CC BY
21СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В И С У БЕРЕМЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Камилова С.К, Абдурахманова Ф.М, Рафиева З.Х, Рахмонов Э.Р., Клюткина Н.А.
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино Кафедра инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино Родильный дом №2, г. Душанбе
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается около 2 млрд. людей, инфицированных HBV, и более 200 млн. — инфицированных HCV, количество хронических носителей этих вирусов составляет соответственно 350 и 150 млн. человек [6, 24].
Частота выявления HCV-PHK y беременных составляет 1,2—4,5%. Каждый год регистрируется 50 млн. случаев свежего заражения вирусом гепатита В [5, 7, 14, 15, 17, 21, 23].
У подавляющего большинства женщин ХВГ В и С впервые выявляются только во время беременности при проведении скринингового обследования. Информация о впервые выявленном инфицировании вирусами гепатитов В и С может явиться мощным стрессогенным фактором для беременной женщины, способным вызвать дизадаптацию и негативное воздействие на течение беременности [8, 13, 24].
Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что по данным ряда авторов можно объяснить высокой их восприимчивостью к вирусу и снижением иммунитета при беременности [21, 25].
Клиническая картина ХВГ В и С во время беременности характеризуется малосимптомностью [18]. Этиологически связанная с ВГВ инфекция гепатита В клинически проявляется весьма разнообразно, однако преимущественно недомоганием, лихорадкой, желтухой, гепатомегалией при остром течении болезни, а после трансформации в хроническую инфекцию - астено-вегетативным синдромом, воспалением и гепатомегалией. В дальнейшем с истечением длительного времени болезни постепенно появляются основные симптомы развития тяжелого хронического гепатита - печеночной недостаточности. Развитие цитолиза гепатоцитов клинически обнаруживается повышением активности АлАТ, АсАТ в сыворотке, ростом концентрации билирубина в крови и желтухой у больного. [16, 25].
Актуальность вирусных гепатитов обусловлена их высокой распространенностью и особенностями естественного течения. Около двух миллиардов жителей планеты были инфицированы вирусом гепатита В (HBV), из них у 360 миллионов заболевание перешло в хроническую форму. Более полумиллиона человек ежегодно погибает от HBV-инфекции (52 000 - от острого гепатита В и 470 000 - от цирроза печени и ГЦК) [16].
Пути передачи вирусных гепатитов хорошо изучены, однако удельный вес того или иного пути в конкретном регионе может значительно повлиять на стратегию скрининга, поэтому определение оптимальной методики скрининга обычно начинают с выявления так называемых «групп риска». Так, например, в Канаде и США основными факторами риска инфицирования вирусным гепатитом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, являются: 1. Возраст менее 25 лет; 2. Внутривенное введение наркотиков; 3. Другие наркоманы; 4. «Уличная молодежь»; 5. ЗППП в прошедшем году; 6. Новый сексуальный партнер за прошедшие 2 месяца; 7. Два или более сексуальных партнеров в прошедшем году; 8. Незащищенный секс с любой из предыдущих групп; в Бразилии - множественные сексуальные контакты [17, 18], в Непале - внутривенное введение наркотиков, бытовые контакты с больными ХВГВ и хирургические вмешательства в анамнезе [5]. Особый интерес представляет последнее обстоятельство, свидетельствующее, в первую очередь, о низком уровне медицины в этой стране [16].
Особое значение в распространении гепатита В имеют половой путь (около 40-45 % всех случаев), парентеральный при выполнении медицинских диагностических манипуляций, которые не предусматривают повреждения кожи и слизистых оболочек, а также парентеральный при выполнении немедицинских манипуляций (бритье, маникюр, педикюр и др.) [5, 13]. Риск инфицирования HCV в основном связан с переливанием крови и ее дериватов — 55 %, инъекционным употреблением наркотиков — 20 % и проведением гемодиализа — 12 % [5, 15, 16].
В литературе описаны физиологические изменения в иммунном статусе женщин в первом и третьем триместре беременности [18, 19]. Установлено, что в III триместре снижается содержание CD4+ Т-лимфоцитов и натуральных киллеров в крови, что связывают с механизмом поддержания беременности. ХВГ В и С у беременных сопровождаются развитием вторичной иммунной недостаточности (повышением количества CD3+-, CD8+- и СD16+-лимфоцитов, снижением индекса CD4+/CD8+, низким уровнем ИФН-а в сыворотке крови) и нарастанием уровня вирусной репликации к 36 неделям гестации [8, 21].
