CC BY
178
№ 6 - 2013 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 618.14-003.92:618.4
ОПЫТ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
А. В. Биндюк, В. В. Ралко, О. А. Гребенюк, И. М. Ильиных
БУЗОО «Областная клиническая больница», родильный дом (г. Омск)
Цель исследования: улучшить результаты родов через естественные родовые пути у беременных с рубцами на матке. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе родильного дома БУЗОО «Областная клиническая больница». Включены 94 пациентки, имеющие рубец на матке на момент наступления настоящей беременности. Результаты. Для решения вопроса о возможности самостоятельного родоразрешения у беременных с рубцом на матке имели значение: состояние рубца на матке и его полноценность, которая диагностировалась при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) с оценкой кровотока в зоне рубца. По нашим данным, у 62,8 % родильниц проводилось ручное обследование полости матки, а УЗИ — у 37,2 %. Заключение. Причинами неудач в родах при наличии рубца на матке, возможно, была недооценка состояния рубца и размеров плода по данным УЗИ.
Ключевые слова: рубец на матке, кесарево сечение, полноценность рубца, толщина миометрия, роды через естественные родовые пути.
Биндюк Алина Валерьевна — врач акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения БУЗОО «Областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (3812) 24-13 58, e-mail: Alina1905@yandex.ru
Ралко Вячеслав Владимирович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи БУЗОО «Областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (3812) 35-91-04, e-mail: okb_mail@minzdrav.omskportal.ru
Гребенюк Ольга Альбертовна — кандидат медицинских наук, заведующий акушерским физиологическим отделением БУЗОО «Областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (3812) 31-91-39, e-mail: olgaomsk@inbox.ru
Ильиных Ирина Михайловна — врач акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения БУЗОО «Областная клиническая больница», рабочий телефон: 8 (3812) 24-13-58, e-mail: Irina.ilinyh@gmail.com
Актуальность. Операция кесарево сечение является самой распространенной в акушерстве. Частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11 до 29 %, достигая 40 % и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии [1, 5, 9, 10]. По мнению
ряда авторов [4, 8], рост частоты данной операции более 16 % существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность.
Возрастающая частота кесарева сечения на современном этапе создала проблему ведения беременных с рубцом на матке и способов их родоразрешения.
Свыше 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, планируют повторную беременность и роды, которые в 60-90 % случаев завершаются повторной операцией из-за страха перед разрывом матки по рубцу [7]. В то же время материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении составляет, по данным разных авторов, от 20,5 до 47,7 %, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз [2, 6].
Одним из возможных путей снижения частоты абдоминального родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе. По данным ВОЗ, многие женщины, прооперированные во время предыдущих родов, рожают безопасно и без всяких затруднений. Частота расхождения рубца, не сопровождаемая осложнениями матери и плода, не превышает 0,5 %. Разрывы матки с опасным для жизни кровотечением и осложнениями для плода не превышают 0,1 %. По данным В. И. Краснопольского и В. Е. Радзинского (1997) [3], до 50-75 % женщин с рубцом на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте при отсутствии осложнений, приведших к первому кесареву сечению, и удовлетворительном состоянии рубца могут родить естественным путем.
Таким образом, вышеизложенное требует разработки комплексного подхода к родоразрешению беременных с рубцами на матке, отдавая предпочтение родам через естественные родовые пути.
Цель исследования: улучшить результаты родов через естественные родовые пути у беременных с рубцами на матке на основе применения комплексного подхода к данной группе пациенток.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе родильного дома БУЗОО «Областная клиническая больница», который является коллектором акушерской и экстрагенитальной патологии в регионе. В исследование включены 94 пациентки, имеющие рубец на матке на момент наступления настоящей беременности, которые были родоразрешены через естественные родовые пути в период с января 2009 по февраль 2013 года. Критериями включения были полноценный рубец на матке (от 2 до 7 мм), отсутствие признаков анатомического сужения таза, «зрелые» родовые пути, кесарево сечение в нижнем сегменте, одна миомэктомия по передней стенке матки, локализация плаценты вне зоны рубца, согласие женщины. У всех пациенток было взято согласие на роды через естественные родовые пути (они подписали письменное согласие). У данной группы женщин отсутствовали признаки неполноценности рубца на матке, признаки сужения таза, отмечались головное предлежание и некрупные размеры плода, и не было показаний для операции аналогичных тем, по которым проводилась предыдущая операция, плацента локализовалась вне зоны рубца на матке. Проводилась оценка зрелости родовых путей перед родами. Включены пациентки с рубцом на матке после операции кесарево сечение (кесарево сечение проводилось в нижнем маточном сегменте), консервативной миомэктомии, малого кесарева сечения и перфорации матки. В раннем послеродовом периоде всем родильницам проводилась оценка полноценности
рубца на матке. В родах непрерывно проводилась кардиотокография, велась партограмма, оценивалась сократительная способность матки. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью стандартных методов описательной статистики с использованием программ Microsoft Excel (2010) и Statistica 6,0 (StatSoft, США).
