Современные принципы диагностики и хирургического лечения рака пищевода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Опыт работы

© Р.В.Хайруддинов, 2006 УДК 616.329-006.6-07-089

Р.В.Хайруддинов

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз ( дир. — проф. С.Н.Наврузов), г. Ташкент

Ключевые слова: рак, пищевод, диагностика, хирургическое лечение.

Введение. Одной из сложных и далеко нерешенных проблем клинической онкологии является диагностика и лечение больных раком пищевода [9, 3]. Несмотря на достижение химио- и радиотерапии, основным радикальным методом лечения больных раком пищевода остается хирургическое лечение [1, 4, 5]. Хотя в хирургическом лечении рака пищевода достигнуты определенные успехи, выбор доступа, объем оперативного вмешательства и способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта остаются дискутабельными [2, 7, 8]. Расположение пищевода в трех совершенно различных областях: на шее, грудной клетке и в брюшной полости вызывает различные мнения по отношению доступа к пищеводу. Некоторые авторы предпочитают то-ракотомный доступ к пищеводу, другие — абдо-мино-цервикальный доступ, а отдельные авторы применяют как торакотомный, так и трасхиа-тальные доступы [6, 9, 10].

Цель данного исследования — обобщение и анализ нашего опыта лечения больных раком пищевода.

Материалы и методы. С 1997—2004 гг. в торакальном отделении РОНЦ М3 РУз находились на лечении 430 больных раком пищевода. По системе ТЫМ стадии болезни больные распределялись следующим образом: Т2ШМ0 — 20 пациентов, Т3ШМ0 — 32, Т3ШМ0 — 56, Т3ШМ1 — 78, Т4ШМ0 — 100, Т4ШМ1 — 144 больных. Распределение больных по полу и возрасту по классификации ВО3 (1992 г.) представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, мужчины почти в 3 раза чаще страдают раком пищевода, чем женщины. Также необходи-

мо отметить, что в последнее время отмечается тенденция к омоложению контингента больных раком пищевода.

Больные в клинике проходили комплексное обследование, включающее в себя общеклинические методы исследования, эзофагагостродуоденоскопию с прицельной биопсией из неопроцесса, рентгенологическое исследование пищевода, ультразвуковую эхолокацию, бронхофиброскопию, компьютерную томографию, диагностическую лапароскопию и торакоскопию.

Эндоскопия и рентгенологическое исследование пищевода являются основными методами диагностики рака пищевода. Во время эндоскопии производили прицельную биопсию для уточнения гистологического типа опухоли. Для уточнения степени инвазии в прилежащие органы, установления наличия отдаленных метастазов применяли компьютерную томографию, диагностическую видеоторакоскопию и лапароскопию.

Результаты и обсуждение. Наиболее частыми симптомами рака пищевода являются дисфагия, боли за грудиной во время еды, боли в эпигастральной области живота, снижение аппетита, похудание, гидрофагия, гиперсаливация. Но они не являются специфическими симптомами рака пищевода, так как эти симптомы также характерны при доброкачественных заболеваниях пищевода (лейомиома, кардиоспазм, стенозирующий рефлюкс-эзофагит). Среди наших больных в клинической картине раком пищевода встречаемость симптомов была следующей: дисфагия — у 406 (94,4%), боли за грудиной — у 220 (51%), боли в эпигастрии — у 60 (14%), гидрофагия — у 40 (9,3%), аэрофагия — у 14 (3,2%), изжога с отрыжкой — у 44 (10,2%), гиперсаливация — у 102 (23,7%), кашель при глотании — у 30 (7%), регургитация — у 24 (5,6%), рвота — у 50 (11,6%), похудание — у 350 (81,4%), плохой аппетит — у 134 (31%).

