CC BY
186
Обзор литературы
УДК 618.14-006
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АДЕНОМИОЗЕ
В. А. Линде1*, доктор медицинских наук, М. В. Резник2, В. А. Тарасенкова2, Э. Э. Садыхова2
1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова». 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
2 СПб ГБУЗ «Александровская больница». 193312, Россия, г. Санкт-Петербург, пр. Солидарности, д. 4
РЕЗЮМЕ. Дана характеристика аденомиоза, его гистологической идентификации, описаны сходство и различия патогенеза аденомиоза и других заболеваний эндометрия и миометрия, обсуждаются существующие теории патогенеза аденомиоза и его клиническое значение.
Ключевые слова: аденомиоз, диагностика, эндометрий, фертильность, аденокарцинома.
Ютветственный за переписку (corresponding author): e-mail:.vik-linde@yandex.ru
Аденомиоз (АМ) - заболевание с особой эпидемиологией и клинической картиной [9, 17]. На сегодняшний день однозначного ответа на вопрос, что же такое АМ, не существует.
Многие авторы считают, что АМ - самостоятельное заболевание, которое нельзя рассматривать как эн-дометриоз [1, 30]. Например, по мнению А. Р. Напеу [19], термины «внутренний генитальный эндометри-оз» и «наружный генитальный эндометриоз» (НГЭ) не отражают объективной реальности, и под понятием «эндометриоз» следует понимать то, что раньше обозначали термином «наружный генитальный эндоме-триоз».
По данным I Х1аоуи et а1. [34], протеомный анализ сывороточных белков позволяет подтвердить гипотезу о различии патогенеза АМ и НГЭ. В сыворотке женщин с АМ и НГЭ с использованием технологии ИКАО были обнаружены 14 различных белков: девять белков высокой экспрессии у пациенток с АМ и четыре - с НГЭ. Дифференциальная экспрессия белков была подтверждена с помощью вестерн-блоттинга. Белки, выявленные при АМ, связаны с системой свертывания крови и дополняют эффекты её активации, а белки высокой экспрессии при НГЭ в основном участвуют в процессе воспалительного ответа и регуляции апоп-тоза. Выраженные различия белков в двух группах могут объясняться различием патогенеза двух заболеваний.
Другая часть исследователей продолжает настаивать, что НГЭ и АМ - два разных проявления единого патологического процесса маточного происхождения [23]. В частности, С. БепасЛапо et а1. [13] считают, что АМ и НГЭ имеют общую этиологию и патофизиологию, исключая из этой цепочки эндометриоз яичников как самостоятельную форму эндометриоза. При этом авторы отмечают, что АМ и НГЭ имеют ряд важных системных отличий.
Третьи ученые полагают, что АМ, как и миома матки, гетерогенное заболевание [29].
Есть сведения, что АМ встречается не только у людей, но и у приматов, в частности у шимпанзе [12]. Подобных наблюдений относительно НГЭ в литературе найти не удалось.
Термин «аденомиоз» появился в лексиконе врачей во второй половине XIX века раньше понятия «эндометриоз» [11]. Интерес к данному заболеванию с тех пор не ослабевает [5], что объясняется степенью его распространённости.
Частота выявляемости аденомиоза колеблется в очень широких пределах. Дело в том, что вопросы верификации диагноза, если не считать гистологической верификации послеоперационного или секционного материала, остаются открытыми [2]. Правда, в последние 10-15 лет абсолютное большинство исследователей пришло к выводу, что информативность и чувствительность УЗИ и МРТ позволяет
рассматривать их как методы исследования, достаточные для постановки диагноза АМ на доопераци-онном этапе [26, 29, 33].
Диапазон частоты встречаемости АМ, по данным разных авторов, составляет от 1 до 88% [2, 13]. Обращает на себя внимание, что ученые, рассматривающие НГЭ и АМ как проявления одного процесса, находят их сочетание более чем в 80% случаев [23], другие исследователи - в 2-22% [8, 15]. Это, по-видимому, не в последнюю очередь определяется методологией диагностирования НГЭ.
По некоторым данным, диффузный АМ обнаруживают не менее чем в 60% случаев при гистологическом исследовании удалённой матки [11]. При этом большинство авторов склоняется к тому, что средняя частота АМ при гистерэктомии составляет от 20 до 30% [29]. Вместе с тем лишь у немногих из них наблюдаются выраженные симптомы этого заболевания [13]. Гораздо чаще показанием к оперативному лечению становится другое заболевание [8]. Как правило, миома матки [3].
