CC BY
57
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2018
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2018-23-1-4-8 ОБЗОРЫ
ОБЗОРЫ
© ДАМУЛИН И.В., 2018 УДК 616. 762
Дамулин И.В.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЦЕНТРАЛЬНЫХ МЕХАНИЗМАХ КОХЛЕО-ВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИй
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), РФ, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, 119021, Москва, ул.Россолимо, д.11/1
В обзорной статье рассматриваются современные данные, свидетельствующие о роли корковых нарушений в генезе вестибулярных расстройств. Вестибулярная система обеспечивает не только связь между двигательными и сенсорными процессами, ее функции гораздо более значительны. Проведенные в последние годы эксперименты на приматах, а также данные, полученные с помощью методов нейровизуализации, существенно продвинули наше понимание роли вестибулярной системы, особенно ее центральных отделов. Вестибулярную кору можно рассматривать как сеть связей между всеми корковыми областями, получающими импульсацию от вестибулярной системы, включая отделы, в которых вестибулярная информация влияет на анализ другой сенсорной (т.е. соматосенсорной и зрительной) и моторной активности. Особое внимание уделяется патогенезу головокружения и шума в ушах.
Ключевые слова: вестибулярная система, вестибулярные корковые функции, коннектом, активность головного мозга в состоянии покоя, головокружение, шум в ушах.
Для цитирования: Дамулин И.В. Современные представления о центральных механизмах кохлео-вестибулярных нарушений. Неврологический журнал 2018; 23 (1): 4-8 (Russian). DOI http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2018-23-1-4-8.
Для корреспонденции: Дамулин Игорь Владимирович - профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, д-р мед. наук, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), РФ, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, 119021, Москва, ул. Россолимо, д.11/1, e-mail: damulin@ mmascience.ru
Damulin I.V.
MODERN CONCEPTS OF CENTRAL MECHANISMS IN COCHLEO-VESTIBULAR DISORDERS FSBEI HI «I.M.Sechenov First Moscow state medical university» of Ministry of Health of RF, Moscow, Russia
In the review article are considered the recent data that emphasize the role of cortical disturbances in the pathogenesis of vestibular disorders. The vestibular system not only provides a link between motor and sensory processes, its functions are much more extensive. The experiments conducted in recent years on primates, as well as the data obtained by neuroimaging methods, have significantly advanced our understanding of the functioning of the vestibular system, especially its central parts. The vestibular cortex can be considered as a network of connections between all cortical areas receiving sensory input from the vestibular system, including cerebral zones in which vestibular information affects the analysis of other sensory (i.e. somatosensory and visual) and motor activity. The pathogenesis of vertigo and tinnitus is especially analyzed.
Keywords: vestibular system, vestibular cortical functions, human connectome, resting state activity of the brain, vertigo, tinnitus.
Fot citation: Damulin I.V. Modern concepts of central mechanisms in cochleo-vestibular disorders.
Nevrologicheskiy zhurnal (The Neurological Journal) 2018; 23 (1): 4-8 (Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2018-23-1-4-8.
For correspondence: Damulin I.V., MD, professor at the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery of the First Moscow State Medical University them. I.M. Sechenov, Russian Federation, 119021, Moscow, Rossolimo str., 11/1, e-mail: [email protected]. Conflict of interest. The author declares no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10.08.17 Accepted 27.11.17
Исторически сложилось так, что основные представления о центральной части вестибулярного анализатора ограничивались изучением довольно простых с точки зрения физиологии рефлексов (в частности, вестибуло-окулярного рефлекса) [1]. При
этом за пределом проводимых исследований оставалось понимание ограниченной значимости выпадения подобных рефлексов у пациентов с вестибулярными нарушениями различного генеза, насколько они важны для повседневной жизни, роли дисфунк-
ции корковых нарушений при вестибуло-кохлеарных расстройствах. Впрочем, имеются отдельные описания случаев, которые иллюстрируют, например, значение парамедианной области предклинья в процессах обработки поступающей к коре головного мозга вестибулярной информации [2]. В литературе также имеются описания случаев ротационного головокружения при поражении левой средней лобной борозды, задних отделов островка и электростимуляции передних отделов интрапариетальной борозды [2].
