CC BY
38
врачей / Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин и др. - СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
4. Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / под ред. П. В. Гарелика. - Минск: Выш. шк., 2001. - 685 с.
5. Лобанов, С. Л. Современные подходы к лечению острого панкреатита / С. Л. Лобанов, А. В. Степанов, Л. С. Лобанов. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008. -160 с.
6. Савельев, В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В. С. Савельев. -М.: Триада-Х, 2004. - 640 с.
7. Толстой, А. Д. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А. Д. Толстой,
B. П. Панов, В. Б. Красногоров и др. - СПб.: Ясный Свет, 2003. - 256 с.
8. Филимонов, М. И. Острый панкреатит: пособие для врачей / М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд,
C. 3. Бурневич и др.; под редакцией В.С. Савельева. -М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - 60 с.
9. Филин, В. И. Неотложная панкреатология / В. И. Филин, А. Л. Костюченко. - СПб.: Питер, 1994. -416 с.
10. Nonaka, A., Mahabe T., Kyogoku T. et al. The role of free radical in the development of acute mild and severe pancreatitis in mice // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. -1990. - V. 87 (5). - P. 12121216.
УДК 616.37 - 002 - 036.11 - 08 - 039.73
В. С. ТАРАСЕНКО1, Д. Б. ДЕМИН1, Д. В. ВОЛКОВ1, А. В. ШЕФЕР3, С. А. КОРНИЛОВ1, Ф. В. БАСОВ1, Н. А. ЩЕТИНИН2
современные подходы в лечении острого панкреатита
1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург
2 МБУ3 «Городская клиническая больница СМП № 1», г. Оренбурга
3 Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, г. Москва
V. S.TARASENKO, D. В. DYOMIN, D. V. VOLKOV, A.V. SHEFFER, С. A. KORNILOV, F. V. BASOV, N. A. SCHETININ
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ПРОБИОТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
РЕЗЮМЕ
Представлен анализ лечения 525 больных острым панкреатитом. Из 100 больных, пролеченных консервативно, 50 в базисную терапию включали пробиотик «Споробактерин», у 425 выполнены эндоскопические и открытые оперативные вмеша-
тарасенко валерий семенович - д. м. н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии, тел. (3532) 35-88-90, [email protected]
демин дмитрий Борисович - д. м. н., зав. кафедрой факультетской хирургии; 89128491043, [email protected]; волков дмитрий владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 89225424642, [email protected]
шефер Александр Валерьевич - к. м. н., ведущий научный сотрудник отдела хирургии печени НИЦ; тел. 89067557155, [email protected] Корнилов Сергей Александрович - к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 89128444844, [email protected] Басов Федор Валерьевич - к. м. н., ас. кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 89128421627, [email protected] Щетинин Николай Александрович - к. м. н., заведующий операционным блоком; 89228860021, [email protected]
тельства. Цель работы - улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом. Включение пробиотика позволило предупредить развитие деструктивных форм заболевания, которые наблюдались у 8% больных в сравнении с группой пациентов, не получавших его, - у 14%. Стартовым методом лечения острого деструктивного панкреатита должен быть выбран видеолапароскопический. При прогрессировании деструкции в поджелудочной железе, развития осложнений - открытый метод лечения (лапаротомия с дренированием ретро-, пара-панкреатического пространств).
KEY WORDS: ACUTE PANCREATITIS, PROBIOTICS, SURGICAL TREATMENT.
SUMMARY
The analysis of treatment of 525 patients with acute peritonitis has been conducted. Of 100 patients treated conservatively, probiotic «Sporobacterin» was administered into basic thera-py for 50 patients; endoscopy and open operative interventions were performed in 425 patients. The aim of the study was to improve the results in patients with acute pancreatitis. Administra-tion of this
probiotic allowed to prevent the development of destructive forms of a disease which were observed in 8% of patients in comparison with 14% of patients not receiving it. Video- la-paroscopy must be chosen as a starting method for the treatment of acute destructive pancreatitis. In progressive destruction of the pancreas, development of complications is an open method of treatment (laparotomy with a drain of retro-, parapancriatic spaces).
