CC BY
56
Обзор
ы литературы
УДК 616.12 - 008.331.1 - 02 :616.379 - 008.64 - 06
О.В. Гайдарова, Е.В. Елисеева, A.M. Морозова, О.В. Борушнова, Н.В. Кучеренко
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ
Владивостокский государственный медицинский университет, г.Владивосток
Артериальная гипертензия (АГ) находится в числе главных причин сердечно-сосудистой смертности и ишемической болезни сердца (ИБС). Особое значение данная проблема приобретает в группах с высоким риском осложнений, к которым относятся пациенты с АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом (МС) и/или сахарным диабетом (СД) 2 типа. Распространенность АГ у данной категории больных значительно выше, чем в общей популяции, и составляет 60-80% [3, 13, 17, 23, 27]. Сочетание АГ и СД повышает риск развития микро- и макрососудистых осложнений, что приводит к 'возрастанию частоты ранней инвалидизации и смертности в данной группе пациентов.
Клиническая эффективность адекватного контроля АД имеет огромную доказательную базу и не подвергается сомнению. Ряд многоцентровых клинических исследований доказал необходимость более жесткого контроля уровня АД для пациентов с СД. Целевой уровень АД для данной категории больных составляет менее 130 и 80 мм рт.ст., а при наличии протеи-нурии более 1 г/сут — не выше 125 и 75 мм рт.ст. [16, 28, 34]. При этом терапия должна предусматривать комплекс мер, воздействующих на все известные звенья патогенеза развития АГ в рамках МС.
Имеющиеся данные о характере взаимосвязи между нарушениями углеводного обмена и АГ носят крайне противоречивый характер.
Ряд авторов придерживается концепции, согласно которой инсулинорезистеитность (ИР), лежащая в основе МС и СД 2 типа, является одним из факто-
ров риска развития АГ [7, 12,17]. В условиях ИР происходит развитие компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ).
В физиологических условиях кратковременная ГИ обладает вазодилатирующим эффектом за счет нескольких механизмов. В норме инсулин активирует выработку фосфатидил-3-киназы в клетках эндотелия и микрососудах, что стимулирует экспрессию гена эндотелиальной ЫО-синтазы и высвобождение мощного фактора релаксации — оксида азота (N0) [ 19]. С другой стороны, существуют данные о блоке тока ионов кальция на уровне клеточных мембран под влиянием инсулина и об укорочении кальций-опосредованного потенциала действия [30]. Однако при хронической ГИ и ИР запускается каскад патофизиологических механизмов, приводящий к АГ [7,10-12,18]. Многочисленные литературные данные свидетельствуют о стимулирующем влиянии ГИ на симпатоад-реналовую систему (САС) [2,4, 8,10, 11,15, 18].
На современном этапе взаимосвязь ИР, ГИ и центральной симпатической активации представляется следующим образом. В регуляторных нейронах, расположенных в вентромедиальных ядрах гипоталамуса, транспорт глюкозы происходит инсулинозависимым путем. Проходя через гематоэнцефалический барьер, инсулин стимулирует захват глюкозы в указанных клетках, что приводит к снижению их угнетающего действия на центры симпатической регуляции ствола головного мозга. В результате эти центры растормаживаются и повышается активность симпатической нервной системы (СПС) [8]. В физиологических усло-
виях этот механизм является регуляторным. При ИР и компенсаторной ГИ последняя усиливает метаболизм глюкозы в вентромедиальных ядрах гипоталамуса, подавляя угнетающее действие регуляторных клеток на центральные ядра СНС. Это приводит к стойкой активации САС, с которой связаны увеличение сердечного выброса, вазоконстрикции, и повышению реабсорбция натрия в почках. Данными эффектами обусловлены появление и стабилизация АГ [2, 15,17]. В настоящее время активно обсуждаются лептинзависимые механизмы активации СНС [6,19].
Результатом стимуляции центральных отделов СНС является периферическая гиперсимпатикото-ния. Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) почек имеет обильную симпатическую иннервацию. Под воздействием гиперсимпатикотомии активируются рецепторы ЮГА, что сопровождается усилением секреции ренина. Повышение уровня ренина плазмы стимулирует системную ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему (РААС), что приводит к стабилизации АГ и нарастанию ИР.
