CC BY
23
хирургия
УДК 616.37-002-036.11 -08-039.73:615.245
Д. Б. ДЕМИН, М. С. ФУНЫГИН, А. А. ЧЕГОДАЕВА
о патогенетическом подходе к лечению острого панкреатита
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург D. В. DYOMIN, М. S. FUNYGIN, A. A. CHEGODAEVA
ON PATHOGENIC APPROACH TO THE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS
резюме
Изучены результаты лечения 35 больных с острым панкреатитом алкогольной этиологии. Показано, что применение в комплексном лечении тиоктовой кислоты в дозе 600 мг в сутки в совокупности с малоинвазивными хирургическими вмешательствами позволяет локализовать процесс и провести его по асептическому пути.
КЛЮЧЕВыЕ СЛОВА: ОСТРЫЙПАНКРЕАТИТ, ТИОКТОВАЯ КИСЛОТА, ЭНДОХИРУРГИЯ, ПУНКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ.
SUMMARY
Results of 35 patients' treatment with the confirmed acute pancreatitis of alcoholic etiology have been studied. It is shown that application of treatment by the thioctic acid in a dose of 600 mg in conjunction with minimally invasive surgery allow to localize the process and to treat it in an aseptic way.
KEY WORDS: ACUTE PANCREATITIS, THIOCTIC ACID, ENDOSURGERY, PUNCTURE SURGERY.
ВВЕДЕНИЕ
Острый панкреатит (ОП) является одной из сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии со стабильно сохраняющейся высокой летальностью [1, 4, 7]. Доля деструктивного панкреатита, по данным разных авторов, составляет от 20 до 60% [2, 4, 5, 6]. Если летальность при стерильном панкре-онекрозе колеблется от 10 до 20% [2, 5, 6, 8], то при инфицировании она достигает 50-85% [3, 4, 5].
Этиологическая роль алкоголя в возникновении ОП достигает 80% [3] и является ведущей у пациентов мужского пола трудоспособного возраста.
демин дмитрий Борисович - д. м. н, доц., зав. кафедрой факультетской хирургии, demindb@yandex.ru, тел. 89128491043 фуныгин максим сергеевич - аспирант кафедры факультетской хирургии, fun-maksim@yandex.ru, тел. 89058844860 чегодаева Алена Алексеевна - аспирант кафедры факультетской хирургии, alenaa-med@mail.ru, тел. 89128459908
По мнению ряда авторов [9], острый панкреатит начинается с повреждения определенной критической массы панкреатоцитов. Внутриорганная активация протео- и липолитических ферментов приводит к каскадному высвобождению кининов и цито-кинов, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости с потерей воды, белка и электролитов, что ведет к гиповолемии и увеличению вязкости крови. Вследствие этого развиваются отек стромы железы, сдавление сосудов, вторичная ишемия и некроз паренхимы, протекающие в условиях так называемого «окислительного стресса» (сочетание синдромов гипоксии и гиперпероксидации).
На фоне нарастающей гипоксии в результате нарушений кровообращения в поджелудочной железе на уровне микроциркуляторного звена внутриклеточная активация ферментов приводит к ацинарно-му некрозу и некрозу жировых клеток. В результате возникают две тесно взаимосвязанные, «каскадно» протекающие патобиохимические и морфофунк-циональные реакции, вследствие чего развивается комплекс тяжелых изменений как в самой железе, так и во внутренних органах [3].
Известно, что панкреонекроз формируется в первые 24-36 часов от начала заболевания, а ише-мическая деструкция тканей в очаге поражения является ведущим фактором в развитии панкреатического некроза [3]. Начальным этапом развития окислительного стресса является массивная генерация высокоактивных свободнорадикаль-ных форм кислорода. Избыточная активация реакций свободнорадикального окисления представляет типовой патологический процесс, встречающийся при самых различных заболеваниях, в том числе ОП, и приводящий к накоплению в тканях токсических продуктов (липоперекиси, радикалы жирных кислот, кетоны, альдегиды, кетокислоты), вызывающих окислительную модификацию структурных белков, ферментов, биологически активных веществ и повреждающих клеточные мембраны, что и является причиной панкреатического некроза.