Существует мнение, что частота встречаемости АМ увеличивается с возрастом пациенток [9, 15, 29], в связи с чем АМ был отнесён к «болезням взрослой жизни». Часть исследователей даже указывает, что АМ не встречается у женщин моложе 25 лет [13]. При этом, по некоторым данным, УЗ-признаки диффузного АМ обнаруживаются примерно у 34,0% женщин в возрасте 18-30 лет [26]. В этой связи в литературе обсуждается возможность врождённого АМ [14].
С другой стороны, подобная распространённость АМ ставит вопрос: а всегда ли и все ли морфологические изменения, трактуемые как признаки АМ, являются признаками патологии [8, 30]? Поэтому многие патологоанатомы выступают за максимально широкую трактовку вариантов нормы, дабы избежать гипердиагностики [26].
Большая часть исследователей считает, что АМ является результатом инвазии эндометрия в миометрий, сопровождающейся изменением соединительнотканных границ [20]. Другие полагают, что АМ -врождённая патология, формирующаяся из остатков эмбриональных мультипотентных мюллеровых протоков.
Несмотря на то что механизм развития АМ достоверно не изучен, существуют как минимум четыре теории его патогенеза [29]:
- теория прямого вторжения эндометрия в миометрий;
- формирование АМ из остатков эмбриональных мультипотентных мюллеровых протоков;
- АМ - результат инвагинации базального слоя эндометрия вдоль внутриматочной лимфатической системы;
- происхождение структурных элементов АМ из стволовых клеток костного мозга.
Первая теория патогенеза АМ наиболее распространена [13]. Точный механизм проникновения эндометрия в миометрий не известен. Но представляется очевидным, что факторами, способствующими агрессии, могут быть беременность и операции на матке [23, 24]. Другим фактором, способствующим проникновению элементов эдометрия в миометрий, может быть выявляемое при АМ изменение иммунологической активности в зоне их соприкосновения [19, 31].
Известны интересные исследования, выявившие связь между депрессией, последующим повышением уровня пролактина в крови и возрастанием риска развития АМ [29]. Считается, что повышенный уровень пролактина способствует дегенеративным изменениям клеток миометрия и инвазии стромы эндометрия в миометрий.
АМ, скорее всего, возникает из базального слоя функционирующего эндометрия [20]. Считается, что менструальная циклическая трансформация эндометрия и процесс реэпителизации сопровождается травмой в эндотелиально-миометриальной зоне, что предрасполагает к вторжению желез эндометрия в миометрий [30]. Некоторые исследователи предполагают, что ангиогенез и хирургическая травма во время беременности и родов содействуют процессу вторжения трофобласта, но прямая связь до конца не выяснена [29].
В процессы роста и ненормальной инвагинации базального слоя эндометрия в миометрий, как полагают, вовлечены различные гормональные, экологические и биологические факторы [35]. Так, интерлейкин-22 (И-22) повышает инвазивность стромальных клеток эндометрия при АМ аутокринным образом [27]. При этом увеличивается экспрессия рецепторов как И-22К1, так и И-10К2. То есть повышается активность не только эпителиальных клеток эндометрия, но и эндотелиальных клеток сосудов, причём даже вне бассейна маточных артерий. В миометрии пациенток с АМ регистрируется эстрогенопосредованная аномальная активность КЬоД/КЬо-киназы [32]. С относительной гиперэстрогенией связывают и увеличение вероятности развития АМ у женщин старше 40 лет.
Развитие эктопических эндометриальных желез и стромы в ткани миометрия сопровождается гипертрофией и гиперплазией миоцитов вокруг очагов гетеротопий [19]. Местная гиперэстрогения может принимать ассоциированное участие в гипертрофии и гиперплазии миометрия [30]. Кроме того, в миометрии при АМ и, возможно, ММ повышена активность провоспалительных медиаторов, которые модулируют клеточную пролиферацию. Это может быть одним из путей пролиферации при АМ и ММ [28]. При этом селективные модуляторы прогестероновых рецепто-
38
Современные представления об аденомиозе
ров, эффективные при лечении ММ, при АМ неэффективны [4, 6].
Среди факторов риска развития АМ следует упомянуть раннее (в возрасте 10 лет и младше) менархе и короткий (24 дня и менее) менструальный цикл. Часть авторов находит, что курение снижает риск возникновения АМ, связывая это с изменением гормонального фона у курящих женщин, в частности со снижением уровня эстрогенов [29].
Важным аспектом социальной значимости АМ является его влияние на репродуктивную функцию женского организма [7, 10]. Долгое время считалось, что АМ не влияет на фертильность, но способствует невынашиванию беременности [2, 9]. При этом АМ, вероятно, не является самостоятельным фактором риска невынашивания, но зависит от извращенной реакции рецепторного аппарата эндометрия на прогестерон, приводящей к возникновению провоспалительного состояния [29]. Но, так или иначе, широкое использование экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в последние десятилетия позволило накопить новые данные по рассматриваемой проблеме.
