CC BY
159
ША. В. Разгуляева, О. П. Уханова, С. М. Безроднова
Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении..._
Шишки нну к и
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА
У ДЕТЕЙ
А. В. Разгуляева, О. П. Уханова, С. М. Безроднова
CONTEMPORARY VIEWS UPON THE ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE AND TREATMENT FOR CHILDRENS
Razguliaeva A. V., Ukhanova O. P., Bezrodnova S.M
The article is a review of the contemporary conceptions concerning the etiology, patho-genesis, clinical picture and treatment methods of children's mononucleosis.
Key words: infectious mononucleosis, viruses, pathogenesis, clinical picture, antiviral agents.
Статья посвящена обзору современных представлений об этиологии, патогенезе, клинической картине и методах лечения инфекционного мононуклеоза у детей.
Ключевые слова: инфекционны1й моно-нуклеоз, вирусы!, патогенез, клиническая картина, противовирусные препараты .
УДК 616-022-07:616.36-053.2
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) - острое антропонозное вирусное инфекционное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфоаденопатией, тонзиллитом, поражением печени и селезенки с изменениями иммунного статуса (1). В течение 125 лет изучение ИМ не теряет актуальности. Связано это, прежде всего, с высокой степенью поражения герпес-вирусами населения, полиэтиологич-ностью заболевания, полиморфизмом клинических проявлений, с последующим развитием осложнений, высокой детской смертностью (до 15,8 %), ограниченными возможностями этиотропной и патогенетической терапии (2, 3, 6, 10, 14).
Этиология и патогенез инфекционного мононуклеоза
Открытия в 1956 году М. Г. Смит вируса простого герпеса 5-го типа (цитомегаловируса), в 1964 году М. А. Эпштейн и И. Барр герпесопо-добного вируса 4-го типа (ЭБВ) и в 1986 году К Б. .ГаттеИ вируса простого герпеса 6-го типа (ВПГ-6) стимулировали детальное изучение ИМ (2, 13, 15, 19, 21).
ЦМВ и ВПГ-6 относятся к бета (Р-) вирусам. Для этих вирусов характерна лимфоидная пролиферация и первичное поражение перимущественно Т-клеточного звена иммунитета (11, 18, 29).
ЭБВ относится к гамма-герпес (у-) вирусам, репродуцируется в лимфобластных клетках, лимфотропен с преимущественным поражением В-лимфоцитов (24, 33).
Механизм инфицирования, трансформации и иммортализации наивных В-лимфоцитов достаточно хорошо изучен. Первичная инфекция, вызванная ЭБВ, обычно начинается в эпителиальных клетках глотки, с репликацией, продукцией вируса и лизосом клеток (т. н. литическая
репликация) (25). В результате литической фазы происходит активное размножение ЭБВ в клетке, образуется многочисленное вирусное потомство, которое покидает её. Клетка подвергается лизису и гибнет. Вышедшие вирусы поражают другие чувствительные клетки (В-лимфоциты) (28).
При ЦМВ внутриклеточное проникновение инфекции обусловлено взаимодействием глико-протеинов вирусной оболочки (gp58, gp86 и gp116) с клеткой-мишенью, а при ЭБВ инфекции gp350 и/или gp42 (16, 25). Таким образом, происходит активация В-лимфоцитов, которая индуцирует экспрессию вирусного гена ВСКР-1. Последний стимулирует пролиферацию ЭБВ-инфицированных клеток. Он ингибирует их программированную клеточную гибель (апоптоз) и цитотоксичность специфических Т-клеток (17, 25).
ЭБВ геном (циркулярная эписомальная плаз-мида), содержащийся в эписоме, реплицируется, используя ДНК-полимеразы хозяина (20, 25).