Вестибулярная система обеспечивает движения глаз, головы, конечностей, туловища; играет ведущую роль в поддержании позы. Однако эта система существенно отличается от других сенсорных систем тем, что одни и те же нейроны, получая непосредственную афферентацию (т.е. их связи являются моносинаптическими), могут одновременно также непосредственно быть связанными с мотонейронами [1]. В качестве примера можно привести дугу вестибуло-окулярного рефлекса, носящую трехней-ронный характер и обеспечивающую вестибулярную афферентацию глазодвигательных мышц через вестибулярные ядра. Аналогичным образом трех-нейронный путь связывает вестибулярные рецепторы со спинальными мотонейронами, обеспечивая осуществление вестибуло-спинальных рефлексов [1]. Имеется множественные реципрокные связи между вестибулярными ядрами и мозжечком, при чем, как считается, 70% всех афферентных вестибулярных волокон идут к мозжечку [3]. При этом связи вестибулярных ядер с рядом экстравестибулярных структур носят мультимодальный характер - помимо непосредственной афферентации, поступающей по вестибулярному нерву, эти ядра получают информацию от широкого спектра кортикальных, мозжечковых и других стволовых структур [1]. Восходящие пути, проходящие через таламус, гиппокамп, лимби-ческие структуры, связывают вестибулярные ядра с корой головного мозга [3]. Вестибулярная система, используя эти восходящие пути, также вовлечена в осуществление различных когнитивных функций, включая пространственную ориентировку, определение пути движения и память [1, 3-5].
Корковые отделы
Для совершения точных движений необходимо, чтобы вестибулярная афферентация поступала к коре головного мозга. При этом в отличие, например, от организации сенсорной коры других модальностей, имеющих четко определенные области коркового представительства, согласия между исследователями в отношении коркового вестибулярного центра нет [1, 2, 5-7]. Большинство нейронов таламуса и коры головного мозга, которые получают афферентацию от вестибулярных ядер, также получают зрительную и соматосенсорную информацию, что еще раз подчеркивает мультимодальную природу вестибулярных процессов [1].
Стимуляция передневисочной, заднетеменной и соматосенсорной коры, а также островка (insula) могут вызывать вестибулярные ощущения [5]. Экс-
reviews
перименты на обезьянах показали, что вестибулярная стимуляция помимо активации соматосенсорной коры активирует так называемую парието-инсуляр-ную вестибулярную кору и деактивирует зрительные зоны [6]. При этом происходит усиление восприятия соматосенсорных стимулов [6]. По данным комплексного анализа различных электрофизиологических вестибулярных методов исследования было показано, что анализ вестибулярной информации обеспечивается сетью связей, эпицентр которых располагается в сильвиевой борозде и окружающих теменно-височных отделах и ретроинсулярной области [5]. Именно с функционированием этих структур связывают вестибулярное обеспечение движения тела [5].
При этом активация мультисенсорных вестибулярных корковых связей сопровождается деактивацией корковых отделов, связанных со зрительной и соматосенсорной системами обоих полушарий головного мозга [8]. Причем связи на уровне коры между зрительной и вестибулярной системами носят ингибиторный реципрокный характер [8]. Это свидетельствует о том, что значимость («вес») активации в одной из модальностей приводит к ингибированию (подавлению) афферентации в другой модальности [8]. Функциональная значимость подобного ингиби-рования очевидна - она позволяет избежать конфликта на уровне коры между активацией (выраженной в различной степени) различных сенсорных систем. Следует заметить, что реципрокные ингибирующие взаимоотношения между сенсорными системами рассматриваются как фундаментальный механизм функционирования центральной нервной системы (ЦНС) [8]. Причем ингибирование возникает не только между различными сенсорными системами, но и в рамках одной системы (например, между различными зрительными стимулами и возникающей в ответ на них активацией коры - при активации корковых зрительных зон одного полушария происходит деактивация/ингибирование противоположного полушария) [8].