В последнее время активно изучается роль тканевых ренин-ангиотензиновых систем в формировании повышенного АД. Существует теория о двухком-понентности РААС. Согласно данной концепции, выделяют центральное звено, включающее циркулирующие гормоны крови, и локальное тканевое звено, каждое из которых имеет собственное функциональное значение. Стимуляция центрального звена РААС является кратковременным компенсаторным механизмом немедленного действия, в то время как тканевые РАС-системы длительного воздействия обусловливают медленное влияние на структуру и функцию органов и тканей [4, 8]. В результате проведенных исследований обнаружено наличие локальных РАС в ткани головного мозга, в сердце, эндотелии периферических сосудов, в надпочечниках, почках, печени и жировой ткани [9]. В клетках данных органов присутствуют мРНК всех компонентов, необходимых для синтеза биологически активных продуктов РАС. Клетки этих тканей способны продуцировать и захватывать ренин и ангиотензиноген, содержат ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и рецепторы к ангиотензину II [29]. Локальные РАС не зависят от концентрации продуктов РАС в плазме крови, причем тканевое содержание ренина и ан-гиотензина II в большей степени влияет на активность общей РААС [8].
В результате проведенных исследований установлено, что на уровне локального звена АПФ-зависи-мое преобразование ангиотензина I в ангиотензин II составляет 10-15%, в то время как под действием альтернативных энзимов происходит образование 80-90% тканевого пептида [8, 29].
В условиях ГИ роль тканевых РАС в формировании повышенного АД приобретает особое значение. Ряд авторов указывают, что гипергликемия увеличивает экспрессию гена ангиотензиногена в почечной ткани и активирует локальную почечную РАС. В норме инсулин блокирует стимулирующее действие повешенной концентрации глюкозы крови. Интраре-нальный эффект инсулина реализуется путем воздействия на специфические рецепторы в гломерулярном
аппарате через изменение в гломерулах концентрации цАМФ. На фоне ИР данный регуляторный механизм не работает. Это приводит к стимуляции экспрессии гена ангиотензиногена, что обусловливает увеличение продукции ангиотензиногена и ангиотензиновых пептидов [8].
Локально синтезируемый в эндотелиальных клетках ренальных сосудов ангиотензин II оказывает воздействие на AT,-рецепторы клубочков и канальцев почек, рецепторы сосудистой сети органа и клеток интерстиция [25]. Ангиотензин II вызывает спазм как приносящих, так и отводящих артериол клубочков, стимулирует констрикцию мезангиальных клеток. Это приводит к снижению почечного кровотока, уменьшению скорости клубочковой фильтрации и фильрационного заряда натрия. Снижая медуллярный кровоток, ангиотензин II усиливает реабсорбцию натрия в петле Генле. Он влияет на канальцевый транспорт натрия, стимулируя Na+/H+ обмен в проксимальных канальцах и противотранспорт Na / НСО3 в базолатеральной мембране, а также активность Na+/K+ -АТФазы [80]. Все указанные сосудистые механизмы приводят к снижению экскреции натрия с мочой и формированию АГ.
Кроме того, ангиотензин II вызывает активизацию факторов роста и гиперпродукцию веществ мезанги-ального матрикса (фибронектина, коллагена IV типа), что ведет к пролиферации и гипертрофии гладкомы-шечных клеток сосудистой стенки и склерозу почечной ткани. Эти процессы приводят к сужению артериол и увеличению сосудистого сопротивления, а также к снижению эластичности сосудов и в конечном счете к стабилизации АД [25].
Стимуляция локальной почечной РАС обусловливает большую выраженность внутрипочечной гипер-симпатикотонии у лиц и ИР, и ГИ. Гипергликемия приводит к увеличению образования ангиотензина II в почках [25]. Это усиливает воздействие ангиотензина II на ATj-рецепторы и стимулирует выделение норадреналина в синапсах нервной системы почек, что увеличивает уровень интраренальной гиперсимпати-котонии [8].