Согласно современным представлениям, лечение ОП преследует две стратегические цели: локализация процесса (остановка развития деструкции)
и проведение заболевания по асептическому пути. Своевременное (в течение первых суток с момента заболевания) и адекватное многокомпонентное лечение позволяет в ряде случаев прервать прогрес-сирование процесса и добиться феномена обрыва [3], в противном случае ОП становится проблемой, в большом проценте случаев требующей хирургической санации.
В этой ситуации важнейшую роль играет адекватная многокомпонентная интенсивная терапия и применение вмешательств, минимизирующих объем операционной травмы и, что особенно важно, вероятность экзогенного инфицирования панкреатического некроза, что диктует необходимость применения современных хирургических подходов, включающих в себя эндохирургические вмешательства и навигационную хирургию под ультразвуковым контролем.
Известно, что от объема некроза зависит вероятность его инфицирования. Соответственно, мероприятия, направленные на профилактику превращения очагов ишемии в некроз на ранних сроках течения ОП, должны являться одним из краеугольных камней лечебной тактики. Это обусловливает, наряду с общепринятыми схемами лечения, необходимость применения препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами.
В данном ракурсе представляет интерес тиокто-вая кислота (ТК), имеющая широкий спектр биологического действия. ТК является мощным анти-оксидантом. Кроме того, она осуществляет рецикл других антиоксидантных факторов (токоферол, глутатион), облегчает превращение молочной кислоты в пировиноградную с последующим декарбок-силированием последней и купированием лактат-ацидоза. Известно широкое применение препаратов ТК в гепатологии, токсикологии, лечении диабетической полинейропатии, однако в лечении ОП вышеназванное вещество не использовалось.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировать эффективность применения тиоктовой кислоты в совокупности с малоинвазивны-ми вмешательствами в комплексном лечении острого панкреатита алкогольной этиологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены результаты лечения 35 больных с подтвержденным ОП алкогольной этиологии, находившихся на лечении в клинике кафедры факультетской хирургии ОрГМА на базе МУЗ МГКБ им. Н. И. Пирогова г. Оренбурга в 2011-2012 годах, которые были разделены на 2 группы, сопостави-
мые по основным показателям. Пациенты I группы (20 человек) получали стандартную терапию (инфу-зии, блокаторы панкреатической секреции, спазмолитики, антибиотики). Пациентам II группы (15 человек) дополнительно вводилась внутривенно ка-пельно тиоктовая кислота ежедневно в дозе 600 мг в сутки. Принципиальным критерием включения пациентов в исследование был досуточный срок заболевания на момент госпитализации (до формирования панкреонекроза). Критерием эффективности лечения считали прекращение прогрессирования процесса и проведение его по асептическому пути. Диагностический протокол включал в себя ультра-сонографию, компьютерную томографию, стандартные лабораторные исследования и по показаниям лапароскопию (диагностический этап).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении в I группе тяжесть ОП по шкале С1а8§с^-1тпе (1984) составила 2,8, из них у 8 больных (40%) - тяжелый ОП. Во II группе тяжесть ОП - 2,9, из них у 7 больных (46,6%) - тяжелый ОП. Следует отметить идентичность у обеих групп исходной тяжести ОП.
При поступлении все больные получали стандартную многокомпонентную терапию, включавшую массивную инфузионную терапию, блокаторы панкреатической секреции, спазмолитики, антибактериальную профилактику. Тяжесть панкреатита определяли по шкале СкздсигЛтпе (1984).
Лапароскопия с ревизией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости выполнялась при наличии разлитой перитонеальной симптоматики, как правило, в срок до трех суток от начала заболевания. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ при парапанкреатиче-ских жидкостных скоплениях, в том числе инфицированных, производились при отсутствии положительной динамики от консервативных мероприятий. Использовали инструментарий и дренажи производства ООО «МИТ». Вмешательства проводили в условиях операционной под местной анестезией с применением нейролептанальгезии. Пункцию выполняли устройством УДПО-2 в точке «акустического окна», ближайшей к полостному образованию, с последующим низведением в полость жидкостного скопления полиэтиленового дренажа диаметром 9-12 СЬ. После вмешательства проводилось ежедневное промывание дренированных полостей растворами антисептиков. Дренажи удаляли после исчезновения отделяемого из них и ликвидации жидкостных компонентов при контрольном ультразвуковом исследовании.