В течение латентной инфекции продуцируется 8 доминантных белков (из 100), являющихся мишенями для цитотоксических лимфоцитов CD8+ (ЭБВ-ассоцированные латентные белки -EBNA- Epstein-Barr nuclear antigens). EBNA белки включают: EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3 (EBNA-3А, -3B, -3C), которые определяют так называемый 1-й субтип ЭБВ (17, 25). Он доминирует в западном полушарии и Южной Азии (25).
Тsurumi с соавторами приводит полный обзор, в котором выделяют три класса временных вирусных антигенов литической фазы (самую раннюю (КА), раннюю ^А) и позднюю (ЬА)), закономерной как для ЭБВ, так и для ЦМВ. Самыми ранними продуктами являются белки BZLF-1 и BRLF-1, которые в дальнейшем стимулируют трансактивацию литической программы. Ранним продуктом (ЕА) является BNLF^, который выполняет различные функции, включая репликацию вируса, и блокирует продукты антигенного процессинга (32). Поздние продукты стимулируют синтез белков, которые вирусный капсидный антиген и генные продукты используют для иммунной защиты.
Развитие латентного периода происходит в слюнных железах, где он персистирует, вызывая виремию и антигенемию. В зараженной клетке реализуется часть генетической информации вируса и не происходит репликация потомства. Выделяются латентные мембранные белки (LMP) LMP-1 и LMP-2 (15, 25). LMP-1 индуцирует экспрессию Bcl-2 и ингибирует апоптоз инфицированных клеток, т.о. он является важным фактором опухолевой трансформации, что доказывается развитием В-лимфом (15). LMP-2 по-
вышает В-клеточную экспрессию СБ23, СБ54, СБ58, СБ44, способствуя диссеминации лим-фомных клеток (15, 17).
Однако ЭБВ-трансформированные В-клетки экспрессируют полный спектр латентных протеинов. Доказано, что вирус-специфичные Т-клетки преимущественно направлены против ЕБКЛ-3, -4, -6 и ЬМР-2 (15). У иммунокомпе-тентных лиц значительно высокий уровень СБ8+, направленных против трансактиватора Б2ЬР-1 и Бс1-2 (25). Этот антиген-специфический ответ ограничивает количество трансформированных В-клеток, способных продуцировать вирус.
Первичное инфицирование вируса 6-го типа (ИИУ-6) происходит в раннем детском возрасте и манифестирует высокой лихорадкой с развитием фебрильных судорог у 30 % больных и кожными высыпаниями у 100 % больных. После первичной инфекции развивается пожизненная латенция ИИУ-6, характеризующаяся выраженным лимфотропизмом. Резервуаром для вируса являются мононуклеары периферической крови (СБ4+), дендритные клетки и КК-клетки (15, 18).
Клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей
Клиническая картина (высокая температура, ангина, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки), характерные гематологические изменения (увеличение общего количества мононукле-арных клеток и атипичных лимфоцитов) и положительная реакция на гетерофильные антитела не является специфичным для ЦМВ, ЭБВ или ВПГ-6 ассоциированного ИМ (7, 8, 9). Необходимо оценить основные клинические симптомы и лабораторные данные (12, 13).
Инкубационный период мононуклеоза колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 недель и может быть интерпретировано как мононуклеозоподобный синдром (5).
В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38-39 °С. К этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза: лихорадка, лим-фаденопатия, боль в горле. Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85-90 % больных, хотя возможны случаи, про-
А. В. Разгуляева, О. П. Уханова, С. М. Безроднова
Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении
текающие с субфебрильной и даже нормальной температурой (1, 2, 3).
Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков ИМ, исчезает она позже других патологических проявлений. Постоянным симптомом первых дней болезни является увеличение передне- и заднешейных лимфоузлов, одновременно увеличиваются и другие группы лимфоузлов: подмышечные, паховые. Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого ореха, плотноватые, болезненные, никогда не спаиваются с окружающей клетчаткой и кожей, не склонны к нагноению (1, 2, 3, 10). Реакция лимфоузлов брюшной полости может проявляться болями в животе, особенно в правой подвздошной области (симптом Корсакова) (10). Процесс обратного развития в лимфоузлах начинается с нормализации температуры, но обычных размеров они достигают в течение 1-2 недель периода реконвалесценции, а иногда и через несколько месяцев (14).