ВВЕДЕНИЕ
Острый панкреатит (ОП) в настоящее время прочно удерживает третье место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости с летальностью при деструктивных формах до 80% [2, 7]. С учетом многогранности патогенетических звеньев в развитии деструкции поджелудочной железы возникает необходимость в проведении комплексной терапии и прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита (ОДП) [6, 1]. Существенные отличия в результатах лечения панкреонекроза в различных лечебных учреждениях свидетельствуют о большом расхождении в понимании тактики и стратегии при этом непредсказуемом заболевании [4, 3, 5]. Одними из ведущих звеньев патогенеза ОП являются нарушение микробиоценоза кишечника, способствующего развитию инфицирования ткани поджелудочной железы, а также органной микроциркуляции, ишемии с переходом гликолиза на анаэробный путь с избыточным образованием молочной кислоты (лактата).
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать прогностические критерии течения острого панкреатита, развития гнойно-септических осложнений и оптимизировать лечение на разных этапах течения заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании представлены данные лечения 525 больных ОП (100 пролеченных только консервативно, 425 подвергнутых эндоскопическим и оперативным методам).
Для проведения профилактики инфицирования ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, включающего коррекцию микробиоценоза кишечника, как потенциального источника инфекции, нами были обследованы 100 больных острым панкреатитом, разделенных на 2 рандомизированные группы по 50 человек. Первая группа больных (50) получала базисное комплексное лечение. Вторая (50) - дополнительно получала пробио-тик «Споробактерин» перорально по 1 дозе 3 раза в сутки в течение 2-3-х недель.
В I группе у 14% больных проведенное консервативное лечение не увенчалось успехом, наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса с формированием деструктивного панкреатита, а во II группе формирование деструктивного панкреатита отмечено у 8%. К открытым методам лечения во II группе пришлось прибегнуть у 3 (6%), а в I - у 5 (10%) человек.
По результатам лечения 100 больных, получавших консервативную терапию, были разделены на 3 подгруппы:
а - консервативная терапия дала положительный результат;
б - консервативная терапия дала положительный результат в сочетании с лапароскопическим дренированием брюшной полости;
в - отсутствие результата от консервативной терапии, лапароскопического дренирования брюшной полости, что привело к необходимости последующего оперативного лечения.
В !а группу вошло 34 больных (68%), в К - 11 (22%), в Ь - 5 (10%). Во Па группу вошел 41 больной (82%), во Пб - 6 (12%), во Пв - 3 (6%).
Всем больным обеих групп, где консервативная терапия дала положительный результат Ца и Па группы), был выставлен заключительный диагноз отечного панкреатита, абортивное течение. В К группе у 2 (18,2%) пациентов, а во Пб у 1 (16,6%) при лапароскопическом исследовании выявлен ОДП. У больных обеих групп, которым проводилось оперативное лечение Цв и Пв группы), у всех обнаружен ОДП. Средний койко-день во второй группе был на 8,8 суток меньше, чем в первой.
Следовательно, включение в базисную терапию острого панкреатита пробиотика «Споробактерин» позволяет снизить вероятность инфицирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и уменьшить частоту выполнения оперативного вмешательства.
В последние годы все большее применение нашли эндохирургические вмешательства, выполненные в ранние сроки госпитализации (3 суток). У 80 больных, подвергнутых данному оперативному вмешательству, проведено изучение содержания уровня лактата в сыворотке крови с различными формами ОП. Отечный панкреатит выявлен у 20 пациентов (I группа), очаговый пан-креонекроз - у 27 человек (II группа), субтотальный и тотальный - у 25 (III группа). 8 пациентов погибли в течение суток с момента госпитализации на фоне фульминантного течения заболевания (IV группа), диагноз верифицирован во время секции.
Опыт лечения больных с ОДП свидетельствует о широком диапазоне оперативных вмешательств, выполненных у 345 больных и отличается полярностью. В экстренном порядке (через 2-4 часа) с момента поступления оперированы 35 (10,1%) из 345 больных с клиникой перитонита. Оперативное вмешательство проводилось в связи с выставленным при поступлении диагнозом прободной язвы, деструктивного холецистита, мезентериального тромбоза. Летальность в этой группе больных была наиболее высокой и составила 60,6% (умерло 20 больных).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В первые сутки с момента поступления из 345 больных оперировано 104 (30,1%), спустя 24 часа - 206 (59,7%), а из этой группы больных спустя 3-5 суток и более - 110 (53,4%) больных.