Вопрос непосредственного влияния АМ на снижение фертильности остаётся открытым, а литературные данные по нему противоречивы [33]. Хотя всё большее число исследователей склонно рассматривать АМ как фактор риска развития бесплодия [13]. Однако уже практически не вызывает сомнений, что АМ существенно снижает эффективность процедур ЭКО
и ЭКО/ИКСИ. Обзор англоязычных данных более чем за 15 лет (с января 1998 по июнь 2013 года) показал, что верифицированный при МРТ или УЗИ диагноз АМ коррелирует со снижением на 28% вероятности клинической беременности при ЭКО/ИКСИ по сравнению с таковыми без АМ [33]. Есть данные, что АМ увеличивает риск невынашивания беременности, разрыва матки и ранних послеродовых кровотечений [13]. Но влияние АМ на течение беременности требует дальнейшего изучения [14, 16].
Мнения исследователей расходятся и в вопросе онкологической настороженности при АМ. С одной стороны, процесс развития АМ схож с метастазировани-ем опухоли, так как определяется прогрессирующей инвазией в эндометрий и образованием эктопических очагов [31]. Тем не менее механизм, который вызывает внутриматочное «вторжение» эндометрия, до сих пор не выяснен. С другой стороны, АМ, по-видимому, связан с менее агрессивным влиянием рака эндометрия. Предполагается, что АМ может оказывать ингибирующее действие на прогрессиро-вание этого заболевания [25]. В любом случае развитие аденокарциномы из АМ - явление редкое [3]. По данным М. КозЫуата et а1. [22], оно встречается примерно в 0,74% случаев. Правда, имеются единичные данные, что АМ может ассоциироваться с четырех-, пятикратным увеличением риска развития рака яичников и/или эндометрия и с тринадцатикратным - рака молочных желёз [21]. Но эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении или опровержении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян, Л. В. Эндометриозы / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, Е. Н. Андреева. - М. : Медицина, 2006. - 416 с.
2. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация / Л. В. Адамян [и др.]. - М., 2013. - 58 с.
3. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) / Л. В. Адамян [и др.]. - М., 2015. -92 с.
4. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация / Л. В. Адамян [и др.]. - М., 2015. - 100 с.
5. Баскаков, В. П. Эндометриоидная болезнь / В. П. Баскаков, Ю. В. Цвелёв, Е. Ф. Кира. - СПб. : Изд-во Н-Л, 2002.
- 452 с.
6. Инновационные подходы к восстановлению репродуктивной функции у больных с миомой матки / В. Ф. Беженарь [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2016.
- № 1. - С. 80-87.
7. Проблемы репродуктивного здоровья женщин и способы повышения репродуктивного потенциала [Электронный ресурс] / Д. С. Блинов, Т. С. Грачева, М. Н. Ис-ламова, Л. А. Чугунова // Огарев-online. - 2016. - № 15.
8. Миома матки и миомэктомия / В. А. Линде, Н. Н. Волков, М. С. Добровольский, А. В. Иванов. - М. : Sweet Group, 2010. - 94 с.
9. Линде В. А. Эндометриозы / В. А. Линде, Н. А. Татарова.
- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 192 с.
10. Радзинский, В. Е. Планирование семьи в XXI веке / В. Е. Радзинский, О. А. Пустотина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 256 с.
11. Рухляда, Н. Н. Диагностика и лечение манифестного аденомиоза / Н. Н. Рухляда. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2004. -205 с.
12. Савицкий, Г. А. Что такое миома матки? / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. - СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2016. - 216 с.
13. Benadiano, G. Adenomyosis: the approach from the point of view of the life cycle / G. Benadiano, I. Brosens, M. Habib // Reproductive BioMedicine Online. - 2015. - Vol. 30, № 3. - P. 220-232.
14. Benaglia, L. Asymptomatic adenomyosis and embryo implantation in IVF cycles / L. Benaglia, L. Cardellicchio, M. Leonardi // Reproductive BioMedicine Online. - 2014. -Vol. 29, № 5. - P. 606-611.
15. Prevalence of adenomyosis in women who underwent endometriosis surgery. / N. Di Donato [et al.] // Eur. J. of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. -2014. - Vol. 181. - P. 289-293.
16. Adenomyosis and its effect on fertility women / E. Gar-awaglia [et al.] // Iran. J. Med. Reprod. - 2015. - Vol. 13, № 6. - P. 327-336.
17. Haney, A. F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis // Modern approaches to endometriosis / ed. by E. Thomas, J. Rock. - Deventer : Kluwer Academic Publishers, 1991.