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту

Таблица 3

Локализация опухолей пищевода

Пол Возраст(лет) Итого

20-44 54-59 60-74 Старше 75

М. 24 122 146 10 302

Ж. 22 42 60 4 128

Всего 46 164 206 14

Таблица 2

Распределение больных по анамнезу заболевания

Сроки Число больных

До 1 мес 60

1-3 мес 186

До 6 мес 98

6 мес—1 год 70

Более 1 года 16

Распределение больных по анамнезу заболевания представлено в табл. 2.

Наш опыт показывает, что при длительности заболевания до 3 мес в большинстве случаев до 85% случаев возможно выполнение радикальных оперативных вмешательств. При длительности заболевания до 6 мес вероятность выполнения радикальных операций около 50%, а более 6 мес — около 25%, более 1 года вероятность выполнения радикальных вмешательств 0%.

На основании данных рентгенологического, эндоскопического исследования, У3И, КТ грудной и брюшной полости, устанавливались локализация, протяженность опухоли и диаметр просвета пищевода (табл. 3, 4).

При изучении биоптатов установлены представленные в табл. 5 гистологические типы опухоли. В 24 случаях при гистологическом исследовании биоптатов опухолевые клетки не обнаружены.

Тактику лечения определяли в зависимости от стадии заболевания, наличия инвазии в окружающие органы и наличия отдаленных метастазов. Больных по тактике лечения условно разделяли на следующие группы: 1-я группа — оперативное лечение (286 больных): 1А — радикальные операции (178 больных); 1Б — паллиативные операции (108 больных); 2-я группа — больные, получившие сочетанную лучевую терапию с ра-

Протяженность опух

Отдел пищевода Число случаев

Верхняя треть 18

Средняя треть 88

Нижняя треть 86

Субтотальное поражение

Верхняя и средняя треть 46

Средняя и нижняя треть 114

Кардиоэзофагеальный 88

диомодификаторами (100 больных): 2А — дистанционно-лучевая терапия (60 больных); 2Б — брахиотерапия с локальной гипертермией (40 больных); 3-я группа —лучевая и химиотерапия после паллиативной операции (44 больных): 3А — больные, получившие лучевую терапию (24 больных); 3Б — больные, получившие послеоперационную химиотерапию (20 больных).

Из 286 больных 1-й группы 178 пациентам произведены радикальные операции в пределах Я-1 (2Б), Я-2 (2Б), Я-3 (3Б). 108 больным выполнены паллиативные операции.

Основным радикальным методом лечения рака пищевода является экстирпация пищевода. При локализации опухоли на границе средней и нижней трети, а также нижней трети грудного отдела и абдоминального отдела пищевода мы предпочтение отдаем абдоминоцер-викальному доступу. Этот доступ менее травматичен и при вышеуказанных локализациях опухоли обеспечивает радикальность операции. При локализации опухоли в верхней, средней трети грудного отдела пищевода мы применяем торакоабдоминоцервикальный доступ, который позволяет выполнить адекватную трехзональную лимфодиссекцию. Мы, как большинство онкологов, при локализации опухоли в грудном отделе пищевода придерживаемся тактики тотального удаления пищевода, несмотря на размеры опухоли, так как частичная резекция не соответствует принципам онкохирургии и не обеспечивает радикальность вмешательства. Удаляем все околопищеводные лимфатические узлы, малую кривизну желудка и малый сальник даже при отсутствии макроскопических признаков инвазии. После экстирпации пище-

Таблица 4

I и диаметр просвета

Показатели Протяженность опухоли (см) Диаметр просвета (см)

Параметры опухоли До 3 3-5 5-6 6-7 7 0,1-0,3 0,3-0,5 0,5-1,0 1,0

Число случаев 66 154 54 28 128 18 162 40 210

Таблица 5

Гистологические типы опухолей пищевода

Гистологические типы опухоли Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Недифференцированный рак Опухолевые клетки

низко- дифференци- рованный умеренно- дифференци- рованный высоко- дифференци- рованный низко- дифференци- рованная умеренно- дифференци- рованная высоко- дифференци- рованная