Показанием к лапаротомии с оментобурсо- и ре-троперитонеостомией являлась неэффективность малоинвазивных методов лечения, проявлявшаяся прогрессированием деструктивного процесса и (или) инфицированием панкреатического некроза с признаками массивного поражения. После проведения открытого вмешательства проводили сана-ционные ревизии сальниковой сумки и забрюшин-ного пространства.
После выполненных вмешательств все больные получали многокомпонентное лечение согласно современным принципам интенсивной терапии острого панкреатита и его осложнений, включая применение проточного лаважа сальниковой сумки.
В I группе панкреонекроз развился у 13 человек (65%), из них у 11 (55%) больных прогрессирова-ние процесса явилось показанием к хирургическим вмешательствам. В качестве стартового метода 6 пациентам выполнены эндовидеохирургические вмешательства в объеме санации, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости, 3 больным -пункционные дренирования парапанкреатических жидкостных скоплений под контролем УЗИ, 2 больным изначально выполнена лапаротомия по поводу инфицированного панкреонекроза. В последующем у 4 пациентов, перенесших малоинвазивные вмешательства, произошло инфицирование некроза: в 3 случаях выполнена лапаротомия, в одном случае -вскрытие и дренирование парапанкреатических абсцессов из минидоступа. Таким образом, в данной группе инфицированный панкреонекроз развился у 6 пациентов (30%).
Во II группе развитие деструктивного панкреатита выявлено у 6 пациентов (40%), во всех случаях выполнены эндовидеохирургические вмешательства, явившиеся окончательным методом хирургического лечения. Инфекционных осложнений не было.
Обращает на себя внимание, что в одном случае при применении в комплексном лечении ти-октовой кислоты удалось добиться выздоровления у следующего пациента. Больной О., 45 лет, поступил с клиникой тяжелого острого панкреатита (индекс Glasgow-Imrie - 3). В процессе лечения у пациента сформировался значительных размеров парапанкреатический инфильтрат, заболевание протекало с выраженными проявлениями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). При компьютерной томографии кроме поражения панкреатической ткани выявлено значительное скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке и забрюшинно по правому флангу до малого таза (Balthazar Е). Комплексное консервативное лечение с положительной динамикой, инфильтрат раз-
решился, ССВР-синдром купировался, при КТ- и УЗ-исследованиях в динамике отмечена резорбция жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. В данном случае удалось добиться полного выздоровления только консервативными мероприятиями при тяжелом деструктивном панкреатите.
В I группе летальный исход у 2 (10%) пациентов с развившимся инфицированным панкреонекрозом и выполненными в связи с этим открытыми вмешательствами. Причина смерти - панкреатогенный сепсис. Во II группе погиб один пациент (6,6%) - полиорганная недостаточность на фоне прогрессирования стерильного панкреонекроза.
Согласно современным представлениям, интегральным моментом, определяющим прогрессирующее развитие структурно-функциональных нарушений в поджелудочной железе и в организме в целом при ОП, являются функциональные и структурные изменения клеточных мембран [10], сопровождающиеся повышением содержания продуктов свободного радикального окисления, параллельно нарастанию тяжести состояния больного. В связи с этим первый опыт применения тиоктовой кислоты, являющейся мощным антиоксидантом, в комплексной терапии ОП алкогольной этиологии свидетельствует о патогенетической обоснованности данного лечебного мероприятия.
Лапароскопические и УЗИ-контролируемые вмешательства являются эффективными методами лечения, позволяющими в большинстве случаев выполнить при панкреонекрозе необходимый комплекс инвазивных лечебных мероприятий с минимальным риском экзогенного инфицирования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплексный патогенетический подход, включающий применение тиоктовой кислоты в интенсивной терапии острого панкреатита алкогольной этиологии в совокупности с малоинвазивны-ми хирургическими технологиями позволяет улучшить результаты лечения данного заболевания путем прерывания прогрессирования деструктивного процесса и проведения его по асептическому пути.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ачкасов, Е. Е. Острый панкреатит / Е. Е. Ачкасов, А. В. Пугаев. - М.: Профиль. - 2007. -336 с.