Роль почечной гиперсимпатикотонии подтверждена опытным путем Te-Chao Fang и Waim-Chu Huang в 1998 г. При двусторонней денервации почек крыс предотвращается подъем АД во время инфузии инсулина. Кроме того, значительно снижается уже имеющаяся АГ, обусловленная длительным введением инсулина.
Под действием периферической гиперсимпатикотонии происходит нарушение микроциркуляторного русла в скелетной мышечной мускулатуре. Сначала формируется физиологическая разреженность микрососудов, а затем появляются морфологические изменения в виде уменьшения количества функционирующих капилляров. Это приводит к снижению количества нормально кровоснабжаемых клеток мышечной ткани, которые являются основным потребителем глюкозы в организме. Таким образом, ИР и ГИ нарастают, и порочный круг замыкается [2, 10, 18].
Инсулин влияет на трансмембранный транспорт электролитов. На фоне ГИ происходит блокада Na+/ К'-АТФазы и Ca /Mg - АТФазы, что приводит к по-
вышению содержания внутриклеточного Иа+ и Са2+, уменьшению К+ [И, 17, 18]. В результате увеличивается чувствительность сосудистой стенки к прессор-ным факторам, преимущественно к норадреналину и ангиотензину [32, 33].
Результаты проведенных в последние годы исследований доказывают, что у пациентов с резистентностью к метаболическому действию инсулина сохраняется чувствительность к его натрий-задерживающе-му эффекту [4]. Инсулин повышает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах почек, что вызывает развитие гиперволемии [4, 11]. В эксперименте было показано, что экзогенное введение инсулина в условиях эугликемического клэмпирования вызывает снижение выведения натрия с мочой на 30-40% [18].
Помимо всех указанных факторов инсулин в избыточном количестве обладает выраженным митоти-ческим действием. Через митоген-активированную протеинкиназу в условиях ГИ происходит стимуляция различных факторов роста (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста Р, фактор роста фибро-бластов). В результате увеличивается пролиферация гладкомышечных и эндотелиальных стенок сосудов, утолщается сосудистая стенка и увеличивается общее периферическое сопротивление [10, 11, 17].
Таким образом, основные патогенетические механизмы формирования АГ в условиях ИР и ГИ связаны с развитием центральной и периферической гипер-симпатикотонии, активизацией центральных и локальных компонетов РААС, влиянием инсулина на трансмембранный транспорт электролитов, реабсор-бцией натрия в почках и его митогенным эффектом.
Кроме того, ГИ снижает активность липопротеин-липазы и печеночной триглицеридлипазы, что приводит к увеличению синтеза и замедлению элиминации ЛПНП и ЛПОНП. Этим обусловлено возрастание продолжительности циркуляции атерогенных липопротеидов. В то же время уменьшается концентрация ЛПВП, поскольку для их образования необходимы апопротеины и фосфолипиды, высвобождающиеся из ЛПОНП и ЛПНП при их липолизе. В результате формируется атерогенная дислипидемия, представляющая собой еще один фактор развития ИБС, ИМ и инсультов [10, 11,18].
АГ может являться как следствием, так, возможно, и причиной развития нарушений углеводного обмена. По данным длительного проспективного когор-тного исследования АШС, в которое было включено 12550 взрослых, оказалось, что вероятность развития СД была в 2,5 раза выше у больных с АГ, чем у лиц такого же возраста без повышенного исходно АД [31].
Существуют экспериментальные и клинические данные о роли АГ в формировании и поддержании ИР. Повышенный тонус СНС приводит к закрытию мелких капилляров с обеднением сосудистого русла скелетной мускулатуры. Это уменьшает периферический кровоток и обусловливает уменьшение утилизации /люкозы миоцитами, т.е. приводит к ИР и компенсаторной ГИ [2, 14, 15].
Кроме того, возможной причиной развития ИР и ГИ при АГ может быть генетически обусловленное
или приобретенное повышение количества "быстрых" мышечных волокон. Для этого типа мышечных волокон характерно преобладание гликолиза и меньшая чувствительность к инсулину [12, 15].