Болевой синдром в горле обусловлен местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы (1, 2, 3).
У 10-15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной: уртикарной, пятнистой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления самые разные. Возможно появление энантемы и петехий на мягком нёбе. В 42-80 % случаев экзантема на 5-7 сутки связана с приемом антибактериальных препаратов пеницилли-нового ряда (3, 7, 8).
К важным симптомам относятся гепато- и спленомегалия, которые наблюдаются у 42-81 % больных острым ИМ. Чаще отмечаются у детей старше 4-х лет и максимально увеличиваются на 2-3 неделю от начала заболевания. Печень плотная, в ряде случаев нарушается ее функция, появляется желтуха. Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50-60 % больных, при УЗИ - у 85-90 % (4, 5, 24). Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к 5-10-му дню болезни.
Как казуистика описываются: разрыв селезенки, спонтанный или от физических воздействий, менингоэнцефалорадикулоневрит с расстройством дыхания, острая гемолитическая анемия, геморрагический синдром, пневмония, печеночная кома, сердечная недостаточность, поражение щитовидной железы, перикардит, энцефалит и другие осложнения (15, 25). Общепринятым является мнение о том, что для ИМ характерна триада симптомов со стороны белой крови: умеренный лейкоцитоз, резкий мононук-леоз и качественное изменение мононуклеаров -появление атипичных клеток (АМ) (1, 2, 3, 5).
Длительность заболевания обычно не менее 2-4 недель. Первые 2 недели соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миалгия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу осложнения развиваются обычно на 2-3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Но процесс может затягиваться на 2-3 мес. и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной (2, 5, 6).
У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10 (1, 2, 3).
Атипичные формы инфекционного моно-нуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфатических узлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т. д.) (2, 3).
Обзор современных противовирусных препаратов, используемых для лечения инфекционного мононуклеоза у детей
Подход к проведению противовирусной и иммуномодулирующей терапии должен соответствовать клинической картине, с обязательным учетом тяжести, стадии ИМ и возраста детей.
Антибиотики, преимущественно непени-циллинового ряда (из-за высокой сенсибилизации), назначают детям раннего возраста, при тяжелых формах заболевания, при нарушениях
иммунной системы, выраженных некротических изменениях в зеве и палочкоядерном сдвиге в анализе крови (1, 2, 3, 25). Имеются данные о высокой эффективности метронидазола, снимающего интоксикацию и симптомы заболевания в течение 1-х суток (8).
Глюкокортикостероидные препараты назначаются системно (гидрокортизон, преднизолон) или местно (гидрокортизон, пульмикорт), при очень тяжелом течении мононуклеоза с выраженным отеком лимфоидной ткани носа, глотки, стридорозном дыхании, лимфоаденопатии и ге-патоспленомегалии (8, 5, 12). Также в стандарты лечения входят жаропонижающие препараты, НПВП, антигистаминные препараты (1 и 2 поколения), гепатопротекторы и желчегонные препараты, дезинтоксикационная инфузионная терапия и витаминотерапия (3).
В настоящее время наиболее часто проводится противогерпетическая химиотерапия ациклическими нуклеозидами ацикловир, ган-цикловир, пенцикловир, валацикловир, валган-цикловир, фамцикловир и ациклические аналоги нуклеотидов цидофовир (cidofovir) и адефовир (adefovir). Однако они являются достаточно токсичными и не полностью ингибируют ДНК-полимеразу (22, 23, 26). В зарубежной периодической литературе было показано, что цидофо-вир ингибирует синтез ЬМР-1 при последовательном влиянии на процессы апоптоза ЭБВ-позитивных малигнизированных клеток (148). Марибавир, подробно изученный в 2004 г. в фазе II при ЭБВ-ИМ и ЦМВ-ИМ, косвенно ингибиро-вал синтез вирусных киназ и обнадеживал хорошими результатами (12, 22, 26, 34). Другой препарат (индолокарбазол) селективно ингибировал репликацию ЭБВ и ЦМВ (23).