Число случаев 64 133 104 32 33 23 17 24

Таблица 6

Характер выполненных операций

Вид вмешательства

Число операций

Экстирпация пищевода абдоминоцервикальным доступом

(гастропластика со спленэктомией — 10 + холецистэктомией — 7 + частичная резекция диафрагмы — 12) Экстирпация пищевода + гастрэктомия (колопластика — 2, еюнопластика — 3)

Экстирпация пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с одномоментной гастропластикой (операция по типу К.Накоямы)

Резекция абдоминального отдела пищевода + гастрэктомия (+спленэктомия — 13)

Резекция абдоминального отдела пищевода + проксимальная резекция желудка

Резекция нижней трети пищевода + проксимальная резекция желудка (операция по типу Гарлока-Осавы)

Операция по типу Льюиса

Шунтирующая операция — эзофагогастроанастомоз по М.И. Давыдову Эндопротезирование пищевода Гастростома по:

Штамму—Сенну—Кадеру

Топроверу

Юхтину

80

5

6

24 15

25 23 2

45

30

25

6

Всего

вода выполняем одномоментную эзофагогас-тропластику. Выкраиваем желудочную трубку из большой кривизны желудка на сосудистой ножке в правой желудочно-ободочной артерии. Из-за неудовлетворительной ангиоархитектоники желудка в двух случаях после экстирпации пищевода пришлось вытолнить изоперисталь-тическую колоэзофагопластику из поперечноободочной и нисходящего отдела толстой кишки. Операции по типу Льюиса выполнены у 23 больных при расположении опухоли в средней и нижней трети пищевода у молодых пациентов, не имеющих патологию со стороны сердечно-легочной системы.

В пяти случаях с субтотальным поражением проксимального отдела желудка, нижней трети грудного отдела, абдоминального отдела пищевода вытолнена экстирпация пищевода с гастр-эктомией. Из них в 2 случаях произведена ко-лоэзофагопластика, в 3 — еюноэзофагопласти-ка. В 24 случаях с субтотальным поражением проксимального отдела желудка и части абдоминального отдела пищевода произведена гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода. В 15 случаях с чисто кардиальным

286

раком вытолнены резекция абдоминального отдела пищевода и проксимальная резекция желудка. Операция по типу Гарлока-Осавы выполнена 25 больным с кардиоэзофагеальныш раком. В 30 случаях произведена диагностическая торакоскопия, в 45 — диагностическая лапароскопия. При этом отмечалось прорастание опухоли в аорту, трахею, поджелудочную железу, ворота печени, отдаленные метастазы, асцит. При IV стадии заболевания с прорастанием опухоли в трахею, грудной отдел аорты и отдаленными метастазами выполнена паллиативная операция. У этих пациентов была выраженная дисфагия, т. е. практически полная непроходимость пищевода. Части больныш этой группы производилось бужирование пищевода с последующим установлением эндопротеза в пищевод для адекватного питания больных. 45 больным по разработанной в клинике методике при нерезектабельности процесса установлены силиконо-латексные эндопротезы в среднюю, нижнюю треть пищевода и кардио-эзофагеальную зону. В 61 случае наложены различные виды гастростомы, с последующим проведением лучевой терапии и брахиотерапии.

В послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: некроз трансплантанта — в 2 случаях, пневмония — в 20, частичная недостаточность эзофагогастроанастомоза — в 25, нагноение послеоперационной раны — в 27, экссудативный плеврит — в 16, инфаркт миокарда — в 2, аррозивное кровотечение — в 2, гнойный медиастенит — в 10, недостаточность эзофагоэнтероанастомоза — в 2, сердечно-сосудистая недостаточность — в 8, острая дыхательная недостаточность — в 5, отек легкого — в 2, эмпиема плевры — в 3. Послеоперационная летальность на 286 операций отмечена в 31 (11% случаев). Остальные больные после устранения осложнений были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Отдаленные результаты после радикальных операций изучены у 134 (47%) больных в срок от 3 мес до 3 лет. При этом трехлетняя выживаемость составила 34%, рецидив опухоли отмечен у 4% больных. Рубцовое сужение эзофагогастроанастомоза отмечено у 15% больных. Больным проводились бужирование и элект-родиатермокоагуляционная реканализация анастомоза под эндоскопическим контролем. После проведения 3—4 сеансов электродиатермореканализации эзофагогастроанастомоза проходимость пищевода восстанавливалась, и больных в удовлетворительном состоянии выписывали.