Наряду с вышеперечисленными, существует предположение о том, что первичным фактором, объединяющим ИР и АГ, является повышение тонуса СНС. В Tecumseh Community Study было установлено, что у 30-летних пациентов с АГ, с ожирением, тахикардией и ИР в 7-летнем возрасте наблюдалось повышение ЧСС и АД, а в 20 лет — избыток веса. Таким образом, гиперсимпатикотония предшествует как ИР, так и АГ [Н 15].
Не поддается сомнению участие эндотелиальной дисфункции (ЭД) в формировании АГ при МС [10, 17, 18]. На современном этапе доказано, что эндотелий играет важную роль в регуляции дилатации и кон-стрикции сосудов, адгезии тромбоцитов, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов [19, 26].
Вазодилатирующая функция эндотелия в основном принадлежит эндотелиальному фактору релаксации — оксиду азота (NO) [22, 26]. NO вызывает расслабление гладких мышц сосудов путем снижения концентрации в цитоплазме ионов кальция, что приводит к вазодилатации [23], тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов. NO предупреждает структурные изменения, блокируя пролиферацию гладкомышечных клеток, замедляет образование неоинтимы и гипертрофию сосудистой стенки [10].
Вопрос о причинно-следственных связях ИР, АГ и ЭД в настоящее время не имеет однозначного ответа.
Согласно одной из гипотез, ЭД вторична по отношению к ИР, т.е. является следствием факторов, характеризующих состояние ИР, — гипергликемия, ЛГ, ГИ дислипидемия [7, 26]. У лиц с ИР и ГИ отмечается снижение реакции на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействие, что связано с уменьшением синтеза и увеличением распада NO [7, 11, 17]. Помимо этого, под действием ГИ происходит стимуляция выработки вазоконстрикторов, самым мощным из которых является эндотелии-1 (ЭТ-1) [17, 19]. По силе сосудосуживающего эффекта он в 30 раз превосходит ангиотензин II. У пациентов с СД наблюдается превышение нормальной концентрации ЭТ-1 почти в 3 раза [25].
Под действием гипергликемии происходит активация протеинкиназы-С. Под влиянием данного фермента увеличивается проницаемость клеток сосудов для белков и нарушается эндотелий-зависимая релаксация сосудов [26].
В условиях длительной гипергликемии происходит неферментативное гликозилирование структурных белков в субэндотелиальном пространстве, активация свободнорадикальных процессов с увеличением продукции супероксидантов, вызывающих деградацию NO [19, 26]. Дислипидемия, входящая в понятие МС, также оказывает повреждающее действие на функцию эндотелия. На фоне ИР наблюдаются изменения физико-химических свойств, состава и функциональной активности липопротеидных частиц. В липопротеидах низкой плотности (ЛПНП) повышается содержание белка и уменьшается количество эфиров холестерина. Это приводит к образованию
- ill -
более мелких и плотных ЛПНП, обладающих высокой степенью атерогенности [2, 4, 10, 21].
Гипергликемия существенно влияет на биологическую активность липопротеидов. Гликозилирова-ние ЛПНП приводит к нарушению их взаимодействия с ано-В-, Е-рецепторами клетки и замедлению катаболизма. В результате формируется гиперлипопроте-идемия и гиперхолестеринемия. Гликозилирование липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), напротив, обусловливает ускорение их катаболизма с развитием гипо-а-липопротеидемии [4, 10, 18].
Гликозилирование приводит к образованию супероксидных и гидроксильных радикалов, стимулирующих окисление ЛНПН. Перекисно-модифициро-ванные ЛПНП обладают атерогенным и прямым ци-тотоксическим действием. Вызывая повреждение эндотелия, они стимулируют адгезию моноцитов на его поверхности, взаимодействуют с факторами свертывания, активизируя экспрессию тромбопластина и ингибитора активации плазминогена, угнетают продукцию вазодилататоров и усиливают вазоконстрик-торов. Кроме того, поглощаясь фибробластами и макрофагами в субэндотелиальном пространстве, они приобретают свойства "пенистых клеток". Макрофаги выделяют провоспалительные и биологически активные соединения, включая хемотоксины, митогены и факторы роста, которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышечных клеток и фиброб-ластов, их пролиферацию, репликацию и синтез соединительной ткани [1, 24, 25, 29]. Выявлена взаимосвязь между характером течения ССЗ и содержанием реактивного белка С как маркера воспаления [16, 21].