Очень немного известно о влиянии HCV-инфекции на течение беременности. У большинства женщин инфекция течет бессимптомно и примерно у 10% отмечается повышение трансаминаз. Литературные данные [23, 26] указывают, что HCV-инфекция не коррелирует с повышением частоты неблагоприятных осложнений и исходов беременности и родов.
У беременных женщин, имеющих «бессимптомное» носительство вирусов гемоконтактного гепатита В и С, имеются особенности течения беременности, которые проявляются изменением состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК). Клинические признаки дисфункции ФПК имеют неспецифические признаки и отражают симптомы хронической внутриутробной гипоксии, задержки развития плода, маловодия или многоводия [19].
Тяжелое течение вирусного гепатита влечет за собой невынашивание беременности: самопроизвольные выкидыши (18%), преждевременные роды (46%). Симптомы ухудшения течения гепатита, острая печеночная недостаточность с энцефалопатией и комой особенно быстро и грозно развиваются после прерывания беременности [24. 26].
Тяжелым течение болезни становится в III триместре беременности. Особенностью тяжелых форм вирусного гепатита является внутрисосудистый гемолиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-печеночной недостаточности. Это самое грозное осложнение при вирусных гепатитах, которое может закончиться летальным исходом, как для матери, так и для ребенка. ДВС-синдром является причиной кровотечений не только маточных, но и желудочно-кишечных, легочных, носовых, часто смертельных [15, 27].
Послеродовое кровотечение остается одним из грозных осложнений в акушерской практике. Как при остром, так и при хроническом вирусном поражении печени данное осложнение встречается значительно чаще, чем у относительно здоровых беременных и отмечается в 5,2-12% случаев [28].
Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%) [25]. По данным другого исследования [14, 21] 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути.
Вирусные гепатиты часто отягощают течение беременности, родов и послеродового периода, нередко оказывая неблагоприятное влияние на внутриутробное состояние плода и новорожденного. Беременность с ее физиологической иммуносупрессией усугубляет течение вирусного гепатита [18, 19, 20].
Перинатальное инфицирование вирусами гепатита B HBV (Hepatitis В Virus) и С HCV (Hepatitis С Virus) составляет около 5% с тенденцией к постоянному увеличению [2, 13, 17, 22].
Перинатальная передача вируса гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV) ребенку может происходить внутриутробно, во время родов или в постнатальный период [7, 9, 10]. Если инфицирование женщины вирусом гепатита В наступает в третьем триместре беременности, риск заболевания новорожденного может достигать 25-67 % [11, 13].
Как отмечается, врожденная форма гепатита В часто приводит к пожизненной хронической инфекции [19, 28]. Если при этом новорожденной была девочка, то не исключено, что повзрослев и становясь матерью, она передает ВГВ-инфекцию своим детям [21].
Передача HCV от матери - плоду регистрируют относительно редко, тем не менее, факторы риска, способствующие перинатальной передаче, заслуживают особого внимания. Важнейшим из них является уровень виремии у матери. Инфекция чаще выявляется у новорожденных, матери которых имеют уровень РНК HCV выше 106 копий/мл [13, 22, 24].
У всех новорожденных от инфицированных HCV матерей в сыворотке крови обнаруживаются материнские анти-HCV, проникающие через плаценту. У неинфицированных детей эти антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя в редких случаях они могут обнаруживаться до 1,5 лет [1, 3, 13].
Передача НВV от матери к ребенку в 90-95 % случаев осуществляется в интранатальном периоде [2, 6, 7]..
Среди возможных вариантов течения хронической HBV-инфекции значительный риск передачи НВV плоду, по-видимому, существует только у НВsAg-позитивных женщин со стойкой и периодически подавленной вирусной репликацией. Женщин с неактивным носительством НВsAg можно отнести к группе наименьшего риска по перинатальному инфицированию, однако вероятность заражения плода у них будет значительно возрастать в случае реактивации вирусной репликации [2, 5].