Результаты. Средний возраст пациенток составил 29 ± 0,48 года. Большую часть женщин составили повторнородящие — 96,8 %, первородящие — 3,2 %. По нашим данным, у 63,8 % пациенток операция кесарево сечение была выполнена до настоящей беременности, у 11,7 % самостоятельные роды с рубцом на матке, у 24,5 % — роды до оперативного родоразрешения. Частота кесаревых сечений у пациенток была следующей: 1 рубец — у 85,1 % женщин, 2 рубца — у 1,1 %. Кроме того, рубцы на матке были после консервативной холецистэктомии — у 5,3 %, после малого кесарева сечения — у 5,3 % и после перфорации матки во время выскабливания и абортов — у 3,2 %.
Нами были проанализированы основные показания к предыдущей операции кесарево сечение. При этом оказалось, что ведущим показанием к операции явилось тазовое предлежание плода (26,6 %), второе место занимала от отслойка нормально расположенной плаценты (9,6 %), на третьем — тяжелая преэклампсия (8,5 %), клинически узкий таз был у 5,3 % пациенток, некоррегируемая слабость родовой деятельности — у 6,4 %, многоплодная беременность — у 3,2 % и предлежание плаценты — у 3,2 %.
Среди осложнений настоящей беременности основную роль играла анемия — у 41,49 % беременных, угроза прерывания в 1-м триместре — у 48,9 %. Также отмечались преэклампсия различной степени тяжести — у 14,9 %, плацентарная недостаточность — у 12,8 %. Инфекционные осложнения были у 30,6 % беременных.
Для решения вопроса о возможности самостоятельного родоразрешения у беременных с рубцом на матке ведущее значение имели состояние рубца на матке и его полноценность, которая диагностировалась при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) с оценкой кровотока в зоне рубца.
Оценка состояния рубца на матке проводилась и на этапе дородового отделения при помощи ультразвуковой диагностики. При этом толщина миометрия составила 2,0-3,0 мм — у 16-ти (25 %); 3,0-4,0 мм — у 32-х (50 %); 4,0-5,0 мм — у 12-ти (18,75 %) и 5-6 мм — у 4-х (6,25 %) обследованных женщин. Из всех женщин, которым были запланированы роды через естественные родовые пути, УЗИ на этапе дородового отделения проведено только 68,1 % пациенток. Причем у 2,1 % отмечались единичные сосудистые локусы в области рубца на матке, а у 97,9 % удовлетворительная васкуляризация в зоне рубца, тем не менее, роды у всех пациенток завершились благополучно, и рубец на матке в послеродовом периоде оценен как полноценный. У 30-ти пациенток состояние рубца на матке оценивалось в родах, так как они поступили в активной фазе родов. Кроме того 6 (6,38%) родов закончились рождением детей весом более 4000 г (перед родами предполагаемая масса плода оценивалась как меньшая), но рубец при этом оставался полноценным.
По нашему мнению, для ведения родов с рубцами на матке предпочтительной является выжидательная тактика, которая подразумевает наблюдение до развития спонтанной родовой деятельности. Поэтому частота программированных родов составила 4,2 %.