АГ приводит к нарастанию механического давления на стенки сосудов. Вследствие этого нарушается архитектоника эндотелиальных клеток, повышается их проницаемость для альбумина, происходит сосудистое ремоделирование, возрастает продукция внеклеточного матрикса, пролиферация и миграция гладкомышечных клеток. Происходит стимуляция синтеза сосудосуживающего ЭТ-1 [26].
Результатом этих процессов является дефицит оксида азота и, как следствие, нарушение инициируемых им реакций, т.е. формируется ЭД. Сторонники другой гипотезы утверждают, что пусковым звеном развития синдрома ИР является ЭД, так как при поражении эндотелия происходит нарушение трансэпителиального транспорта инсулина [26].
Для подтверждения данного предположения исследовали состояние эндотелия до формирования ИР у лиц с высоким риском развития МС, к которым относятся дети, родившиеся с массой тела меньше 2,5 кг. Появление ИР в зрелом возрасте у данной категории людей связывают с недостаточной внутриутробной капилляризацией развивающихся тканей и органов, в том числе поджелудочной железы, почек, скелетной мускулатуры. При обследовании таких детей в возрасте 9-11 лет выявлено достоверное снижение эндотелий-зависимой вазодилатации и низкий уровень ЛПВП при отсутствии других признаков ИР, что подтверждает первичность ЭД по отношению к ИР [26].
Таким образом, в настоящее время нет достаточных данных в пользу первичной или вторичной роли ЭД в генезе МС.
Обзор литературных данных свидетельствует о том, что, несмотря на проведение многочисленных исследований в этой области, ряд вопросов патогенеза повышения АД в рамках МС остаются открытыми. По-прежнему актуальна проблема детализации основных механизмов формирования АГ у данной категории пациентов, продиктованная необходимостью совершенствования подходов к патогенетической анти-гипертензивной терапии при МС.
Литература
1. Александров А.А. // Consilium medicum. 2001. Т. 3, №10. С. 464-468.
2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина Л.В. // Проблемы эндокринологии. 2005. Т. 51, №1. С. 35-40.
3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина Л.В. // Сахарный диабет. 2004. №4. С. 8-13.
4. Балаболкин М.И., Мамаева Г.Г., Кравченко Т.В. и др. Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом. Генетические аспекты и особенности терапии: Пос. для врачей. М., 2003. 68 с.
5. Борушнова О.В. Суточный профиль АД и гормонально-метаболические взаимосвязи при метаболическом синдроме и их фармакотерапевтическая коррекция орлистатом и метформином: Дис.... канд. мед. наук. Владивосток, 2002. 24 с.
6. Бутрова С.А. // Ожирение и метаболизм. 2004. №1. С. 10-16.
7. Бутрова А.С. // Лечащий врач. 1999. №7. С. 32-
36.
8. Дедов И.И., Александров А.А. // РМЖ. 2005. Т. 13, №11. С. 726-731.
9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.Н. // Ожирение и метаболизм. 2004. №4. С. 1-9.
10. Демидова Т.Ю., Аметов А.С. Рациональная терапия кардиальной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа: Пос. для врачей. М„ 2005. 32 с.
11. Диденко В.А. // Лабораторная медицина. 1999. №2. С. 49-56.
12. Зимин Ю.В. // Кардиология. 1998. №6. 71-81.
13. Карпов ЮЛ.//РМЖ. 2005. Т. 13,№19. С. 1238-1240.
14. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. // РМЖ. 2005. Т. 13, №7. С. 451-459.
15. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониториро-вание артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999.234 с.
16. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В. // РМЖ. 2005. Т. 13, №19. С. 1287-1290.
17. Маколкин В.И. // РМЖ. 2005. Т. 13, №11. С. 732-735.
