CC BY
16МЦМНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
современные подходы в диагностике внематочной беременности
Е.Ю. Катаева,
Кыргызско-Российский Славянский университет
Modern approaches to the diagnosis of ectopic pregnancy
E.Yu. Kataeva Kyrgyz-Russian Slavonic University
Внематочная беременность до настоящего времени остается одной из актуальных проблем гинекологии, так как характеризуется стёртой клинической картиной, частыми осложнениями и представляет значительные диагностические трудности. В последние десятилетия частота этой патоло-гии (1-6% случаев от общего числа беременностей) возросла в 2-4 раза [7,10,14].
Наибольшую опасность при нарушенной внематочной беременности представляет внутреннее кровотечение, которое может привести к развитию гиповолемического шока и в ряде случаев - к летальному исходу. В связи с этим раннее выявление рассматриваемой патологии имеет важное практическое значение [5].
Несмотря на имеющиеся в современной гинекологии достижения, способствующие улучшению диагностики и своевременному оперативному лечению, это заболевание представляет собой тяжелую патологию с неблагоприятным прогнозом. После перенесенной эктопической беременности у 20-30% женщин развивается повторная внематочная беременность, а у 6080% - бесплодие [3, 11]. Относительный риск летального исхода при внематочной беременности в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз - чем при искусственном аборте [6, 13].
По данным российских авторов, прогрессирующую внематочная беременность удается диагностировать только в 5-8% случаев, доля ошибочных диагнозов составляет около 20,5% случаев [4, 8]. Клинические и эхографические признаки, имеющиеся у пациенток при внематочной беременности, в основном наблюдаются при различных формах прервавшейся трубной беременности, что в 92% случаев наступает на 7-8-й неделе гестационного срока [1, 9]. Ведущим симптомом с этого момента становятся боли, интенсивность и локализация которых зависят от степени растяжения просвета трубы, типа прерывания беременности (трубный аборт, разрыв трубы) и выраженности гемоперитонеу-ма. Боль и гемодинамические нарушения являются основными причинами обращения женщины за экстренной помощью [5, 12]. При любом варианте течения трубной беременности существует достаточно продолжительный, до несколь-
ких недель, промежуток времени, характеризующийся мнимым благополучием пациентки, но сопровождающийся значительными структурными изменениями в пораженной трубе [15].
Если диагностика типичных форм остро прервавшейся трубной беременности не представляет особых трудностей, то при атипичном или прогрессирующем течении этого заболевания отмечается многообразие и стёртость клинических проявлений (более 30% случаев), которые довольно часто требуют длительного наблюдения за состоянием больной как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара [2, 12, 16, 17].
Своевременная диагностика внематочной беременности позволяет провести консервативное лечение или органосохраняющие операции на маточных трубах.
целью исследования явилось изучить информативность различных методов обследования при внематочной беременности для улучшения своевременной диагностики и оптимизации лечения.
Материалы и методы
В исследование были включены 83 женщины, находившиеся на стационарном лечении в отделении гинекологии с диагнозом внематочная беременность, средний возраст которых составил 31,7±3,6 лет. Пациентки были разделены на 2 группы: I - без клинических признаков внематочной беременности 85,5% (п=71), II - госпитализированные в экстренном порядке с «острым» животом - 14,45% (п=12).
результаты исследования
Тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование продолжают играть ключевую роль при подозрении на внематочную беременность и определяют необходимость и последовательность проведения диагностических мероприятий. Чаще всего внематочная беременность является проявлением неблагополучия репродуктивной сферы, что является основанием для выделения групп риска наступления данной патологии. Прежде всего, к факторам риска относятся воспалительные заболевания - у 38-ми женщин
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
(45,7%); бесплодие - у 29-ти (34,9%), в том числе после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки - у 2-х (2,4%); оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе - у 25-ти (30,1%) женщин, из них ранее была произведена тубэктомия в 12-ти случаях (11,2%), а органосохраняющая операция в той же маточной трубе - 4-м женщинам (4,8% случаев). Среди других факторов риска (около 30% случаев) выделяют: аномалии развития половых органов; использование с целью контрацепции ВМС, про-гестинов; опухоли в малом тазу; возраст старше 35-ти лет; эндометриоз; курение; нарушение менструального цикла в анамнезе.
Жалобами пациенток I группы были: задержка менструации от 5-ти до 16-ти дней у 68-ми (95,7%); кровянистые выделения из половых путей при первичном осмотре имели 9 женщин, а при наблюдении в динамике они появились еще у 17-ти, что составило в общем 36,6%; умеренные боли внизу живота были у 14-ти пациенток (19,7%).