Механизмы противовирусного действия а- и Р-ИФН заключаются в подавлении синтеза белков вирусов и в блокаде выхода вирионов из клетки. у-ИФН непосредственно воздействует на клетки иммунной системы (Т-, КК-клетки, макрофаги, гранулоциты) и усиливает экспрессию главного комплекса гистосовместимости I и II класса (24). При ИМ используются виферон, ро-ферон, интрон А, реальдирон, лейкинферон, бе-тафор и др. (7, 21, 25, 26, 27).
Среди противовирусных препаратов, используемых в лечении ИМ, особое место занимают индукторы выработки эндогенного ИФН. Выделяют синтетические препараты (арбидол, амиксин, циклоферон, полудан, неовир, амплиген) и природные соединения (мегосин, кагоцел, ридостин, рогасин, саврац) (25, 26, 34). Их механизм противовирусной активности пол-
ностью совпадает с воздействием экзогенных ИФН, при этом у индукторов выработки ИФН есть ряд преимуществ: они не обладают антиген-ностью, не дают симптомов передозировки, вызывают продукцию ИФН в необходимых терапевтических дозах и они дешевле препаратов ИФН (25, 26, 34).
В последнее время при лечении ИМ используют иммуномодуляторы, воздействующие на определенные клетки иммунной системы, часто вызывающие каскад выработки цитокинов -природные и синтетические тимомиметики (Т-активин, тималин, диуцифон, имунофан), синтетический препарат с поливалентными эффектами (полиоксидоний), синтетический препарат пири-мидиновых производных (пентоксил и метилу-рацил), ликопид (25, 79, 89). Полиоксидоний, в отличие от аналогичных по действию препаратов, обладает еще детоксикационными и антиок-сидантными свойствами (25, 26).
С 1985 года в Европе стали широко использоваться внутривенные иммуноглобулины. Выделяют 6 поколений иммуноглобулинов, и одними из последних являются гипериммуноглобулины, обогащенные специфическими, высоко-афинными антителами к вирусным и бактериальным антигенам (35).
Гипериммуноглобулины содержат повышенное количество нейтрализующих антител к цитомегаловирусам, вирусам Эпштейн-Барр и вирусам простого герпеса 1 и 2 типа. Принцип действия ЦМВ и ВЭБ-нейтрализующих антител основан на экстраклеточном связывании глико-протеинов gp58, gp86, gp116 поверхности вируса ЦМВ и gp 350/220 ВЭБ, т. о. связывая свободный и выходящий из клетки вирус. Одновременно происходит стимуляция цитотоксических Т-лимфоцитов по отношению к инфицированным клеткам (35). Использование этих препаратов при ЦМВ-ИМ является патогенетически обоснованным и достаточно безопасным. Неоцитотект имеет также в своем составе достоверно высокий титр антител против вируса Эпштейн-Барр. Высокий профиль безопасности позволяет широко использовать внутривенные иммуноглобулины в педиатрической практике и даже в неонатологии.
Известно, что важнейшей специфической профилактикой вирусных инфекций является введение вакцин. В течение 27 лет разрабатываются вакцины против ЦМВ и ЭБВ. Все эти исследования проводятся за рубежом и находятся в III фазе клинических исследований вакцины: VCL-CB01, цитомегаловирусного гликопротеи-на-В/МБ59 и рекомбинантная gp350 (34).
А. В. Разгуляева, О. П. Уханова, С. М. Безроднова
Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении.
