CC BY
38
растение вдоль автомагистралей в условиях лесостепи Западной Сибири: монография. - Омск: ОмГАУ, 2005. - 112 с.
4. Безель В. С. Экотоксикология / В. С. Безель, М. С. Панин. - Алматы: Раритет, 2008. - 344 с.
5. Юрин В. М. Основы ксенобиологии. - М. : Новое знание, 2002. - 267 с.
6. Хенниг А. Минеральные вещества, витамины, биостимуляторы в кормлении сельскохозяйственных животных. - М. : Колос, 1976. - С. 170.
7. Современные проблемы элементозов в условиях За-
Национальные приоритеты России. 2014. № 1 (11)
падной Сибири: монография / под ред. А. Г. Патюкова. -Омск: Вариант-Омск, 2010. - С. 5-26.
8. Эколого-физиологические исследования состояния окружающей среды и здоровья населения Омского Прииртышья: монография / под ред. А. Г. Патюкова. - Омск : Вариант-Омск, 2010. - С. 77.
9. Синдирева А. В. Критерии и параметры действия микроэлементов в системе почва - растение - животное: дис... д-ра биол. наук / А. В. Синдирева. - Омск, 2012. -382 с.
Статья поступила в редакцию 12 марта 2014 г.
Синдирева Анна Владимировна - доктор биологических наук, профессор кафедры экологии, природопользования и биологии Омского государственного аграрного университета им. П. А. Столыпина.
[email protected] © А. В. Синдирева, 2014
УДК 618.14-003.92:618.4
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С НЕПОЛНОЦЕННЫМ РУБЦОМ НА МАТКЕ
А. В. Биндюк, В. В. Ралко, О. А. Гребенюк Омская областная клиническая больница
Исследование проведено на базе родильного дома БУЗОО «Областная клиническая больница», который является коллектором акушерской патологии в регионе. Проанализировано 4163 родов в период с января 2012 по декабрь 2013 года. Родоразрешены путём операции кесарево сечение 1949 пациенток (46,82 %). Из них у 98 пациенток интраоперационно диагностирован неполноценный рубец на матке. Только у 16 беременных (16,33 %) из данной группы пациенток показанием к операции было подозрение на неполноценность рубца. У большинства пациенток с неполноценным рубцом на матке предыдущая операция проводилась в экстренном порядке 63 (64,28 %). Предрасполагающими к образованию неполноценного рубца могли быть хроническая инфекция полости матки в результате произведённых выскабливаний и гнойно-септические осложнения послеоперационного периода. Основным объективным методом оценки состояния рубца на матке при беременности остаётся ультразвуковое исследование с оценкой кровотока.
Ключевые слова: неполноценность рубца на матке, кесарево сечение, методы оценки состояния рубца.
За последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения не угас. Это объясняется изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, а также увеличением числа беременных с рубцом на матке. В России наблюдается ежегодный рост частоты кесарева сечения примерно на один процент. Так, в 1996 году, по данным Минздрава РФ, этот пока-
затель составил 11,1 %, в 2006 - 18,4 %. [1, с. 1026; 4, с. 402; 6, с. 525].
Одним из важных факторов роста частоты кесарева сечения в последние два десятилетия является проведение операции в интересах плода. Можно отметить некоторую корреляцию между повышением частоты кесарева сечения и снижением перинатальной смертности с 13,2 %о в 2000 году до 7,8 %%
Духовное и физическое здоровье нации
в 2009-м и 7,6 %0 - в 2006 году [4, с. 403]. Несмотря на широкое распространение, кесарево сечение относят к разряду сложных операций с высокой частотой послеоперационных осложнений - 3,3-54,4 %, которые связаны, в том числе и с техникой вмешательства. [3, с. 29; 6 с. 526].
При выборе метода родоразрешения женщин с рубцом на матке необходимо оценить состояние рубца, которое зависит от процессов регенерации тканей в области рассечения органа, методики ранее выполненной операции, состояния матери и фето-плацентарного комплекса. [2, с. 6; 5, с. 17]. Высокий процент кесарева сечения обусловливает поиск путей снижения частоты данного вмешательства. Одним из них являются роды через естественные родовые пути. Однако одной из причин невозможности проведения данного метода родоразрешения является неполноценность рубца. Поэтому в настоящее время является актуальной своевременная диагностика неполноценного рубца на матке.
Материалы и методы. Исследование проведено на базе родильного дома БУЗОО «Областная клиническая больница», который является коллектором акушерской патологии в регионе. Проанализировано 4163 родов в период с января 2012 по декабрь 2013 года. Родоразрешены путём операции кесарево сечение 1949 пациенток (46,82 %). Из них у 98 пациенток интраоперациоонно диагностирован неполноценный рубец на матке.