Надежно препятствует инфицированию детей в интра- и постнатальном периодах вакцинация [8, 13, 17]. Более чем у 90 % новорожденных, перинатально инфицированных HBV, заболевание приобретает хроническое течение [12, 16, 17]. Хроническая HBV- инфекция у этих детей характеризуется высокой репликативной активностью вируса, но незначительным поражением печени [19]. Вакцинация в случаях пренатального инфицирования не предохраняет от развития заболевания [14, 17, 18].
Механизмы интранатального инфицирования HCV сходны с HBV-инфекцией, разница заключается лишь в том, что инфицирующая доза вируса при HCV-инфекции значительно выше, соответственно заражение плода происходит значительно реже. У 90 % инфицированных детей в возрасте 1-3 месяцев обнаруживается РНК-HCV [12, 23]. Как и при HBV-инфекции, у большинства детей, перинатально инфицированных HCV, развивается хронический гепатит с латентным течением и минимальной активностью. Но следует отметить, что перинатальное инфицирование HCV пока изучено недостаточно. Известно, что неповрежденная плацента является тем барьером, который препятствует проникновению возбудителей болезней и их токсинов в организм плода [5, 14].
Остается дискутабельным вопрос о грудном вскармливании как возможном факторе риска перинатального заражения HCV. Многие исследователи предполагают возможную передачу HCV при грудном вскармливании [17, 20]. Однако результаты проведенных исследований другими авторами показывают, что грудное вскармливание не увеличивает риск инфицирования ребенка даже в случае обнаружения HBV и HCV в грудном молоке [24]. Вместе с тем постнатальному инфицированию детей, рожденных от НВsAg/анти-НВс-позитивных матерей, будут препятствовать материнские анти-НВсIgG, которые ребенок получает трансплацентарно и с грудным молоком [19].
Таким образом, вирусные гепатиты у беременных относятся к ведущим экстрагенитальным заболеваниям с частыми неблагоприятными исходами, как акушерскими, так и перинатальными. Хотя в его изучении уже достигнуты значительные
успехи, остаются нерешенными ряд проблем: начавшийся инфекционный процесс у значительного числа беременных неуправляем, что ставит перед акушер-гинекологами совместно со смежными специалистами ряд неотложных задач в частности: усовершенствовать алгоритм обследования, а также разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов.
Литература:
1. Абдурахманова А. Т. Частота и факторы риска инфицирования вирусом гепатита С / А. Т. Абдурахманова, Т. Х. Хашаева, Ш. А. Ахмедова // Материалы 5-го российского научного форума охрана здоровья матери и ребенка. - 2003. - С. 3.
2. Аммосов. А. Д. Гепатит В : Информационно-методическое пособие / А. Д. Аммосов. - Новосибирск. : Вектор-Бест, 2006. - 132 с.
3. Бахшинян Т. Р. Вирусный гепатит С и беременность / Т. Р. Бахшинян, А. А. Гарибян, И. В. Ревар // Актуальные вопросы акушерского стационара : материалы юбилейной науч. - практ. конф. - Тольятти, 2009. - С. 38 - 45.
4. Вертикальная передача вирусов гепатитов В и С при беременности: возможности профилактики / Т. А. Ковалева [и др.] // Гинекология. - 2011. - т. 13, № 2. - С. 24 - 28.
5. Джаррахова Д. А. Перинатальное инфицирование новорожденного вирусами гепатита B и C / Д. А. Джаррахова // Curierul medical. - 2010. - № 4 (316). - С. 61 - 64.
6. Жидких В. Н. Факторы риска инфицирования вирусными гепатитами В и С у беременных женщин донецкой области / В. Н. Жидких, И. А. Зайцев, В. А. Мирошниченко // Медико-социальные проблемы. - 2011. - № 1. - С. 35 - 40.
7. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С у беременных / З. Д. Татиева [и др.] // Инфекционный контроль в ЛПУ : материалы I конференции Сев.-Зап. Региона России. - СПб., 2000. - С. 167 -168.
8. Клинические особенности вирусных гепатитов у беременных в республике Саха (Якутия) / Л. Р. Федосеева [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 2. -С.101 - 102.
9. Кузмин В. Н. Вирусный гепатит С у беременных: современная проблема акушерства / В. Н. Кузьмин // Гинекология Коллоквиум. -2012. - № 03. - С. 1 -3.