Во время операции выявлен тотальный и субтотальный смешанный (жировой + геморрагический) панкреонекроз у 221 (64,05%) больного, очаговый (жировой) - у 83 (24,05%), гнойно-некротический (абсцесс) - у 41 (11,9%) больного.
Объем хирургического вмешательства состоял в выполнении оментобурсопанкреатостомы, мобилизации 12-п. кишки по Кохеру, абдоминизации поджелудочной железы, некрэктомии, установление силиконовой дренажно-промывной системы в сальниковой сумке, вскрытие и дренирование забрюшинной, пара- и ретропанкреатической клетчаток, наложение холецисто-, холедохостомы.
Нами предложен способ прогнозирования исхода ОДП путем определения в ткани поджелудочной железы во время оперативного вмешательства малонового диальдегида (МДА) одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), и при его величине до 4,77±0,27 нмоль/мг - прогноз благоприятный, а при показателях 7,053±0,72 нмоль/мг и выше - неблагоприятный (патент РФ № 2153676).
У 158 больных с ОДП проведены санационные ревизии ПЖ, сальниковой сумки от 2 до 8 раз, в среднем 4,25±0,2. В послеоперационном периоде у 74 больных было прогнозировано развитие гнойных осложнений при исследовании лактоферрина и интерлейкина - 8 (ИЛ-8) и МДА. При показателях лактоферрина свыше 2296,5±280,1 нг/мл, ИЛ-8 свыше 147,0±20,9 пг/мл, МДА выше 4,64±0,21 нмоль/ мл в сыворотке крови (патенты РФ № 2187117; № 2199121), совместно с клинической картиной течения заболевания диагностировалось развитие гнойных осложнений, что требовало выполнения этапных некр-, секвестрэктомий и активно воздей-
ствовать на резидуальные и рекуррентные очаги деструкции ткани ПЖ, сальниковой сумки, которые при панкреонекрозе разделены существенными временными промежутками.
У 254 выживших больных в послеоперационном периоде в среднем количество осложнений на одного составило 0,95. Вместе с тем при включении у 48 больных в комплексную терапию пробиотика «Споробактерин жидкий», как альтернатива антибактериальной терапии, позволило снизить частоту послеоперационных местных с 56,4% до 43,7%, а общих гнойно-воспалительных осложнений -с 39,2% до 31,4%, тем самым сократить пребывание в стационаре на 25% (патенты РФ № 2151607; № 2202356).
У пациентов, подвергнутых лапароскопической визуализации, как стартового метода лечения острого деструктивного панкреатита, в I группе (20 больных) уровень лактата составил 1,96+0,19 ммоль/л - в 1,32 раза выше нормы (p<0,05). Тяжесть ОП по шкале Glasgow составила 1,6 (нетяжелый ОП), индекс SAPS II - 19,4 (вероятность летального исхода - 3,5%).
Во II группе (27 больных) лактат превышает норму в 2,14 раза и составил - 3,17+0,25 ммоль/л (p<0,01), а показателя I группы в 1,62 раза. Индекс Glasgow - 2,9 (нетяжелый ОП), индекс SAPS II - 33,6 (вероятность летального исхода - 15%).
В III группе (25 больных) содержание лакта-та составило 4,59+0,46 ммоль/л, что выше нормы в 3,1 раза (p<0,01), а уровня I группы - в 2,34 раза (p<0,01), II группы - в 1,45 раза (p<0,01). Индекс Glasgow - 3,4 (тяжелый ОП), индекс SAPS II - 39,6 (вероятность летального исхода - 25%).
У пациентов IV группы (8 человек), погибших от фульминантной формы острого деструктивного панкреатита, уровень лактата максимальный -19,32+1,21 ммоль/л, превышение нормы в 13,1 раза (p<0,01), показателей предыдущих групп в 4-10 раз (p<0,01). Индекс Glasgow - 5,3 (тяжелый ОП), индекс SAPS II - 92,3 (вероятность летального исхода - 97%).
Результаты проведенного лечения и исходы заболевания свидетельствуют о том, что в I гр. про-грессирования некроза, осложнений и летальных исходов не было. Во II группе летальных исходов не было, у 5 больных (18,5%) развились постнекротические кисты ПЖ, дренированные впоследствии под контролем УЗИ.