При помощи методов структурной и функциональной нейровизуализации было выявлено 5 отдельных вестибулярных путей, связывающих вестибулярные ядра ствола и парието-инсулярную вестибулярную кору [4]. Из них 3 проходят ипсилатерально, а 2 переходят на другую сторону на уровне моста или среднего мозга [4]. И те, и другие по пути пересекают различные структуры таламуса. На корковом уровне парието-инсулярные отделы связаны трансколлозаль-но, с доминирующими отделами, располагающимися в правом полушарии [4]. Дальнейшие исследования этих же авторов показали, что ипсилатеральные пути не только проецируются на более значительные по объему корковые зоны, но также характеризуются значительно большей интенсивностью сигналов, проходящих по ним, чем контралатеральные пути [9]. Таким образом, было предположено, что ипсилатераль-ные вестибулярные пути являются более важными для осуществления вестибулярных функций и обеспечивают они мультимодальные кортикальные связи [9].
ОБЗОРЫ
Функциональная роль контралатеральных путей менее значительна и обеспечивают они в основном афферентное звено моторного планирования, координацию или зрительное внимание [9]. Впрочем, приведенные данные в значительной мере подтверждают результаты проведенного ранее исследования, которое показало, что вестибулярная стимуляция приводит к активации коры ипсилатерального полушария [10].
Результаты исследования с использованием пози-тронной эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показали значимость теменной оперкулярной области правого полушария ОР 2 как ключевой в корковом анализе вестибулярной информации (к слову, авторы подчеркивают значение этой области именно как связанной с анализом вестибулярной информации, а не мультисенсорной) [7]. Исследование этих же авторов осцилляций в состоянии покоя позволили выявить прямые связи этой области (ОР 2) с различными корковыми отделами; особенно выраженными эти связи были с вторичными (или дополнительными) отделами — височно-теменной и премоторной корой, средними отделами поясной извилины (так называемый «внутренний вестибулярный круг») [7].
Вестибулярную кору можно рассматривать как сеть связей между всеми корковыми областями, получающими импульсацию от вестибулярной системы, включая отделы, в которых вестибулярная информация влияет на анализ другой сенсорной (т.е. сомато-сенсорной и зрительной) и моторной активности [5, 11]. Возникновение вестибулярных расстройств, в частности, при вестибулярном неврите, связывают с нарушением функционирования корковых функциональных связей [12, 13]. Причем эти изменения затрагивают «активность в покое» в различных областях головного мозга, а также в противоположном полушарии [12]. По мере улучшения состояния больных (исследование проводилось в динамике, с интервалом в 3 мес) отмечено повышение активности, особенно в области интрапариетальной борозды контрлатерального полушария, наиболее значительное в случаях максимально выраженного клинического восстановления. Авторы связывают выявленные особенности с компенсацией, которая возникает со стороны противоположного полушария, и подчеркивают функциональное значение этой зоны как мультимодальной области, имеющей непосредственную селективную чувствительность к вестибулярным стимулам [12]. Высказывается предположение, об участии нейронов, располагающихся в области интрапариетальной борозды в процессах пространственной ориентации и мультисенсорной интеграции [12].
Головокружение
Головокружение является одной из наиболее частых жалоб и встречается среди лиц трудоспособного возраста в 17% случаев, среди лиц в возрасте 80 лет и старше - в 39% [14]. Несмотря на различия в патофизиологии или локализации поражения, симптоматика при периферическом и центральном головокружении носит сходный характер - у больных, помимо этого
ведущего синдрома, отмечаются нистагм, тошнота, атаксия [14], хотя ранее упоминалось, что центральное головокружение носит менее выраженный характер [15]. Однако не вызывает сомнений, что в проведении дифференциального диагноза между этими двумя видами головокружения ведущим является возможное наличие иной симптоматики (при центральном головокружении - гемипарез и пр.) [14, 15]. Впрочем, в литературе имеются описания случаев, проявлявшихся сходной с периферической вестибулопатией симптоматикой (и отсутствием каких-либо центральных нарушений), генез которых, однако, был связан с поражением ствола головного мозга [16, 17]. Также при поражении связей между вестибулярными ядрами и мозжечком при инсульте (небольшой инфаркт, располагающийся дорсолатерально от IV желудочка) может возникнуть клиническая картина, сходная с доброкачественным позиционным головокружением (по терминологии авторов, «центральное пароксизмальное позиционное головокружение») [18].