Таким образом, представленные данные клинико-патогенетических особенностей при инфекционном мононуклеозе различной этиоло-
гии позволяют определить значительную целесообразность применения противовирусной и иммуномодулирующей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева А. А. Клинико-иммунологические особенности течения инфек-ционного моно-нуклеоза Эпштейн-Барр вирусной этиологии у детей и иммунокоррекция кипфероном: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2006. - 24 с.
2. Белова Е. Г. Герпесвирусы 6, 7, 8-го типов / Е. Г. Белова, Т. К. Кускова //Леч. врач. -2006. - № 2. - С. 81-81.
3. Боковой А. Г. Герпесвирусные инфекции у детей. - М, 2008. - 144 с.
4. Галкина Л. А. Кипферон у детей с инфекционным мононуклеозом: метод. рек. / Л. А. Галкина, Л. В. Феклисова, С.П. Казакова. - М, 2008. - С. 21-24.
5. Германенко И. Г. Цитомегаловирусная инфекция: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей / И. Г. Германенко, А. П. Кудин. - Минск, 2009. - 36 с.
6. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска // Социальные аспекты здоровья населения. - 2008. - № 1. URL: http:// vestnik. mednet. ru
7. Егорова Н. Ю. Цитомегаловирусный моно-нуклеоз (клиника, диагностика, дифференциальный диагноз): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 22 с.
8. Зайцева И. А. Инфекционный мононуклеоз у детей / И. А. Зайцева, С. А. Хмилевская, И. А. Бережнова // Дет. болезни. - 2004. -№ 3. - С. 36-38.
9. Иммуномодуляторы в России / О. А. Мирош-ник, Ю. В. Редькин. - Омск, 2004. - 342 с.
10. Инфекционные болезни у детей / под ред. Д. Марри; пер. с англ. - М., 2006. - 928 с.
11. Инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусами герпеса IV, V, VI типов / А. Д. Черноусов [и др.] // Дет. инфекции. -2005. - № 3. - С. 6-11.
12. Инфекционный мононуклеоз у детей: диагностика, лечение и наблюдение в катамнезе / Н. Ю. Егорова [и др.] // Consiliummedicum. Педиатрия. - 2010. - № 4. - С. 41-47.
13. Калугина М. Ю. Эпидемиологические характеристики инфекции, вызванной герпесом
человека 6 типа: дис. канд. ... мед. наук. -М., 2009. - 165 с.
14. Потарская Е. В. Ближайшие и отдаленные клинико-лабораторные проявления инфекционного мононуклеоза у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2006. - 28 с.
15. Румянцев А. Г. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях / А. Г. Румянцев, А. А. Масчан, Е. В. Самочатова. - М.,
2006. -503 с.
16. Харламова Ф. С. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф. С. Харламова, Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева //Дет. инфекции. - 2006. -№ 3. - С. 3-10.
17. Anna M. The interplay between Epstein-Barr virus and the immune system: rationale for adoptive cell therapy of EBV-related disorders / M. Anna, T. Riccardo, D. Riccardo // Haematol. Okt. - 2010. - Vol. 95. - № 10. - Р. 1769-1777.
18. Caiola D. Confirmation of the low clinical effect of human herpesvirus-6 and -7 infections after renal transplantation / D. Caiola, A. Karras, P. Flandre // J Med Virol. - 2012. - 84, № 3. -P. 450-456.
19. Epstein M. A. Virus particles in cultured lym-phoblasts from Burkitt's lymphoma / M. A. Epstein, B. G. Achong, Y. M. Barr // Lancet. -1964. - Vol. 28, № 1. - Р. 702-703.
20. Farrell P. J. Epstein-Barr virus genome. Caist Academic Press, 2005. - P. 263-287.
21. Jarrett R. F. Identification of human herpesvirus 6-specific DNA sequences in two patients with non-Hodgkin's lymphoma/R.F. Jarret et.al//Leukemia. - 1988. - Vol. 2. - № 2. - P. 496-502.