В III группе у 4 больных (16%) образовались постнекротические кисты ПЖ, дренированные под контролем УЗИ. Инфицирование некроза развилось у 10 пациентов (40%), из них у 8 (32%) выпол-
ОРЕНБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК, ТОМ I, № 1
нена лапаротомия, а у 2 (8%) - пункционные дренирования. Летальный исход наблюдался у 4 (16%) пациентов после выполненной лапаротомии (исходно у всех тотальный панкреонекроз, лактат - 4,92+0,25 ммоль/л, Glasgow - 4,7; SAPS II - 57,6 с прогнозируемой летальностью 62%).
ВЫВОДЫ
1. Применение споробактерина в комплексном консервативном лечении острого панкреатита позволяет устранить или перевести в легкие формы дисбиотические нарушения в кишечнике, уменьшить переход заболевания в деструктивные формы, снизить количество оперативных методов лечения, сократить среднюю продолжительность пребывания в стационаре.
2. В качестве стартового метода лечения острого деструктивного панкреатита должна быть выбрана методика видеолапароскопического дренирования брюшной полости и по-возможности сальниковой сумки с минимальным риском экзогенного инфицирования.
3. При остром деструктивном панкреатите установлено достоверное прогрессирующее повышение уровня молочной кислоты в сыворотке крови от отечного панкреатита до тотального панкреонекроза с фульминантным течением, что является неблагоприятным прогностическим критерием.
ЛИТЕРАГУРА:
1. Демин, Д. Б. Патогенетическое обоснование комплексного лечения острого панкреатита. -Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Д. Б. Демин. -Оренбург, 2010. - 50 с.
2. Савельев,В. С.Деструктивныйпанкреатит. Стандарты диагностики и лечения /В. С. Савельев, В. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т. 6. -№ 2. - С. 115-122.
3. Иванов, П. А. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита / П. А. Иванов,
A. В. Гришин, А. Н. Щербюк // Хирургия. - 1998. -№ 9. - С. 50-53.
4. Кубышкин, В. А. Лечебная тактика при панкреонекрозе / В. А. Кубышкин // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 148.
5. Савельев, В. С. Панкреонекроз: Состояние и перспектива / В. С. Савельев, В. А. Кубышкин // Хирургия. - 1993. - № 6. - С. 22-28.
6. Тарасенко, В. С. Острый деструктивный панкреатит: Некоторые аспекты патогенеза и лечения. - Автореф. дис. ... док. мед. наук /
B. С. Тарасенко. - Оренбург, 2000. - 48 с.
7. Banks, P. A. CT-guided aspiration of superected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome / P. A. Banks, S. G. Gezzov., K. E. Langevin et al. // Int. J.. Pancreatology. - 1995. - К 18 (3). - P. 265-270.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ
Статьи представляется в виде рукописи на бумаге и на электронном носителе, текст отпечатан через один интервал, шрифт - 10 кегль, на одной стороне листа белой писчей бумаги формата А4 с полями 2,5 см без помарок и вставок.
Абзацные отступы должны быть одинаковыми по всему тексту — 1,25 см. Кавычки («»), скобки ([ ], ()), тире — большое (—) в тексте; малое (-) в цифровом сочетании (1-5, 1996-1998 и т.д.), в соответствии с этим маркеры и другие знаки должны быть сохранены аналогичными на протяжении всего предоставляемого материала. Нумерация страниц обязательна, ее следует начинать со с. 2.
Обязательно указываются УДК. Инициалы и фамилия(и) автора(ов), название, резюме, ключевые слова на русском и английском языках. Рукопись подписывается всеми авторами и должна соответствовать представляемым файлам.
Авторам необходимо предоставить полную информацию о себе: расшифровка Ф.И.О., научное звание, место работы, должность, контактные телефоны и e-mail.
В рукописи необходимо сделать ссылки на таблицы, рисунки и литературные источники, приведенные в материалах. Список использованной литературы оформляется в соответствии с требованиями ГОСТ Р 7.0.5-2008. Библиографическое описание любого источника осуществляется на языке его издания.
Формулы, состоящие из одного символа, набираются в программе набора (Word), а сложные формулы, состоящие из символов с несколькими регистрами, Math Туре.
Если необходимо использовать в формулах русские и латинские буквы, то их следует набирать в текстовом стиле клавиатуры. В крайнем случае, формулы должны быть четко вписаны от руки пастой черного цвета.