Цель. Усовершенствование методов диагностики неполноценного рубца на матке на основе определения факторов риска образования неполноценного рубца после проведения оперативных вмешательств на матке и сонография с допплерометрией.
Результаты. Родоразрешены путём операции кесарево сечение 1949 пациенток (46,82 %). Из всех прооперированных женщин у 98 показанием был выявлен интраоперационно неполноценный рубец на матке (5,03 %). Однако только у 16 беременных (16,33 %) из данной группы пациенток показанием к операции было подозрение на неполноценность рубца.
Кроме того, среди показаний к настоящей операции были два рубца на матке - 21 (21,43 %), предполагаемые крупные размеры плода - 18 (18,37 %), незрелость родовых путей при тенденции к перенашиванию - 14 (14,28 %), дородовое излитие оклоплодных вод при незрелости родовых путей -11 (11,22 %), отказ от родов через естественные родовые пути - 8 (8,16 %), сужение таза 1 и 2 степени - 8 (8,16 %), малый интергенетический интервал -7 (7,14 %), тазовое предлежание плода - 4 (4,08 %), центральное и краевое предлежание плаценты -4 (4,08 %).
При анализе показаний к предыдущей операции было выявлено, что большая часть операций
проведена по неотложным показаниям 63(64,28 %): рубец на матке после операции кесарево сечение -26 (26,53 %), гипоксия плода - 11(11,22 %), тяжелая преэклампсия - 10 (10,2 %), слабость родовой деятельности 10 (10,2 %), клинически узкий таз -
9 (9,18 %), тазовое предлежание плода - 9 (9,18 %), отсутствие эффекта от родовозбуждения -6 (6,12 %), дистоция шейки матки - 4 (4,08 %). 11 пациенток (11,22 %) медики затруднились назвать причину, по которой были прооперированы.
Проанализировано течение послеоперционного периода у пациенток после предыдущей операции и выявлено, что 8 (8,16 %) имели гнойно-септические осложнения после перенесённого оперативного вмешательства. Эндометрит после операции наблюдался у 3 (3,06 %) пациенток, у 1 (1,02 %) - нагноение послеоперационного шва, у 2 (2,04 %) - заживление шва вторичным натяжением, у 1 (1,02%) послеоперационный период осложнился лейкоцитозом и у 1 (1,02 %) - повышением температуры, гемато-меторой у 1 (1,02 %) пациентки, анемией тяжелой степени - у 1(1,02 %). Одной женщине (1,02 %) в послеоперационном периоде проводился лаваж полости матки. Кроме того, во время операции проводилась гемотрансфузия у 3 (3,06 %) пациенток и плазмотрансфузия - у 2 (2,04 %).
Течение беременности осложнилось в первой половине угрозой прерывания у 26 пациенток (26,63 %), ранним токсикозом беременной - у 18 (18,37 %) женщин, анемией - у 8 (8,16 %), ОРВИ - у 4 (4,08 %), повышением АД - у 4 (4,08 %), отклонением биохимического скрининга - у 4 (4,08 %), у 2 пациенток (2,04 %) зафиксировано обострение герпетической инфекции.
Вторая половина беременности осложнилась: угрозой преждевременных родов - 21 (21,43 %), маловодием - 10 (10,2 %), нарушением кровотока -6 (6,12 %), повышением артериального давления -8 (8,16 %), отёками беременной - 21 (21,43 %), про-теинурией беременной - (5,1 %), патологической прибавкой массы тела - 11 (11,22 %), анемией легкой 34 (34,69 %) и средней степени - 3 (3,06 %), плацентарной недостаточностью - 3 (3,06 %), задержкой роста плода - 2 (2,04 %), однократным обвитием пуповиной вокруг шеи плода - 8 (8,16 %), обострением хронического пиелонефрита - 3 (3,06 %), хронического бронхита - 3 (3,06 %), ОРВИ - 4 (4,08 %) и пиелоэктазией у плода - 4 (4,08 %). Кроме этого, при беременности диагностировано центральное и краевое предлежание плаценты у 4 пациенток (4,08 %), и низкой плацентацией - у 2 (2,04 %).
Из соматического анамнеза данной группы пациенток были выявлены следующие осложнения: анемия лёгкой 47 (47,96 %), средней 5 (5,1 %) и тяжёлой 1 (1,1,02 %) степени, миопия слабой
10 (10,2 %) и высокой 3 (3,06 %) степени, хронический
тонзиллит 11 (11,22 %), НЦД по гипотоническому типу 13 (13,26 %), ожирение различной степени тяжести 12 (12,24 %), хронический пиелонефрит
10 (10,2 %), хронический гастрит 10 (10,2 %).
Аборты до настоящей беременности в анамнезе были у 52 пациенток (53,06 %), что может быть фактором риска хронической инфекции в полости матки.