Центральное головокружение возникает при нарушении нейрональных связей между вестибулярными ядрами и мозжечком, а также между вестибулярными ядрами, ядрами глазодвигательных нервов, мозжечком, таламусом и вестибулярной корой (мультисен-сорная вестибулярная зона в височно-теменной коре - теменно-инсулярная вестибулярная кора, зона 7, и передней височной извилины, ответственной за ощущение движения тела и ориентацию) [14]. Как наиболее важная структура центральной вестибулярной формы головокружения до недавнего времени рассматривался нейрональный путь, обеспечивающий осуществление вестибуло-окулярного рефлекса [14]. Патология вестибуло-окулярного рефлекса (точнее, вестибуло-окулярной системы) характеризуется не только глазодвигательными расстройствами, но и нарушениями перцепции вследствие поражения вести-було-кортикальных проекций от вестибуло-окуляр-ной системы, и постурального контроля вследствие поражения вестибуло-спинальных проекций [14]. Однако проведенные в последнее время исследования с использованием методов функциональной ней-ровизуализации свидетельствуют о том, что у пациентов с периферической вестибулярной патологией (в частности, с вестибулярным нейритом) несмотря на сохраняющуюся в течение продолжительного периода времени дисфункцию вестибуло-окулярно-го рефлекса, клинически может быть вполне удовлетворительное восстановление [12]. Полученные данные свидетельствуют о значимости центральной (кортикальной) компенсации - при периферических вестибулярных нарушениях, что в практической деятельности часто недооценивается.
Шум в ушах
Одной из наиболее частых жалоб в клинической практике являются жалобы на шум в ушах (ощущение, звука, возникающее вне связи с действием каких-либо внешних стимулов - субъективный шум в ушах; в редких случаях он носит объективный характер, передавая шум от окружающих тканей, на-
пример, напряженных мышц или шум от турбулентного потока крови в сосудах). В популяции эта жалоба встречается в 10-30% случаев [19-21], а в 1-3% наблюдений приводит к существенному снижению качества жизни [20] (в литературе высказывается и иное мнение - почти у половины больных также имеются нарушения сна, тревожность и депрессия [21]). О патогенезе этого синдрома известно не много. Исследования, которые проводились 20 лет назад и ранее, в основном использовали данные экспериментов на животных, результаты которых весьма далеки от имеющихся у человека изменений при этом синдроме [22, 23]. Шум в ушах рассматривался как результат патологической нейрональной активности, генерируемой периферическими вестибулярными нейронами (суммируя, как результат избыточной активности слухового нерва) [23]. Слуховым центрам придавалась лишь минимальное значение в происхождении этого синдрома [23].
В большинстве случаев объяснения специалистов в этой области сводятся к «нарушению кровообращения во внутренней слуховой артерии» (впрочем, подобное объяснение нередко слышат и пациенты с жалобой на головокружение, в том числе, и с доброкачественным позиционным головокружением, и с болезнью Меньера), а лечение в лучшем случае ограничивается назначением дезагрегантов. Действительно, этот синдром терапии поддается плохо, и, как правило, персистирует у больных на протяжении не одного года. Результаты проведенных в последнее время исследований, в том числе и с использованием методов функциональной нейровизуа-лизации, свидетельствуют о значимости нарушения корковых связей (коннектома) у больных с этой патологией [20, 22, 23]. При этом особое внимание уделяется нарушению соотношения/баланса процессов возбуждения и торможения в слуховых зонах обоих полушарий головного мозга [21], а также механизму депривации ЦНС - даже при отсутствии нарушений слуха по результатам аудиометрии [23].