Для пациенток II группы характерными жалобами были: задержка менструации от 10-ти до 28-ми дней у 10-ти пациенток (83,3%); кровянистые выделения из половых путей - у 11-ти (91,6%); боли внизу живота, иррадиирущие в задний проход или в ногу, напряжение мышц передней брюшной стенки - у 12-ти (100%); слабость, головокружение, сердцебиение - у 8-ми (66,6%); потеря сознания - у одной (8,3%).
Поскольку большинство признаков внематочной беременности крайне неспецифичны, их следует оценивать в комплексе. Наибольшей информативностью обладает трансвагинальное УЗИ в сочетании с определением Ь-ХГЧ [4].
Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование. В большинстве случаев оно было трансвагинальным в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК): у 67-ми (94,3%) пациенток I группы и у 10-ти (83,3%) II группы. В нашем исследовании не наблюдалось ни одного случая гетеротопической, яичниковой, шеечной или беременности в интрамуральном отделе маточной трубы.
При ультразвуковом исследовании больных I группы выявлено: отсутствие эхографических изменений при первичном исследовании - у 35-ти женщин (49,2%) и у 15-ти (21,1%) при наблюдении в динамике, причиной чего явились задержка менструации менее 10-ти дней и небольшие размеры плодного яйца; эктопически расположенное плодное яйцо, содержащего желточный мешок и/или эмбрион - у 12-ти (16,9%); придатковое образование - у 43-х (60,5%), жидкость в заднем своде более 10 мм - у 20-ти (28,1%). Толщина эндометрия в этой группе составила от 8 до 23 мм, что не имеет диагностической ценности, вследствие широкого размаха коле-
баний. Трехслойность эхоструктуры, кистозные изменения эндометрия также не имеют диагностического значения, так как встречаются и вне беременности [3, 15].
Ультразвуковая картина пациенток II группы характеризовалась: наличием придаткового образования неоднородной структуры более 20 мм в диаметре у 9-ти женщин (75%), гемопери-тонеума - у 12 (100%), при этом у 4 женщин (33,3%) свободная жидкость определялась в области боковых карманов и поддиафрагмальном пространстве. В связи с этим в данной группе была произведена пункция заднего свода, что подтвердило диагноз внутрибрюшного кровотечения. Всем пациенткам было произведено оперативное лечение, и, несмотря на прервавшуюся беременность, в большинстве случаев (83,3%) это была органосохраняющая операция.
Необходимо подчеркнуть, что при выраженном ожирении, миоме матки значительных размеров и спаечном процессе в малом тазу (в том числе после перенесенных операций) диагностическая точность УЗИ может быть существенно ограничена, поэтому отрицательные результаты УЗИ у таких больных должны интерпретироваться с осторожностью.
В отличие от II группы, диагностика внематочной беременности в I группе была затруднена. Пациенткам проводилось качественное определение уровня Ь-ХГЧ в крови в динамике с интервалом 48 часов. Концентрация Ь-ХГЧ составляла от 35 до 2000 МЕ/л, но в большинстве случаев - 51-м (71,8%) - варьировала от 250 до 530 МЕ/л, что не соответствовало гестаци-онному сроку беременности. У 11-ти (15,4%) пациенток отмечалось удвоение уровня Ь-ХГЧ в динамике, что характерно для прогрессирующей беременности любой локализации.
Дополнительно у 15-ти (21,1%) женщин определяли уровень прогестерона сыворотки крови, концентрация которого составила в среднем 13±7,04 нг/мл. По данным литературы, уровень прогестерона более 25 нг/мл позволяет исключить диагноз внематочной беременности и подтверждает нормально развивающуюся маточную беременность в 98% случаев. Концентрация прогестерона менее 5 нг/мл свидетельствует о неразвивающейся беременности, однако, оставляет под вопросом ее локализацию [15].
Пункция заднего свода в I группе произведена 13-ти (18,3%) пациенткам с подтвержденным эхографически уровнем жидкости более 15 мм, при этом в трети случаев (у 4-х больных) была получена серозная жидкость.
При клинике мажущих выделений из половых путей и задержке менструации более двух недель, отсутствии плодного яйца в полости матки, незначительном увеличении размеров матки, утолщении эндометрия более 10 мм, наличии придаткового образования и жидкости в
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
дуглассовом пространстве, при положительной реакции Ь-ХГЧ (менее 1000 МЕ/мл) в 96-98% случаев можно диагностировать внематочную беременность.