Наиболее частыми осложнениями родов являлся преждевременный разрыв плодных оболочек, который составил 41,5 %. В течение 2-3 часов нами проводилась выжидательная тактика до развития регулярной родовой деятельности, которая
самостоятельно развилась у 97,9 % рожениц, а у 2,1 % потребовалось родовозбуждение окситоцином 0,2 мл внутривенно капельно. У 97,9 % роды закончились самостоятельно, а у 2,1 % понадобилось родоразрешение путем операции кесарево сечение. У 1,1 % имел место разрыв матки по рубцу в связи в его неполноценностью, и женщина поступила в потужном периоде. Средняя продолжительность родов была равна 7,43 ± 0,35. 21,3 % пациенток с целью укорочения потужного периода проводилась эпизиотомия, у 7,6 % произошел разрыв промежности 1-й степени.
В настоящее время дискуссионным является вопрос о методе оценки состояния рубца на матке в послеродовом периоде: проводить ручное обследование или оценивать с помощью ультразвуковой диагностики. По нашим данным, у 62,8 % родильниц проводилось ручное обследование полости матки, а УЗИ — у 37,2 %. По нашему мнению, в связи с развитием диагностической аппаратуры наиболее предпочтительно УЗИ, которое является неинвазивным методом, что позволяет снизить риск гнойно-воспалительных заболеваний у данной группы пациенток. Поэтому в период с 2009 по 2011 год оценка состояния рубца на матке проводилась посредством ручного обследования полости матки, а с 2012 года предпочтение отдается УЗИ.
Выводы
1. Роды через естественные родовые пути можно считать возможными при отсутствии признаков неполноценности рубца на матке, сужения таза и показаний для операции, аналогичных тем, по которым проводилась предыдущая операция; наличии головного предлежания и некрупных размеров плода, а также плацента должна локализоваться вне зоны рубца на матке.
2. Роды через естественные родовые пути можно считать безопасными в стационаре 3-го уровня при наличии возможности для немедленного развертывания операционной, постоянной кардиотогографии в родах, регистрации сократительной активности матки и ведении партограммы, так как клиника разрыва матки зафиксирована только в 1-м случае из 94-х наблюдений (1,06 %).
3. Причинами неудач в родах при наличии рубца на матке, возможно, была недооценка состояния рубца и размеров плода по данным УЗИ.
4. Для оценки состояния рубца на матке при отсутствии клиники угрожающего разрыва матки в родах в раннем послеродовом периоде возможно использование УЗИ диагностики зоны рубца на матке для оценки его состоятельности. Ручное обследование проводить в таких случаях нецелесообразно.
5. Исходы родов для новорожденных в целом не отличались от таковых для рожденных через естественные родовые пути.
Список литературы
1. Ананьев В. А. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке / В. А. Ананьев // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2002. — Т. 2, № 4. — С. 30-31.
2. Вопросы сохранения репродуктивной функции женщин после кесарева сечения / Т. А. Густоварова, А. Н. Иванян, Н. С. Самедова [и др.] // Журн. акушерства и женских болезней. — 2007. — Т. LVI, вып. 2. — С. 38-43.
3. Кесарево сечение / В. И. Краснопольский [и др.]. — М. : Медицина, 1997. — 285 с.
4. Кулаков В. И. Кесарево сечение : практическое пособие для акушеров / В. И. Кулаков, Е. А. Чернуха, Л. М. Комиссарова. — М. : Триада-Х, 2004. — 320 с.
5. Логутова Л. С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения / Л. С. Логутова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2003. — Т. 3, № 1. — С. 59-64.
6. Логутова Л. С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. С. Логутова. — М. : РГМУ, 1996. — 48 с.
7. Поздняков И. М. Патоморфология и клиника самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: автореферат доктора медицинских наук / И. М. Поздняков. — Новосибирск : НИИ региональной патологии и патологической морфологи СО РАМН, 2006. — 252 с.
8. Некоторые актуальные вопросы акушерства / Г. М. Савельева, Е. Я. Караганова, М. А. Куцер [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 3. — С. 3-7.
9. Серов В. Н. Акушерство : учебник / В. Н. Серов, А. С. Гаспаров, В. И. Кулаков. — М. : Медицинское информационное агентство, 2009. — 696 с.
10. Чернуха Е. А. Родовой блок : руководство для врачей / Е. А. Чернуха. — 3-е изд., перераб., испр. и доп. — М. : «Триада-Х», 2005. — 712 с.
EXPERIENCE OF DELIVERY OF PREGNANT WOMEN WITH CICATRIX ON UTERUS
A. V. Bindyuk, V. V. Ralko. O. A. Grebenyuk. I. M. Ilyinykh
BUZOO «Regional clinical hospital», maternity hospital (Omsk c.)