Так при помощи МР-томографа с мощностью поля 3 Тесла было показано, что у больных с шумом в ушах отмечается увеличение активности в «состоянии покоя» в зонах, непосредственно со слуховыми процессами не связанными - в области ствола мозга, базальных ганглиях, мозжечке, парагиппокампаль-ной области, правой префронтальной, теменной и сенсомоторной областях [20]. Снижение активности было выявлено в правой первичной слуховой коре, с обеих сторон в теменных областях, а также в некоторых других участках головного мозга, включая левые префронтальные отделы. Полученные данные позволили авторам высказать предположение, что у пациентов с шумом в ушах имеются значительные изменения коннектома, в том числе и отделов, обеспечивающих внимание, память и эмоциональные процессы [20]. Таким образом, патогенез этого синдрома связан с патологией не только слуховой коры, но и отделов, непосредственно со слухом не связанных, а само по себе наличие шума в ушах сопровождается дистрессом, приводящим к снижению каче-
REVIEWS
ства жизни больных [20]. В нормальных условиях происходит подавление шума на уровне таламуса с участием ингибирующего механизма, генерируемого паралимбическими структурами, в патологических - связанных с дисфункцией паралимбической области - таламус не способен подавить шум, и он достигает слуховой коры, приводя к ее реорганизации, что сопровождается хронизацией этого синдрома [20]. Имеет значение возраст, в котором впервые появился шум в ушах. По данным физиологических методов исследования у более молодых больных отмечена дисфункция лобной коры, у более пожилых - дисфункция коры передних отделов поясной извилины [24]. Полученные данные позволяют индивидуализировать терапию, исходя из возраста, в котором появился этот синдром [24].
Кроме того, у пациентов с шумом в ушах отмечается ослабление функциональных связей между слуховой корой правого и левого полушария, а также ряд других изменений коннектома [21]. После сеансов транскраниальной магнитной стимуляции отмечается уменьшение выраженности шума в ушах [25], что связывают с ослаблением связей между слуховой корой и сенсомоторной и моторной зонами (связи между слуховой зоной и островковой корой остаются сильными) [21].
У больных с пульсирующим шумом в ушах каких-либо структурных изменений головного мозга выявлено не было [19]. В отличие от постоянного шума, генез которого часто остается неясным, в основе пульсирующего шума обычно лежат сосудистые изменения, преимущественно в структурах, располагающихся около внутреннего уха [19]. И даже в этой, казалось бы, чисто периферической ситуации, выявляются изменения коннектома. Так по данным фМРТ было отмечено снижение активности в основном в затылочных отделах, и увеличение с обеих сторон - в области предклинья (одной из ключевых структур лимбической системы) и нижне-лобной извилине [19]. Полученные данные свидетельствуют о реорганизации церебральной активности при пульсирующем шуме в ушах, значительной по своей распространенности.
Заключение
Таким образом, полученные в настоящее время данные позволяют по-новому взглянуть на патогенез нарушений, связанных с поражением вестибулярного анализатора, и, в частности, на причины внезапного возникновения приступа центрального (а возможно, и периферического) головокружения, и шума в ушах. Головной мозг, при его крайне высоком уровне энергопотребления по сравнению с другими органами, действует с системно-энергетической точки зрения в направлении минимизации собственных энергетических затрат [26, 27]. Подобная «политика рациональной экономии», возможно, и объясняет важные особенности функционирования структур ЦНС, которые были выявлены в последнее время. С одной стороны, необходимо уменьшить энергетические затраты, с другой - обеспечить максимально
ОБЗОРЫ
быструю и эффективную реакцию на меняющуюся ситуацию, для чего и используются адаптивные топологические паттерны анатомических и функциональных интрацеребральные связи [26].
