это касается только его сгромальных элементов. Следовательно, при применении для замещения объемных дефектов в яичнике аллотрансплантата возможна полноценная репаративная регенерация соединительной ткани с адекватным микрососудистым руслом [9, Ю].
Для выяснения механизмов регенерации тканей поврежденного органа после ушивания дефекта на аллотрансплантате нами был проведен эксперимент на 50 крысах и 20 кроликах. Изучение процессов регенерации тканей в матке и яичниках после пересадки в область дефектов аллотранс-плантата проводилось с применением гистологических методик (окраски гематоксилином и эозином и по Ван Гизону) и гистохимических методов (PCNA и TGF-fll). При проведении указанных исследований было выявлено, что пересаженный биоматериал резорбируется и замещается тканью, сходной по структуре с тканью органа.
Операции с применением биоматериала Аллоплант® при доброкачественных опухолях яичников проводятся нами с 1995 г. (63 операции), при миомах матки с 2003 г. (21 операция). Операции производились двумя способами: из мини-доступа с применением аппарата «Мини-Ассистент» и с применением эндоскопической техники. Отдаленные результаты изучались с проведением ультразвукового исследования матки и яичников и допплерометрией на аппарате «Voluson 730 Expert*. В результате проведенных наблюдений в сроки 7-10 дней после операции выявлялись отдельные фолликулы по периферии от аллотрансплантата. В сроки после 3 месяцев - хорошо визуализируется фолликулярный аппарат, желтые тела в оперированном яичнике. Фрагментация аллотрансплантата происходит в сроки 12-18 месяцев. Полное замещение его в яичниках осуществляется в период до 2 лет. У 2 больных в течение года с момента операции мы наблюдали беременность, которая протекала без осложнений.
В стенке матки аллотрансплантат начинает фрагментироваться в течение 6-9 месяцев. Полное его замещение происходит спустя 18-24 месяца с момента операции.
Начиная с 1996 года мы сделали 47 операций на яичниках с применением аллотрансплантата. Возраст девочек - от 9 до 17 лет. Только у одной девочки зрелая тератома яичника была выявлена в стационаре, куда она поступила с дисфункциональным маточным кровотечением пубертатного периода. Остальные были направлены в отделение детской гинекологии БСМП детскими гинекологами.
Девочкам, имеющим в анамнезе нарушения менструального цикла, с опухолевидными образованиями яичника, характеризующимися при ультразвуковом исследовании как фолликулярные кисты, операция проводилась после наблюдения более 3 менструальных циклов, если не наблюдалось тенденции к уменьшению их размеров.
Характерными жалобами были боли внизу живота (у 9 пациенток), реже больные жаловались на нарушение менструального цикла, дисменорею (по 5 чел.). Во время профилактических осмотров доброкачественные опухоли яичников были выявлены у 5 девочек, которые никаких жалоб не предъявляли.
С целью определения характера опухолевидного образования или доброкачественной опухоли яичника мы использовали ультразвуковое исследование, при котором уточняли размеры, структуру, топику по отношению к неизмененным тканям яичника. При недостаточной информации ультразвукового исследования мы использовали маг-нитно-резонансную томографию. Последний метод позволяет получить более под-
робные характеристики новообразования, особенно при больших его размерах.
Размеры опухолей и опухолевидных образований яичников колебались от 4 до 17 см в диаметре.
Применение аллотрансплантата планировалось до операции в случаях, когда опухолевидное образование или доброкачественная опухоль располагалась в области ворот яичника или имели достаточно большие размеры.
При наблюдении за прооперированными по описанной методике больными проводилось ультразвуковое исследование малого таза в динамике с применением доп-плерографии. На 7-е сутки после операции у 15 пациенток выявлено небольшое количество жидкости в полости малого таза, кровоток в оперированном яичнике достоверно не отличался от такового в здоровом. В течение года после операции наблюдалось уменьшение размеров аллотрансплантата. Фрагментация его начиналась спустя 1,5 года и заканчивалась в срок 2-2,5 года с момента операции. Через 3 года оперированный яичник не отличался по структуре от здорового.
Менструирующим девочкам в послеоперационном периоде проводилась гормональная коррекция монофазными эстро-ген-гестагеннымн препаратами. Рецидивов доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у данной группы больных мы не наблюдали.
Операции юным женщинам с ал-лотрансплантатом проводились нами при миомах матки больших размеров. Самой младшей из них к моменту обращения в наш стационар было 15 лет. Девочка страдала тяжелой аменореей и в течение 2 лет лечи-
лась в нескольких гинекологических отделениях, и так как миома не была диагностирована, лечение не давало положительного эффекта. По данным осмотра и ультразвукового исследования у нее в области правого ребра матки был выявлен интрамуральный миоматозный узел 6x4x5 см, превышающий размеры тела матки. Пациентка оперирована из мини-доступа, дефект стенки матки после удаления узла ушит на тонкой полоске аллотрансплантата. Послеоперационный период протекал без осложнений. У больной нормализовался менструальный цикл, исчезли боли. При динамическом наблюдении с помощью ультразвука с допплерографией установлено, что неоваскуляризация и резорбция аллотрансплантата началась спустя 6 месяцев после операции и завершилась через 2 года.
Таким образом, наш опыт применения аллотрансплантата при операциях на яичниках и матке в случаях доброкачественных опухолей позволяет нам сделать следующие выводы:
- показанием для операции на яичнике с применением аллотрансплантата является доброкачественная опухоль или длительно существующее опухолевидное образование, имеющее значительные размеры (более 5-8 см);
-показанием для применения аллотрансплантата при миомэктомии является наличие больших, грубо деформирующих матку миоматозных узлов;
-выполнение данной операции возможно как из малых доступов, так и с применением эндоскопической техники;
- применение описанной методики операций при доброкачественных опухолях яичников и матки обеспечивает восстанов-
ление нормальной архитектоники тканей и кровоснабжения, что способствует полноценному восстановлению репродуктивной функции молодых женщин.