The objective of the research is to improve results of vaginal delivery at pregnant women with cicatrixes on uterus. Materials and methods. Research was conducted on the basis of BUZOO «Regional clinical hospital», maternity hospital. 94 patients with cicatrix on uterus at the time of pregnancy ocurence are included. Results. For the solution on possibility of vaginal delivery at pregnant women with cicatrix on uterus the following mattered: state of cicatrix on uterus and its full-value which was diagnosed by means of ultrasonic research (US) with blood flow assessment in cicatrix zone. According to our data, manual examination of cavity of uterus, and US — at 37,2% was conducted at 62,8% of maternity patients. Conclusion. Underestimation of state of cicatrix and fetus sizes according to US could be the reasons of failures in labors in the presence of cicatrix on uterus.
Keywords: cicatrix on uterus, Cesarean section, full-value of cicatrix, myometrium thickness, vaginal delivery.
About authors:
Bindyuk Alina Valeryevna — obstetrician-gynecologist of obstetric physiological unit at BUZOO «Regional clinical hospital», maternity hospital, office phone: 8 (3812) 24-13 58, e-mail: Alina1905@yandex.ru
Ralko Vyacheslav Vladimirovich — candidate of medical sciences, deputy chief physician on obstetric and gynecologic help at BUZOO «Regional clinical hospital», maternity hospital, office phone: 8 (3812) 35-91-04, e-mail: okb_mail@minzdrav.omskportal.ru
Grebenyuk Olga Albertovna — candidate of medical sciences, head of obstetric physiological unit at BUZOO «Regional clinical hospital», maternity hospital, office phone: 8 (3812) 31-91-39, e-mail: olgaomsk@inbox.ru
Ilyinykh Irina Mikhailovna — obstetrician-gynecologist of obstetric physiological unit at BUZOO «Regional clinical hospital», maternity hospital, office phone: 8 (3812) 24-13-58, e-mail: Irina.ilinyh@gmail.com
List of the Literature:
1. Ananyev V. A. Spontaneous labors at pregnant women with cicatrix for uterus / V. A. Ananyev // Rus. bul. of obstetrician-gynecologist. — 2002. — V. 2, № 4. — P. 30-31.
2. Questions of conservation of genesial function of women after Cesarean section / T. A. Gustovarova, A. N. Ivanyan, N. S. Samedova [etc.] // Journ. obstetrics and female illnesses. — 2007. — V. LVI, Iss. 2 . — P. 38-43.
3. Cesarean section / V. I. Krasnopolsky [etc.]. — M.: Medicine, 1997. — 285 P.
4. Kulakov V. I. Cesarean section: practical guidance for obstetricians / V. I. Kulakov, E. A. Chernukha, L. M. Komissarova. - M.: Triada-H, 2004. - 320 P.
5. Logutova L. S. Criteria of diagnostics of state of cicatrix on uterus after Cesarean section / L. S. Logutova // Rus. Bull. of obstetrician-gynecologist. — 2003. — V. 3, № 1. — P. 59-64.
6. Logutova L. S. Optimization of Cesarean section. Medical and social aspects: autoref. dis. ... Cand. of medical sciences / L. S. Logutova. — M.: RSMU, 1996. — 48 P.
7. Pozdnyakov I. M. Pathomorphology and clinic of spontaneous delivery at women with cicatrix on uterus after Cesarean section: autoabstract of doctor of medical sciences / I. M. Pozdnyakov. — Novosibirsk: Scientific research institute of regional pathology and pathological morphologists SB RAMS, 2006. — 252 P.
8. Some topical issues of obstetrics / G. M. Savelyeva, E. Y. Karaganova, M. A. Kutser [etc.] // Obstetrics and gynecology. — 2006. — № 3. — P. 3-7.
9. Serov V. N. obstetrics: textbook / V. N. Serov, A. S. Gasparov, V. I. Kulakov. — M.: Medical news agency, 2009. — 696 P.
10. Chernukha E. A. Puerperal block: guidance for doctors / E. A. Chernukha. — 3rd prod. revised, corrected. and added. — M.: «Triada-H», 2005. — 712 P.