Функционирование головного мозга характеризуется возникновением флюктуаций, которые могут носить нелинейный, хаотичный характер [28]. Нелинейная динамика флюктуаций может объяснить нередкую непредсказуемость возникновения приступа головокружения или эпизода шума в ушах (разумеется, речь идет о пациентах с соответствующей патологией). Для систем, построенных на принципах нелинейной динамики (хаоса) характерно низкое соотношение сигнал/шум (поэтому их регистрация затруднена), они не могут быть оценены при использовании повсеместно применяемых статистических методов, а требуют специального подхода (для их описания используют сложные математические методы) [28]. При этом, поскольку подобные процессы могут быть управляемы при помощи механизма обратной связи, они потенциально открыты для коррекции, что имеет несомненное практическое значение, обусловленное разработкой принципиально новых возможностей терапии [28]. Кроме того, полученные данные, свидетельствующие о значении депривации ЦНС при шуме в ушах, открывают новые возможности в терапии и этих расстройств [23].
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Cullen K.E. Physiology of central pathways. In: Handbook of Clinical Neurology. Vol. 137 (3rd series). Neuro-Otology. Eds. by J.M.Furman, T.Lempert. Ch.2. - Amsterdam etc.: Elsevier, 2016. -P. 17-40.
2. Wiest G., Zimprich F., Prayer D., Czech T., Serles W., Baumgartner C. Vestibular processing in human paramedian precuneus as shown by electrical cortical stimulation. Neurology 2004; 62 (3): 473-475. DOI: 10.1212/01.wnl.0000106948.17561.55
3. Goldberg G.M. Multisensory Vestibular Inputs: The Vestibular System. In: Neuroscience in the 21st Century: From Basic to Clinical. Ed. by D.W.Pfaff. Ch.26. - New York etc.: Springer, 2013. - P. 883-929.
4. Kirsch V., Keeser D., Hergenroeder T., Erat O., Ertl-Wagner B., Brandt T., Dieterich M. Structural and functional connectivity mapping of the vestibular circuitry from human brainstem to cortex. Brain Structure and Function 2015; 221 (3): 1291-1308. DOI: 10.1007/s00429-014-0971-x
5. Lopez C., Blanke O., Mast F.W. The human vestibular cortex revealed by coordinate-based activation likelihood estimation me-ta-analysis. Neuroscience 2012; 212: 159-179. DOI: 10.1016/j. neuroscience.2012.03.028
6. Ferre E.R., Bottini G., Haggard P. Vestibular inputs modulate so-matosensory cortical processing. Brain Structure and Function 2012; 217 (4): 859-864. DOI: 10.1007/s00429-012-0404-7
7. zu Eulenburg P., Caspers S., Roski C., Eickhoff S.B. Meta-analytical definition and functional connectivity of the human vestibular cortex. NeuroImage 2012; 60 (1): 162-169. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2011.12.032
8. Dieterich M., Brandt T. Functional brain imaging of the vestibular system: fMRI and PET. In: Vertigo and Imbalance: Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Handbook of Clinical
Neurophysiology, Vol. 9. S.D.Z.Eggers, D.S.Zee (eds.). Ch.24. -Amsterdam: Elsevier, 2010. -P.303-312.
9. Kirsch V, Kierig E., Keeser D., Temmuz K., Ertl-Wagner B., Brandt T., Dieterich M. Contra- and ipsilateral pathway-dependent cortical connectivity mapping of the vestibular network. Clinical Neurophysiology 2016; 127 (9): e224. DOI: 10.1016/j.clinph.2016.05.045
10. Dieterich M., Bense S., Lutz S., Drzezga A., Stephan T., Bartenstein P., Brandt T. Dominance for vestibular cortical function in the non-dominant hemisphere. Cerebral Cortex 2003; 13 (9): 994-1007. DOI: 10.1093/cercor/13.9.994
11. Klingner C.M., Volk G.F., Flatz C., Brodoehl S., Dieterich M., Witte O.W., Guntinas-Lichius O. Components of vestibular cortical function. Behavioural Brain Research 2013; 236: 194-199. DOI: 10.1016/j.bbr.2012.08.049
12. Helmchen C., Ye Z., Sprenger A., Munte T.F. Changes in resting-state fMRI in vestibular neuritis. Brain Structure and Function 2013; 219 (6): 1889-1900. DOI: 10.1007/s00429-013-0608-5
13. Klingner C.M., Volk G.F., Brodoehl S., Witte O.W., Guntinas-Lichius O. Disrupted functional connectivity of the default mode network due to acute vestibular deficit. NeuroImage: Clinical 2014; 6: 109-114. DOI: 10.1016/j.nicl.2014.08.022
14. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. Vertigo and Dizziness: Common Complaints. -London: Springer, 2005. -148 p.