18. Aberrant expressed long non-coding RNA in the eutopic endometrium of patients with myoma adenomyosis / J. F. Jiang [et al.] // Eur. J. of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. - 2016. - Vol. 199. - P. 32-37.
19. 19. Participation factor-induced epithelial-mesenchymal transition of human hepatocyte growth in adenomyosis / K. N. Khan [et al.] // Biol. Reprod. - 2015. - Vol. 92, № 2. -P. 35.
20. Risks for ovaries, endometrium, breast, colorectal and other cancers in women with newly diagnosed endo-metriosis or adenomyosis: a population study / V. C. Kok, H. J. Tsai, C. F. Su, C. K. Li // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2015. -Vol. 25, № 6. - P. 968-976.
21. Adenocarcinomas arising from uterine adenomyosis: a report of four cases / M. Koshiyama [et al.] // Inter. J. Gynecol. Pathol. - 2002. - Vol. 21, № 3. - P. 239-245.
22. Adenomyosis and en-dometriosis. Re-examination of their association to obtain a more complete understanding of the mechanisms of automatic trauma. MRI study / G. Leyendecker [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2015. -Vol. 291, № 4. - P. 917-932.
23. Proof of the epithelial-mesenchymal transition induced by tromobtsites of fibroblasts with transdifferentiation into myofibroblasts in the development of adenomyosis / X. Liu [et al.] // Hum. Reprod. - 2016. - Vol. 31, № 4. -P. 734-749.
24. The importance of adenomyosis on a tumor progression and the outcome of the survival of endometrial cancer / K. Matsuo [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2014. - Vol. 21, № 13. - P. 4246-4255.
25. Transvaginal echographic signs of diffuse adenomyosis in 18-30-year-old nulligravid women without endometrio-sis: association with symptoms / S. Pinzauti [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2015. - Vol. 46, № 6. - P. 730-736.
26. 26. Blocking of IL-22, a potential strategy for the treatment of adenomyosis by inhibiting crosstalk between the vasoendothelial and endometrial stromal cells / W. Q. Shang [et al.] // Am. J. Transl. Res. - 2015. - Vol. 7, № 10. - P. 1782-1797.
27. Activation of MAPK / ERK Cell by a signal cascade in the uterine cells of smooth muscles of women with Adeno-myosis / I. Shutders [et al.] // Reprod Sci. - 2015. - Vol. 22, № 12. - P. 1549-1560.
28. Struble, J. Adenomyosis: Clinical Overview / J. Struble, S. Ryd, M. A. Bedaiwy // J. ofMinimally Invasive Gynecology. -2016. - Vol. 23, № 2. - P. 164-185.
29. Tapmeier, T. T. A pale way to understand adenomyosis? / T. T. Tapmeier, M. K. Becker // Fertility and Sterility. - 2015. -Vol. 104, № 6. - P. 1378-1378.
30. Expression of Grim-19 in the foci of adenomyosis and its possible role in the pathogenesis of the disease / Van Czin [et al.] // Fertility and Sterility. - 2016. - Vol. 105, № 4. -P. 1093-1101.
31. Abnormal activation of RhoA / ROCK-I Signaling in the Junctional zone of smooth muscle cells in patients with Adenomyosis / S. Van, H. Duan, Y. Zhang, F. Q. Sun // Reprod Sci. - 2016. - Vol. 23, № 3. - P. 333-341.
32. Adenomyosis and reproductive performance after surgery for rectovaginal and colorectal endometriosis: a systematic review and meta-analysis / P. Vercellini [et al.] // Reproductive Biomedicine. - 2014. - Vol. 28, № 6. -P. 704-713.
33. Serum differential proteomics analysis of endometriosis and adenomyosis by iTRAQ technique / L. Xiaoyu [et al.] // Eur. J. of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. - 2014. - Vol. 182. - P. 62-65.
34. Increase in expression of p21-activated kinase 4 in adenomyosis and its regulation of matrix metalloproteinase-2 and -9 in endometrial cells / G.-W. Yi [et al.] // Fertility and Sterility. - 2015. - Vol. 103, № 4. - P. 1089-1097.
ADENOMYOSIS: CURRENT NOTIONS
V. A. Linde, M. V. Reznik, V. A. Tarasenkova, E. E. Sadykhova
ABSTRACT. The authors characterized adenomyosis and its histological identification; described similarity and differences in adenomyosis pathogenesis and other diseases of endometrium and myometrium, discussed present theories of adeno-myosis pathogenesis and its clinical significance.
Key words: adenomyosis, diagnosis, endometrium, fertility, adenocarcinoma.