Полноценность рубца на матке оценивалась при помощи ультразвуковой диагностики. При измерении рубца на матке толщина 1-2 мм выявлена у 13 (13,26 %) пациенток. Помимо этого оценивалась васкуляризация рубца: скудная васкуляризация -у 6 (6,12 %) пациенток, единичные сосудистые локу-сы - у 2 (2,04 %). Таким образом, только 21 пациентка имела ультразвуковые признаки неполнценности рубца на матке.
При проведении операции кесарево сечение рубец на матке описывался макроскопически. У ряда женщин имелось истончение рубца: 11 (11,22 %) -истончён до 1 мм, истончён до 0,2-0,5 - у 3 (3,06 %);
11 (11,22 %) - истончён до 1-2 мм, 21 (21,43 %) -истончён до 2 мм, 11 (11,22 %) - истончены до соединительнотканной плёнки, 2 (2,04 %) - истончён до толщины листа бумаги. Кроме того, имелись и другие признаки неполоноценности рубца: рубец частично замещён соединительной тканью - у 2 (2,04 %), дефект стенки матки от 1 до 4 см длиной отмечался у 10 пациенток (10,2 %), дефект с двух сторон - у 1 (1,02 %), рубец истончён больше слева -у 5 (5,1 %), справа - у 2 (2,04 %), рубец представлен фиброзной тканью 4 мм - у 1 (1,02 %), рубец втянут - у 3 (3,06 %), дефект в средней трети - у 2 (2,04 %), рубец перерастянут - у 1 (1,02 %). Наличие крупного плода подтвердилось только у 6 (6,12 %) женщин.
При проведении операции кесарево сечение выполнялись также дополнительные пособия: сте-
Национальные приоритеты России. 2014. № 1 (11)
рилизация - у 29 пациенток (29,59 %), разъединение спаек по поводу спаечной болезни органов малого таза - у 25 (25,51 %), дренирование полости матки -у 3 (3,06 %), перевязка маточных сосудов - у 8 (8,16 %), гемостатические швы на матку -у 2 (2,04 %), иссечение рубца на матке проводилось у 26 пациенкок (26,53 %) и у 1 женщины (1,02 %) потребовалась экстирпация матки. Кроме того у 4 пациенток (4,08 %) обнаружено врастание ворсин хориона. Ушивание стенки матки проводилось однорядным викриловым швом у 22 (22,45 %) пациенток и двурядным викриловым швом у 73 (74,49 %).
Проанализировано течение послеоперционного периода у пациенток после предыдущей операции: эндометрит после операции был у 3 (3,06 %) пациенток, у 1 (1,02 %) - нагноение послеоперационного шва, у 2 (2,04 %) заживление шва вторичным натяжением, у 1 (1,02 %) - послеоперационный период осложнился лейкоцитозом и у 1 (1,02 %) повышением температуры, гематометорой у 1 (1,02 %) пациентки, анемией тяжёлой степени - у 1 (1,02 %). 1 (1,02 %) женщине в послеоперационном периоде проводился лаваж полости матки. Кроме того, во время операции проводилась гемотрансфузия у 3 (3,06 %) пациенток и плазмотрансфузия -у 2 (2,04 %), что является риском по формированию неполноценного рубца на матке.
Основным объективным методом оценки состояния рубца на матке при беременности остаётся ультразвуковое исследование, с допплерометрией в зоне рубца. Но так как данные ультразвукового исследования не всегда дают полную информацию о состоянии рубца на матке, целесообразно отдавать на руки пациенткам протокол операции с описанием разреза на матке, шовного материала, а также в выписке необходимо указывать особенности течения послеоперационного периода.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., и др. Акушерство: национальное руководство // Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. - М., 2009. - 1025-1035.
2. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 24 июня 2011 г. № 15-4/10/2-6139. Кесарево сечение в современном акушерстве.
3. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, С. Н. Буянова // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 6. - С. 28-33.
4. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия // Кесарево сечение. -М., 2011. -С. 400-432.
5. Сухих Г. Т., Донников А. Е. и др. Взаимосвязь полиморфизма генов цитокинов с состоянием рубца матки после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. - 2012. -№ 4/2. - С. 16-20.
6. Чернуха Е. А. Родовой блок: руководство для врачей // Беременность и роды с рубцом на матке после кесарева сечения; 3-е изд-е, перераб., испр. и доп. - М., Триада-Х, 2005. - С. 524-544.
Биндюк Алина Валерьевна - врач акушер-гинеколог Омской областной клинической больницы. Статья поступила в редакцию
[email protected] 22 февраля 2014 г.
Ралко Вячеслав Владимирович - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по
акушерско-гинекологической помощи. Омской областной клинической больницы
Гребенюк Ольга Альбертовна - кандидат медицинских наук, заведующая акушерским физиологическим отделением Омской областной клинической больницы [email protected]
© А. В. Биндюк, В. В. Ралко, О. А. Гребенюк, 2014