После проведенного обследования 4-м (5,6%) пациенткам с ненарушенной внематочной беременностью и небольшими размерами плодного яйца (менее 15 мм) было проведено консервативное лечение с использованием метотрекса-та, но две (2,8%) из них, как и остальные 67 (94,3%), были прооперированы. Диагноз внематочной беременности подтвердился у всех пациенток, хотя у 5-ти (7,0%) больных с трубным абортом плодное яйцо интраоперационно не было найдено.
Большинству пациенток в обеих группах с лечебно-диагностической целью была произведена мануально-вакуумная аспирация полости матки с последующим гистологическим исследование эндометрия. В 78-ми (93,9%) эта процедура проведена интраоперационно и в 3-х (3,6%) случаях на догоспитальном этапе. Хочется отметить, что в этих 3-х случаях пациентки наблюдались с диагнозом самопрозвольного выкидыша, а внематочная беременность была диагностирована после получения результатов гистологии.
В проведенном нами исследовании не пришлось прибегать к диагностической лапароскопии. Хотя большинство российских и зарубежных исследователей считают, что данный метод является наиболее информативным при диагностике внематочной беременности, он сопряжен с определенным риском. В ходе лапароскопического исследования можно объективно оценить состояние беременной маточной трубы, объем кровопотери, выраженность спаечного процесса, провести визуальную оценку желтого тела, матки, контралатеральных придатков, а при необходимости провести оперативное лечение. Данное вмешательство считается сейчас в большей степени лечебным мероприятием, чем диагностической процедурой [1].
Выводы
1. При подозрении на внематочную беременность трансвагинальное ультразвуковое сканирование с ЦДК является методом выбора и первым (после клинического) этапом диагностики. Следует отметить, что у каждой пятой больной с внематочной беременностью трансвагинальное УЗИ дает ложноотрицательные результаты, нередко имеет место и гипердиагностика, в связи с этим необходим комплексный подход.
2. Применение динамического наблюдения с определением экскреции Ь-ХГЧ в крови каждые 48 часов и трансвагинальным ультразвуковым исследованием 2-3-хкратно позволяет в 97,6 % поставить или исключить диагноз внематочной беременности.
3. Гистологическое исследование эндомет-
ЕЖЕМЕСЯЧНЫИ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
рия в диагностике внематочной беременности на догоспитальном этапе нецелесообразно из-за неоправданной потери времени и риска для больной. Его информативность резко снижается при наличии длительного кровотечения из-за отсутствия в соскобе децидуальной ткани. Данный метод необходим для реабилитации и подготовки пациенток к последующим беременностям.
4. Наиболее информативным методом исследования при стертой и атипичной форме внематочной беременности является лапароскопия. В качестве завершающего этапа диагностики данный метод должен проводиться при наличии нескольких косвенных признаков внематочной беременности и нецелесообразности дальнейшего динамического наблюдения за пациенткой.
Практические рекомендации
1. На поликлиническом этапе по анамнестическим и клиническим данным должна определяться группа повышенного риска по возникновению внематочной беременности, частота которой значительно увеличивается при наличии двух и более факторов риска (воспалительные заболевания; бесплодие; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; аномалии развития половых органов; использование с целью контрацепции ВМС, про-гестинов; опухоли в малом тазу; возраст старше 35-ти лет; эндометриоз; курение; нарушение менструального цикла).
2. Пациентки, относящиеся к этой группе, должны быть ориентированы на максимально раннюю явку на прием к врачу при задержке менструации, появлении нарушений менструального цикла в виде кровяных выделений, субъективных признаков беременности.
3. Своевременное применение данного плана обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность создаст благоприятные условия для сохранения репродуктивной функции.
Литература
1. Азлина Н.В., Жарская Э.К., Доржиев Д.Д. К вопросу о диагностике трубной беременности // Акушерство и гинекология. - 1999. - Т. 3, № 5. - С. 68- 69.
2. Аронбаев Д.М., Варфоломеев Д., Симонова М.В. Иммуно-ферментный метод определения (бета)-хорионического гонадотропина человека в биологических жидкостях с использованием фотографической детекции //Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - Т. 1. - С. 3-17.
3. Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - Москва, 2005. - С. 257-262.
4. Горбачева Т.И. Современные проблемы диагностики и лечения внематочной беременности //Акушерство и гинекология. - 2002. - № 9. - С. 73-74.
5. Гуриев Т.Д. Сидорова И.С. Внематочная беременность. - Москва, 2007. - С. 6-10, 40-57.
НЕОНАТАЛЬНЫЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
6. Комличенко Э.В., Цивьян Б.Л., Уракова Р.В. Внематочная беременность - современные аспекты диагностики и лечения //Журнал акушерства и женских болезней. - 2003.
- Т.3, №3. - С. 28-33.
7. Серова О. Ф., Кириченко А.К., ЕрмаченкоЛ.В. и др. Внематочная беременность: Современные аспекты этиологии и патогенеза //Российский вестник акушера-гинеколога.
- 2006. - Т. 6, № 2. - С. 19-22.
8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Бело-церковцева Л.Д. Внематочная беременность. - Москва: Медицина, 1998.
9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. - Москва, 2000. - 321 с.
10. Чернецкая О.С., Палади Г.А. Современные аспекты развития, диагностики и лечения внематочной беременности: Обзор // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 1. - С. 3-4.
11. BMJ Diagnosing suspected ectopic pregnancy. HCG monitoring and transvaginal ultrasound lead the way //BMJ.
- 2000. - Vol. 321. - P. 1235-1236
12. Buckley R.G., Disney J.D., King K.J. History and physical examination to estimate the risk of ectopic pregnancy: validation of a clinicalprenicalprediction model //Ann. Emerg. Med. - 1999. - Vol. 34, № 5. - P. 664-674.
13. Merisio C., Anfuso S., Berretta R. et al. Single-dose methotrexate for ectopic pregnancy treatment: preliminary data //Acta Bio Med. - 2005. - Vol. 76. - P. 33-34
14. Pietrzak Z. Ectopic pregnancy. Diagnostic-therapeutic algorithm used in clinics at the Gynecology Department of the Polish Mother's Memorial Institute // Ginekol. Pol. - 2001.
- V. 72 (1). - P. 1-6.
15. Pisarska M.D., Carson S.A., Buster J.E. Ectopic pregnancy // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 1115-1120.
16. PotterM.B., Lepine L.A., Jamieson D.J. Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial Hospital // Am J Obstet. Gynec. - 2003.
- Vol. 188, № 5. - P. 1192-1194.
17. Verma U., Jacques E. Conservative management of live tubal pregnancies by ultrasound guided potassium chloride injection and systemic methotrexate treatment // J Clin. Ultrasound.
- 2005. - Vol. 33, №9. - P. 460-463.
неонатальные гипербилирубинемии
Е.Г. Ким, С.Дж. Боконбаева
Кыргызско-Российский Славянский университет
Neonatal hyperbilirubinemias
E.Yu. Kataeva Kyrgyz-Russian Slavonic University
На сегодняшний день, несмотря на множество существенных достижений в сфере охраны матери и ребенка, по прежнему отмечается тенденция к росту показателей заболеваемости и смертности новорожденных, что делает проблемы неонато-логии весьма актуальными. Гипербилирубинемия - это одно из наиболее часто встречающихся патологических состояний в периоде новорожден-ности. Во всем мире частота встречаемости этого феномена растет и наша республика не является исключением.
По данным разных источников, в неонатальном периоде синдром гипербилирубинемии встречается у 25-65% доношенных и 70-90% недоношенных новорожденных [2, 3, 4, 5]. В последние годы гипербилирубинемия у новорожденных все чаще протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение [2, 5].
Несмотря на большое количество проведенных клинических исследований и экспериментов, неонатальная гипербилирубинемия по-прежнему остается терапевтической дилеммой для практикующих врачей не только в связи с высокой ее частотой среди патологических состояний у новорожденных, но и из-за риска поражения центральной нервной системы с летальным исходом
или тяжелой инвалидизацией [4, 5]. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена полиэтиологичностью желтух периода новорож-денности.
В нашей республике проблема неонатальных гипербилирубинемий, их этиология и место в структуре младенческой заболеваемости и смертности является недостаточно изученным вопросом.
Целью исследования явилось изучение этиос-труктуры и особенности течения неонатальных гипербилирубинемий для оптимизации их диагностики и лечения. Выделение основных факторов риска их возникновения.
Материалы и методы
Исследовательская работа проводилась на клинической базе кафедры педиатрии КРСУ - ГДКБ СМП г. Бишкек, в отделении неотложной неонатологии. Нами были обследованы 188 детей, госпитализированных с синдромом гипербилирубинемии в 2009 году. Помимо общеклинических исследований, изучались: уровень билирубина сыворотки крови и его фракций, проба Кумбса, ИФА, микроскопия слюны и мочи для выявления ВУИ.
результаты исследования
Средний возраст детей с гипербилирубинемией при поступлении составил - 3,5+1,2 недели жизни.