2. Бойко, В. В. Острый панкреатит: Патофизиология и лечение / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, Р. С. Шевченко и др. - Харьков: Торнадо, 2008. - 288 с.
3. Вашетко, Р. В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для
врачей / Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин и др. - СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
4. Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / под ред. П. В. Гарелика. - Минск: Выш. шк., 2001. - 685 с.
5. Лобанов, С. Л. Современные подходы к лечению острого панкреатита / С. Л. Лобанов, А. В. Степанов, Л. С. Лобанов. - Чита: ИИЦ ЧГМА, 2008. -160 с.
6. Савельев, В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В. С. Савельев. -М.: Триада-Х, 2004. - 640 с.
7. Толстой, А. Д. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А. Д. Толстой,
B. П. Панов, В. Б. Красногоров и др. - СПб.: Ясный Свет, 2003. - 256 с.
8. Филимонов, М. И. Острый панкреатит: пособие для врачей / М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд,
C. 3. Бурневич и др.; под редакцией В.С. Савельева. -М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. - 60 с.
9. Филин, В. И. Неотложная панкреатология / В. И. Филин, А. Л. Костюченко. - СПб.: Питер, 1994. -416 с.
10. Nonaka, A., Mahabe T., Kyogoku T. et al. The role of free radical in the development of acute mild and severe pancreatitis in mice // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. -1990. - V. 87 (5). - P. 12121216.
УДК 616.37 - 002 - 036.11 - 08 - 039.73
В. С. ТАРАСЕНКО1, Д. Б. ДЕМИН1, Д. В. ВОЛКОВ1, А. В. ШЕФЕР3, С. А. КОРНИЛОВ1, Ф. В. БАСОВ1, Н. А. ЩЕТИНИН2
современные подходы в лечении острого панкреатита
1 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург
2 МБУ3 «Городская клиническая больница СМП № 1», г. Оренбурга
3 Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, г. Москва
V. S.TARASENKO, D. В. DYOMIN, D. V. VOLKOV, A.V. SHEFFER, C. A. KORNILOV, F. V. BASOV, N. A. SCHETININ
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ПРОБИОТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
РЕЗЮМЕ
Представлен анализ лечения 525 больных острым панкреатитом. Из 100 больных, пролеченных консервативно, 50 в базисную терапию включали пробиотик «Споробактерин», у 425 выполнены эндоскопические и открытые оперативные вмеша-
тарасенко валерий семенович - д. м. н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии, урологии, тел. (3532) 35-88-90, k_gspsury@orgma.ru
демин дмитрий Борисович - д. м. н., зав. кафедрой факультетской хирургии; 89128491043, demindb@yandex.ru; волков дмитрий владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 89225424642, d.v.volkov@list.ru
шефер Александр Балерьевич - к. м. н., ведущий научный сотрудник отдела хирургии печени НИЦ; тел. 89067557155, shefera@list.ru Корнилов Сергей Александрович - к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 89128444844, pride56@mail.ru Басов Федор Балерьевич - к. м. н., ас. кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 89128421627, basoffv@mail.ru Щетинин Николай Александрович - к. м. н., заведующий операционным блоком; 89228860021, Shna@mail.ru
тельства. Цель работы - улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом. Включение пробиотика позволило предупредить развитие деструктивных форм заболевания, которые наблюдались у 8% больных в сравнении с группой пациентов, не получавших его, - у 14%. Стартовым методом лечения острого деструктивного панкреатита должен быть выбран видеолапароскопический. При прогрессировании деструкции в поджелудочной железе, развития осложнений - открытый метод лечения (лапаротомия с дренированием ретро-, пара-панкреатического пространств).
KEY WORDS: ACUTE PANCREATITIS, PROBIOTICS, SURGICAL TREATMENT.
SUMMARY
The analysis of treatment of 525 patients with acute peritonitis has been conducted. Of 100 patients treated conservatively, probiotic «Sporobacterin» was administered into basic thera-py for 50 patients; endoscopy and open operative interventions were performed in 425 patients. The aim of the study was to improve the results in patients with acute pancreatitis. Administra-tion of this