22. Kern E. R. Activities of benzimidazole D- and L-ribonucleosides in animal models of cytomega-lovirus infections / E. R. Kern, C. B. Hartline, R. J. Rybak // Antimicrob. Agents Chemother. -2004. - Vol. 48. - P. 1749-1755.
23. Kieff E. Epstein-Barr virus and its replication / E. Kieff, A. B. Rickinson // Fields virology. -
2007. - Vol. 2. - P. 2603-2654.
24. McGeoch D. J. Molecular evolution of the gamma-Herpesvirinae // Philos Trans R So-cLond B Biol Sci. - 2001. - 356. - P. 421-435.
25. Oludare A. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein-Barr virus infection /A. Oludare et.al. // Clinical Mi-
crob. Reviews. - 2011. - Vol. 24. - № 1. -P.193-209.
26. Paul D. G. Cytomegalovirus glycoprotein-B vaccine with MF59 adjuvant in transplant recipients: a phase 2 randomised placebo-controlled trial / D. G. Paul, S. Anna, M. C. Erin // Lancet. - 2011. - Vol. 377. -P. 1256-1263.
27. Pawelec G. Role of CMV in immune senescence / G. Pawelec, E. Derhovanessian // Virus Res. - 2011. - Vol. 157. - № 2. - P. 175-179.
28. Role of the B lymphocytes in children with infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr Virus / X. M. Luo [et al.] // Zhonghua Er KeZaZhi. -2004. - Vol. 42. - № 9. - P. 701-704.
29. Shizuma T. A case of infectious mononucleosis due to Epstein-Barr virus with suspected reactivation of human herpesvirus-6 // Kansen-shogaku Zasshi. - 2008. - Vol. 82. - № 1. -P. 47-50.
30. Sylwester A. W. Broadly targeted human cy-tomegalovirus-specific CD4+ and CD8+ T cells dominate the memory compartments of exposed subjects / A. W. Sylwester, B. L. Mitchell, J. B. Edgar // J. Exp. Med. - 2005. - Vol. 202, № 5. - P. 673-685.
31. T cell cytokine profile during primary Epstein-Barr virus infection (infectious mononucleosis) / T. Attarbaschi [et al.] // Eur. Cytokine Netw. -2003. - Vol. 14. - № 1. - P. 34-39.
32. Tsurumi T. Latent and lytic Epstein-Barr virus replication strategies / T. Tsurumi, M. Fujita, A. Kudoh //Rev. Med. Virol. - 2005. - Vol. 15. -№ 1. - P. 3-15.
33. Yachie A. Epstein-Barr virus-associated T-/natural killer cell lymphoproliferative dis-
eases / A. Yachie, H. Kanegane, Y. Kasahara // Semin. Hematol. - 2003. - Vol. 40. - № 2. -P. 124-132.
34. Young healthy adults with recombinant gp350 vaccine for infectious mononucleosis: a phase 2, randomized, doubl-blin, placebo-controlled trial to evaluate the safety, immunogenicy, and efficacy of an Epstein-Barr Virus vaccine / E. M. Sokal et.al// JID. - 2007. - Vol. 196. - № 1. - P. 17491753. URL: http://jid.oxfordjournals.org
35. Opelz G. et al. Effect of cytomegalovirus prophylaxis with immunoglobulin or with antiviral drugs on post-transplant non-Hodgkin lymphoma // Lancet Oncology. - 2007. - Vol. 8. -№ 2. - Р. 212-218.
Об авторах
Разгуляева Анна Владимировна, Институт последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ИПДО СтГМА), аспирант кафедры педиатрии. raz-anya @yandex.ru
Уханова Ольга Петровна, Институт последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ИПДО СтГМА), доктор медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии. uhanova_1976 @mail.ru
Безроднова Светлана Михайловна, Институт последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ИПДО СтГМА), профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии. pedfpdo@ stgma.ru