18. Метаболический синдром: Пос. для терапевтов и кардиологов. / Под ред. акад. РАМН Е.И. Соколова. М„ 2005. 48 с.
19. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. / Под. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Мед. информ. агентство, 2004. 456 с.
20. Постнов Ю.В. // Кардиология. 1995. №8. С. 18-
23.
21. Ротбард Х.Е. // Сахарный диабет. 2004. №2. С. 20-22.
22. Соболева Г.Н., Рогоза А.Н., Шумилина МБ. и др.// РМЖ. 2001.Т.9. №18. 754-757.
23. Смирнова Е.Н.// Сахарный диабет. 2002. №3.14-18.
24. Сорокин Е.В., Карпов Ю.А. // РМЖ. 2001. Т. 9, №9. С. 352-354.
25. Шестакова М.В., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение: Пос. для врачей. М., 2003. 73 с.
26. Шестакова М.В. // РМЖ. 2001. Т. 9, №2. С. 88-90.
27. Шестакова М.В. // Consilium medicum. 2001. Т. 3, №2. 1-8.
28. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. М.: Всероссийское науч. об-во кардиологов (ВНОК), 2004. 20 с.
29. Carey R.M., Siragy H.V. // Endocrin Reviews. 2003. №24. P. 261-271.
30. Ferranini T., HafferS.V., Stern M.//J Cardiovasc. Pharmacol. 1990. Vol.15, №5. P. 18-23.
31. Gress T.N., Nieto F.J., Shahar E. et al. // N. Engl. J. Med. 2000. №342. P. 905-912.
32. Reaven G.M. // Diabetes. 1988. №37. P. 1595-1607.
33. Rett K„ Wickmayr M„ Mehnert H. // Eur. Heart J. 1994. №15. P. 78-81.
34. UK Prospectiv Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // Br. Med. J. 1998. №317. P. 703-713.
□ □□
УДК 616.724 - 009.7 - 055.2 - 092
IO.JI. Писаревский, Б.С. Хышиктуев, Т.Е. Белокриницкая, B.C. Холмогоров, А.Г. Шаповалов, Б.В. Дармаев
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
Многие авторы считают, что синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из симптомов окклюзионных нарушений либо аномалий прикуса [3, 5, 11, 13]. Однако в 57,3-80,9% случаев патология встречается у лиц с интакт-ными зубными рядами и ортогнатическим прикусом [1, 2, 8]. Известно, что состояние и функционирование многих систем в организме определяются его гормональным статусом. В связи с этим интересен тот факт, что женщины с синдромом дисфункции ВНЧС часто страдают болезнями половой сферы, которые проявляются у них нарушениями менструальной функции, патологией молочных желез и репродуктивных органов [9, 10, 12]. Для понимания причин и выяснения патофизиологических механизмов синдрома дисфункции ВНЧС у женщин во взаимосвязи с репродуктивной функцией большой интерес представляют ряд исследований. Так, K.G. Raphael, J.J. Marbach и соавт. при изучении синдрома болевой дисфункции ВНЧС во взаимосвязи с особенностями менструального цикла установили наличие предменструального
синдрома различной степени выраженности у большинства из пациенток. В дальнейших исследованиях авторы обнаружили, что эти женщины имели меньше детей, по сравнению со здоровыми, либо вообще никогда не были беременными. В связи с этим авторы полагают, что существует патогенетическая взаимосвязь между снижением репродуктивной функции и развитием синдрома болевой дисфункции ВНЧС [42, 43].
Т. Уазиока, М. ЫаказЫта и соавт. изучали влияние овариэктомии на состояние элементов ВНЧС неполовозрелых крыс-самок породы \Vistar. После операции определяли уровни эстрогенов, кальцитонина и паратгормона; изучали состояние артикулярных тканей. Было установлено, что в контрольной группе по мере полового созревания повышались уровни эстрогенов и кальцитонина, увеличивалась толщина суставных поверхностей, уменьшался объем мягко-тканых структур сустава. В опытной группе эстрогены отсутствовали; уровень ааратгормона сначала снижался, а к концу эксперимента существенно повышал-