10. Кузьмин В. Н. Клиническая картина и лечение вирусных гепатитов у беременных / В. Н. Кузьмин // Патология беременности. - 2011. - № 4. - С. 176 - 179.
11. Магомедова З. М. Особенности течения перинатальных вирусных гепатитов / З. М. Магомедова // Современные проблемы науки и образования. - 2007. - № 1. - С. 94 - 96.
12. Оценка риска перинатальной трансмиссии вируса гепатита С у детей, рожденных женщинами, инфицированными этим вирусом / Л. Б. Кистенева [и др.] // Гепатология. - 2011. - № 2. - С. 19 - 27.
13. Пестрикова Т. Ю. Особенности течения и исходы беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С / Т. Ю. Пестрикова, Н. А. Косенко // Акушерство и гинекология. - 2006. - С. 30 - 32.
14. Пестрикова Т. Ю. Клиническая картина и осложнения во время беременности у женщин с вирусными гепатитами В и С / Т. Ю. Пестрикова, Н. А. Косенко // Мать и дитя. - 2010. № 11. - С. 183 - 184.
15. Частота выявления и структура медико-социальных факторов у беременных-вирусоносительниц гепатитов В и С, завершивших беременность родами. / Б. А. Федоров [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №5. - С. 192 - 194.
16. Чуйкова К. И. Хронические вирусные гепатиты B и C во время беременности / К. И. Чуйкова, Т. А. Ковалева, И. Д. Евтушенко // Лечащий врач. - 2009. № 11. - С. 68 - 71.
17. Arevalo J. A. Hepatitis B in Pregnancy / J. A. Arevalo // West J. Med. - 1989. - Vol. 150, № 6. - P. 668 - 674.
18. Cossart Y. E. The outcome of hepatitis B virus infection in pregnancy / Y. E. Cossart // Postgraduate Medical Journal. - 1977. - Vol. 53. - P. 610 - 613.
19. Leung N. Chronic hepatitis B in Asian women of childbearing age / N. Leung // Hepatol. Int. - 2009. - Vol. 3. - P. 24 - 31.
20. Preventing hepatitis B / L. Gallagher [et al.] // Can. Med. Assoc. J. - 1992. - Vol. 147, № 1. - P. 120 - 122.
21. Prognosis of chronic hepatitis B transmitted from HBsAg positive mothers / F. Bortolotti [et al.] // Archives of Disease in Childhood. - 1987. - Vol. 62. - P. 201 - 203.
22. Risk factors for hepatitis C infection among sexually transmitted disease-infected, inner city obstetric patients / Y. Choy [et al.] // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 11. -P. 191 - 198.
23. Screening for Hepatitis B During Pregnancy. Awareness of Current Recommendations Among Washington Hospitals / T. R. Eng [et al.] // The Western Journal of Medicine. -1991. - Vol. 155, № 6. - P. 613 - 615.
24. Sexual transmission of hepatitis B surface antigen Infection of husbands by HBsAg carrier-state wives / N. Inaba [et al.] // British Journal of Venereal Diseases. - 1979. - Vol. 55. - P. 366 - 368.
25. Sherman N. Management of the Hepatitis B Carrier / N. Sherman // Canadian family. Physician. - 1992. - Vol. 38. - P. 569 - 575.
26. Should hepatitis B surface antigen positive mothers breast feed? / M. D. Martino [et al.] // Archives of Disease in Childhood. - 1985. - Vol. 60. - P. 972 - 974.
27. The prevalence of hepatitis B and C in an antenatal population of various ethnic origins / E. Boxall [et al.] // Epidemniol. Infect. - 1994. - Vol. 113. - P. 523 - 528.
28. The prevalence of hepatitis B and C viral infections among pregnant women / O. Ugbebor [et al.] // N Am J Med Sci. - 2011. - Vol. 3(5). - P. 238 - 241.
29. Transmission of hepatitis type B from healthy HBsAg positive mothers / P. Skinh [et al.] // British Medical Journal. - 1976. P. 10 - 11.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ В И С У БЕРЕМЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Камилова С.К, Абдурахманова Ф.М, Рафиева З.Х, Рахмонов Э.Р, Клюткина Н.А.