Библиографический список
1. Адамян, ЛВ. Оперативная гинекология детей и подростков / ЛВ. Адамян, ЕА Богданова. - М.: ЭликсКом, 2004. - 206 с
2. Алексеева, ИЛ, Современные методы диагностики и терапии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у детей: автореф. дис.... канд. мед. наук IИ П. Алексеева. - М, 1998. - С.29.
3.Атаманов ЮА Опухоли женских половых органов у детей и подростков / Ю А Атаманов, ГА Ушакова, СИ Елгина // Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции детских и подростковых гинекологов, 29 июня -2 июля 1993 г. - СПб, 1993. - С. 77-79.
4. Диагностика и лечение опухолей яичников у девочек / ЕА Богданова, НИ. Кондриков, ИА Киселева и др. Ц Гинекология: журнал для практических врачей. -1999, - Т.1. - Прилож. 3. - С. 76-80.
5. Киселева, ИА. Опухоли и опухолевидные образования яичников у детей и подростков / ИА. Киселева, ЕА Богданова // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков. - 4.2. - СПб, 1999. -С103-104.
6. Коколина, В.Ф. Диагностика и лечение опухолей и опухолевидных образований у детей / В.Ф. Коколина, ДА Бижанова, ТГ.Дядик Ц Современные проблемы детской и подростковой гинекологии: тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции детских и подростковых гинекологов, 29
июня - 2 июля 1993 г. - СПб., 1993- - С. 81-88.
7. Кулаков, ВН. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста / ВИ. Кулаков, МИ. Кузнецова, И.С. Мартпыш. - м.: Медицина, 1994. -112 с.
8. Крупко-Болшова, ЮА Патология полового развития девочек и девушек / ЮА. Крупко-Болшова, AM. Корнилова, А.С. Егорова. - Киев «Здоров'я*, 1980. - 230 с.
9. Муслимое, СА. Морфологические аспекты регенеративной хирургии / СА Муслимое. - Уфа: «Башкортостан», 2000. -166 с.
10. Иигматуллин, Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов: автореф. дис.... д-ра мед. наук /Р.Т. Иигматуллин. - Новосибирск, 1996. - 40 с.
И. Рецидивирующая миома матки у юной пациентки (клиническое наблюдение) / ЕВ. Уварова, ЛВ. Адамян, MA Стри-жакова и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2005. - С. 5 3-57.
12. Селезнева, H Д. Доброкачественные опухоли яичников / ЯД Селезнева, БМ. Железное. - М.: Медицина, 1982.
13. Серов, ВК Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников ¡ВН. Серое,ЛИ. Кудрявцева. - М,: Триада - X, 1999.
S.Ytt. MttsUmova, I.V. Sakbautdinova
MODERN PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT OF OVARIAN AND UTERINE TUMOR LIKE FORMATIONS AND BENIGN TUMORS IN GIRLS AND YOUNG WOMEN
Modern conceptions in organ preserving surgical treatment of tumors and tumor-like ovarian formations and uterine myoma using allotransplant have been presented in the pa-
per. Clinical observations of patients with ihe Больница скорой медицинской
given pathology are given. помощи, г. Уфа
Keywords: tumors, tumor-like ovarian МГМСУ, г. Москва
formations, Uterine myoma, treatment, al- Материал поступил в редакцию 12.03.06 lotransplant.
УДК615-217.03^17.7-007.681 J.015.4
H.A. Собятн, Л.И. Соловьёва, М.В, Черешнева
ВЛИЯНИЕ ТРАВАТАНА НА ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ
Глаукома - группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся повышением внутриглазного давления (ВГД), атрофией зрительного нерва и прогрессирующим снижением зрительных функций. Первичной открытоугсшьной глаукомой (ПОУГ) страдает около 1% населения.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении глаукомы, она остаётся одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. В структуре всех глауком-ных поражений глаза доля ПОУГ самая большая - около 80% [1].
Повышение офтальмотонуса при глаукоме выступает в качестве основного патогенетического механизма, вызывающего специфическую глаукомную оптическую нейропатию и ухудшение зрительных функций. В связи с этим основные медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения глаукомы направлены на снижение ВГД Следует отметить, что лекарственная терапия имеет наибольшее значение в лечении глаукомы.
Как правило, медикаментозное лечение назначается на длительный период времени, поэтому гипотензивные средства должны обладать не только эффективностью в от-
ношении снижения ВГД, но и хорошей переносимостью, минимумом побочных эффектов, удобством применения [2]. Этим требованиям отвечают препараты из группы аналогов простагландина Р2а, например, 0,004% раствор травопроста (траватан).
Траватан относится к средствам, приводящим к снижению офтальмотонуса за счёт активизации оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Высокая эффективность воздействия средств данной группы на уровень внутриглазного давления, хорошая переносимость и отсутствие системных побочных эффектов способствуют всё более широкому их применению [2].
Цель настоящего исследования - изучение влияния траватана на ВГД у больных с ПОУГ различных стадий.
Открытое 6-месячное исследование проводилось в 5 лечебных учреждениях г.Перми: городской клинической больнице №2 им. Ф.Х. Граля, больнице №7, городской поликлинике №2, МСЧ №8, центральной поликлинике №1. В исследование были включены пациенты с ПОУГ старше 18 лет, мужского и женского пола, которые, по мнению врача, нуждались в изменении те-