Выводы. 1. Видеоторакоскопия и лапароскопия, как завершающий современный метод диагностики больных раком пищевода, должны быть включены в алгоритм обследования.

2. Радикальным оперативным вмешательством при раке пищевода является экстирпация пищевода с одномоментной гастропластикой желудочной трубкой из большой кривизны. При локализации опухоли на границе средней и нижней трети, в нижней трети грудного отдела пищевода, в абдоминальном отделе пищевода оправдан абдоминоцервикальный доступ.

3. При локализации опухоли в верхней и средней трети грудного отдела пищевода необходим торакоабдоминоцервикальный доступ для обеспечения радикальности операции. Объем оперативного вмешательства должен зависеть от степени инвазии опухоли в соседние органы. При распространении опухоли пищевода на проксимальный отдел желудка необходима экстирпация пищевода с гастрэктомией.

4. При наличии выраженной дисфагии, отдаленных метастазов, глубокой инвазии в соседние органы необходимо выполнять эндоскопическую диатермотуннелизацию опухоли с последующим установлением эндопротеза.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Давыдов М.И., Баймухамедов А.А. Комбинированная операция типа Льюиса при распространенном кардиоэзофаге-альном раке // 2-й съезд онкологов стран СНГ: Тезисы.— Киев, 2000.—С. 563.

2. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю. и др. Эзофагопла-стика при раке пищевода и желудка // Там же.—С. 564.

3. Комаров И.Г., Комов Д.В. Место видеолапароскопической хирургии в онкологической клинике // Новое в онкологии: сборник научных трудов.—2001.—№ 5.—С. 570-574.

4. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Каливо Э.А. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения // Хирургия.—1996.—№ 6.—С. 4-8.

5. Петерсон С.Б., Мамонтов А.С., Чудных С.М. Место эндовидеохирургии в диагностике и лечении рака пищевода // Эндоскоп. хир.—2002.—№ 6.—С. 53-55.

6. Седых С.А., Самратова С.С., Смирнов А.К. Компьютерная томография в оценке эффективности лечения рака пищевода // Рос. онкол. журн.—1998.—№ 1.—С. 34-36.

7. Симонов Н.Н., Канаев С.В., Корышова Л.И. и др. Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны на современном этапе // Вопр. онкол.—1999.—Т. 45, № 2.—С. 124-128.

8. Столяров В.И., Симонов Н.Н., Щукина В.В. Результаты одномоментных реакций и эзофагопластики при раке пищевода на этапах клинического внедрения // Вопр. онкол.— 1998.—Т. 44, № 2.—С. 190-195.

9. Тазиев Р.М., Сигал Е.И., Чернышов В.А. Рак пищевода: хирургическое и комбинированное лечение // Рос. онкол. журн.—2002.—№ 1.—С. 9-13.

10. Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Перескоков С.В. и др. Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода: Тез. докл. 5-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскоп. хир.—2002.—№ 3.—С. 91.

Поступила в редакцию 15.09.2005 г.

R.V.Khajruddinov

MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF CANCER OF THE ESOPHAGUS

On the basis of results of treatment of 430 patients with cancer of the esophagus a conclusion was made that radical surgery for this disease consisted in extirpation of the esophagus with a single stage gastroplasty with a gastric tube from the greater curvature. The abdominal-cervical access is thought to be justified when the tumor is located on the border between the middle and lower third, in the lower third of the thoracic part of the esophagus, in the abdominal part of the esophagus. In cases of marked dysphagia, distant metastases, profound invasion into the neighboring organs the endoscopic diathermal tunnelization of the tumor followed by placing of endoprosthesis is necessary.