Вирусные гепатиты В и С — одна из наиболее серьезных проблем современной медицины. Они представляют угрозу здоровью, а иногда и жизни людей, наносят огромный ущерб экономике. Особенностью этих гепатитов является склонность к бессимптомному течению с манифестацией клинических признаков в более поздние сроки заболевания, уже при наличии грубых структурных изменений в печени. Вирусные гепатиты В и С являются основной причиной возникновения острых и хронических гепатитов, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Вирусные гепатиты у беременных относятся к ведущим экстрагенитальным заболеваниям с частыми неблагоприятными исходами, как акушерскими, так и перинатальными. Исследованиями гепатологов установлено, что вирусные гепатиты В и С и беременность оказывают взаимно - отягощающее влияние. Проявлениями этого влияния являются: высокий процент недонашиваемости, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме того, создаётся угроза инфицирования ребёнка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита.
Ключевые слова: вирус гепатита В, вирус гепатита С, факторы риска, беременность, трансплацентарная передача
MODERN CONCEPTS OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS TYPES B AND C IN PREGNANT WOMEN (LITERATURE OVERVIEW)
Kamilova S.K., Abdurakhmonova F.M., Rafieva Z.Kh., Rakhmonov E.R., Klutkina N.A.
Viral hepatitis B and C are one of the most serious problems of modern medicine. They are a threat to health, and sometimes people's lives, causing huge economic loss. A feature of these hepatitis are propensity for hepatitis asymptomatic with the manifestation of clinical
symptoms in later stages of the disease, even in the presence of gross structural changes in the liver. Viral hepatitis B and C are the major cause of acute and chronic hepatitis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Viral hepatitis in pregnant women are among the leading extragenital diseases with frequent adverse outcomes, obstetric and perinatal. Hepatology research found that hepatitis B and C, and pregnancy has a complicating influence. Manifestations of this effect are the high percentage of prematurity, premature birth, miscarriage, bleeding in early and late postpartum periods. It also creates a threat of infecting the baby with the development of these indolent forms of chronic viral hepatitis.
Кеу words: Viral hepatitis B, Viral hepatitis C, risk factor, pregnant women, transplacentary way
Сведения об авторах: Камилова Сайёра Кахрамоновна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета, тел.: (992) 98-517-77-17, e-mail: Sayora_smile@mail.ru
Абдурахманова Фируза Муиновна - профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета, тел.: (992) 918-61-78-38
Рафиева Зарина Хамдамовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета, тел.: (992) 907-71-99-67, e-mail: zar 1966@mail.ru,
Рахмонов Эркин Рахмонович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Таджикского государственного медицинского университета, тел: (+992) 951-91-60-00
Клюткина Наталия Анатольевна - акушер-гинеколог родильного дома №2 г. Душанбе.
Information about authors: Kamilova Sayora Kakhramonovna - postgraduate students of the department of obstetrics and gynecologist No.2 of Tajik State Medical University, phone: (992) 98-517-77-17, e-mail: Sayora_smile@mail.ru
Abdurakhmanova Firusa Muinovna - professor, doctor of medical sciences, head of obstetrics and gynecologist department No.2 of Tajik State Medical University, phone: (992) 918-61-78-38
Rafieva Zarina Khamdamovna - doctor of medical sciences, docent of obstetrics and gynecologist department No.2 of Tajik State Medical University, tel.: E-mail: zar 1966@mail.ru, phone: (992) 907-71-99-67
Rakhmonov Erkin Rakhmonovich - professor, doctor of medical sciences, head of infectious disease department of Tajik State Medical University, phone:(992) 951916000
Klutkina Nataliya Anatolevna - doctor of obstetrics and gynecologist, maternity hospital No. 2, Dushanbe city.
ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Нуров З.Х., Гаюров У.Х., Гайбулоев М.М.
Таджикский государственный медицинский университет им.
Абуали ибни Сино, Республика Таджикистан
Введение. Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных протоков наиболее тяжелыми до сих пор считаются те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи. Диагностика и лечение пациентов с синдромом желчной гипертензии на почве механической желтухи (МЖ) остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии [1, 2, 3, 4].
Существующие методы рентгенологического и эндоскопического исследования при МЖ, которые являются доминирующими в дооперационной диагностике,