15. Troost B.T. Dizziness and vertigo in vertebrobasilar disease. Part II. Central causes and vertebrobasilar disease. Stroke 1980; 11 (4): 413-415. DOI: 10.1161/01.STR.11.4.413
16. Hong C.-T., Lai Y.-J., Chan J. L. Vertigo with an isolated lesion in brainstem vestibular nucleus and nerve. Neurology 2010; 74 (5): 437. DOI: 10.1212/wnl.0b013e3181ccc746
17. Thomke F., Hopf H.C. Pontine lesions mimicking acute peripheral vestibulopathy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1999; 66 (3): 340-349. DOI: 10.1136/jnnp.66.3.340
18. Arai M., Terakawa I. Central paroxysmal positional vertigo. Neurology 2005; 64 (7): 1284. DOI: 10.1212/01.wnl.0000147466. 46705.41
19. Han L., Zhaohui L., Fei Y., Ting L., Pengfei Z., Wang D., Cheng D., Pengde G., Xiaoyi H., Xiao W., Rui L., Zhenchang W. Abnormal baseline brain activity in patients with pulsatile tinnitus: a resting-state fMRI study. Neural Plasticity 2014; 2014: 1-10. DOI: 10.1155/2014/549162
20. Maudoux A., Lefebvre P., Cabay J.-E., Demertzi A., Vanhauden-huyse A., Laureys S., Soddu A. Auditory resting-state network connectivity in tinnitus: a functional MRI study. PLoS ONE 2012; 7 (5): e36222. doi: 10.1371/journal.pone.0036222
21. Minami S.B., Oishi N., Watabe T., Uno K., Kaga K., Ogawa K. Auditory resting-state functional connectivity in tinnitus and modulation with transcranial direct current stimulation. Acta Oto-Laryngologica 2015; 135 (12): 1286-1292. DOI: 10.3109/00016489.2015.1068952
22. Eggermont J.J. Neural substrates of tinnitus in animal and human cortex. Cortical correlates of tinnitus. HNO 2015; 63 (4): 298-301. DOI: 10.1007/s00106-014-2980-8
23. Norena A.J., Farley B.J. Tinnitus-related neural activity: Theories of generation, propagation, and centralization. Hearing Research 2013; 295: 161-171. DOI: 10.1016/j.heares.2012.09.010
24. Song J.-J., Vanneste S., Schlee W., Van de Heyning P., De Ridder D. Onset-related differences in neural substrates of tinnitus-related distress: the anterior cingulate cortex in late-onset tinnitus, and the frontal cortex in early-onset tinnitus. Brain Structure and Function 2013; 220 (1): 571-584. DOI: 10.1007/s00429-013-0648-x
25. Labar D., Labar A.S., Edwards D. Long-term distributed repetitive transcranial magnetic stimulation for tinnitus: a feasibility study. Neuromodulation 2016; 19: 249-253. DOI: 10.1111/ner.12390
26. Bullmore E., Sporns O. The economy of brain network organization. Nature Reviews Neuroscience 2012; 13: 337-349. DOI: 10.1038/nrn3214
27. Nuallain S.O., Doris T. Consciousness is cheap, even if symbols are expensive; metabolism and the brain's dark energy. Biosemi-otics 2011; 5 (2): 193-210. DOI: 10.1007/s12304-011-9136-y
28. Melancon G., Joanette Y. Chaos, brain, and cognition: toward a nonlinear order? Brain and Cognition 2000; 42: 33-36. DOI: 10.1006/brcg.1999.1154
